Avaliação Nutricional de Gestantes

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Avaliação Nutricional de Gestantes
___ Consulta
							
Data: ___/___/___.
Dados Pessoais:
Nome: ____________________________________________________ 
Idade: ___________ Data de nascimento: ___/___/___
Profissão/ocupação: _________________________________________
Bairro: _________________________ Telefone: ___________________
Objetivo: __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
História Gestacional:
Antecedentes obstétricos:
Gesta: _________ Para:_________ Aborto:_________
Partos vaginais: _______ Cesáreas: _______ Fórceps: _______
Filhos: A termo: _______ Prematuros: _______
Nativivos: > 2500g: _______ < 2500g: _______ Natimortos: _______
Data do último parto: ____/____/____ Tipo: ( ) VG ( ) CS
Data do último aborto: ____/____/____
Gestação Atual:
D.U.M.: ____/____/____ D.P.P.: ____/____/____
IG: __________ semanas
Risco gestacional (intercorrências): _____________________________
__________________________________________________________
História - alterações corporais:
Estado Nutricional: _______________________________________
Atividade física:____________ Freqüência:________ Tempo: ________ 
Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não 
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não 
Pressão arterial: ___________________
História clínica
História familiar: ( ) DM ( ) Eclampsia ( ) HAS ( ) Pré-eclampsia 
( ) Gemelar ( ) Outras: ______________________________________ 
História pregressa: __________________________________________
História atual: ______________________________________________
Medicações e/ou suplementos nutricionais: _______________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Alimentação pregressa:
Dietas realizadas: ___________________________________________
__________________________________________________________
Anamnese alimentar:
Aversões: _________________________________________________
Preferências: _______________________________________________
Responsável pela compra dos alimentos: _________________________
Responsável pela preparação dos alimentos: _____________________
Alergia Alimentar:____________________________________________
Função intestinal: ___________________________________________
Ingestão Hídrica:____________________________________________
Avaliação laboratorial:
	Data
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Hemácias
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Hemoglobina
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Hematócrito
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Linfócitos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Leucócitos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Plaquetas
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Albumina
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Colesterol Total
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	HDL-colesterol
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	LDL-colesterol
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	VLDL - colesterol
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Triglicerídeos
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Glicose
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Uréia
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Creatinina
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Ácido úrico
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Sódio
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Potássio
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Cálcio
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Magnésio
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Ficha de Acompanhamento de Gestantes
___ Consulta
									 Data: ___/___/___.
Nome: ______________________________________________________Idade: ____________
Peso Atual: _______Kg Altura: _______m IMC Gestacional: _______Kg/m²
 (Classificação: _______________)
Peso Pré Gestacional
 (PPG)
: _____Kg 
 
 IG:_____semanas
IMC Pré Gestacional: _____Kg/m² (Classificação:______________)
Ganho de peso previsto para o 1º trimestre (até a 13ª semana): _____Kg 
Ganho de peso semanal previsto para 2º e 3º trimestres: _____Kg por semana
Ganho total de peso previsto até o final da gestação: _____Kg (
entre_____e_____
)
Ganho total de peso previsto até o momento: _____Kg
Peso 
Desejável at
é o momento: _____Kg
Peso Atual (PA): _____Kg Já ganhou (PA – PPG): _____Kg
Ganho total de peso previsto até o final da gestação (
____
Kg) 
- 
Quanto já ganhou (
____
Kg)
_____
 
semanas 
que faltam para o final da gestação
↓
Ganhar _____Kg por semana
Ganho ponderal nas semanas restantes: 
1 Kg
 
 6400 Kcal
____Kg 
 x = ________Kcal/semana ÷ 7 dias 
 _________Kcal/dia somado ao VET
Peso utilizado:
( ) Peso Pré Gestacional (PPG): _____Kg 
( ) Peso Desejável (PD): ______Kg (IMC médio 20,8Kg/m²)
TMB: ______________Kcal/dia 
VET: ______________ Kcal/dia F.A. utilizado: ____________
Ganho: ________Kg em 1 semana +________ Kcal/dia VET final: ___________Kcal/dia
	 
	%
	Kcal
	G
	g/Kg/dia
	Proteínas 
	 
	 
	 
	 
	Glicídios 
	 
	 
	 
	 
	Lipídios 
	 
	 
	 
	 
Anamnese: Exames, Queixas, Intercorrências, Recordatório Alimentar, Conduta.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9) Ingestão Habitual:
Desjejum : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Colação : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Almoço : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lanche : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Jantar : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ceia : Horário : ___________ Local: ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10) Dados Antropométricos:
Peso Pré Gestacional: _______Kg Altura: _______m IMC Pré Gestacional: ______Kg/m²
 (Classificação: _______________)
Peso Atual: _____Kg IMC Gestacional: _______Kg/m² (Classificação: _______________)
 
11) Cálculo para estimativa de ganho de peso durante a gestação:
Peso Pré Gestacional
 (PPG)
: _____Kg 
 
 IG:_____semanas
IMC Pré Gestacional: _____Kg/m² (Classificação:______________)
Ganho de peso 
previsto para o 
1º trimestre (até a 13ª semana)
: _____Kg 
Ganho de peso semanal 
previsto 
para 2º e 3º trimestres: _____Kg por semana
Ganho total de peso 
previsto 
até o final da gestação: _____Kg (entre_____e_____)
Ganho total de peso previsto até o momento: _____Kg
Peso 
Desejável até o momento
: _____Kg
Peso Atual
 (PA)
: _____Kg Já ganhou (PA – PPG): _____Kg
Ganho total de peso previsto até o final da gestação (
____
Kg) 
- 
Quanto já ganhou (
____
Kg)
_____
 
semanas 
que faltam para o final da gestação
↓
Ganhar _____Kg por semana
Ganho ponderal nas semanas restantes:
 
1 Kg
 
 6400 Kcal
____Kg 
 x = ________Kcal/semana ÷ 7 dias 
 _________Kcal/dia somado ao VET
12) Prescrição:
Peso utilizado:
( ) Peso Pré Gestacional (PPG): _____Kg 
( ) Peso Desejável (PD): ______Kg (IMC médio 20,8Kg/m²)
TMB: ______________Kcal/dia 
VET: ______________ Kcal/dia F.A. utilizado: ____________
Ganho: ________Kg em 1 semana +________ Kcal/dia VET final: ___________Kcal/dia
	 
	%
	Kcal
	g
	g/Kg/dia
	Proteínas 
	 
	 
	 
	 
	Glicídios 
	 
	 
	 
	 
	Lipídios 
	 
	 
	 
	 
13) Conduta :
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14) Observações:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLANEJAMENTO DIETÉTICO PARA GESTANTE
Paciente: ______________________________________ Data da consulta: ___/___/___
Peso:_______ Altura: _______ Idade: _______ Motivo da consulta: _______________
Ganho de _____ kg por semana IMC: ________ kg/m²
Desjejum : Horário : ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Colação : Horário : ___________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Almoço : Horário : ___________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Lanche : Horário : ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
Jantar : Horário : ___________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ceia : Horário : ___________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________