LARINGE Anatomia Orientada para a Clínica

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LARINGE
A laringe - palavra derivada do grego larungein (= gritar) e daí larynx (= gaita, parte alta da traquéia) - é uma estrutura das vias aéreas superiores que comunica a laringofaringe com a traquéia, possuindo tríplice função:
Age como uma válvula para impedir não só a passagem de ar durante a deglutição como também que partículas alimentares possam penetrar na via respiratória
É via aerífera
É órgão essencial da formação dos sons (função vocalizadora)
Ela possui estrutura semi-rígida, com esqueleto cartilaginoso, no qual as cartilagens se articulam em junturas sinoviais. Durante a puberdade, no homem, a laringe cresce rapidamente em tamanho e as pregas vocais tornam-se cerca de 1 cm mais longas fazendo com que o limite inferior do tom de voz caia de uma oitava. Nas mulheres, estas alterações, inclusive no tom da voz, são muito menos acentuadas. A laringe é palpável anteriormente, sendo importante referencial em anatomia de superfície. Relaciona-se posteriormente com a laringo-faringe.  
CARTILAGENS
As cartilagens da laringe são a tireóide, a cricóide e a epiglote (ímpares) e a aritenóide, a corniculada e a cuneiforme (pares). As cartilagens tireóide, cricóide e aritenóide são cartilagens hialinas e podem sofrer calcificação, que se inicia depois dos 20 anos. As restantes são cartilagens elásticas.  
As palavras tireóide, cricóide, aritenóide e epiglote derivam do grego. Tireóide vem de thyreós (= escudo) e oidés (= forma de). Cricóide é derivada de krykos (= círculo) e oidés (= forma de). Aritenóide vem de arytaina (=jarro, copo) e oidés (= forma de), enquanto epiglote vem de epi (= sobre, em cima) e glottis (= laringe) . Já corniculada e cuneiforme derivam do latim. Corniculada vem de corniculatum (= que tem um pequeno chifre). Cuneiforme vem de cunœus (= cunha) e formis (= em forma de).
A cartilagem tireóide está constituída por duas lâminas divergentes, unidas anteriormente em ângulo de 90º no homem e aproximadamente 120º na mulher, o que lhe confere forma de escudo e justifica sua etmologia. No ponto de união das lâminas, superiormente, há uma projeção anterior, a proeminência laríngea (pomo de Adão), mais acentuada no homem, palpável e visível in vivo. As bordas anteriores das lâminas divergem superiormente formando a incisura tireóidea. Já a borda posterior de cada lâmina prolonga-se superior e inferiormente para constituir os cornos superior e inferior, respectivamente. Na superfície lateral de cada lâmina vê-se uma crista, a linha oblíqua onde se fixam os mm. constrictor inferior da faringe, esternotireóideo e tireo-hióideo.
A cartilagem cricóide apresenta uma placa posterior, a lâmina, e um arco anterior. Nas suas faces laterais há facetas que se articulam com os cornos inferiores da cartilagem tireóide, e outras, na parte póstero-superior de sua lâmina, que articulam-se com as cartilagens aritenóides. No plano mediano da lâmina eleva-se uma crista que serve de inserção à musculatura longitudinal do esôfago (tendão crico-esofágico). A borda inferior da cartilagem cricóide marca o término da laringe e da faringe e o início da traquéia e do esôfago.
As cartilagens aritenóides situam-se sobre a borda posterior da lâmina da cartilagem cricóide. Têm a forma de uma pirâmide triangular, apresentando um ápice superior e uma base inferior. Desta destacam-se dois processos: vocal, anteriormente, e muscular, lateralmente. O processo vocal é a única parte destas cartilagens que não pode sofrer ossificação pois é constituído de cartilagem elástica. A face medial da cartilagem aritenóide é recoberta pela mucosa da laringe. Músculos e ligamentos cobrem a maior parte das cartilagens aritenóides.
A cartilagem epiglótica tem a forma de uma folha e está fixada à porção mediana do osso hióide e à cartilagem tireóide pelos ligamentos hio-epiglótico e tireo-epiglótico, respectivamente. Sua face posterior, a sua borda superior e a parte superior de sua face anterior são recobertas pela mucosa da laringe. A cartilagem epiglótica está unida ao ápice da cartilagem aritenóide, de cada lado, por uma prega da mucosa, a prega ari-epiglótica. Inclusas nestas pregas estão as pequenas cartilagens corniculadas e cuneiformes, que são inconstantes.
ARTICULAÇÕES
As articulações da laringe são sinoviais e ocorrem entre as cartilagens tireóide e cricóide (articulação cricotireóidea) e entre as cartilagens cricóide e aritenóide (articulação crico-aritenóide).
a articulação cricotireóidea que ocorre entre os cornos inferiores da cartilagem tireóide e a face lateral da cartilagem cricóide, permitindo movimentos de flexão e extensão de uma cartilagem sobre a outra.
a articulação crico-aritenóide que ocorre entre as bases das cartilagens aritenóides e face superior das cartilagens cricóides. As superfícies de contato são incongruentes mas a articulação permite o movimento de rotação das aritenóides em torno de um eixo vertical, bem como a tração lateral daquelas cartilagens.
