CAP 11 PSICOPATOLOGIA

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Paulo Dalgalarrondo102
ser humano capaz de selecionar, filtrar e
organizar as informações em unidades
controláveis e significativas. Os termos
“consciência” e “atenção” estão estreita-
mente relacionados. A determinação do ní-
vel de consciência é essencial para a ava-
liação da atenção (Cohen; Salloway; Za-
wacki, 2006).
PSICOLOGIA DA ATENÇÃO
Conceitos da psicologia
e da psicopatologia
clássicas da atenção
Tomando-se em consideração a natureza
da atenção, pode-se discernir dois tipos
básicos de atenção: a atenção voluntária,
que exprime a concentração ativa e inten-
cional da consciência sobre um objeto; e a
atenção espontânea, que é aquele tipo de
atenção suscitado pelo interesse momen-
tâneo, incidental, que desperta este ou
aquele objeto. Esta última geralmente está
aumentada nos estados mentais em que o
indivíduo tem pouco controle voluntário
sobre sua atividade mental.
Em relação à direção da atenção,
pode-se discriminar duas forma básicas: a
DEFINIÇÕES BÁSICAS
A atenção pode ser definida como a dire-
ção da consciência, o estado de concen-
tração da atividade mental sobre determi-
nado objeto (Cuvillier, 1937). A fim de
explicitar o que os mecanismos de atenção
representam para o funcionamento psíqui-
co normal, William James (1952) dizia que:
Milhões de itens [...] que são apresenta-
dos aos meus sentidos nunca ingressam
propriamente em minha experiência. Por
quê? Porque esses itens não são de inte-
resse para minha pessoa. Minha expe-
riência é aquilo que eu consinto em cap-
tar... Todos sabem o que é a atenção. É o
tomar posse pela mente, de modo claro e
vívido, de um entre uma diversidade enor-
me de objetos ou correntes de pensamen-
tos simultaneamente dados. Focalização,
concentração da cons-
ciência são a sua es-
sência. Ela implica ab-
dicar de algumas coi-
sas para lidar eficaz-
mente com outras.
A atenção se
refere ao conjunto
de processos psico-
lógicos que torna o
A atenção se refere
ao conjunto de pro-
cessos psicológicos
que torna o ser hu-
mano capaz de sele-
cionar, filtrar e orga-
nizar as informações
em unidades contro-
láveis e significativas.
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A atenção e suas alterações
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 103
atenção externa, projetada para fora do
mundo subjetivo do sujeito, voltada para
o mundo exterior ou para o corpo, geral-
mente de natureza mais sensorial, utilizan-
do os órgãos dos sentidos. Difere-se da
atenção interna, que se volta para os pro-
cessos mentais do próprio indivíduo. É uma
atenção mais reflexiva, introspectiva e
meditativa. Em relação à amplitude da
atenção, há a atenção focal, que se man-
tém concentrada sobre um campo deter-
minado e relativamente delimitado e res-
trito da consciência, em contraposição à
atenção dispersa, que não se concentra
em um campo determinado, espalhando-
se de modo menos delimitado.
Tenacidade consiste na capacidade
do indivíduo de fixar sua atenção sobre de-
terminada área ou objeto. Na tenacidade,
a atenção se prende a certo estímulo, fi-
xando-se sobre ele. A vigilância é definida
como a qualidade da atenção que permite
ao indivíduo mudar seu foco de um objeto
para outro.
Atenção flutuante é um conceito de-
senvolvido por Freud (1856-1939), relativo
ao estado de como deve funcionar a aten-
ção do psicanalista durante uma sessão
analítica. Segundo Freud, a atenção do ana-
lista não deve privilegiar a priori qualquer
elemento do discurso ou comportamento
do paciente, o que implica deixar funcio-
nar livremente sua própria atividade men-
tal, consciente e inconsciente, deixando li-
vre a atenção e suspendendo ao máximo
as motivações, os desejos e os planos pró-
prios. É um estado artificial da atenção,
cultivado pela necessidade técnica do pro-
cesso psicanalítico. Para o psicanalista in-
glês Wilfred Bion (1897-1979), a atenção
do analista deve se manter o máximo pos-
sível aberta à experiência imediata, evitan-
do a fuga para o passado ou para o futuro;
assim, o analista busca abolir momenta-
neamente a memória e o desejo, a fim de
que sua atenção permaneça livre para o que
realmente emerge na experiência mútua
(analista-analisando) da situação analítica.
