Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 Farmacologia II - Aula 3 - 20.02.2018 - Yala Figueiredo – Medicina XXXIV Anestésicos gerais Prof. Gersika Bittencourt INTRODUÇÃO A primeira anestesia datou-se em 16 de outubro de 1846 utilizando o éter, que foi o primeiro anestésico intalatório geral da literatura. Durante o procedimento, o Dr. William Morton notou que o paciente estava indolor, inconsciente, sem memória e sem reflexos autônomos. Anestésicos gerais são considerados pouco seguros, com baixo índice terapêutico. Atualmente, existem outros tipos de medicamentos anestésicos gerais que possuem forma de administração e monitorização que tornam seu uso mais seguro, como, por exemplo, no bloco cirurgico, onde existem vários monitores cadiacos que tendem a reduzir os problemas ocasionados. Por definição, anestésicos gerais são fármacos que inibem de maneira não seletiva, porém, reversivelmente, o SNC, produzindo analgesia, perda da consciência, relaxamento da musculatura esquelética e redução da atividade reflexa. Eles agem reduzindo a função do SNC, mas não atuam em uma região específica – atuam em várias regiões do SNC. Todo o anestésico geral é baseado em quatro pilares princiais: 1. Analgesia. 2. Amnésia ou perda de consciência. 3. Relaxamento de musculatura esquelética. 4. Perda de reflexos autônomos (não deve ter resposta simpatica ou parassimpatica, alteração de FC, dilatação de vasos sanguíneos). Eles são subdivididos em dois tipos: Anestésicos endovenosos: são bastante utilizados para indução da anestesia por terem início de ação rápido (são depositados diretamente na corrente sanguinea) e devido à administração dos endovenosos não depender de nenhum equipamento específico, apenas de uma seringa. São considerados mais fáceis e vantajosos quando o intuito é induzir o processo anestésico. Anestésicos inalatórios: mais utilizados para manutenção do estado anestésico porque na Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 2 maioria das vezes são líquidos voláteis, ou seja, estão no estado líquido e precisam se volatilizar para que o paciente inspire e tenha o seu início de ação. Para isso, é necessário um vaporizador que os transformem em vapor para que haja o efeito anestésico. Têm início de ação demorado. Ressalta-se que isso não quer dizer que não se pode utilizar um anestégico inalató riopara induzir, da mesma maneira que também posso manter o estado anestésico com um anestésico endovenoso. Mecanismo de ação geral O anestésico geral tem capacidade de potencializar as sinapses inibitórias, potencializando a ação do GABA e da glicina, que também é inibitória, e deprimir as sinapses excitatórias. Os inalatórios realizam os dois mecanismos e os endovenosos potencializam as sinapses inibitórias. A exceção é a cetamina, anestésico endovenoso que bloqueia as sinapses excitatórias. Anestésico ideal Induz anestesia de maneira rápida. Promove recuperação da anestesia de maneira rápida após interrupção (a demora causa desconforto para o paciente e seus familiares). O aprofundamento nos níveis da anestesia deve ocorrer de maneira sútil e rápida. Ela não deve causar sofrimento e, para isso, os níveis de depressão do SNC devem acontecer gradativamente para evitar depressão brusca do SNC. Promove relaxamento satisfatório da musculatura esquelética, evitando contrações voluntárias durante o procedimento. Tem boa margem de segurança. Na teoria, deveria ter ampla margem – porém, sabe-se que isso não acontece. Todo anestésico geral tem índice terapêutico baixo. Produz poucos efeitos colaterais (geralmente, o paciente não tem medo da cirurgia, tem medo da anestesia e com razão: o indice terapêutico dos anestésicos é baixo, ou seja, a dose anestésica é muito próxima da dose letal). Índice terapeutico Todo o anestésico geral passa por estágios até atingir o nivel de anestesia. Estagio 1 - analgesia: inicialmente, o paciente tem analgesia sem amnésia. No final, ele passa a ter analgesia e amnésia. Estagio 2 – excitação: aqui, o paciente apresenta respiração irregular, podendo apresentar vômitos, contrações involuntárias