LIGAMENTOS
Diversas estruturas ligamentosas são referidas com a laringe. São elas:
a membrana tireo-hióidea, que liga a borda superior da cartilagem tireóide à borda súpero-posterior do osso hióide. A membrana é espessada na sua porção mediana (ligamento tireo-hióideo mediano) e nas suas bordas livres posteriores (ligamentos tireo-hióideos laterais) nos quais podem existir incrustações cartilaginosas (cartilagem tritícea). O ramo interno do n. laríngeo superior e a a. laríngea superior (da a. tireóidea superior) perfuram lateralmente a membrana tireo-hióidea.
o cone elástico e o ligamento cricotireóideo, que em conjunto constituem uma lâmina de tecido conjuntivo cuja inserção inferior se faz em toda a borda superior do arco da cartilagem cricóide, de uma faceta articular a outra. A parte mediana desta lâmina se prende superiormente à cartilagem tireóide, constituindo o ligamento cricotireóideo. As partes laterais não se prendem à borda inferior da cartilagem tireóide; passam internamente a ela e se prendem, posteriormente, aos processos vocais da cartilagem aritenóide e anteriormente se encontram ao inserirem, medianamente, na face posterior do ângulo da cartilagem tireóide. Estas partes laterais formam os cones elásticos, um de cada lado. A borda superior, livre, de cada cone elástico constitui o ligamento vocal, rico em fibras elásticas, o qual após ser revestido por músculos e mucosa constituirá a prega vocal.
a membrana quadrangular é uma delgada lâmina conjuntiva que se prende superiormente na prega ari-epiglótica e que inferiormente termina em uma borda livre, o ligamento vestibular. Anteriormente a membrana quadrangular prende-se na face posterior do ângulo da cartilagem tireóide. Desta forma, o ligamento vestibular vai da cartilagem aritenóide ao ângulo da cartilagem tireóide, situando-se alguns milímetros acima do ligamento vocal. O ligamento vestibular é a estrutura de sustentação da prega vestibular (ou falsa prega vocal), que, ao contrário da prega vocal, não possui músculos em sua espessura.
ÁDITO E CAVIDADE DA LARINGE
O ádito da laringe é (como o nome indica) a entrada da laringe e encaminha o ar da laringo-faringe para a cavidade laríngea. Seus limites são a borda da epiglote, as pregas ari-epiglóticas e, posteriormente uma prega que une as cartilagens aritenóides (prega interaritenóidea). O fechamento do ádito protege a via respiratória contra a penetração de partículas alimentares e corpos estranhos.
A cavidade da laringe é dividida em três porções: vestíbulo, glote e cavidade infraglótica:
o vestíbulo vai do ádito da laringe às pregas vocais, englobando as pregas vestibulares e os ventrículos. As pregas vestibulares, que vão da cartilagem tireóide, anteriormente, à cartilagem aritenóide, posteriormente, incluem os ligamentos vestibulares e são revestidas por mucosas, sendo o espaço entre elasdenominado de rima do vestíbulo. Os ventrículos correspondem a um espaço em forma de canoa de cada lado da cavidade da laringe limitado superiormente pela prega vestibular e inferiormente pela prega vocal e ainda a porçãointermediária, mediana, que se situa entre os espaços direito e esquerdo. Cada ventrículo apresenta um divertículo, o sáculo, que possui glândulas mistas cuja secreção lubrifica as pregas vocais.
Galeno usou a palavra grega  glottis (= bocal de flauta), derivada de glossa (= língua) para denominar toda a laringe. Vesalio usou a palavra para  designar a região abrangendo as pregas vestibulares, as pregas vocais e os ventrículos. Atualmente,a glote corresponde às pregas e a os processos vocais. O intervalo entre as pregas e os processos vocais de um lado e de outro é a rima da glote. As pregas vocais estendem-se da cartilagem tireóide ao processo vocal das cartilagens aritenóides e incluem o ligamento e o músculo vocal, revestidos pela mucosa. A parte mais anterior da rima da glote, localizada entre as pregas vocais, é a sua parte intermembranosa, enquanto que a porção que se situa entre os processos vocais é a parte intercartilaginosa. Enquanto que as pregas vocais são de importância na produção da voz, as pregas vestibulares exercem função protetora e, normalmente, não participam da fonação. É provável que as pregas vestibulares entrem em contato durante a deglutição.
a cavidade infraglótica, que é a região da laringe  limitada superiormente pelas pregas vocais e inferiormente pelo início da traquéia. .
MÚSCULOS
Há dois grupos de músculos da laringe, os extrínsecos e os intrínsecos.
Os extrínsecos ou são levantadores da laringe (m.m. tireo-hióideo, estilo-hióideo, milo-hióideo, digástrico, estilofaríngico e  palatofaríngico) ou são abaixadores da laringe (m.m. omo-hióideo, esterno-hióideo e esternotireóideo).
