GDA___associacao_mundial_psiquiatria

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1 
ASSOCIAÇÃO MUNDIAL DE PSIQUIATRIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIRETRIZES INTERNACIONAIS 
 
 
PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA 
 
 
(IGDA) 
 
 
 
 
Grupo de Trabalho da Associação Mundial de Psiquiatria neste Projeto: 
Juan E. Mezzich (Coordenador), Carlos E. Berganza, Michael von Cranach, 
Miguel R. Jorge, Marianne C. Kastrup, R. Srinivasa Murthy, Ahmed Okasha, 
Charles Pull, Norman Sartorius, Andrew Skodol, e Michael Zaudig 
 
 
 
MAIO 2004 
CAMPINAS – SP – BRASIL 
 
2 
ÍNDICE 
Página 
 
Lista de Colaboradores 4 
 
Introdução 6 
• O Projeto IGDA 6 
� Desenvolvimento 6 
� Características Distintivas e Componentes 7 
� Conteúdo do Suplemento 8 
• Objetivos do IGDA 9 
• Referências 10 
 
1. Bases Conceituais 12 
 Perspectivas Históricas, Culturais e Clínicas 
• Diretrizes 12 
• Leitura Suplementar 14 
• Diagrama Ilustrativo 15 
 
2. Entrevista Clínica 16 
• Diretrizes 16 
• Leitura Suplementar 17 
• Diagrama Ilustrativo 18 
 
3. Uso de Fontes Adicionais de Informação 19 
• Diretrizes 19 
• Leitura Suplementar 20 
• Diagrama Ilustrativo 21 
 
4. Avaliação dos Sintomas e do Estado Mental 22 
• Diretrizes 23 
• Leitura Suplementar 24 
• Tabela 25 
 
5. Procedimentos Complementares de Avaliação 26 
Relacionados a Aspectos Psicopatológicos 
Neuropsicológicos e Físicos 
• Diretrizes 26 
• Leitura Suplementar 28 
 
 
3 
6. Procedimentos Complementares de Avaliação 29 
Relacionados ao Funcionamento, Contexto Social, 
 Cultura e Qualidade de Vida 
• Diretrizes 29 
• Leitura Suplementar 31 
• Diagrama Ilustrativo 32 
 
7. Formulação Diagnóstica Multiaxial Padronizada 33 
• Diretrizes 33 
• Leitura Suplementar 35 
• Formulário do Diagnóstico Multiaxial Padronizado 36 
 
8. Formulação Diagnóstica Idiográfica (Personalizada) 37 
• Diretrizes 37 
• Leitura Suplementar 38 
• Formulário do Diagnóstico Idiográfico 40 
 
9. Diagnóstico e Plano de Tratamento 41 
• Diretrizes 41 
• Leitura Suplementar 42 
• Formulário do Plano de Tratamento 44 
 
10. Organização dos Registros Clínicos 45 
• Diretrizes 45 
• Leitura Suplementar 46 
• Diagrama Ilustrativo 48 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
LISTA DE COLABORADORES 
 
 
Grupo de Trabalho 
 
Juan E. Mezzich (USA) (Coordenador) 
Carlos E. Berganza (Guatemala) 
Michael von Cranach (Alemanha) 
Miguel R. Jorge (Brasil) 
Marianne C. Kastrup (Dinamarca) 
R. Srinivasa Murthy (Índia) 
Ahmed Okasha (Egito) 
Charles Pull (Luxemburgo) 
Norman Sartorius (Suíça) 
Andrew Skodol (EUA) 
Michael Zaudig (Alemanha) 
 
 
Conselheiros 
 
Patricia Casey (Irlanda) 
Carlo Cazzullo (Itália) 
George N. Christodoulou (Grécia) 
Albana Dassori (EUA) 
Philippe Delespaul (Holanda) 
Simon Daniel Kipman (França) 
Levent Küey (Turquia) 
Sing Lee (China) 
Bruce Levine (EUA) 
Rebecca McGuire (Reino Unido) 
Mario Maj (Itália) 
Yoshibumi Nakane (Japão) 
Michael Olatawura (Nigéria) 
Ángel Otero Ojeda (Cuba) 
Pedro Ruiz (EUA) 
Margit M. Schmolke (EUA) 
Shawn C. Shea (EUA) 
Petr Smolik (República Tcheca) 
Giovanni Stanghellini (Itália) 
Javier Villaseñor (México) 
Marten W. deVries (Holanda) 
 
 
Revisores do Comitê de Educação 
 
Roger Montenegro (Argentina) (Coordenador) 
John L. Cox (Reino Unido) 
Cyril Höschl (República Tcheca) 
Fritz Hohagen (Alemanha) 
Alan Tasman (EUA) 
 
 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Trabalho Original 
 Essentials of the World Psychiatric Association´s 
International Guidelines for Diagnostic Assessment (IGDA) 
 British Journal of Psychiatry 2003; volume 182, suplemento 45, s37-s66 
 
 
VERSÃO BRASILEIRA 
 
TRADUÇÃO 
 
Juliano dos Santos Souza 1 
 Janaina Philippi Ceconi 1 
Sabrina Stefanello 1 
 
REVISÃO TÉCNICA 
 
Cláudio Eduardo Muller Banzato 2 
Mario Eduardo Costa Pereira 3 
Clarissa de Rosalmeida Dantas 4 
 
 
 
1 Médico Residente do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FCM/Unicamp 
2 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria e da FCM/Unicamp e Coordenador do 
Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 
3 Professor do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da FCM/Unicamp e Vice-Coordenador do 
Departamento de Diagnóstico e Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria 
4 Pós-Graduanda da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e Secretária do Departamento de Diagnóstico e 
Classificação em Psiquiatria da Associação Brasileira de Psiquiatria�
 
 
 
Departamento de Classificação e Diagnóstico em Psiquiatria 
Associação Brasileira de Psiquiatria 
 
 
 
 
 
 
6 
INTRODUÇÃO 
 
 O diagnóstico é um dos conceitos mais fundamentais em psiquiatria e na medicina; com efeito, é o 
que define o campo. Ele descreve toda a condição clínica do paciente de uma maneira útil para um 
tratamento efetivo e para a promoção de saúde. Consequentemente, também é um conceito fundamental 
para o treinamento e pesquisa clínicos. Além disso, o diagnóstico norteia a conceitualização de casos, na 
clínica, em epidemiologia e em saúde pública. 
 Como a medicina e a psiquiatra são tanto ciência como arte, o diagnóstico clínico envolve 
conhecimento, habilidades e atitudes que requerem o melhor de nossos talentos e aspirações científicas, 
humanísticas e éticas. O filósofo e historiador da medicina Pedro Lain-Entralgo (1982) argumenta, de forma 
convincente, que o diagnóstico é mais do que apenas identificar uma doença (diagnóstico nosológico) e é 
mais do que distinguir uma doença de outra (diagnóstico diferencial); na verdade, o diagnóstico consiste no 
entendimento amplo do que se passa na mente e no corpo da pessoa que se apresenta aos cuidados 
médicos. Este entendimento deve ser considerado no contexto histórico e cultural de cada paciente para ter 
sentido. 
 As últimas décadas testemunharam avanços consideráveis na metodologia do diagnóstico 
psiquiátrico. Estes incluíram uma descrição de doenças mais sistemática e confiável, e esquemas 
multiaxiais para a abordagem dos inúmeros problemas clínicos do paciente e sua contextualização 
biopsicossocial. Por outro lado, foram feitas críticas convincentes no sentido de que é necessário aumentar 
a validade destas formulações diagnósticas, levando-se em consideração símbolos e significados que sejam 
pertinentes à identidade e às perspectivas dos pacientes (Tasman, 2000). Além disso, no mundo cada vez 
mais multicultural em que vivemos, é essencial que se aspire por uma integração efetiva do universalismo(o 
que facilita a comunicação profissional entre diferentes centros e continentes) com as necessidades e 
realidades locais (que abordam a singularidade do paciente em seu contexto particular). 
 
O PROJETO IGDA 
 
Desenvolvimento 
 
 Uma das raízes do projeto da Associação Mundial de Psiquiatria (World Psychiatric Association - 
WPA) de desenvolvimento das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (International Guidelines 
for Diagnostic Assessment - IGDA) pode ser encontrado na estreita colaboração entre a Organização 
Mundial da Saúde (OMS) e a WPA, através de seu Comitê Executivo e de sua Seção de Classificação e 
Diagnóstico, que juntas participaram na elaboração da Décima Revisão da Classificação Internacional de 
Doenças e Problemas de Saúde Relacionados (CID-10) (OMS, 1992; Sartorius, 1995), do Manual 
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (DSM-IV, 4a ed.) (Associação Americana de Psiquiatria, 
1994), das recentes Classificações Chinesas dos Transtornos Mentais (CCMD-2-R, CCMD-3) (Associação 
Médica Chinesa, 1995; Lee, 1996), do Terceiro Glossário Cubano de Psiquiatria (GC-3) (Otero, 2000) e do 
Guia Latino-Americano para o Diagnostico Psiquiátrico (GLDP) (Berganza et al, 2001). 
 