e até micção involuntária. Estágio 3 – anestesia: é a anestesia propiamente dita e é quando se deve acontecer o procedimento cirúrgico. Ocorre interrupção da respiração (por isso se intuba o paciente), alteração dos reflexos palpebrares e alteração da pupila (dilatação). Esses sinais são importantes para que o anestesista detecte que o paciente esteja neste estágio, porém, é importante ter cuidado porque eles também podem estar acontecendo devido à utilização prévia de algum medicamento. Por exemplo, durante a pré-anestesia, pode-se utilizar atropina facilitar intubação, causando dilatação. Ainda, o monitor também indica quando o paciente está na fase de anestesia. Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 3 Estágio 4 – depressão bulbar: deve-se evitar que o paciente entre nesse estágio pós-anestesia porque ele terá depressão do centro vasomotor da medula oblonga, causando dilatação de vasos, hipotensão grave e depressão respiratória, podendo levá-lo a óbito. Destaca-se que o limiar entre os dois últimos estágios é muito pequeno e curto porque a diferença de dose é mínima, tornando-se importante o uso de monitores. Anestesia balanceada É quando associamos ao anestésico geral outro medicamento com o intuito de potencialização de ação. Embora os anestésicos tenham algumas caracteristicas ideias, não existe nenhum que isoladamente promova todas as características já citadas. Geralmente ocorre associação com um analgésico opióide (por exemplo, o remifentanil - tudo que tem fentanil é analgésico opióide), benzodiazepínico (por exemplo, diazepam ou midazolam para causar amnésia) e relaxante muscular (succinilcolina). Ainda, pode ocorrer associação entre anestésicos gerais endovenosos para induzir juntamente com um inalatório para manter o estado de anestesia. AVT: anestesia venosa total É quando, durante uma cirurgia, se utiliza apenas fármacos venosos, por exemplo, um opióide e um anestésio geral venoso. AGENTES ANESTÉSICOS INTRAVENOSOS Destacam-se tiopental, propofol, etomidato e cetamina. CLASSE DOS BARBITÚRICOS - TIOPENTAL Embora ainda existam o tamilal e o metoexital, o tiopental é o mais utilizado. Características Início de ação muito rápido: após sua utilização endovenosa, o tiopental inicia sua ação em menos de 1 minuto devido à sua alta lipossoluibilidade e capacidade de atingir o SNC. Duração de ação curta: em média 15 minutos após uma enjeção em bolus (apenas uma enjeção na corrente sanguinea) porque ele sofre redistribuição (sai do SNC, volta para a corrente e se acumula em tecidos, principalmente adiposo). É por esse motivo que ele não deve ser utilizado em infusões prolongadas para a manutenção do estado anestésico quando se deseja uma rápida recuperação do paciente, mas pode ocorrer se o objetivo for uma recuperação lenta, como por exemplo em pacientes encaminhadosà UTI. Alta ligação a proteínas plasmáticas: se o pacietne apresentar hipoproteinemia, a fação livre do tiopental aumentará consideravelmente, potencializando seu efeito farmacológico, necessitando, então, de ajuste de dose para este paciente. É por isso que ele deve ser evitado em pacientes com susceptibilidade à porfiria intermitente aguda porque ele é capaz de induzir a síntese de uma enzima chamada ALA-sintetase que é responsável pela produção de porfirinas que são importantes para a síntese do grupo heme. A investigação da existência acontece durante a anamnese. Reações adversas Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 4 Produção de depressão respiratória – o paciente pode apresentar apnéia durante a recuperação anestésica. Hipotenção arterial por causar vasodilatação e por causar depressão miocárdica. Diminuição da PIC (pressão intracraniana) ao reduzir o metabolismo cerebral e também o fluxo sanguineo cerebral, se tornando um fármaco interessante para ser utilizados em pacientes cirúrgicos que estão com aumento da PIC – como em traumatismos e tumor cerebral. Redução da pressão intraocular. PROPOFOL É o mais popular devido a uma recuperação anestésica mais rápida. 1. Indução anestésica: início de ação rápida e boa lipossobulidade. 