A psicologia contemporânea
da atenção
Atualmente, subdivide-se a atenção em
quatro aspectos básicos:
1. Capacidade e foco de atenção
2. Atenção seletiva
3. Seleção de resposta e controle exe-
cutivo
4. Atenção constante ou sustentada
(sustained attention) (Cohen; Sallo-
way; Zawacki, 2006)
Capacidade e foco de atenção refe-
rem-se à focalização da atenção e estão
intensamente associados à experiência sub-
jetiva de concentração. A capacidade de
atenção não é constante com o passar do
tempo, flutuando em função de fatores ex-
trínsecos (valor dos estímulos, demandas
de respostas predominantes e de fatores
intrínsecos [fatores energéticos, como esta-
do afetivo e grau de motivação, e fatores
estruturais, como velocidade de processa-
mento e capacidade de memória]). A capa-
cidade de focalizar a atenção relaciona-se
diretamente com o número de operações
mentais que precisam ser realizadas ao mes-
mo tempo e com a dificuldade das tarefas.
Já a atenção seletiva diz respeito aos
processos que permitem ou facilitam a se-
leção de informações relevantes para o su-
jeito e seu processamento cognitivo. Ela
resume a qualidade mais importante dos
processos atencionais: a seletividade. Todo
o tempo o sujeito é inundado por um nú-
mero quase infinito de sinais vindos do
exterior ou do interior; a atenção seletiva
limita as informações que chegam ao sis-
tema cerebral. Além disso, aumenta a ca-
pacidade de processar e dar conta dos estí-
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mulos e das informações mais relevantes
para o sujeito, fundamentais para o desem-
penho cognitivo e comportamental. Quan-
do a atenção elege certos estímulos, a ca-
pacidade de responder a outros diminui
proporcionalmente.
Seleção de resposta e controle se-
letivo são de extrema relevância, pois o ato
de prestar a atenção está, quase sempre,
associado a uma ação planejada, voltada a
certos objetivos. Assim, a atenção está sem-
pre envolvida na seleção não apenas dos
estímulos e das informações, mas também
das respostas e do controle destas. A aten-
ção vincula-se a processos cognitivos com-
plexos que envolvem a intenção, o plane-
jamento e a tomada de decisões. Esses pro-
cessos estão na base da ação volitiva (dos
atos de vontade), são denominados fun-
ções executivas e dependem intensamente
de sistemas cerebrais pré-frontais, sobre-
tudo em circuitos subcorticais. O controle
executivo possibilita que se mude com efi-
cácia de uma resposta possível para outra
conforme as demandas cambiantes do
ambiente.
Atenção constante ou sustentada
(sustained attention) diz respeito à capaci-
dade de manter a atenção ao longo do tem-
po. Tal capacidade varia (geralmente di-
minui) com o passar do tempo. Como fun-
ção psíquica, a atenção é mais variável ao
longo do tempo que a percepção e a me-
mória. Todas as pessoas apresentam limi-
tes na capacidade de manter a atenção por
longo tempo; tal desempenho depende da
relação entre os estímulos-alvo e os estí-
mulos distrativos, do nível de consciência
(vigilância), da motivação (incluindo aqui
a excitação com a tarefa e seu oposto, o
tédio) e da fadiga.
Hábito e sensibilização
Um aspecto importante da atenção é o que
o neurocientista e psicólogo russo Pavlov
denominou “resposta de orientação”. Quan-
do um indivíduo ou um animal é exposto a
um estímulo novo, há um padrão de respos-
tas motoras, do sistema nervoso autônomo
(excitação fisiológica) e da atividade elétri-
ca cerebral, que indica que o organismo
entrou em certo estado de alerta, de pronti-
dão, pronto para captar o estímulo e a ele
responder. Se tal estímulo se dá de forma
contínua ou repetitiva, ele deixa de desen-
cadeara resposta de orientação. Esse fenô-
meno se denomina “hábito”. O fenômeno
oposto é a “sensibilização”, que ocorre quan-
do, devido à natureza ou ao contexto do
estímulo, o organismo passa a se excitar
mais com a repetição do estímulo, aumen-
tando a prontidão geral de resposta.