 
7 
 Também são reflexos do trabalho relevante da Seção de Classificação da WPA no diagnóstico e 
classificação psiquiátrica internacionais duas conferências realizadas nas duas últimas décadas, durante as 
quais as perspectivas de africanos, chineses, egípcios, franceses, japoneses, latino-americanos, russos, 
escandinavos, sul-asiáticos e norte-americanos foram discutidas (Okasha, 1998; Mezzich et al, 1994). 
 Outra raiz importante do projeto IGDA foi a Pesquisa Internacional sobre Procedimentos de 
Avaliação Diagnóstica, conduzida pela Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA no inicio da 
década de 90, que revelou uma necessidade amplamente percebida de abordagens diagnósticas mais 
abrangentes, que levassem em consideração aspectos culturais e que fossem produzidas de maneira 
verdadeiramente internacional (Mezzich, 1993). (Influenciada pelos resultados deste inquérito internacional, 
a Seção de Classificação e Avaliação Diagnóstica da WPA decidiu começar o Projeto IGDA em 1994. A 
primeira reunião com este propósito ocorreu na cidade bávara de Kaufbeuren, na Alemanha. Desde então, 
outras reuniões ocorreram no Canadá, China, França, Alemanha, México, Turquia e nos Estados Unidos.) 
A equipe de trabalho composta de especialistas que representam várias correntes teóricas e sub-
áreas da psiquiatria. Em conjunto, eles representam todos os continentes, o que é consistente com a 
diversidade dos membros da Seção. Os nomes dos membros do grupo de trabalho e dos conselheiros 
estão listados no começo deste Suplemento. Em 1997, o Comitê Executivo da WPA adotou o projeto como 
um Programa Educacional da WPA. Depois, o projeto passou a receber um financiamento institucional 
central, para facilitar o seu desenvolvimento. 
 
Características Distintivas e Componentes 
 
 A avaliação do paciente psiquiátrico como um todo e não somente como um portador de doenças, é 
fundamental para o Projeto IGDA. Isto requer do médico o exercício da competência científica, das 
preocupações humanísticas e das aspirações éticas. Outra característica distintiva é a cobertura de todas 
as áreas-chave de informação (biológica, psicológica e social) pertinentes à descrição dos transtornos, 
disfunções e problemas do paciente, bem como seus recursos e aspectos positivos. Uma terceira 
característica importante envolve a fundamentação da avaliação diagnóstica em uma interação entre o 
médico, o paciente e sua família, que leve a um entendimento em conjunto da condição clínica do paciente 
e a um acordo sobre o plano de tratamento e sua monitorização. Além disso, o IGDA usa a CID-10 para os 
três primeiros eixos de sua formulação diagnóstica multiaxial (classificação dos transtornos mentais e das 
condições médicas gerais, incapacidades e fatores contextuais). Como alternativa, adaptações regionais da 
CID-10, como o DSM-IV, o CCMD-2-R chinês, o GC-3 cubano ou o GLDP latino-americano, podem ser 
usadas para este propósito. 
É também importante destacar a necessidade do emprego da objetividade científica e de 
procedimentos baseados em evidências no processo de avaliação diagnóstica, bem como da intuição e da 
sabedoria clínica, para melhorar a validade descritiva e a utilidade terapêutica da formulação diagnóstica. 
Além disso, é crítico para a efetividade do processo diagnóstico o uso de critérios diagnósticos 
culturalmente contextualizados, tanto para o desenvolvimento de novos modelos e procedimentos 
diagnósticos, como para a realização de uma avaliação clínica competente de cada paciente. 
 
 
 
8 
Os principais produtos do Projeto IGDA incluem os seguintes: 
 
(a) Uma apresentação concisa das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica (este 
Suplemento). 
(b) Um Protocolo Educacional para organizar os vários formatos educacionais para a apresentação 
das diretrizes para diferentes públicos. 
(c) Um Livro de Apoio para fornecer revisões de literatura relacionadas ao desenvolvimento das 
diretrizes e para discutir suas implicações. 
(d) Um Livro de Casos para apresentar, de maneira ilustrativa e heurística, os resultados da aplicação 
das diretrizes em diversos casos em várias partes do mundo. 
 
Conteúdo deste Suplemento 
 
Este Suplemento apresenta concisamente as 100 diretrizes do IGDA juntamente com gráficos e 
tabelas explicativas e leituras adicionais recomendadas. O material é organizado em dez seções que 
cobrem as bases conceituais do diagnóstico, a entrevista e as fontes adicionais de informação, as 
avaliações de sintomas e avaliações complementares, a formulação diagnóstica abrangente, o plano de 
tratamento e a organização dos registros clínicos. 
Estas Diretrizes são oferecidas como recomendações tanto para atenção clínica ambulatorial 
quanto para hospitalar, servindo tanto para a psiquiatria de adultos quanto para a infantil. A sua maneira de 
aplicação deve ser contextualizada segundo realidades e necessidades locais. As diretrizes são aqui 
apresentadas deliberadamente de uma forma compacta, deixando a cargo do Livro de Apoio uma 
apresentação detalhada das suas implicações e das adaptações a diferentes situações clínicas. 
A Seção 1 oferece um arcabouço conceitual para todo o processo diagnóstico, incluindo 
perspectivas clínicas, culturais e históricas, definição de construtos e procedimentos centrais, bem como 
sua articulação global para a melhora da atenção clínica. 
A Seção 2 enfoca a entrevista com o paciente. Está baseada no estabelecimento de uma 
cooperação ótima entre médico e paciente, direcionada à obtenção sistemática de dados, de uma forma 
fluida e harmoniosa, com um tom deliberadamente terapêutico. O processo de entrevista é organizado nas 
fases de abertura, desenvolvimento e encerramento. A Seção 3 lida com o uso de fontes adicionais de 
informação. Discute a cobertura de fontes-chave adicionais, como parentes, amigos ou outros informantes, 
bem como fontes documentais. Também aborda os temas de informações conflitantes e proteção do sigilo. 
As diretrizes para a caracterização do caso em termos psicopatológicos são o tema da Seção 4. 
Esta seção organiza a avaliação das grandes áreas sintomatológicas e os componentes-chave do exame 
do estado mental. Os procedimentos de avaliação complementares são discutidos na Seção 5 (relacionados 
a aspectos psicopatológicos, neuropsicológicos e físicos) e na Seção 6 (relacionados ao funcionamento, 
contexto social, cultura e qualidade de vida). 
 Uma das contribuições mais inovadoras destas Diretrizes envolve um novo modelo diagnóstico, 
que articula uma avaliação padronizada multiaxial com uma avaliação personalizadaidiográfica. 
Intervenções personalizadas requerem avaliações personalizadas. As recomendações acerca da 
conceitualização e da formulação de um diagnóstico abrangente são objeto das Seções 7 e 8. A Seção 7 
enfatiza a formulação padronizada multiaxial, que envolve transtornos clínicos, incapacidades, fatores 
 
9 
contextuais e qualidade de vida. A Seção 8 lida com a formulação idiográfica (personalizada), que integra as 
perspectivas do médico, do paciente e de sua família, reunindo-as em uma descrição narrativa abrangente 
dos problemas clínicos, dos aspectos positivos do paciente e das suas expectativas sobre a recuperação e 
promoção de saúde. A formulação idiográfica pode ser a maneira mais efetiva de abordar a complexidade 
do processo de adoecer 1, incluindo seu contexto cultural. 
A Seção 9 organiza a utilização da informação contida na formulação diagnóstica de modo a 
estabelecer um plano de tratamento. Configura os problemas clínicos do paciente, extraindo elementos 
pertinentes tanto da formulação padronizada quanto da formulação idiográfica. Assim, delineia o plano de 
intervenção (incluindo estudos diagnósticos adicionais apropriados, bem como atividades de tratamento e 
de promoção de saúde) para cada um dos problemas listados. Para finalizar, a Seção 10 contém 
recomendações sobre como organizar os registros clínicos do paciente. Estes deveriam incluir os dados de 
identificação demográficos básicos, fontes de informação, razões para a avaliação médica, história de 
transtornos médicos e psiquiátricos, história familiar, pessoal e social, exame psicopatológico e físico, 
avaliações complementares, formulação diagnóstica abrangente e plano de tratamento. 
Os princípios organizadores dos registros clínicos que são preconizados incluem a cobertura 
adequada de áreas clinicas com apresentações narrativas, juntamente com componentes semi-
estruturados, quando necessário. O manuseio dos registros deve assegurar uma acessibilidade segura e 
eficiente, bem como sigilo. 
Cada uma destas dez seções contém dez diretrizes e uma lista de leituras suplementares, 
ilustradas por um diagrama ou quadro, quando apropriado. 
 
OBJETIVOS DO IGDA 
 
 Os objetivos e conteúdos das Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica são 
completamente consistentes com uma das missões centrais da Associação Mundial de Psiquiatria, qual 
seja, o avanço científico, humanístico e ético da prática da psiquiatria no mundo. Mais especificamente, a 
proposta de diretrizes objetiva facilitar e estruturar a condução de uma avaliação diagnóstica que seja 
efetiva para a atenção clínica. Isto deve ser obtido pela promoção do uso, pelo médico, tanto da evidência 
científica quanto do julgamento clínico, bem como pelo engajamento ativo de pacientes e familiares no 
processo de diagnóstico e cuidados. Este Suplemento apresenta concisamente as Diretrizes Internacionais 
para Avaliação Diagnóstica para uso por médicos – jovens ou experientes – de todo o mundo. Informações 
adicionais sobre protocolos educacionais, revisões de literatura e padrões internacionais de aplicação 
destas diretrizes serão publicadas futuramente. 
 
 
 
 
 
 
 
1 Nota de tradução: Optamos por “adoecer” para traduzir illness com o propósito de enfatizar o aspecto experiencial do processo. 
 