2. Manutenção do estado anestésico: 3. Rapidamente eliminado pelo figado (infusão venosa continua). 4. Sofre extenso metabolismo hepático. 5. Também tem um extenso metabolismo extrahepático porque a velocidade de eliminação do propofol é maior do que o fluxo sanguineo hepático de um paciente, indicando que o medicamento também sofre metabolismo nos pulmões e nos rins. 6. Ação anti-hemética: causa baixas crises de náuseas e vômitos, muito comuns entre os anestésicos gerais. Desvantagem Possui baixa potência analgésica, devendo associar um analgésico opióide durante o procedimento. É uma emulsão. Ele vem em uma ampola, não é um liquido límpido e por esse motivo, depois que a ampola é aberta, não se deve deixar o propofol em contato com o ambiente porque ele sofre contaminação bacgeriana muito facil, aumentando o risco de contaminação no paciente. Não se deve reutilizar a ampola. Reação adversa Crises hipotensivas devido à sua capacidade de reduzir a resitência vascular periférica e, quando utilizado em infusão prolongada, reduz a força de contração do coração, potencializando ainda mais o risco de hipotensão. Também causar depressão respiratória, porém mais leve que o tiopental. Reduz o consumo de oxigênio e o metabolismo cerebral e, por consequência, reduz a PIC. ETOMIDATO Bastante utilizado para indução anestésica. Indicado para pacientes que tem reserva cardiovascular limitada devido à sua dose anestésica ser mais distante da dose que produz efeitos colaterais e por isso ter menos tendência a causar de hipotensão e depressão respiratória. Desvantagem Dor durante injeção: por este motivo, é comum associar lidocaína durante a injeção do etomidato. Movimentos involuntários durante o processo de indução: podem ser reduzidos quando se utiliza uma pré-medicação com benzodiazepínicos. Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 5 Baixa potência analgésica: associação a analgésicos opióides. Reações adversas Redução de síntese de hormonios esteróides pela suprarrenal, diminuindo a sintese de cortisol: paciente pode apresentar hipotensão e distúrbios hidroeletrolíticos após a utilização prolongada do etomidato. Quanto maior o tempo de uso, menor será a produção de hormônios esteróides na suprarrenal. CETAMINA Mecanismo de ação: bloqueia os receptores de NMDA (que se ligam ao glutamato, NT excitatório), impedindo a excitabilidade neuronal. Anestesia dissociativa: acontece quando o utiliza isoladamente. O paciente pode apresentar alucinações, delírios, sonhos vívidos, catatonia (alteração de movimentos). É por esse motivo que se faz uma pré-medicação com benzodiazepínico (diazepam 0,2mg a 0,3mg por kg ou midazolam de 0,025mg a 0,05mg por kg) para evitar os efeitos adversos causados pelo cetamina. Tem capacidade de aumentar a função cardíaca e a pressão arterial do paciente por inibir a recaptação da NA na fenda sináptica, ativando o sistema nervoso autônomo simpático e, por isso, se faz interessante usar em pacientes com choque circulatório ou choque cardiogênico (aqui se precisa aumentar a força de contração do paciente) ou paciente com broncocosntrição (ADR vai aumentar a bronco dilatação). DIAZOPAM x MIDAZOLAM Benzodiazepínicos são considerados coadjuvantes na anestesia geral porque, embora com uma dose alta se consiga induzir a anestesia com esse medicamento, os efeitos colaterais também aumentarão, tornando-se desinteressante utilizar esse medicamento para indução anestésica, usando-o sempre na pré-anestesia. O midazolam é o mais indicado por causa do seu início de ação rápido, tem uma duração de ação mais curta (o paciente se recupera mais rápido) e tem uma maior potência farmacológica – menor dose produzirá o mesmo efeito do diazepam. Ainda, sua curva dose-resposta é mais inclinada, significando que pequienos incrementos de dose do midazolam dará uma grande resposta farmacológica, permitindo que o paciente passe do estado de sedação para a hipnose rapidamente. Ele é mais hidrossoluvel que o diazepam. Durante a injeção do midazolam, ele causa menos irritação no tecido, trazendo menos consequencias para