NEUROPSICOLOGIA DA ATENÇÃO
A atenção resulta da interação complexa
de diversas áreas do sistema nervoso, não
sendo, portanto, um processo unitário
(Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). As
principais estruturas do sistema nervoso re-
lacionadas à atenção são: o sistema
reticular ativador ascendente (SRAA) no
tronco cerebral, o tálamo e o corpo
estriado, em nível subcortical, e, em nível
cortical, o córtex parietal posterior direi-
to (não-dominante), o córtex pré-frontal,
o giro cingulado anterior (também na
região frontal), assim como estruturas do
lobo temporal medial do sistema límbico.
O SRAA possibilita o nível de cons-
ciência básico para manter a vigilância ne-
cessária aos processos de atenção; assim,
fornece a preparação inespecífica à aten-
ção. Os núcleos intralaminares do tálamo
filtram os sinais enviados pelo SRAA e os
projetam para o núcleo caudado (no cor-
po estriado) e para o córtex pré-frontal, as-
sim como para outras áreas corticais (exce-
to as áreas sensoriais primárias). O núcleo
reticular do tálamo também tem associa-
ções recíprocas como o córtex pré-frontal
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 105
e com núcleos sensoriais do tálamo. O nú-
cleo reticular age como um filtro ou uma
comporta, permitindo que apenas algumas
informações prossigam em direção ao
córtex cerebral (Cohen; Salloway; Za-
wacki, 2006).
Por sua vez, o córtex parietal (sobre-
tudo o posterior direito) também está en-
volvido na seleção sensorial (principalmen-
te na atenção seletiva visual e na atenção
dirigida ao espaço extrapessoal), ao passo
que o córtex frontal do cíngulo vincula-
se à intensidade do foco de atenção e à mo-
tivação.
São as estruturas do córtex pré-fron-
tal, entretanto, as mais relevantes à aten-
ção. As áreas pré-frontais dorsolaterais
(na porção mais externa e alta do cérebro
frontal) estão muito relacionadas a “sele-
ção de resposta e controle seletivo”. Além
disso, desempenham um papel na manu-
tenção da flexibilidade da resposta e na ge-
ração de alternativas de respostas, assim
como na memória de trabalho (ver capítu-
lo sobre memória) e no seqüenciamento
da informação temporal. Lesões nessas
áreas dorsolaterais produzem alterações da
atenção como distraibilidade, impersis-
tência e perseveração (repetição automá-
tica de respostas). Já as áreas pré-frontais
orbitomediais (córtex frontal logo acima
dos globos oculares) relacionam-se à mo-
dulação dos impulsos, ao humor e à me-
mória de trabalho. Lesões nessas áreas oca-
sionam alterações da atenção relacionadas
a impulsividade, desinibição e labilidade
afetiva (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006).
Além dos lobos frontais, diversas es-
truturas límbicas nas porções medianas dos
lobos temporais estão envolvidas no inte-
resse afetivo, principalmente no que diz
respeito a atração, motivação, importân-
cia do estímulo e carga emocional que este
ou aquele objeto desperta na mente. As-
sim, também participam dos mecanismos
neuronais da atenção. Nesse sentido, há o
consenso de que os aspectos motivacionais
e afetivos da atenção, mobilizados em áre-
as límbicas, devam interagir com os aspec-
tos de seleção e hierarquização da ativida-
de consciente, elaborados em áreas pré-
frontais e parietais, produzindo um vetor
final, a saber, a atividade atencional do
indivíduo (Engelhardt; Laks; Rozenthal,
1996).
ANORMALIDADES DA ATENÇÃO
A alteração mais comum e menos específi-
ca da atenção é a diminuição global desta,
chamada hipoprosexia. Aqui se verifica
uma perda básica da capacidade de con-
centração, com fatigabilidade aumentada,
o que dificulta a percepção dos estímulos
ambientais e a compreensão; as lembran-
ças tornam-se mais difíceis e imprecisas,
há dificuldade crescente em todas as ativi-
dades psíquicas complexas, como o pen-
sar, o raciocinar, a integração de informa-
ções, etc. Denomina-se aprosexia a total
abolição da capacidade de atenção, por
mais fortes e variados que sejam os estí-
mulos utilizados.