10 
 REFERÊNCIAS 
 
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edition 
(DSM-IV). Washington, DC: apa 
 
Berganza, C. E. et al. (2001). The Latin American Guide for Psychiatric Diagnosis: A cultural overview. In: J. 
E. Mezzich, H. Fabrega (Eds). Cultural psychiatry: International Perspectives. Psychiatric Clinics of 
North America. Philadelphia: Saunders. 
 
Chinese Medical Association (1995). Chinese Classification of Mental Disorders. 2nd ed. revised. Nanjing, 
China: Dong Nan University Press. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003a) IGDA 1: Conceptual bases – historical, cultural and clinical perspectives. 
British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s42-43. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003b) IGDA 2 Interviewing the patient. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 
45), s42-43. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003c) IGDA 3: Use of extended sources of information. British Journal of 
Psychiatry, 182 (suppl 45), s44-45. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003d) IGDA 4: Evaluation of symptoms and mental state. British Journal of 
Psychiatry, 182 (suppl 45), s46-47. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003e) IGDA 5: Supplementary assessment procedures – psychopathological, 
neuropsychological and psyhisical aspects. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s48-49. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003f) IGDA 6: Supplementary assessment procedures – functioning,social context, 
cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 45), s50-51. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003g) IGDA 7: Standardised multi-axial diagnostic formulation. British Journal of 
Psychiatry, 182 (suppl 45), s52-54. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003h) IGDA 8 Idiographic (personalised) diagnostic formulation. British Journal of 
Psychiatry, 182 (suppl 45), s55-57. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA 9: Linking diagnosis to care. British Journal of Psychiatry, 182 (suppl 
45), s58-59. 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003j) IGDA 10: Organisig the clinical chart. British Journal of Psychiatry, 182 
(suppl 45), s60-61. 
 
Lain-Entralgo, P. (1982). El diagnóstico médico (Medical diagnosis). Barcelona: Salvat. 
 
Lee, S. (1996). Culture in psychiatric nosology: The CCMD-2-R and the International Classification of Mental 
Disorders. Culture, Medicine and Psychiatry, 20, 421. 
 
Mezzich, J. E. (1993). An international survey on diagnostic assessment procedures. Fortschritte der 
Neurologie und Psychiatrie, 61,13. 
 
 
11 
Mezzich, J. E., Honda, Y., Kastrup, M. (Eds.) (1994). Psychiatric Diagnosis. A World Perspective. New York: 
Springer. 
 
Okasha, A. (1988). The Egyptian diagnostic system (DMP-I): In: J. E. Mezzich, M. von Cranach (Eds). 
International classification in psychiatry. Unity and diversity. Cambridge, UK: Cambridge University 
Press. 
 
Otero, A. A (Editor) (2000). Tercer Glosario Cubano de Psiquiatría (Third Cuban Glossary of Psychiatry). 
Havana, Cuba: Hospital Psiquiátrico de La Habana. 
 
Sartorius, N. (1995). Understanding the ICD-10 classification of mental disorders. London: Science Press. 
 
Tasman, A. (2000). Lost in the DSM-IV checklist: empathy, meaning, and the doctor-patient relationship. 
Presidential Address, Proceedings of the 153rd Annual Meeting of the American Psychiatric 
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World Health Organization (1992). International Statistical Classification of Diseases and Health Related 
Problems. Tenth revision (ICD-10). Geneva: WHO 
 
World Health Organization (1996). Multiaxial classification of child and adolescent psychiatric disorders. 
Cambridge, UK: Cambridge University Press. 
 
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge, 
UK: Cambridge University Press. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
12 
1. BASES CONCEITUAIS 
 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS, 
CULTURAIS E CLÍNICAS 
1.1 
 A avaliação diagnóstica é o processo de apreciação da condição do paciente. Envolve a 
participação efetiva do paciente para que se obtenha uma informação acurada, relevante para o 
entendimento dos problemas de saúde (transtornos mentais e condições médicas gerais), seus contextos 
(problemas psicossociais e ambientais) e seus impactos no funcionamento adaptativo e na participação na 
sociedade (incapacidades). Uma formulação diagnóstica abrangente representa uma súmula do julgamento 
clínico sobre a condição geral do paciente, obtida até ondefor possível, com a colaboração deste. O 
principal propósito do diagnóstico é servir de base para a atenção clínica. Outros objetivos incluem a 
comunicação concisa e confiável de informação sobre problemas de saúde, o entendimento de sua 
patogênese biopsicossocial e interação de fatores contextuais internos e externos. O diagnóstico ainda tem 
por finalidade a facilitação do treinamento e da pesquisa clínica, e por último, mas não menos importante, o 
propósito de subsidiar um processo colaborativo de cuidado, visando à restauração e a promoção de saúde, 
funcionamento e qualidade de vida (Fig. 1.1). 
 
1.2 
 Um transtorno mental é concebido nestas diretrizes como um conjunto reconhecível de sintomas 
clínicos e de comportamentos, associados na maioria dos casos com sofrimento, desarmonia psíquica e 
interferência no funcionamento adaptativo e na participação social. Este conceito é incorporado nas 
classificações padronizadas dos transtornos mentais, como o capítulo sobre transtornos mentais e de 
comportamento da Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) da 
Organização Mundial da Saúde e outras classificações internacionais nela baseadas. 
 
1.3 
 Outros conceitos imprescindíveis para uma formulação diagnóstica abrangente incluem os 
seguintes: 
 
(a) Condições médicas gerais – problemas de saúde que não são classificados como transtornos 
mentais ou de comportamento. As condições médicas gerais podem ter componentes 
emocionais, e os transtornos mentais podem ter elementos somáticos. 
(b) Incapacidades – dificuldades ou problemas no funcionamento adaptativo. Tais incapacidades 
ocorrem no auto-cuidado, no funcionamento interpessoal, no desempenho ocupacional e na 
participação na sociedade. 
(c) Problemas psicossociais e ambientais – fatores contextuais ou situações que afetam o 
surgimento ou o curso da doença e que requerem atenção clínica e intervenção. 
 
 
13 
1.4 
 Uma formulação diagnóstica abrangente e sua base teórica, assim como todos os construtos 
humanos, são produtos do seu próprio tempo e circunstâncias. Sendo assim, o médico deve estar ciente de 
que eles refletem desenvolvimentos históricos, fatores culturais, normas éticas e exigências clínico-
epidemiológicas de um dado momento. 
 
1.5 
 A entrevista psiquiátrica é a parte mais importante do processo de avaliação diagnóstica. Ela 
fornece os meios para estabelecer uma boa relação e para elucidar os dados clínicos por meio da escuta, 
do questionamento e da observação do comportamento do paciente. A entrevista é a principal fonte de 
informação sobre o curso da condição, da personalidade do paciente, de sua biografia, do seu grau de 
funcionamento adaptativo e dos fatores estressores ambientais e psicossociais. É também a base da 
avaliação idiográfica (personalizada) do paciente. A entrevista deve ser conduzida de acordo com normas 
aceitas e padrões éticos da profissão, e requer treinamento apropriado. 
 
1.6 
 O médico deve considerar outras fontes de informação além da entrevista clínica. Isto é essencial 
em circunstâncias nas quais o paciente é impossibilitado de fornecer informação. Registros de 
hospitalizações e tratamentos ambulatoriais prévios normalmente são importantes. Outras fontes incluem 
parentes, amigos, vizinhos e polícia, que devem ser consultados sempre que apropriado, com o 
consentimento do paciente e a garantia do sigilo no uso de tais informações, na medida do possível. 
 
1.7 
 Todos os pacientes que se apresentam à atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação 
abrangente sintomatológica e do seu estado mental. Uma avaliação física básica é recomendável, incluindo 
um exame físico, se necessário. Todos os termos psicopatológicos devem ser usados de uma maneira 
confiável e comparável e todas as áreas da psicopatologia devem ser descritas de uma maneira sistemática 
e padronizada. Procedimentos complementares de avaliação são fontes de informação adicionais, que 
variam desde um exame físico especializado, testes laboratoriais e exames de imagem até instrumentos 
estruturados e padronizados de avaliação da condição clínica. O médico deve estar familiarizado com tais 
procedimentos e com os pré-requisitos para o seu uso. 
 
1.8 
 O processo diagnóstico envolve mais do que a identificação de um transtorno. Aspectos positivos da 
saúde, como recursos pessoais e sociais e qualidade de vida, também devem ser descritos. O diagnóstico 
propriamente dito deve combinar uma formulação diagnóstica nomotética ou padronizada (p. ex., CID-10 ou 
DSM-IV) com uma formulação diagnóstica idiográfica (personalizada), refletindo a singularidade da 
experiência pessoal do paciente. No nível nomotético, uma formulação diagnóstica multiaxial é 
recomendada. Para a formulação idiográfica, a integração das perspectivas do médico, do paciente e da 
família devem ser apresentadas em linguagem coloquial. 
 
14 
 
1.9 
 O principal propósito do diagnóstico é a assistência ao paciente. Um plano de tratamento deve ser 
preparado com base tanto na formulação multiaxial da condição do paciente (levando em consideração 
transtornos clínicos presentes, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida) quanto na 
formulação diagnóstica idiográfica (p.ex., necessidades e expectativas do paciente, fatores culturais e 
recursos econômicos e terapêuticos). O programa de assistência deve incluir estudos diagnósticos 
adicionais e intervenções terapêuticas específicas. Observações longitudinais devem conduzir a 
atualizações periódicas da formulação diagnóstica abrangente. 
 
