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Resumo Perda de Sangue

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ácido úrico na urina pode,
ainda, facilitar o desenvolvimento de cálculos por meio de um terceiro mecanismo: a
formação de complexos com inibidores da cristalização, como certos mucopolissacárides.
Embora a hiperuricosúria seja por si só litogênica, nem todos os portadores de cálculos de
ácido úrico apresentam uma excreção excessiva desse composto. É comum a formação
de cálculos de ácido úrico puro, na presença de taxas normais de excreção de ácido
úrico, em pacientes com pH urinário excessivamente ácido.
A hiperoxalúria é sempre decorrente de uma produção e/ou absorção intestinal
exagerada de oxalato. Este, por não ser catabolizado, deve necessariamente ser
eliminado por excreção renal. Três tipos de anomalia podem resultar em hiperoxalúria:
➔ Deficiências enzimáticas, de origem genética, que distorcem o metabolismo de
forma a aumentar a taxa de formação de oxalato;
➔ Doenças intestinais associadas à má absorção de gorduras, como a doença de
Crohn e a doença celíaca, além das cirurgias bariátricas (para redução de peso
em obesos mórbidos). Por razões ainda não totalmente esclarecidas, todas
essas condições resultam em um aumento na capacidade intestinal de absorver
oxalato;
➔ Consumo exagerado de alimentos que contêm oxalato, como espinafre,
beterraba, chocolates, chá-preto entre outros, ou precursores do oxalato, como
o ácido ascórbico, principalmente quando ingerido em altas doses como
“complemento dietético”.
A cistinúria é uma doença rara, com herança de padrão autossômico recessivo, na
qual há um grave defeito na absorção intestinal e na reabsorção tubular da cistina e de
vários outros aminoácidos. Ao mesmo tempo, a excreção renal desses aminoácidos está
persistentemente elevada, não raro dezenas de vezes acima do normal, indicando um
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correspondente aumento de sua síntese ou queda de seu catabolismo. Embora as
mutações genéticas responsáveis pelo defeito de transporte tenham sido determinadas,
não foram ainda elucidadas as razões pelas quais as taxas de excreção desses
aminoácidos são tão altas. Quase todos os aminoácidos cujo transporte está alterado na
cistinúria são altamente solúveis e não tendem a formar precipitados. A cistina, no
entanto, tem solubilidade limitada e forma cálculos com facilidade, especialmente em pH
ácidos. Os cálculos assim formados são radiopacos, em razão da presença de enxofre na
molécula de cistina, tendem a crescer por agregação e podem adquirir grandes
dimensões, provocando obstrução urinária grave, semelhante à observada com cálculos
associados a infecções urinárias. Por causa da baixa prevalência da cistinúria, os cálculos
de cistina representam menos de 2% do total de cálculos urinários. No entanto, essa
porcentagem é bem maior quando consideramos apenas os pacientes pediátricos, nos
quais predominam as causas hereditárias de nefrolitíase.
Diminuição de inibidores da cristalização 
A deficiência de inibidores de precipitação de solutos, como o citrato, o magnésio e
macromoléculas (proteína de Tamm-Horsfall, nefrocalcina, entre outros) é fator importante
na gênese dos cálculos urinários. Essas substâncias, em concentrações adequadas,
evitam a precipitação de solutos. A mais importante delas é o ânion citrato, sendo,
também, um dos integrantes do ciclo de Krebs e presente em diversos alimentos. O
citrato tem afinidade relativamente alta pelo cálcio, mas, diferentemente do oxalato e do
fosfato, não forma precipitados com o cálcio, mas complexos solúveis. A ligação do citrato
com o cálcio tem, assim, o efeito de subtrair da solução íons de cálcio livres, que de outra
forma poderiam precipitar com fosfato ou oxalato. Além disso, o citrato funciona como um
inibidor de cristalização, o que também contribui para evitar a formação de cálculos. Em
consistência com esses conceitos, a hipocitratúria, ou seja, a excreção de baixas
quantidades de citrato na urina, é um dos fatores de risco mais importantes para a
formação de cálculos urinários.
Outro elemento de defesa contra a formação de cálculos urinários é o magnésio,
embora seu mecanismo de ação ainda não tenha sido elucidado. O magnésio tende a
formar complexos solúveis com o oxalato, retirando este último da solução, assim como o
citrato em relação ao cálcio, embora a afinidade dessa ligação seja mais baixa. O
magnésio pode, também, inibir a absorção intestinal de oxalato, reduzindo, portanto, sua
excreção urinária. De todo modo, sabe-se que pacientes com baixa excreção urinária de
magnésio apresentam risco relativamente elevado de desenvolver nefrolitíase. Algumas
substâncias, como pirofosfatos, glicosaminoglicanos e nefrocalcina, além da proteína de
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Tamm-Horsfall, produzida e excretada nos túbulos renais, também exercem um efeito
protetor contra o desenvolvimento de cálculos urinários por meio de um dos mecanismos
atribuídos ao citrato: sem interferir nas concentrações de cálcio, fosfato ou oxalato, esses
compostos agem dificultando a agregação desses íons e sua precipitação.
Aumento de substâncias ou condições promotoras da formação de cálculos
Atuando como fatores promotores estão a hiperuricosúria per se e o pH urinário
alcalino. Em pH ácido, o fosfato de cálcio é muito mais solúvel que em pH neutro ou
alcalino. Desse modo, a formação de cálculos de fosfato de cálcio em urina ácida é difícil,
especialmente se a excreção de citrato estiver em níveis adequados. Quando a urina se
torna persistentemente alcalina, como ocorre nas deficiências de acidificação urinária,
observa-se o efeito oposto, e a precipitação de fosfato de cálcio é muito facilitada.
Infelizmente, a precipitação de oxalato de cálcio é muito pouco influenciada pelo pH
e, portanto, continua a ocorrer mesmo que a urina esteja ácida. Advém daí uma
importante consequência: a maior parte dos cálculos urinários contém oxalato de cálcio,
enquanto a formação de cálculos puros de fosfato de cálcio é mais rara e, em geral,
restrita àquelas situações em que o pH da urina mantém-se persistentemente neutro ou
alcalino. O pH alcalino também facilita a combinação de fosfato com amônia, magnésio e
cálcio, dando origem ao cálculo de estruvita, além de propiciar infecções do trato urinário.
Mecanismo de formação de cálculos por bactérias que produzem urease
Um outro mecanismo que causa a formação de cálculos, com a denominação
“cálculos de estruvita”, é explicado por bactérias que produzem urease (Proteus,
Klebsiella, Serratia, Pseudomonas, Ureaplasma e Citrobacter), resultando na formação de
íons amônio e pH urinário alcalino, facilitando a combinação de fosfato com amônia,
magnésio e cálcio, que se precipitam e formam o cálculo. A Escherichia coli, bactéria
frequentemente encontrada na infecção do trato urinário, não é produtora de urease.
Etapas da formação do Cálculo
Como resultado da ação desses três mecanismos (aumento na concentração
urinária de solutos, diminuição de inibidores da cristalização e aumento de substâncias ou
condições promotoras da formação de cálculos),a formação de cálculos segue algumas
etapas.
Inicia-se com a nucleação, que ocorre quando a urina está supersaturada com
cristaloides contendo íons livres. Esses íons livres combinam-se de forma homogênea
(íons similares formando um cristal) ou heterogênea (íons distintos e outras substâncias
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urinárias como restos de células epiteliais formando um cristal dissimilar).Por exemplo,
um cristal de oxalato de cálcio pode se nuclear ao redor de um cristal de ácido úrico,