Por sua vez, a hiperprosexia consiste
em um estado da atenção exacerbada, no
qual há uma tendência incoercível a obsti-
nar-se, a deter-se indefinidamente sobre cer-
tos objetos com surpreendente infati-
gabilidade.
A distração é um sinal, não de défi-
cit propriamente, mas de superconcen-
tração ativa da atenção sobre determina-
dos conteúdos ou objetos, com a inibição
de tudo o mais (Nobre de Melo, 1979). Há,
nesse sentido, certa hipertenacidade e hi-
povigilância. É o caso do cientista que, pelo
fato de seu interesse e de sua atenção esta-
rem totalmente voltados para um proble-
ma, comete erros do tipo esquecer onde
estacionou o carro ou colocar meias de
cores diferentes.
Já a distraibilidade é, ao contrário
da distração, um estado patológico que se
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exprime por instabilidade marcante e mo-
bilidade acentuada da atenção voluntária,
com dificuldade ou incapacidade para fi-
xar-se ou deter-se em qualquer coisa que
implique esforço produtivo. A atenção do
indivíduo é muito facilmente desviada de
um objeto para outro.
Valor diagnóstico das alterações da
atenção: quadros clínicos nos quais são
verificadas alterações da atenção.
As alterações
da atenção podem
ocorrer tanto em
distúrbios neuroló-
gicos e neuropsi-
cológicos como em
transtornos men-
tais.
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS
E NEUROPSICOLÓGICOS
Os distúrbios neurológicos e neuropsi-
cológicos nos quais se verificam alterações
da atenção são, principalmente, aquelas
condições em que ocorre diminuição do ní-
vel de consciência. Pode-se mencionar aqui
as encefalopatias metabólicas (por altera-
ção de níveis de oxigênio, glicose e do equi-
líbrio eletrolítico, acúmulo de catabólitos,
etc.), meningoencefalites, acidentes vas-
culares cerebrais, esclerose múltipla e qua-
dros tumorais. Nas demências, as altera-
ções de atenção podem estar relacionadas
a quadros episódicos com rebaixamento do
nível de consciência (delirium que se so-
brepõe ao quadro demencial) ou deterio-
ração cognitiva progressiva. Na demência
de Alzheimer, os pacientes têm dificulda-
des em tarefas que requerem concentra-
ção e foco, assim como em atividades de
controle executivo (funções frontais).
TRANSTORNOS MENTAIS
Sabe-se, desde os
primórdios da se-
miologia psicopa-
tológica, no século
XIX, que a atenção
quase sempre está al-
terada nos transtor-
nos mentais graves.
Esquirol (1772-1840)
afirmou que “a atenção é fugitiva no ma-
níaco, concentrada no monomaníaco (me-
lancólico, delirante) e vaga e difusa no de-
mente” (Mattos, 1884).
Transtornos do humor (depressão e
transtorno bipolar), transtorno obsessivo-
compulsivo (TOC), esquizofrenia e trans-
torno de déficit de atenção/hiperatividade
(TDAH) são os que mais apresentam alte-
rações da atenção.
Os pacientes com transtornos do
humor têm importantes dificuldades de
concentração e atenção constante. São tí-
picas certas alterações da atenção dos es-
tados depressivos e dos estados maníacos.
Há, por sua vez, nos quadros maníacos,
diminuição da atenção voluntária e au-
mento da atenção espontânea, com hiper-
vigilância e hipotenacidade. A atenção do
indivíduo em fase maníaca salta rapida-
mente de um estímulo para outro, sem se
fixar em algo. Nos quadros depressivos,
geralmente há diminuição geral da aten-
ção, ou seja, hipoprosexia. Em alguns
casos graves, ocorre a fixação da atenção
em certos temas depressivos (hipertena-
cidade), com rigidez e alguma diminuição
da capacidade de mudar o foco da aten-
ção (hipovigilância). Isso acontece pelo
fato de o indivíduo estar em depressão
grave, muitas vezesvoltado totalmente
para si, concentrado em conteúdos de fra-
Sabe-se, desde os
primórdios da se-
miologia psicopa-
tológica, no século
XIX, que a atenção
quase sempre está al-
terada nos transtor-
nos mentais graves.