1.10 
 Um registro de informações documentando a avaliação diagnóstica abrangente deve integrar todo 
prontuário. Esta informação deve ser apresentada em um formato organizado que inclua os componentes 
narrativos. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
Barron, J.W. (Ed.) (1998): Making diagnosis meaningful. Washington, DC: American Psychological 
Association. 
 
Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H., Parron, D. L. (Eds.) (1996). Culture and psychiatric diagnosis: A 
DSM-IV perspective. Washington, D. C.: American Psychiatric Press. 
 
Misés, R., Fortineau, J., Jeammet, P., Lang, J.-L., Mazet, P., Plantade, A., Quémada, N. (1988): 
Classification Francais des Troubles Mentaux de L’Enfant et de L’Adolescent (French Classification of 
Mental Disorders of Children and Adolescents). Psychiatrie de L’Enfant, 31, 61-134. 
 
Sadler, J. Z., Wiggins, O. P., Schwartz, M. A. (1994). Philosophical perspectives on psychiatric diagnostic 
classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 
 
Zheng, Y. P., Lin, K-M, Zhao, J. P., Zhang, M. Y., Young, D. (1994). Comparative study of diagnostic 
systems: Chinese Classification of Mental Disorders, 2nd ed. Versus DSM-III-R. Comprehensive 
Psychiatry, 35, 441-449. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
15 
Figura 2.1 
 
VISÃO GERAL DO PROCESSO DE AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE 
 
 
Entrevista Clínica 
 
Fontes Adicionais de 
Informação 
Procedimentos 
Complementares de 
Avaliação 
A. História 
� Doença atual 
� Família 
� Social 
� Desenvolvimento 
� Médica Geral 
B. Avaliação de 
sintomas 
� Registros 
� Família 
� Amigos 
� Terapias 
passadas 
� Fontes de 
referenciamento 
� Consultoria 
� Fenomenolóigicos 
� Psicológicos 
� Médicos Gerais 
� Fncionamento 
� Sócio-Culturais 
� Qualidade de vida 
Formulação Diagnóstica Abrangente 
1. Formulação Multiaxial Padronizada 
2. Formulação Idiográfica Personalizada 
 
Plano de tratamento abrangente 
 
16 
2. ENTREVISTA CLÍNICA 
 
2.1 
 Um ambiente adequado para a entrevista psiquiátrica deve ser escolhido, dentro das 
circunstâncias disponíveis. Este ambiente deve ser tão confortável quanto possível tanto para o pacientequanto para o entrevistador, proporcionando privacidade e minimizando distrações externas. 
 
2.2 
 Uma relação de confiança com o paciente deve ser estabelecido, através da apresentação do 
entrevistador, de saudações apropriadas, da explicação dos propósitos da entrevista, da garantia do sigilo, 
até onde for possível, e da comunicação da intenção de ser útil. 
 
2.3 
 A entrevista é um processo dinâmico que deve levar a um entendimento mútuo entre clínico e 
paciente, mantendo-se os respectivos papéis. O clínico deve adotar uma atitude de escuta atenta e 
interessada, respeitar os desejos e a dignidade do paciente, assim como facilitar a sua participação na 
entrevista, procurando engajá-lo em uma conversa natural (Fig. 2.1). 
 
2.4 
 Considerações culturais devem nortear a condução da entrevista. O clínico e o paciente devem 
discutir diferenças culturais, bem como barreiras linguísticas, e devem concordar em maneiras de lidar com 
elas. Sempre que necessário, tradutores competentes que entendam o contexto, e consultores culturais 
(que devem ser confiáveis para não atrapalhar a relação médico-paciente) devem ser convocados. 
 
2.5 
 O clínico deve investigar as circunstâncias que conduziram à busca da avaliação clínica e as 
expectativas do paciente sobre os cuidados médicos. A obtenção de um entendimento da história de vida 
do paciente e de suas preocupações acerca da sua qualidade de vida é também importante. Os pacientes 
devem ser estimulados a expressarem-se da maneira que preferirem. 
 
2.6 
 Deve-se coletar sistematicamente informações, através da anamnese, sobre os principais 
problemas de saúde mental do paciente, incluindo o tempo decorrido desde a instalação do problema, o 
modo e as circunstâncias de início, sinais e sintomas clínicos, comportamentos de risco, dificuldades 
funcionais concomitantes, fatores contextuais relevantes, o curso da doença, tratamentos recebidos e 
esforços para restauração da saúde e da qualidade de vida (desde o bem-estar físico até a espiritualidade). 
 
 
 
17 
2.7 
 O clínico deve obter informações sistemáticas sobre outros aspectos clínicos importantes, incluindo 
a história médica geral, familiar, social, ocupacional, de uso de substâncias e do desenvolvimento. 
 
2.8 
 O clínico deve empenhar-se para manter uma relação colaborativa com o paciente, de modo a 
formular, em conjunto, um projeto de atenção clínica. 
 
2.9 
 À medida que se aproxime o final da entrevista, passos diagnósticos e terapêuticos subseqüentes 
devem ser especificados. Esforços diagnósticos adicionais podem incluir – desde que apropriado, e com 
consentimento do paciente tanto quanto possível – entrevistas com familiares ou outros indivíduos que 
conheçam a condição do paciente, bem como instrumentos e procedimentos complementares de avaliação. 
 
2.10 
 O clínico deve trabalhar o término da entrevista com o paciente de uma maneira tal que promova 
neste melhora na auto-estima, uma sensação de esperança, cooperação e clareza nos objetivos, 
progressos esperados e procedimentos a seguir. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
Anderson, A. K., Lynch, T. (1996). Listening. Oxford, U. K.: Oxford University Press. 
 
Deniker, P., Féline, A. (1990). Le premier contact et l’observation in psychiatrie (The first contact and 
observation in psychiatry). In P. Deniker, T. Lempériere & J. Guyotat (Eds.). Précis de psychiatrie 
clínique de l’adulte. (pp. 5-11). Paris: Masson. 
 
Barcia-Salorio, D., Muñoz-Pérez, R. (1991). The interview in psychiatry. In A. Seva (Ed.). The European 
handbook of psychiatry and mental health. (pp. 443-458). Zaragoza: Prensas Universitarias de 
Zaragoza. 
 
Shea, S. C. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding, 2nd Edition. Philadelphia: W. B. 
Saunders. 
 
Ward, N. G., Stein, G. (1975). Reducing emotional distance: A new method of teaching interviewing skills. 
Journal of Medical Education, 50, 605-614. 
 
 
 
 
 
 
 
18 
ABERTURA 
 
Setting 
Rapport 
 
Figura 2.1 
 
O PROCESSO DA ENTREVISTA 
 
 
 
 
 
 
DESENVOLVIMENTO 
 
Anamnese 
Exame 
Entendimento 
Planejamento 
FECHAMENTO 
 
Sentimento de esperança 
Próximos passos 
 
 
19 
3. USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO 
 
3.1 
 O uso de fontes adicionais de informação é uma parte importante do processo diagnóstico, uma vez 
que corrobora, complementa ou corrige as informações dadas pelos próprios pacientes. 
 
3.2 
 As fontes de informação relevantes para o diagnóstico devem ser selecionadas de acordo com o 
objetivo da avaliação e como o ambiente no qual está sendo desenvolvida a mesma (escola, pronto socorro, 
delegacia, presídio, por exemplo). Normalmente, um padrão mínimo seria a consulta aos registros de 
quaisquer tratamentos prévios e o contato com uma pessoa próxima. 
 
3.3 
 O uso de fontes adicionais de informação é essencial em circunstâncias nas quais o paciente não 
pode fornecer informação adequada: no pronto socorro, nos extremos etários, ou quando o paciente está 
em estados psicóticos, intoxicado ou inconsciente. 
 
3.4 
 O tipo de dado a ser coletado através das fontes adicionas de informação varia de acordo com as 
circunstâncias individuais do paciente. A história do desenvolvimento, a história familiar, diagnósticos feitos 
em hospitalizações prévias, e o funcionamento atual, são exemplos de dados que os pacientes 
freqüentemente não conseguem fornecer detalhadamente, e que devem ser obtidos de outras fontes. 
 
3.5 
 A necessidade de usar fontes adicionais de informação deve ser discutida com o paciente, cujo 
consentimento deve ser pedido sempre que possível, de acordo com as normas culturais. Devem ser 
investigados os pensamentos e os sentimentos específicos que o paciente possa ter sobre estas fontes. 
Deve-se garantir ao paciente que o sigilo será o mais amplo possível. Isto pode ser crucial em 
circunstâncias nas quais a revelação de um segredo familiar possa trazer sérias conseqüências para o 
relacionamento do paciente com o seu grupo de apoio primário. Se por alguma razão o sigilo da parte do 
clínico não puder ser completamente mantido, isto deve ser explicitado. 
 
3.6 
 Se o paciente é uma criança muito nova, o clínico deve entrevistar os pais, outros cuidadores, 
professores, psicólogos da escola, pediatras, outros parentes ou qualquer um que possa fornecer 
informação sobre o comportamento atual e o funcionamento da criança, bem como sobre o seu 
funcionamento psicossocial e sua adaptação. 
 
 
 
20 
3.7 
 As informações de outras fontes devem ser tratadas com a mesma atitude crítica e judiciosa usada 
para as informações fornecidas pelo paciente. O clínico deve lembrar-se de que as informações oferecidas 
por outras fontes não são a verdade absoluta sobre a condição do paciente, mas sim uma perspectiva 
diferente, de confiabilidade igualmente variável. O julgamento clínico e a experiência devem ser 
empregados para detectar vieses e para ponderar o valor diagnóstico de todos os dados colhidos. 
 
