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Resumo Perda de Sangue

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endoscópica, o tamponamento com balão esofágico, a colocação de
TIPS (Tmnsjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) ou as cirurgias de derivação portal.
Essas modalidades são empregadas de forma combinada ou seqüencialmente.
Na hemorragia varicosa, a terapia farmacológica com drogas que reduzem a
pressão portal deve ser iniciada o mais precocemente possível, de preferência antes da
realização da endoscopia, e mantida por um período de dois a cinco dias ou até 48 horas
após o controle do sangramento. A combinação de vasopressina e nitroglicerina está
praticamente abandonada pela alta frequência de efeitos adversos. As opções atuais são
terlipressina, somatostatina e octreotide. A terlipressina (triglicil-lisina-vasopressina) é um
análogo sintético de longa ação da vasopressina, porém com menor frequência de efeitos
colaterais. 
As principais complicações são decorrentes dos eventos isquêmicos, estando,
portanto, contraindicada em pacientes com história pregressa de doença arterial
coronariana, arritmias cardíacas, arteriopatias e acidente vascular cerebral. Embora não
tenha sido demonstrada a superioridade de nenhuma das drogas em relação às demais
na parada do sangramento, a terapia com terlipressina foi associada à redução da
mortalidade em 33%, nos estudos de metanálise. A somatostatina produz efeitos adversos
como dor abdominal, diarreia e hiperglicemia, os quais geralmente não impedem a
continuação do tratamento. O octreotide é um análogo sintético da somatostatina cujo
efeito na redução da pressão portal é controverso por causa da rápida dessensibilização
do receptoró. Todavia, está bem estabelecido que o octreotide previne o aumento da
pressão portal no período pós-prandial.
Após o término do tratamento com as drogas vasoativas parenterais, deve-se
iniciar, geralmente entre o 39º e o 68º dia após o sangramento, o uso de
betabloqueadores (propranolol ou nadolol) não-seletivos para reduzir o risco de
recorrência da ruptura varicosa. A dose deve ser ajustada até atingir redução de 20% da
frequência cardíaca basal ou até surgirem efeitos adversos.
A endoscopia digestiva alta pode identificar a lesão responsável pela hemorragia,
estabelecer o prognóstico e permitir a realização da hemostasia. As Figuras 4 e 5 ilustram
o sangramento varicoso ativo, identificado por exame endoscópico. Os métodos
endoscópicos mais utilizados são a injeção de agentes esclerosantes (solução de oleato
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de etanolamina ou polidocanol), a ligadura elástica das varizes e a injeção de adesivo
tissular (cianoacrilato).
Embora ainda muito utilizado em nosso meio, o tamponamento com balão de
Sengstaken-Blakemore atualmente é uma opção de terceira linha, indicado somente nos
sangramentos maciços, sem resposta à terapia farmacológica e endoscópica,
considerado uma medida temporária até que o tratamento definitivo possa ser instituído. A
inserção do balão de Sengstaken-Blakemore é realizada por via nasogástrica. O balão
esofágico é mantido sob insuflação, com pressão média de 35 a 45 mmHg, e o
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preenchimento do balão gástrico é feito conforme as orientações do fabricante,
geralmente com 200 mL de ar ou água. 
A cada 12 horas, deve-se desinsuflar a via esofágica por 30 minutos, a fim de
reduzir o risco de necrose isquêmica do esôfago. Essa opção terapêutica deve ser
utilizada por um período curto, se possível inferior a 24 horas, para minimizar as
complicações relacionadas ao procedimento, como necrose da asa do nariz, úlceras e
necrose da parede do esôfago, mediastinite, aspiração broncopulmonar e migração com
compressão traqueal. O paciente submetido ao tamponamento com balão deve ser
mantido sob sedação contínua, com proteção de via aérea, e monitorização adequada em
unidade de terapia intensiva.
A profilaxia com antibióticos é conduta obrigatória, devendo ser instituída no
momento do diagnóstico e mantida até uma semana após o início do quadro, pois reduz
as taxas de ressangramento e a mortalidade. As opções mais utilizadas são as quinolonas
e as cefalosporinas. Os esquemas mais empregados são a administração de norfloxacino
400 mg a cada 12 horas, por via oral, ou ceftriaxone 1 g a cada 12 horas, por via
intravenosa.
O tratamento específico na hemorragia não-varicosa depende da etiologia.
Independentemente da causa, a abordagem endoscópica está sempre indicada. A injeção
de agentes esclerosantes (adrenalina, oleato de etanolamina) e os métodos térmicos
(eletrocoagulação mono e bipolar, coagulação com plasma de argônio, heater probe e
laser) e mecânicos (hemoclipes, endoloops, ligadura elástica) podem ser empregados de
forma isolada ou combinada.
Na hemorragia por úlcera péptica, o tratamento envolve a combinação de terapia
endoscópica, os inibidores de bomba de prótons por via intravenosa contínua e a
pesquisa e erradicação do Helicobacterpylori. Em relação à endoscopia, diferentes
estudos demonstraram que a associação de dois métodos hemostáticos (injeção ou
térmico ou mecânico) é mais efetiva no controle do sangramento e na prevenção da
recidiva que qualquer método utilizado isoladamente. Os inibidores de bombas de prótons
são considerados mais eficazes que os antagonistas do receptor H2. Os inibidores mais
utilizados são o omeprazol ou pantoprazol, na dose de 80 mg em bolus, seguidos de 8
mg/h em infusão contínua nas 72 horas subsequentes. Como a infecção pelo H. pylori é o
principal fator etiológico da úlcera duodenal, a sua erradicação reduz a recorrência da
úlcera péptica e do seu sangramento.
os casos em que a endoscopia digestiva alta não evidenciou causa específica de
sangramento, a investigação com outros métodos endoscópicos, tais como colonoscopia,
enteroscopia e cápsula endoscópica, pode ser o passo seguinte.
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Na falência do tratamento endoscópico e/ ou farmacológico, indica-se intervenção
cirúrgica. Na hemorragia digestiva varicosa, as cirurgias de derivação porto-sistêmica
apresentam elevada morbidade e mortalidade e são consideradas a última opção de
terapêutica efetiva.
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é definida como o sangramento originário
distalmente ao ligamento de Treitz. O quadro clínico é variável, com sintomas que vao
desde perda de pequenas quantidades de sangue vermelho-vivo, geralmente com as
fezes (hematoquezia), até sangramento volumoso (enterorragia), o que pode provocar
instabilidade hemodinâmica e necessidade de hemotransfusão. A HDB corresponde a
20% dos casos de hemorragia gastrintestinal e é mais frequente em idosos. Na grande
maioria dos casos, o sangramento é autolimitado (de 80 a 90%).
Etiologia
A etiologia da HDB varia conforme a faixa etária. Os pacientes acima de 60 anos
apresentam mais frequentemente sangramento por doença diverticular, angiodisplasia e
neoplasia colorretal; em pacientes mais jovens, a doença hemorroidária e a doença
inflamatória intestinal são mais comuns. O intestino delgado é responsável por
aproximadamente 0,7 a 9% dos casos de enterorragia. As causas mais comuns de
hemorragia digestiva baixa estão lista das na Tabela V.
Avaliação clínica inicial
Sangramentos volumosos se traduzem clinicamente por instabilidade
hemodinâmica manifestada por palidez, taquicardia, dispneia, taquipneia, hipotensão
arterial ou síncope.
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