As alterações da aten-
ção podem ocorrer
tanto em distúrbios
neurológicos e neu-
ropsicológicos co-
mo em transtornos
mentais.
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 107
casso, doença, culpa, pecado, ruína, etc.
Em pacientes deprimidos, o desempenho
prejudicado em tarefas de atenção cons-
tante é, de modo geral, proporcional à gra-
vidade do estado depressivo. A atenção
seletiva sensorial é geralmente menos afe-
tada (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006).
Já o transtorno obsessivo-compul-
sivo (TOC) apresenta atenção ou vigilân-
cia excessiva e desregulada. O paciente
demonstra alterações no controle executi-
vo (funções frontais), na memória de tra-
balho (intimamente relacionada à atenção)
e na seleção de respostas.
Na esquizofrenia, o déficit de aten-
ção é central. A filtragem de informação
irrelevante geralmente consiste em uma di-
ficuldade importante dos sujeitos acome-
tidos. Pacientes esquizofrênicos costumam
ter dificuldade em anular adequadamente
estímulos sensoriais irrelevantes enquan-
to realizam determinada tarefa; são muito
suscetíveis de distrair-se com estímulos vi-
suais e auditivos externos. Sob testagem
neuropsicológica, os pacientes com esqui-
zofrenia revelam lentificação no tempo de
reação em conseqüência da distraibilidade,
não conseguem suprimir informações inter-
ferentes e têm grande dificuldade com a
atenção constante, talvez por essa forte ten-
dência à distraibilidade (Cohen; Salloway;
Zawacki, 2006).
No transtorno de déficit de aten-
ção/hiperatividade (TDAH), há difi-
culdade marcante de prestar atenção a es-
tímulos internos e externos, pois o paciente,
geralmente criança ou adolescente, tem a
capacidade prejudicada em organizar e
completar tarefas, assim como relutância
em controlar seus comportamentos e im-
pulsos. Pacientes com TDAH revelam, em
estudos de imagem cerebral, alterações no
sistema frontal. A atenção constante pre-
judicada parece ser um aspecto primário e
central dessa condição. A dificuldade é
maior quando se faz necessário um estado
de vigilância para detectar informação
infreqüente, sobretudo quanto tal infor-
mação não é motivacionalmente impor-
tante para o sujeito. Crianças com TDAH
têm prejuízo relacionado à filtragem de
estímulos irrelevantes à tarefa (embora seja
questionável se a filtragem atencional é
ou não o principal problema das pessoas
com TDAH) (Cohen; Salloway; Zawacki,
2006).
Quadro 11.1
Semiotécnica simplificada da atenção
Perguntar ao paciente e à pessoa que o acompanha (em especial a ela): Tem dificuldade para se concentrar?
Distrai-se com facilidade? Não escuta quando lhe falam? Tem problemas para terminar tarefas? Não
consegue organizar as tarefas? Perde coisas necessárias para a realização de tarefas?
A avaliação mais simples e prática da atenção é pedir ao paciente que olhe os objetos que estão na sala da
entrevista e que logo em seguida cite o que viu.
Prova de repetição de dígitos (dígito span): Pedir ao paciente que repita uma série de dígitos pronunciados
em voz alta, de forma pausada, evitando tudo o que possa distraí-lo: 2-7/4-9/5-8-2/6-9-4/6-4-3-9/7-2-8-6/
4-2-7-3-1/7-5-8-3-6/6-1-9-4-7-3/3-9-2-4-8-7/5-9-1-7-4-2-8/4-1-7-9-3-8-6.
(O adulto normal repete corretamente 6 ou 7 dígitos.)
Paulo Dalgalarrondo108
Questões de revisão
• Defina os tipos de atenção em relação à direção e à amplitude do processo atencional.
• O que você pode dizer sobre os pressupostos teóricos a respeito da psicologia contem-
porânea da atenção? Caracterize os quatro aspectos básicos da atenção.
• Quais são as principais estruturas do sistema nervoso relacionadas à atenção? Quais as
mais relevantes? Por quê?
• Cite e caracterize as anormalidades que podem ocorrer com a atenção. Qual é a sua
associação com distúrbios neurológicos e neuropsicológicos e transtornos mentais?
• Como se apresenta a atenção nos quadros maníacos e depressivos, na esquizofrenia e
no TDAH?