3.8 
 O sigilo deve ser garantido à pessoa que dá a informação, ao máximo possível permitido pela lei e 
pelos costumes locais. O clínico deve estar ciente que o informante pode estar envolvido em um 
relacionamento conflitivo com o paciente. 
 
3.9 
 Os registros do paciente e os registros dos parentes, bem como registros educacionais e de 
aconselhamento, sociais e judiciais, são úteis como fontes documentais de informação úteis (Fig. 3.1) 
Normalmente o consentimento do paciente é necessário para consultar tais fontes. 
 
3.10 
 Os registros prévios podem ser úteis, mas eles devem ser vistos com atitude crítica. Por exemplo, 
ao usar registros antigos, deve-se levar em consideração aspráticas diagnósticas prevalentes na época em 
que o registro foi feito: por exemplo, transtorno afetivo bipolar ou transtorno de personalidade 
emocionalmente instável podem ter sido erroneamente diagnosticados como esquizofrenia. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
Bird, H. R., Gould, M. S., Staghezza, B. (1992). Aggregating data from multiple informants in child 
psychiatry. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 31, 78-85. 
 
Herjanic, B., Herjanic, M., Brown, F., Wheatt, T. (1975). Are children reliable reporters? Journal of Abnormal 
Child Psychology, 3, 41-48. 
 
Lavretsky, E. P., Jarvik L. F. (2000). Psychiatric examination of the older patient. In B. J. Sadock & V. A. 
Sadock (Eds.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive textbook of psychiatry. 7th ed. Vol. 2. (pp. 2998-
3010). Baltimore: Williams & Wilkins. 
 
Reich, W., Earls, F. (1987). Rules for making psychiatric diagnosis in children on the basis of multiple 
sources of information: Preliminary strategies. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 601-616. 
 
Rotondo, H. (1998): Orientaciones al estudiante para la historia clínica psiquiátrica (Guidelines for students 
on the psychiatric clinical history). In A. Perales, A. Mendoza, G. Vásquez-Caicedo, M. Zambrano 
(Eds.) Manual de Psiquiatría “Humberto Rotondo”, 2nd Edición. Lima, Peru: Editorial de la Universidad 
Nacional Mayor de San Marcos. 
 
21 
Figura 3.1 
 
USO DE FONTES ADICIONAIS DE INFORMAÇÃO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Parentes 
 
Amigos 
Terapias 
prévias 
Interconsulta 
Assistentes 
Sociais 
Registros 
Professores 
 
22 
4.AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS 
E DO ESTADO MENTAL 
 
4.1 
 Todos os pacientes que se apresentam ä atenção psiquiátrica devem receber uma avaliação 
psicopatológica descritiva abrangente. Isto inclui uma avaliação sintomatológica ampla, que especifique o 
período de tempo dos achados, bem como um exame do estado mental no momento da entrevista (Tabela 
4.1). 
 
4.2 
Cinco grandes áreas de funcionamento e psicopatologia devem ser avaliadas: 
 
(a) Consciência, orientação, memória e intelecto. 
(b) Fala, pensamento, percepção e autopercepção. 
(c) Emoções. 
(d) Sinais físicos e sintomas de transtornos mentais. 
(e) Comportamento e funcionamento adaptativo 
 
4.3 
 Devem ser usadas definições padronizadas dos termos que descrevem elementos da 
psicopatologia. Devem ser consultados glossários padronizados, como o Léxico de Termos Psiquiátricos e 
de Saúde Mental e a Agenda para Avaliação Clínica em Neuropsiquiatria, da OMS. 
 
4.4 
 Uma avaliação abrangente deve documentar os sintomas que vem à tona ou que são observados 
durante a entrevista, aqueles presentes no passado recente e relevantes à doença atual, bem como 
aqueles apresentados no passado mais remoto, que sejam relevantes à história psiquiátrica pregressa. 
 
4.5 
 A avaliação de sinais e sintomas requer uma observação cuidadosa do paciente durante a 
entrevista, uma escuta atenta da narrativa durante a apresentação da queixa principal e da história, e um 
questionamento específico sobre as áreas em que se suspeita haver problemas. Podem existir evidências 
de sinais e sintomas a partir de fontes de informação adicionais, como registros de tratamentos prévios e 
relatos de parentes, amigos, representantes de agências sociais ou outros profissionais. 
 
4.6 
 A importância clínica dos sintomas deve ser determinada pela consideração da sua severidade. A 
severidade é reflexo da intensidade, freqüência e duração dos sintomas, sua tendência em causar 
 
23 
sofrimento subjetivo e seu impacto no funcionamento do paciente. A severidade dos sintomas deve ser 
documentada. Comportamentos e ideação violentos e suicidas devem ser avaliados cuidadosamente e 
documentados. 
 
4.7 
 A avaliação dos sintomas deve ser guiada pelas hipóteses acerca de sua importância diagnóstica 
ou sindrômica. As observações e linhas de questionamento devem ser baseadas na identificação das 
grandes síndromes psiquiátricas e na exclusão de transtornos específicos no diagnóstico diferencial. 
 
4.8 
 As variações na apresentação de achados psicopatológicos de acordo com a idade do paciente, seu 
gênero e seu ambiente sociocultural devem ser consideradas na condução do exame e na interpretação da 
informação colhida – por exemplo, a depressão tende a se apresentar predominantemente com sintomas 
somáticos nas sociedades mais tradicionais. Deve-se avaliar cuidadosamente se qualquer comportamento 
ou atividade mental é indicativo de psicopatologia ou configura-se em conduta culturalmente aceita. 
 
4.9 
 Os achados do exame do estado mental devem ser resumidos de acordo com áreas padronizadas, 
como as seguintes: 
 
(a) Consciência ou sensório. 
(b) Memória. 
(c) Julgamento. 
(d) Insight. 
(e) Fala e processos de pensamento. 
(f) Conteúdo do pensamento. 
(g) Percepção. 
(h) Humor e afeto. 
(i) Aparência. 
(j) Comportamento. 
 
4.10 
 Deve-se prestar atenção aos critérios diagnósticos, como os das classificações internacionais 
padronizadas, para guiar a avaliação dos sintomas e do estado mental e para avaliar a sua importância 
sindrômica. Contudo, deve-se levar em consideração a possibilidade de variações culturais e regionais e de 
apresentações atípicas. 
 
 
 
 
 
24 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
Delgado H. (1993). Curso de Psiquiatría (Course in Psychiatry). Lima, Peru: Fondo Editorial de la 
Universidad Peruana Cayetano Heredia. 
 
Jaspers, K. (1973). Allgemeine Psychopathologie (General Psychopathologie). 9 Auflage. Berlin: Springer 
 
Lopez-Ibor, J. J., Ortiz Alonso, T., Lopez-Ibor Alcocer M. I. (1999). Lecciones de Psicología Médica (Lessons 
in Medical Psychology). Barcelona: Masson. 
 
Sims, A. (1995). Symptoms in the mind: An introduction to descriptive psychopathology. 2nd Edition. London: 
W. B. Saunders. 
 
Skodol, A. E., Shaffer D., Gurland, B. (1997). Psychopathology across the life cycle. In A. Tasman, J. Kay, J. 
A. Lieberman (Eds.) Psychiatry. (pp. 449-476). Philadelphia: W. B. Saunders. 
 
World Health Organization (1994). Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms (2a ed.), Geneva: WHO. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
25 
Tabela 1 
 
AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS E DO ESTADO MENTAL 
 
Grandes áreas sintomatológicas 
(Anamnese) 
Principais seções do Estado Mental 
(Exame) 
 
• Consciência, Orientação, Memória 
, Inteligência (p.ex., diminuição 
no funcionamento intelectual). 
 
 
• Sensório ou Consciência (p. ex., 
desatenção). 
• Memória (p. ex., déficit de evocação). 
• Julgamento (p. ex, sustentação de 
opiniões extremadas). 
• Insight (p. ex., falta de consciência da 
doença). 
 
 
• Fala, Pensamento, Percepção, 
Autopercepção (p. ex., delírios 
persistentes, despersonalização). 
 
• Fala e Processos de Pensamento (p. 
ex., afrouxamento de associações). 
• Conteúdo do pensamento (p. ex., idéias 
bizarras). 
• Percepção (p. ex., alucinações) . 
 
 
• Emoções (p. ex., tristeza). 
 
• Humor e Afeto (p. ex., choro). 
 
• Manifestações físicas de 
transtornos mentais (p. ex., 
alterações de sono ou peso). 
 
 
• Aparência (p. ex., negligência nos 
cuidados pessoais). 
 
 
• Comportamento e Funcionamento 
Adaptativo (p. ex., frieza, 
negativismo). 
 
• Comportamento Observado (p. ex., 
agitação). 
 
26 
5. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE 
AVALIAÇÃO RELACIONADOS A 
ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS, 
NEUROPSICOLÓGICOS E FÍSICOS 
 
5.1 
Outros procedimentos de avaliação devem ser usados para complementar a entrevista psiquiátrica 
diagnóstica. Isto incluimétodos para uma avaliação abrangente do estado físico e mental do paciente 
(métodos psicossociais (são abordados na parte 6 do IGDA). Instrumentos de avaliação psicopatológica, 
testes biológicos e neuropsicológicos estão entre aqueles usados para enriquecer ou refinar os dados 
obtidos na entrevista clinica, com o objetivo de se chegar a uma formulação diagnóstica multiaxial 
padronizada. 
 