o paciente. AGENTES ANESTÉSICOS INALATÓRIOS São bastante utilizados para manutenção do estado anestésico, mas alguns podem ser utilizados como indutores – para isso, ele não pode ser pungente (irritante) para as vias aéreas. Ele também deve ter inicio de ação rápido e baixa solubilidade no sangue. Existem duas formas: Gasosa: óxido nitroso (N2O), é o único que vem em forma de gás. Conhecido como gás hilariante porque o paciente tem pequenos espasmos musculares na face que se assemelham ao riso. Liquidos voláteis: classe dos halogenados que possui vários medicamentos anestésicos inalatórios como o halotano, enflurano, isoflurano, desflurano e sevoflurano. Necessitam de Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 6 equipamento de vaporização para se transformar em gás. São os mais utilizados, especialmente o sevoflurano. Concentração alveolar mínima Também chamada de CAM, nada mais é que a concentração necessária do anestésico inalatório para promover o estado de anestesia em 50% dos pacientes, se assemelhando à DE50. Todo o fármaco inalatório tem um valor de CAM e não tem como conhecer um anestésico sem conhecer essa característica. Nós dizemos que quanto menor a CAM do anestésico, mais potente ele é. Analisemos a figura 1, tendo o halotano como exemplo. O número 0,75 significa que quando o utilizarmos nessa concentração, ele promoverá anestesia em 50% dos pacientes. Já o óxido nitrosotem um valor alto e, por isso, isoladamente, tem pouca potência. Normalmente, o valor de CAM para o anestésico inalatório promove anestesia em 50% dos pacientes, mas podem existir indivíduos que necessitem de 0,5 CAM ou 1,5 CAM para causar efeito – cada paciente pode precisar de um valor diferente. Normalmente, com 1,1 CAM, 95% pacientes se encontram em estado de anestesia. Existem situações em que o paciente pode necessitar de uma CAM menor, por exemplo, pacientes idosos, hipotérmicos (devido ao metabolismo reduzido), pré- medicados com determinadas drogas como benzodiazepínicos e fármacos opióides (são capazes de produzir sedação e consequementemente reduzir a concentração desse gás anestésico). Nota- se que um alto valor de CAM no final não é uma grande preocupação porque se pode começar aos poucos e ir até onde for necessário. Fatores que influenciam na captação (absorção) e início de ação de um anestésico inalatório COEFICIENTE DE PARTIÇÃO E EQUILÍBRIO DE CONCENTRAÇÃO: é a solubilidade sanguínea. Por exemplo, se disser que o coeficiente de partição sangue-gás é alto, trata-se de um anestésico que tem alta solubilidade sanguínea. Ou seja, quanto maior o coeficiente de partição sangue-gás de um inalatório, mais demorado será o seu iniício de ação. Imagine que existem três compartimentos por onde o anestésico precisa passar. O primeiro são os alvéolos pulmonares, o segundo a corrente sanguinea e o terceiro o SNC. Quando o paciente inala o gás, ele atingirá primeiro os alvéolos. Depois, será captado para a corrente sanguínea e da corrente vai para o SNC. Assim, todo o anestésico inalatório só inicia sua ação quando ele atinge o equilíbrio entre as três fases. Se o anestésico inalatório que chega aos alvéolos, ao passar para a corrente sanguínea, tem uma alta solubilidade, ou seja, está em um ambiente em que ele se distribui com facilidade, ele será captado pelo SNC por algumas moléculas, mas a solubilidade maior ainda será no sangue. Isso significa que o tempo necessário para que o anestésico atinja o equiilibro entre as três fases é maior e o tempo de indução será mais demorado. Essas características podem variar de medicamento para medicamento. Baixo coeficiente de partição sangue-gás: óxido nitroso, desflurano e sevoflurano, tendendo a ter um inico de ação mais rapido. É por isso que o sevoflurano é o mais utilizado na clinica (sua CAM Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 7 é mediana) e o óxido nitroso é menos recomendado por ter uma CAM alta. Maior coeficiente de partição sangue-gás: enflurano e isoflurano. Ainda sobre a figura 1, nota-se que o halocano tem menor CAM, mas tem um alto coeficiente de partição