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Resumo Perda de Sangue

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profilática nesse grupo de pacientes, particularmente naqueles com glomerulonefrite
membranosa.
Hiperlipidemia
A hiperlipidemia é um achado muito frequente na síndrome nefrótica33.O encontro
de colesterol total aumentado, em especial do LDL colesterol, associa-se a uma alteração
na composição do LDL, que se torna uma partícula mais aterogênica. Pacientes com
proteinúrias elevadas e insuficiência renal podem apresentar, com mais frequência,
aumento de triglicérides associado ao aumento do LDL. A elevação de LPA que pode
ocorrer e leva a um risco maior de doença ateroesclerótica. Os mecanismos responsáveis
pela hiperlipidemia na síndrome nefrótica ainda não estão completamente elucidados.
Postulam-se três mecanismos básicos: primeiro, acredita-se que a redução da
pressão oncótica, secundária à hipoalbuminemia, estimula diretamente a síntese hepática
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
de lipoproteínas. Um segundo mecanismo propõe uma redução do catabolismo da VLDL
secundário à redução da atividade da LPL (em virtude da hipoalbuminemia) ou devido à
perda urinária de substâncias necessárias para o metabolismo da VLDL. Um terceiro
mecanismo que pode contribuir para o aumento dos níveis de colesterol é a redução da
atividade do receptor de LDL. Esses três mecanismos provavelmente não ocorrem
isoladamente, sendo possível uma combinação entre eles.
A gravidade da hipercolesterolemia está inversamente correlacionada com a queda
da pressão oncótica. Estudos in vitro demonstraram que a redução da pressão oncótica
estimula diretamente a transcrição hepática para o gene da apoproteina B. Estudos em
animais demonstram que a elevação da pressão oncótica com a infusão de albumina ou
dextran promove a redução dos níveis de colesterol em nefróticos.
As alterações lipídicas dos pacientes nefróticos revertem com a remissão da
doença, seja ela espontânea ou induzida por drogas. Nos pacientes com proteinúria
mantida e prolongada, o tratamento da hiperlipidemia pode ser benéfico, embora ainda
bastante discutível. Com relação à utilização de drogas redutoras de lípides nos pacientes
portadores de síndrome nefrótica, as mais indicadas seriam os inibidores da HMGCoA
redutase, em virtude de sua maior efetividade e de seu menor número de efeitos
colaterais.
Glomerulopatias Primárias/Glomerulonefrites (GN)
Glomerulopatias são doenças que afetam os glomérulos e podem ser secundárias
a doenças sistêmicas ou primárias que os afligem. A insuficiência renal crônica ocorre em
um alto porcentual na evolução dessas doenças.
Doenças glomerulares se exteriorizam por sintomas e sinais clínicos, a saber: 
➔ Proteinúria decorrente do aumento de permeabilidade glomerular; 
➔ Hematúria decorrente da inflamação da parede capilar; 
➔ Elevação de ureia e creatinina decorrente da diminuição da função renal; 
➔ Oligúria ou anúria decorrente da inflamação glomerular; 
➔ Hipertensão decorrente da retenção de fluido (sal e água) pelo rim. 
Certos grupos de sintomas/sinais definem síndromes glomerulares que englobam
doenças renais diagnosticadas histologicamente, fazendo da biópsia renal uma arma
diagnóstica importante e quase sempre imprescindível ao nefrologista.
Patogênese e Fisiopatologia
Mecanismos não imunológicos e imunológicos estão envolvidos na patogênese das
glomerulopatias primárias. 
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
Mecanismos não-imunológicos são descritos desde que, em 1932, Chanutin
constatou proteinúria e glomeruloesclerose progressiva em ratos após redução de massa
renal. Desde então, muito tem se estudado, particularmente o modelo, agora padronizado,
de redução a 5/6 de massa renal, ou seja, nefrectomia de um dos rins com infarto
isquêmico em 2/3 da massa renal do outro rim. Com estas manobras, instalam-se
mecanismos de hiperfunção compensatória na massa renal remanescente visando à
compensação da função renal global. Tais mecanismos são eficazes em curto prazo,
porém, ao longo do tempo, seus efeitos benéficos se dissipam, instalando-se progressiva
e inexorável perda da função renal.