5.2 
Os propósitos dessas avaliações complementares são: 
 
(a) Identificar e descrever acuradamente sinais e sintomas em termos de tipos, extensão e severidade. 
(b) Aumentar a confiabilidade e a validade dos diagnósticos clínicos, auxiliar no processo de 
diagnóstico diferencial, e identificar possíveis fatores etiológicos. 
(c) Documentar habilidades cognitivas e incapacidades dos pacientes para estimar a capacidade de 
autocuidado, a aderência ao tratamento e a capacidade de realizar as atividades do dia-a-dia. 
(d) Identificar alvos e metas especificas para o tratamento e reabilitação, e medir as mudanças e 
resultados terapêuticos ao longo do tempo. 
(e) Registrar danos psicológicos e comportamentais, potencial para reabilitação, e necessidade de 
tratamento; capacidade termos legais. 
(f) Contribuir para pesquisas, na avaliação, tratamento e etiologia dos transtornos mentais. 
 
5.3 
Vários tipos de avaliações diagnósticas complementares devem ser considerados para uso, 
inclusive escalas de auto-aplicação e de aplicação por observadores, escalas e testes de rastreamento, 
entrevistas diagnósticas semi e totalmente estruturadas, testes neuropsicológicos, procedimentos e testes 
biológicos. 
 
5.4 
A escolha de uma avaliação diagnóstica complementar deve ser baseada em vários critérios de 
acordo com o propósito específico pretendido (ex. identificação sindrômica, severidade do sintoma, 
mudança clínica durante o tempo); campo patológico (ex. depressão, demência, funcionamento da 
 
27 
personalidade); características do paciente a serem avaliadas (ex. idade, escolaridade, status cognitivo); 
características do setting em que a avaliação será usada (ex. atenção primária, hospital psiquiátrico, 
inquérito na comunidade); qualificação e treinamento dos usuários (ex. psiquiatra, médico geral, 
entrevistador leigo); cultura do paciente e do avaliador (ex. primeira língua, traduções, conceitos de saúde e 
doença); propriedades psicométricas do instrumento ou procedimento (ex. confiabilidade e validade); 
validação cultural na população de interesse; e outras características (ex. tempo de avaliação, tempo e 
custo para a administração, necessidade de treinamento). 
 
5.5 
Entrevistas com checklists diagnósticos são úteis para clínicos treinados se assegurarem de que 
informações adequadas foram obtidas dos pacientes, informantes e outras fontes, de modo que o 
diagnostico nosológico diferencial de acordo com critérios diagnósticos específicos (como os definidos em 
uma das classificações internacionais de transtornos mentais) possa ser feito. 
 
5.6 
Escalas rápidas de rastreamento ou instrumentos que incluem sintomas e questões explanatórias 
ou entrevistas com checklists diagnósticos são úteis quando um grande número de pacientes ou moradores 
de uma comunidade deve ser avaliado em termos de possíveis transtornos mentais ou físicos, sendo os 
casos positivos encaminhados para uma avaliação mais extensa. Os instrumentos podem ser administrados 
por médicos da atenção primária ou trabalhadores da área da saúde menos qualificados quando o 
psiquiatra não estiver disponível. Instrumentos de medida para sintomas psicopatológicos ou síndromes 
identificadas com a escala Likert ou escala analógica visual de freqüência ou severidade, são úteis para 
determinar graus iniciais de severidade do sintoma e medir mudanças no decorrer do tempo. 
 
5.7 
A avaliação de aspectos psicodinâmicos e cognitivo-comportamentais na psicopatologia deveria ser 
levada em conta, por meio de uma avaliação sistemática, especialmente quando estas contribuem para um 
melhor entendimento da condição clínica ou plano de tratamento. 
 
5.8 
A avaliação neuropsicológica ajuda a identificar fatores mentais e neurológicos, causas de sintomas 
e de transtornos, e a localizar lesões. Testes neuropsicológicos também medem capacidades cognitivas e 
comportamentais do paciente com o propósito de planejar o tratamento e reabilitação. 
 
5.9 
O exame físico e os exames laboratoriais (ex. sangue e urina), são úteis para identificar ou 
descartar condições médicas gerais, ou uso de substâncias como causa das alterações mentais, e também 
para permitir o diagnóstico de outros problemas físicos ou doenças que podem afetar o tratamento ou 
manejo clínico. Exames de imagem cerebral como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear 
magnética são auxiliares para o registro de anormalidades funcionais e estruturais. Testes eletrofisiológicos, 
 
28 
como a eletroencefalografia, podem identificar atividade anormal de ondas cerebrais. Todos estes 
procedimentos ajudam a formular um diagnóstico mais definitivo. 
 
5.10 
O uso efetivo dos procedimentos complementares de avaliação (psicológica, neuropsicológica e 
biológica) requer treinamento apropriado para sua aplicação. A interpretação competente dos resultados 
requer treinamento e familiaridade com as indicações de seu uso, aplicação para grupos particulares de 
pacientes e contextos, e prós e contras dos procedimentos envolvidos. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
American Psychiatric Association (2000). Handbook of Psychiatric Measures. Washington, D. C.: Author. 
 
Bech, P. (1993). Rating scales for psychopathology. health status and quality of life: A compendium on 
documentation in accordance with the DSM-III-R and WHO systems. Berlin: Springer. 
 
IGDA Working Group, WPA (2003f) IGDA. 6: Supplementery assesment procedures – functioning, social 
context, cultural framework and quality of life. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 45), s50-s51. 
 
Mezzich, J. E., Jorge, M. R., Salloum, I. M. (1994). Psychiatric Epidemiology: Assessment Methods. 
Baltimore: John Hopkins University Press. 
 
Robin, L. N., Wing, J., Wittchen, H.-U., Helzer, J. E., Babor, T. F., Burke, J., Farmer, A., Jablensky, A., 
Pickens, R., Regier, D. A., Sartorius, N., Towle, L. H. (1988): The Composite International Diagnostic 
Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic 
systems and in different cultures. Archives of General Psychiatry, 45, 1069-1077. 
 
Sartorius, N, Jança, A. (1996). Psychiatric assessment instruments developed by the World Health 
Organization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 31, 55-69. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
29 
6. PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES DE 
AVALIAÇÃO RELACIONADOS AO 
FUNCIONAMENTO, CONTEXTO SOCIAL, 
CULTURA E QUALIDADE DE VIDA 
 
6.1 
Procedimentos complementares (Fig 6.1) podem ser usados para se avaliar de forma abrangente 
aspectos sociais, culturais e outros fatores contextuais que influenciam a ocorrência, apresentação, curso 
ou tratamento dos transtornos clínicos. Eles podem ser úteis para estabelecer o funcionamento social e 
ocupacional, suporte social, ajustamento familiar, eventos e qualidade de vida. Como em todas as 
avaliações clínicas, os aspectos culturais devem ser sistematicamente considerados. 
 
6.2 
Os propósitos dessas avaliações complementares são: 
a) Registrar áreas e graus de comprometimento no funcionamento social e ocupacional com os 
objetivos de diagnóstico abrangente, prognóstico, plano de tratamento e compensação de 
incapacidades. 
b) Descrever sistemas e redes de suporte social dos pacientes, recursos pessoais e do meio, e 
eventos de vida estressantes, remotos ou recentes,com os propósitos de diagnóstico e tratamento. 
c) Avaliar a percepção da família dos problemas do paciente, seu impacto no paciente e suas 
conseqüências para o funcionamento familiar. 
d) Avaliar a qualidade de vida com um amplo questionário de bem-estar para assegurar que atenção 
seja dada àquilo que é mais significativo para o paciente (por exemplo, apoio familiar, crenças 
religiosas). 
 
6.3 
Vários tipos de procedimentos complementares de avaliação devem ser considerados para o uso 
quando se quer obter informações dessas áreas, inclusive escalas preenchidas pelo clínico, pelo próprio 
paciente e por sua família, checklist, e métodos de entrevista semi-estruturada. 
 
6.4 
A escolha dos procedimentos complementares de avaliação deve ser baseada na consideração do 
propósito pretendido (ex. auxiliar a determinar o nível de tratamento requerido, identificar alvos particulares 
para o tratamento); a amplitude ou especificidade desejada (ex. Escala de Funcionamento Global versos 
medida específica de funcionamento social); o tipo de paciente, o “setting” da avaliação (ex. adultos com 
esquizofrenia, casais, pessoas institucionalizadas; e as fontes disponíveis (ex. entrevistador treinado, ou 
funcionário que verifique a pontuação dos questionários de auto-preenchimento). 
 
30 
6.5 
Instrumentos de avaliação global nos dão uma informação geral do estado clínico e funcionamento 
do paciente. Geralmente é necessário um clínico treinado para fazer a avaliação. Esta é feita usualmente 
por meio de uma única escala contínua que pode ser usada para monitorizar a melhora clínica com o passar 
do tempo. 
 
6.6 
 Medidas detalhadas do funcionamento social podem ser usadas para verificar o estado clínico e de 
saúde e para determinar o nível de cuidado (hospitalar ou ambulatorial). As áreas mais importantes para se 
avaliar são funcionamento interpessoal, funcionamento ocupacional, autocuidado, participação social, 
levando-se em conta que suas importâncias são relativas e variam de acordo com a cultura. 
 