sangue-gás, indicando um início de ação mais demorado. CONCENTRAÇÃO DO ANESTÉSICO NO AR INSPIRADO: é interessante para acelerrar o inicio de ação dos anestésicos inalatórios de pacientes com alto coeficiente de partição sangue-gás. Sabe-se que quanto maior a concentração do anestésico que o paciente inspira, mais rápido será o seu inicio de ação. Então, quando sua quantidade aumenta na mistura de gases (anestésico inalatório+O2), quanto maior for a concentração de anestésico inalatório utilizada, mais rápido será seu início de ação. Por isso, uma maneira de acelerar o início de ação do anestésico inalatório com alta solubilidade no sangue é aumentar a concentração no ar insipirado. Porém, não adianta aumentar com essa finalidade os que têm solubilidade baixa porque eles já têm início de ação rápido – se fizermos isso, aumentaremos o seu efeito colateral. TAXA DE VENTILAÇÃO PULMONAR: se aumentar, chegará mais anestésico inalatório nos alvéolos e, por consequência, no SNC. Também é utilizada para acelerar o início de ação de anestésico inalatório com alta solubilidade sanguinea. FLUXO SANGUÍNEO PULMONAR: o aumento do fluxo sanguineo pulmonar aumenta a duração ou tempo para inicio de ação de um anestésico inalatório muito solúvel no sangue, retardando ainda mais o inicio de ação de um anestésico inalatório com alto coeficiente de partição sangue- gás. Ou seja, quanto mais aumento o fluxo sanguíneo pulmonar, mais ofereço sangue para aquele anestésico se solubilizar, demorando mais pra entrar em equilibrio entre as três fases. Assim, se aumento o débito cardíaco e uso um anestésico inalatório, a tendência é que eu retarde mais o incio de ação porque ofereci mais sangue para que o anestésico se distribua. Imagine que um paciente do bloco cirurgico utiliza um anestésico inalatório de alta bipartição sangue-gás. Se ele tiver choque circulatório, ele terá um início de ação mais rápido porque haverá diminuição do fluxo sanguíneo pulmonar, se solubilizando menos. Ainda, a frequência respiratória aumentará, aumentando, por consequência, a taxa de ventilação pulmonar. Outra situação: sabe-se que na maioria das vezes, na pré-anestesia se usa benzodiazepínicos ou analgésicos opióides. Como esses medicamentos produzem depressão respiratória, a taxa de ventilação pulmonar do paciente também diminui e por isso, a tendência é que o anestésico inalatório tenha inicio de ação mais lento. GRADIENTE DE CONCENTRAÇÃO DO ANESTÉSICO NO SANGUE ARTERIAL E NO SANGUE VENOSO: quanto maior a diferença da concentração do anestésico inalatório entre o sangue arterial e venoso, mais lento será o início de ação do anestésico. Quanto maior a captação pelos órgãos periféricos, menos anestésico inalatório chegará ao SNC e por isso seu início de ação será mais lento. ÓXIDO NITROSO Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 8 Alta CAM. Baixa potência. Nunca será utilizado para indução anestésica isoladamente. Efeito do segundo gás Quando associado a outro anestésico inalatório, aumenta a potência do segundo anestésico, necessitando-se, então, de uma dose menor do segundo gás. Isso ocorre porque quando o N2O atinge os alvéolos pulmonares ocorre uma expansão alveolar, aumentando a superfície de contato para o segundo gás inalado e consequentemente facilitando sua captação. Uma associação comum é com o sevoflurano. A princípio, começa-se a inalação utilizando óxido nitroso que expande os alvéolos. Depois, deve-se fazer uma mistura entre os dois e então o sevoflurano terá uma superficie maior para sofrer captação e, por consequência, a sua CAM (potência) aumentará. Potência anestésica O óxido nitroso não tem grande potência anestésica, mas pode ser utilizado isoladamente quando se precisa de analgesia e sedação – principalmente sedação – para a realização de determinados procedimentos. A odontologia o utiliza bastante porque crianças, por exemplo, têm aversão a dentista. Mistura 70% é o máximo de N2O na mistura gasosa e normalmente não precisa passar de 50%. Vantagem Quase 100% do N2O é eliminado de maneira inalterada pelo ar exalado pelo pulmão, sem sofrer