Mecanismo Hemodinâmico de Lesão 
A filtração glomerular é um fenômeno físico resultante do balanço entre as
pressões hidrostática e oncótica impostas à parede do capilar glomerular. Entre os
determinantes da filtração por néfron estão fluxo plasmático glomerular, pressão no
capilar glomerular, coeficiente de ultrafiltração do capilar glomerular e pressão oncótica
sistêmica. 
Estudos de micropunção em vários modelos de hiperfiltração (nefropatia diabética
e redução de massa renal) mostraram que o fator mais importante para a progressão da
doença renal é o aumento da pressão no capilar glomerular.
Na maioria dos modelos que assim evoluem, a hipertensão intraglomerular pode
ser atribuída à diminuição da resistência na arteríola aferente glomerular, com
manutenção da resistência em eferente acompanhada, na maioria dos casos, de aumento
da pressão arterial sistêmica. Este mecanismo é comprovado por manobras terapêuticas
que reduzem a ação da angiotensina intrarrenal. Assim, por meio do uso de inibidores da
enzima conversora ou de bloqueio dos receptores AT1 de angio II, que reduzem
diretamente a pressão hidrostática do capilar glomerular, é possível preservar a função
renal por um tempo mais longo. No entanto, outros sistemas vasoativos ainda pouco
estudados devem ser lembrados na patogênese da doença renal, tais como,
prostaglandina, endotelina, óxido nítrico etc.
Em resumo, a pressão no capilar glomerular parece ser fator dominante envolvido
na sua lesão não imunológica. Se os sistemas vasoativos são os mais importantes ainda
é matéria de estudos.
Mecanismos Celulares de Lesão
Estudos comprovam que o aumento da pressão do capilar glomerular induz lesão
esclerótica progressiva. Células mesangiais submetidas a estiramento proliferam e
Sidney Ferreira de Moraes Neto - Med2020 - 2017
aumentam a produção de elementos da matriz tais como colágeno, laminina e
fibronectina.
Por outro lado,o aumento da pressão do capilar glomerular desencadeia alterações
do podócito que resultam em sua disfunção, perda de vitalidade, apoptose e perda de
adesão à membrana basal. Estas áreas de membrana desnuda vistas ao microscópio
eletrônico tornam-se importantes sítios de passagem de proteínas, predispondo à lesão
histológica caracterizada por dilatações aneurismáticas, sinequias e esclerose que se
somam às lesões iniciais que desencadearam a doença renal.
Estudos recentes comprovam que a proteinúria, por si só, pode ser lesiva ao
podócito, ao mesângio e à célula tubular proximal. A correlação de proteinúria com
progressão de lesão é nítida na maioria das patologias glomerulares a ponto de ser o
mais forte marcador de sua progressão.
Mecanismos de lesão imunológica
Aproximadamente metade das glomerulopatias primárias tem em sua patogênese
envolvimento imunológico, com elas podendo, portanto, ser chamadas de
glomerulonefrites imune-mediadas. Nestes casos, a deposição de autoanticorpos no tufo
glomerular pode ser o mecanismo dominante, como na nefrite lúpica, porém em outros
predominam os mecanismos celulares, inclusive com ausência de deposição de
imunoglobulinas, como nas glomerulonefrites pauci-imunes.
Os mecanismos fundamentais envolvidos na deposição de anticorpos no glomérulo
podem ser decorrentes de:
➔ Deposição de complexos imunes circulantes previamente formados, como em
doenças de imunocomplexos; 
➔ Imunocomplexos formados in situ no glomérulo por interação de anticorpos
circulantes e antígenos