6.7 
Áreas importantes do contexto social para serem avaliadas incluem status sócio-econômico (ex. 
ocupação e nível educacional do chefe da casa), apoios e estressores sociais, e acesso a cuidados 
médicos (incluindo financeiro, plano de saúde, geográficos, transporte e barreiras culturais). 
 
6.8 
Escalas e instrumentos que medem o funcionamento conjugal e familiar, bem como sexual, são 
úteis para se planejar terapias de casal ou familiar. 
 
6.9 
Freqüentemente é importante, principalmente em sociedades multiculturais, avaliar os aspectos 
culturais do paciente em relação às explicações da doença e buscas de ajuda e tratamento. Consideração 
dos modelos explicativos do paciente pode contribuir para um diagnóstico mais válido e um plano de 
tratamento mais efetivo. 
 
6.10 
A necessidade de ampliar a base de informações das avaliações do estado de saúde levou ao 
desenvolvimento de instrumentos que medem qualidade de vida. Estes avaliam predominantemente a 
percepção subjetiva de satisfação do indivíduo com sua posição na vida em relação às suas metas, 
expectativas, padrões e aspirações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
Goldman, H. H., Skodol A. E., Love, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: a review of measures of 
social functioning. American Journal of Psychiatry. 149: 1148-1156. 
 
Kabanov, M. M. (1985). Reabilitatsiya psikhicheski bolnykh (The rehabilitation of the mentally ill). 2nd revised 
edition. Leningrad: Medicine. 
 
Katschnig, H., Freeman, H., Sartorius, N. (1999). La qualita di vita in psichiatria. (Quality of Life in 
Psychiatry) Roma: Il Pensiero Scientifico Editore. 
 
Weiss, M. G., Raguram, M., Channabasavanna, S. M. (1995). Cultural dimensions of psychiatric diagnosis: a 
comparison of DSM-III-R and illness explanatory models in South India. British Journal of Psychiatry. 
166, 353-359. 
 
World Health Organization (1999). International Classification of Functioning and Disability (ICIDH-2). 
Geneva, Switzerland: WHO. 
 
32 
Figura 6.1 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA COMPLEMENTAR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
� Fenomenológico 
� Neuropsicológico 
� Psicodinâmico 
� Comportamental/cognitivo 
� Exame físico/ ex. laboratoriais e 
consultas 
� Imagem cerebral 
� EEG 
� Funcionamento psicossocial 
� Contexto social 
� Aspectos culturais 
� Qualidade de vida 
 
 
33 
7. FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA 
MULTIAXIAL PADRONIZADA. 
 
7.1 
Uma avaliação completa e sistemática do paciente deve levar a um diagnóstico abrangente cujo 
primeiro componente é a formulação diagnóstica multiaxial. 
 
7.2 
Uma formulação diagnóstica multiaxial fornece uma descrição contextual e padronizada da condição 
clínica por meio da avaliação sistemática de eixos e domínios altamente informativos e relevantes para o 
tratamento. 
 
7.3 
Uma formulação tetra-axial é recomendada, a seguir: 
a) Eixo I: transtornos clínicos (mentais e condições médicas gerais). 
b) Eixo II: incapacidades (nos cuidados pessoais, funcionamento ocupacional e com a família, e 
funcionamento social mais amplo). 
c) Eixo III: fatores contextuais (problemas interpessoais e outros psicossociais e ambientais). 
d) Eixo IV: qualidade de vida (primariamente refletindo as percepções do próprio paciente). 
 
7.4 
O eixo I (transtornos clínicos) consiste de todos os transtornos psiquiátricos relevantes (incluindo os 
transtornos de personalidade e de desenvolvimento) e condições médicas gerais que são identificadas com 
base em anamnese abrangente, avaliação dos sintomas, exame do estado mental, procedimentos 
complementares de avaliação e exame físico. Os transtornos devem ser listados em ordem de importância 
para tratamento. 
 
7.5 
O eixo II (incapacidades) inclui medidas dos comprometimentos em áreas importantes do 
funcionamento adaptativo. Os comprometimentos podem ser resultantes de problemas mentais, físicos ou 
ambos. Devem ser incluídos comprometimentos das quatro áreas separadas de funcionamento seguintes 
a) Cuidado pessoal e medidas de sobrevivência. 
b) Funcionamento ocupacional, incluindo papéis como trabalho pago ou voluntário, estudante ou dona 
de casa. 
c) Funcionamento familiar, incluindo interação com cônjuge, filhos, pais e outros parentes. 
d) Funcionamento social, incluindo papéis na sociedade, atividades e relacionamentos com outros 
indivíduos e grupos da comunidade. 
 
 
34 
Devem ser feitas avaliações para cada área do funcionamento, usando uma escala semiquantitativa 
de seis pontos baseados na freqüência e na intensidade dos comprometimentos (Fig. 7.1). A descrição dos 
pontos de ancoragem é: 0, nenhum (sem incapacidade evidente); 1, mínima (incapacidade de baixa 
intensidade e de baixa frequência; 2, moderada (incapacidade de média intensidade e baixa frequência ou 
vice-versa); 3, substancial (incapacidade de média intensidade e média frequência); 4, severa (incapacidade 
de alta intensidade e baixa frequência ou vice-versa); 5, muito severa (incapacidade de alta intensidade e 
de alta frequência). 
 
7.6 
O eixo III (fatores contextuais) consiste de todos os problemas psicossociais e ambientais 
relevantes. Tais problemas podem ser relevantes para o surgimento, exacerbação ou manutenção do 
transtorno listado no eixo I, ou serem eles mesmos os alvos da atenção clínica. Eles podem ser eventos 
agudos ou circunstancias crônicas. Esse eixo também inclui problemas pessoais que não são chegam a 
caracterizar um transtorno propriamente dito, mas são clinicamente significativos (ex., características de 
personalidade acentuadas, ou comportamento perigoso, violento, abusivo ou suicida). Fatores contextuais 
podem ser codificados de acordo com os códigos Z daCID-10 (fatores que influenciam o estado de saúde 
ou contato com os serviços de saúde). 
 
7.7 
O eixo IV (qualidade de vida) é a avaliação global e multidimensional da percepção de bem-estar do 
próprio paciente em áreas como estado físico e emocional; satisfação com funcionamento autônomo, 
interpessoal e ocupacional, bem com apoio sócio-emocional; e sensação de plenitude pessoal e espiritual. 
A avaliação deve ser culturalmente contextualizada. Ela pode ser baseada em um dos muitos instrumentos 
padronizados que avaliam a qualidade de vida disponíveis ou no uso de uma escala global direta, 
respondida pelo próprio paciente como sugerido na formulação diagnóstica proposta (Fig. 7.1). 
 
7.8 
Os domínios da formulação multiaxial devem ser avaliados com sensibilidade em relação à cultura 
do paciente. A identificação e medida da importância dos problemas de saúde significativos, funcionamento 
e contexto social devem ser feitas levando-se em consideração as normas culturais pertinentes e os 
costumes. 
 
7.9 
A formulação multiaxial é feita de forma mais fácil se estiver disponível numa folha impressa no 
prontuário clínico, em formato próprio para assegurar que todos os domínios do esquema multiaxial sejam 
considerados e sistematicamente avaliados. Um exemplo desse formulário preenchido com dados clínicos é 
apresentado no Apêndice 2. 
 
 
 
 
35 
 
7.10 
O objetivo principal da formulação diagnóstica multiaxial é contribuir para a preparação de um plano 
de tratamento abrangente. Adicionalmente, ela pode facilitar e otimizar reavaliações da condição do 
paciente longitudinalmente e, portanto, auxiliar no refinamento da validade do diagnóstico clínico. 
Finalmente ela pode servir como uma medida de resultados das intervenções terapêuticas. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
IGDA Workgroup, WPA (2003i) IGDA. 9:Linking diagnosis to care – treatment planning. British Journal of 
Psychiatry, 182 (supl. 45), s58-s59. 
 
IGDA Workgroup, WPA ((2003k) IGDA. 11:Illustrative clinical case. British Journal of Psychiatry, 182 (supl. 
45), s62-s66. 
 
Kastrup, M., Wig, N. N. (1986). The transcultural perspectives of the multiaxial classification. Indian Journal 
of Social Psychiatry, 2, 289-300. 
 
Mezzich J. E., Janca A., Kastrup M. C. (in press): Multiaxial diagnosis in psychiatry. In: Maj M. et al. (eds): 
The Future of Psychiatric Diagnosis and Classification. Chichester (UK): John Wiley. 
 
O. P. D. Workgroup (1998): Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (Operationalized 
Psychodynamic Diagnosis). 2. Auflage. Bern: Huber. 
 
Williams, J. W. B. (1997). The DSM-IV Multiaxial System. In: T. A. Widiger et al (eds): DSM-IV Source Book. 
Volume, pp. 393-400. Washington D.C.: American Psychiatric Association. 
 
World Health Organization (1992). ICD-10 Classification of mental and behavioral disorders: Clinical 
descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: WHO. 
 
 
World Health Organization (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders. 
Cambridge, UK: Cambridge University Press. 
 
World Health Organization (1997). Multiaxial presentation of ICD-10 for use in adult psychiatry. Cambridge, 
UK: Cambridge University Press. 
 
 
 
 
36 
Fig. 7.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL PADRONIZADO 
 
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE 
(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA) 
 
Nome: _____________________________________ nO de registro _______________ Data(d/m/a):____________ 
Idade:________ Sexo: �M �F Estado Conjugal:__________________Ocupação:______________________________ 
 
PRIMEIRO COMPONENTE: FORMULAÇÃO MULTIAXIAL PADRONIZADA 
 
Eixo I: Transtornos Clínicos (como classificados na CID-10). 
 