metabolismo. Ele não depende nem do fígado nem do rim, tornando-se interessante para pacientes com comprometimentos hepáticos e renais.Desvantagem Redução da síntese de vitamina B12: quando utilizado em tempo prolongado (acima de 4h), potendo causar anemia megaloblástica no paciente. Ele é capaz de oxidar o cobalto (de 2+ para 3+) que é um cofator para a metionina sintetase, reduzindo a síntese de alguns aminoácidos, dimuindo a síntese de DNA, RNA e da própria vitamina B12. HALOTANO CAM baixa. Alta potência. Início de ação lento devido ao seu alto coeficiente de bipartição sangue-gás. 60% eliminado pelo ar exalado e 40% dependem do fígado para sofrer metabolismo. Ao chegar ao fígado, ele gera metabólitos que oxidarão as proteínas hepáticas. O metabólito ácido trifluoro acético oxida proteínas hepáticas e o paciente pode sofrer necrose no tecido hepático, principalmente pacientes que sofreram procedimentos cirúrgicos próximos um dos outros utilizando o halotano como anestésico (um em cada 30 mil pacientes podem sofrer lesão irreversível e chegar a óbito. Única forma de tratamento é transplante de fígado). Ele também é capaz de causar arritmias cardíacas porque ao chegar ao miocárdio, o halotano sensibiliza o tecido às Aula 3 – Anestésicos gerais Yala Figueiredo - Medicina UNIFENAS XXXIV 9 catecolaminas. Isso significa que essas catecolaminas se ligam a receptrores do miocardio com sensibilidade maior, acelerando e alterando a frequência cardíaca do paciente. Pacientes com feocromocitoma (tumor desenvolvido nas glândulas adrenais que pode causar hipertensão) e ansiosos não podem usar halotano porque já há uma liberação aguçada de catecolamina, podendo aumentar ainda mais o risco de arritimia nesses pacientes. Ressalta-se que anestésicos inalatórios, de maneira em geral, mas principalmente o halotano, estão envolvidos na precipitação de crises de hipertermia maligna. Em resumo, o medicamento causa mais danos do que vantagens. Hipertermia maligna Doença genética onde o paciente tem uma muitação no gene que controla a sintese de canais de calcio (rianodina) no reticulo sarcoplasmático muscular – além do halotano, a succinilcolina também desencadeia crises – a partir da saída maciça de cálcio para o citoplasma muscular, causando aumento súbito da temperatura corporal, taquicardia, rigidez muscular. O tratamento é retirar o medicamento que está causando problema e aplicar o medicamento dantroleno, que é um bloqueador de canal de cálcio do retículo endoplasmático muscular, diminuindo a quantidade de cálcio do citoplasma. ISOFLURANO Menos reações adversas. Um dos mais usados. Coeficiente de partição sangue-gás: de moderado a baixo. Tendência a produzir menos problemas no sistema circulatório, principalmente cardiodepressão. Alto custo. Causa irritação das vias aéreas e por isso é mais interessante ser usando pra manutenção do que indução. SEVOFLURANO Nefrotoxicidade: quando utilizado por período de tempo prolongado, pode sofrer degradação pelos equipamentos utilizados para sua vaporização durante a manutenção do anestésico. O problema é que durante essa degradação, ocorre a formação do composto A que é considerado tóxico para os rins. Pode causar possivel nefrotoxicidade. Pacientes com problema renal. EFEITOS DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS SOBRE OS ÓRGÃOS 1. Todo anestésico inalatório tende a causar depressão respiratória porque ele diminui o volume corrente-respiratório. Alguns anestésicos podem até aumentar a FR, mas o volume, a expansão do tórax, será reduzida. 2. A maioria dos anestésicos inalatórios aumenta a PIC – o que menos faz isso é o sevoflurano. 3. Todo anestésico inalatório tende a reduzir a taxa de filtração glomerular e, consequentemente, reduzir a formação de urina do paciente. 4. Todo o anestésico inalatório reduz a pressão arterial a partir de mecanismos de ação variados. Halotano e influrano: reduzem o DC Isoflurano e sevoflurano: causam vasodilação. 10 Figura 1 - Tabela com a CAM dos principais medicamentos Figura 2 - Efeitos dos anestésicos inalatórios sobre os órgãos
Compartilhar