Dos músculos intrínsecos da laringe três originam-se da cartilagem cricóide:
o m. cricotireóideo de trajeto ascendente e posterior, com suas fibras se inserindo na borda inferior da lâmina da cartilagem tireóide e na borda anterior do corno inferior.
o m. crico-aritenóideo lateral de trajeto posterior, com suas fibras se inserindo no processo muscular da cartilagem aritenóide.
o m. crico-aritenóideo posterior, cujas fibras, com trajeto lateral, se inserem no processo muscular da cartilagem aritenóide.
Dois músculos, intimamente ligados entre si, unem as cartilagens tireóide e aritenóides:
o m. tireo-aritenóideo vai da face lateral da cartilagem aritenóide à face posterior da cartilagem tireóide nas proximidades do plano mediano. Suas fibras são paralelas ao ligamento vocal e estão fixadas à borda lateral deste.
o m. vocal, formado pelas fibras derivadas do m. tireo-aritenóideo que se fixam à borda lateral do ligamento vocal.
Dois músculos unem as cartilagens aritenóides entre si:
o m. aritenóideo transverso que une posteriormente as cartilagens aritenóides.
o m. aritenóideo oblíquo, formado por dois feixes musculares que cruzam posteriormente o aritenóideo transverso e se fixam, por um lado, no processo muscular da cartilagem aritenóide e, por outro, no ápice da cartilagem aritenóide do lado oposto.
 Finalmente, dois músculos unem as cartilagens aritenóides à epiglote (m. ari-epiglótico) e a cartilagem tireóide à epiglote (m. tireo-epiglótico).
INERVAÇÃO E AÇÕES
Todos os músculos intrínsecos da laringe, com exceção do cricotireóideo, são inervados pelo n. laríngeo recorrente , ramo do n. vago. O m. cricotireóideo é inervado pelo ramo laríngeo externo do n. laríngeo superior do n. vago. Acredita-se que as fibras que inervam estes músculos, entretanto, se originam da raiz bulbar do n. acessório e apenas são distribuídas pelo vago.
As ações principais dos músculos intrínsecos da laringe são as seguintes:
tensionar ou relaxar o ligamento vocal, ou seja, aumentar ou encurtar a distância que separa as cartilagens aritenóides e tireóide.
aduzir ou abduzir os ligamentos vocais, ou seja, afastar ou aproximar do plano mediano os ligamentos vocais. Conseqüentemente, significa aumentar ou reduzir a rima da glote.
ocluir o ádito da laringe, ou seja, fechar a entrada da laringe.
O m. cricotireóideo é o principal tensor do ligamento vocal. Ele aproxima as bordas anteriores das cartilagens cricóide e tireóide, aumentando a distância posterior entre as duas cartilagens e, conseqüentemente, tensionando o ligamento vocal.
A ação oposta é feita pelo m. tireo-aritenóideo que traciona a cartilagem aritenóide em direção à cartilagem tireóide, reduzindo a distância que as separa e relaxando o ligamento vocal. Deve ser ressaltado que o m. vocal, parte do tireo-aritenóideo, é capaz de alterar a tensão de partes isoladas do ligamento vocal.
O m. crico-aritenóideo posterior é o principal abdutor da prega vocal. Ele traciona os processos musculares das cartilagens aritenóides em direção ao plano mediano. Deste modo, estas cartilagens fazem uma rotação em torno de um eixo vertical, fazendo com que os processos vocais se desloquem lateralmente. A rima da glote, portanto, nesta ação, tanto na sua parte intermembranosa (ligamento vocal), quanto na sua parte intercartilaginosa (processos vocais das aritenóides) aumenta. A ação oposta, isto é, a aproximação dos ligamentos vocais do plano mediano (adução), com fechamento da rima da glote, é feita pelos mm. crico-aritenóideo lateral e aritenóideo transverso. O primeiro traciona os processos musculares lateralmente, uma ação diretamente oposta ao do m. crico-aritenóideo posterior, e o último traciona as cartilagens aritenóides uma para junto da outra.
Os mm. que ocluem o ádito da laringe são o ari-epiglótico, tireo-epiglótico e aritenóideos oblíquos. O ari-epiglótico aproxima a cartilagem epiglótica das cartilagens aritenóides, o que fecha o ádito da laringe. O tireo-epiglótico transforma o ádito numa fenda transversal, o que auxilia a sua oclusão. Os aritenóideos oblíquos são auxiliares dos mm. ari-epiglóticos.
A mucosa da laringe é inervada por dois nervos: o ramo interno do n. laríngeo superior e o n. laríngeo recorrente. O primeiro inerva a mucosa da laringe da epiglote até as pregas vocais. O segundo é responsável pela inervação sensitiva inferiormente às pregas vocais. Assim, a rima da glote é a linha divisória entre os territórios de inervação do laríngeo superior e do laríngeo recorrente.
As aa. laríngeas, superior e inferior, ramos, respectivamente, das aa. tireóidea superior e inferior, irrigam a laringe. A laríngea superior acompanha o ramo interno do n. laríngeo superior e ambos perfuram a membrana tireo-hióidea para penetrar na laringe. A laríngea inferior acompanha o n. laríngeo recorrente. As veias acompanham as artérias e os linfáticos drenam para os linfonodos cervicais profundos.