A.Transtornos Mentais 
(transtornos mentais em geral, incluindo transtornos de personalidade e desenvolvimento) CÓDIGO 
 
 
 
 
 
B.Transtornos Médicos Gerais CÓDIGO 
 
 
 
 
 
Eixo II: Incapacidades 
 
Escala de incapacidade* 
Área da Incapacidade 
 
0 1 2 3 4 5 D 
A Cuidados pessoais 
B Ocupacional (empregado, estudante, etc) 
C Com família 
D Social de forma geral 
(*) 0 = Nenhum; 1 = Mínimo; 2 = Moderado; 3 = Substancial; 4 = Severo; 5 = Muito severo; D = desconhecido; de 
acordo com intensidade e freqüência da incapacidade recentemente presente. 
 
Eixo III: Fatores Contextuais (Problemas psicossociais pertinentes para o surgimento, curso ou tratamento dos 
transtornos do paciente ou cuidado clínico relevante, bem como problemas pessoais, tais como comportamento 
perigoso, violento, abusivo, e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente um transtorno definido). 
 
Áreas Problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e os especifique) Códigos Z 
1. Família/Casa: 
2. Educação/Trabalho: 
3. Econômicos/Legais: 
4. Culturais/Ambientais: 
5. Pessoais: 
 
Eixo IV: Qualidade de Vida (Indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a 
excelente,marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Este nível pode ser determinado através de um instrumento 
multidimensional apropriado ou por uma escala global direta). 
 
Péssima Excelente 
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
37 
8. Formulação diagnóstica idiográfica (personalizada) 
 
8.1 
O processo diagnóstico envolve mais que simplesmente a identificação de um transtorno ou a distinção 
entre um transtorno e outro. Ele deve nos levar a uma compreensão abrangente, contextualizada e 
interativa da condição clínica e da totalidade da pessoa que se apresenta para avaliação e cuidado. 
 
8.2 
 O conceito abrangente de diagnóstico é implementado por meio da articulação de dois níveis 
diagnósticos. O primeiro é a formulação diagnóstica multiaxial padronizada, que descreve a doença do 
paciente e sua condição clínica por meio de tipologias padronizadas e escalas O segundo é a formulação 
diagnóstica idiográfica, que completa a formulação padrão com uma avaliação flexível e individualizada. 
 
8.3 
 A preparação da formulação personalizada começa com o reconhecimento das perspectivas do 
clínico, do paciente e (quando apropriado) da família, sobre aquilo que é único, importante e significativo 
naquele paciente. A formulação estabelece estas perspectivas e identifica quaisquer discrepâncias, 
permitindo sua resolução e integração em uma compreensão conjunta do caso em questão. 
 
8.4 
 As perspectivas do clínico devem representar um esforço ao mesmo tempo sintético e integrativo 
para identificar aspectos essenciais da condição clínica e biológica do paciente (ex. genético, molecular, 
tóxico), psicológico (ex. psicodinâmico, comportamental e cognitivo) e social (ex. apoio, cultura), fatores que 
são relevantes para aquela condição. 
 
8.5 
 As perspectivas do paciente e da família deverão incluir sua compreensão da condição clínica e de 
seus fatores contribuintes, a auto-imagem do paciente, recursos e forças do mesmo, senso do que é 
importante na vida, bem como suas expectativas em relação ao tratamento clínico. Esta informação deverá 
ser obtida por meio de questões colocadas estrategicamente durante toda a entrevista clínica, como: Qual o 
problema que lhe trouxe aqui? Como você explica o que está acontecendocom você? O que é importante 
na vida para você? O que você espera do tratamento? O fator mais importante para esclarecer as 
perspectivas do paciente e da família é a habilidade de escutar. Aprender a escutar requer instrução 
didática, prática e feedback, assim como o conhecimento do contexto cultural do paciente. 
 
8.6 
 A integração das perspectivas do clínico e do paciente, essencial para a aliança terapêutica, deve 
ser baseada numa relação empática, refletindo o respeito e o interesse mútuo, e os sentimentos humanos 
entre o clínico e o paciente. Estas duas pessoas (com a colaboração da família quando necessário) devem 
 
38 
buscar um entendimento conjunto, na medida do possível, dos problemas clínicos e sua contextualização, 
dos fatores positivos do paciente, e expectativas a respeito de sua recuperação e promoção da saúde. 
Cada um desses elementos é considerado abaixo. Finalmente, o clínico, o paciente e sua família deverão 
conjuntamente monitorizar o progresso do tratamento e seus resultados, e concordar com qualquer ajuste a 
ser feito. 
 
8.7 
 O primeiro elemento da formulação idiográfica é a identificação dos problemas clínicos e sua 
contextualização. Isto inclui os transtornos, sintomas e problemas (baseados na formulação padronizada 
multiaxial) descritos em linguagem compartilhada por clínico, paciente e família, bem como informações 
complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de perspectivas 
biológicas, psicológicas, sociais e culturais. Discordâncias importantes deverão ser percebidas e sua 
resolução planejada. 
 
8.8 
 O segundo elemento da formulação idiográfica é a descrição dos fatores positivos do paciente. 
Estes são fatores pertinentes ao tratamento da condição clínica e a promoção da saúde, tais como 
maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e apoio, e aspirações pessoais e 
espirituais. 
 
8.9 
 O terceiro elemento da formulação diagnóstica idiográfica destaca as expectativas de recuperação e 
promoção da saúde. Ele inclui expectativas específicas em relação aos tipos de tratamento e seus 
resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida no futuro próximo. 
 
8.10 
 A formulação idiográfica deve ser feita em linguagem coloquial para maximizar a flexibilidade de sua 
apresentação. O tamanho escrito da formulação personalizada poderia ser de aproximadamente uma 
página (Fig. 8.1), e sua apresentação oral de 5 minutos. Embora esse tamanho seja sugerido de um modo 
geral, a formulação pode ser curta ou mais extensa, dependendo da disponibilidade de tempo do avaliador, 
dos propósitos e tipo de tratamento clínico, além de outras circunstâncias. 
 
 
LEITURA SUPLEMENTAR 
 
American Psychiatric Association (1995). Practice guidelines for psychiatric evaluation of adults. The 
American Journal of Psychiatry, 152 (Suppl.) 67-80. 
 
DeVries M. W. (Ed) (1990). The experience of psychopathology: Investigating mental disorders in their 
natural settings. Cambridge, UK.: Cambridge University Press. 
 
39 
 
 
IGDA Working Group, WPA (2003g) IGDA. 7: Standardised multiaxial diagnostic formulation. British Journal 
of Psychiatry, 182 (supl. 45), s52-s54. 
 
Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience. New York: Free 
Press. 
 
Mezzich, J. E., Otero-Ojeda A.A., Lee S. (2000): International psychiatric diagnosis. In: B. J. Sadock & V. A. 
Sadock (eds): Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th Edition. Pp. 839-853. 
Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 
 
Ross, C. A., Leichner, P. (1986). Canadian and British opinions on formulation. Annals of the Royal College 
of Physicians & Surgeons of Canada, 19, 49-52. 
 
 
 
40 
Fig. 8.1 – FORMULÁRIO DO DIAGNÓSTICO IDIOGRÁFICO 
 
 
 
FORMULAÇÃO DIAGNÓSTICA ABRANGENTE 
(WPA Diretrizes Internacionais para Avaliação Diagnóstica, IGDA) 
 
 
SEGUNDO COMPONENTE: FORMULAÇÃO IDIOGRÁFICA 
 
 
 I Problemas Clínicos e sua contextualização (Inclui os transtornos, sintomas e problemas, baseados na 
formulação padronizada multiaxial, descritos em linguagem acessível ao clínico, paciente e família, bem como 
informações complementares chaves e a elucidação de mecanismos e fatores contribuintes pertinentes, de 
perspectivas biológicas, psicológicas, sociais e culturais.) 
 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________ 
 
 
 II Fatores Positivos do Paciente (Inclui recursos pertinentes ao tratamento da condição clínica e promoção da 
saúde, como maturidade da personalidade, habilidades, talentos, recursos sociais e suporte, e aspirações 
pessoais e espirituais). 
 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 
 
 III Expectativas de recuperação e promoção da saúde (Inclui expectativas específicas em relação aos 
tipos de tratamento e seus resultados, bem como aspirações sobre o estado de saúde e qualidade de vida 
no futuro próximo). 
 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 _________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
9. DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO 
 
9.1 
A atenção clínica começa com a primeira entrevista diagnóstica. O plano terapêutico e o prognóstico 
devem ser baseados em um diagnóstico abrangente e documentado, isto é, uma formulação multiaxial 
padronizada englobando transtornos clínicos, incapacidades, fatores contextuais e qualidade de vida, assim 
como uma formulação idiográfica ou personalizada articulando as perspectivas do clínico com as do 
paciente e família em problemas clínicos contextualizados, os aspectos positivos do paciente e as 
expectativas sobre restauração e promoção da saúde. 
 
9.2 
O tratamento ou plano assistencial envolve uma listagem de problemas clínicos como alvo para 
tratamento e a formulação de um programa de cuidados para cada um deles. 
 
9.3 
Os elementos para construir uma lista de problemas clínicos provém do âmbito dos transtornos 
clínicos, incapacidades e fatores contextuais