CEFALEIAS E OUTRAS DORES DE CABEÇA

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CEFALEIAS E OUTRAS DORES DE CABEÇA
A cefaleia é uma queixa muito comum encontrada pelos profissionais de saúde cm quase todas as especialidades clínicas e cirúrgicas. Mais de 90% da população experimenta cefaleia de um tipo ou de outro pelo menos uma vez durante a vida. A ocorrência muito comum da cefaleia nos leva, é um sintoma. Embora as cefaleias possam estar associadas com pequenos traumas e com doença febril, elas também podem resultar de doença do sistema nervoso central (SNC) com risco potencial de vida. Felizmente, a maioria dos pacientes com cefaleias recorrentes ou crônicas sofre de um distúrbio cefalálgico primário sem que uma fonte subjacente sinistra possa ser encontrada. 
FISIOPATOLOGIA
Nas cefaleias ocorre a ativação de fibras aferentes primárias que inervam os vasos sanguíneos cefálicos, principalmente os vasos sanguíneos meníngeos ou cerebrais. A maior parte das fibras que inervam estas estruturas se origina de neurônios pseudo-unipolares localizados no gânglio trigeminal (primeira divisão), embora alguns possam estar localizados nos gânglios cervicais superiores. Os estímulos que ativam estas fibras são bastante variados e podem ir desde tração mecânica direta por um tumor até irritação química causada pela infecção do sistema nervoso central ou por sangue subaracnóidico. Nos pacientes com os chamados distúrbios cefalálgicos secundários, as cefaleias resultam de uma fonte estrutural ou inflamatória identificável. Nestes pacientes, o tratamento da anormalidade causal resulta com frequência na resolução da cefaleia. Entretanto, a maioria dos pacientes com cefaleias crônicas apresenta distúrbios cefalálgicos primários, tais como enxaqueca ou cefaleia tensional, nos quais os resultados do exame físico e dos estudos laboratoriais são geralmente normais. 
Com a ausência de uma causa identificável, o modo de ativação trigeminal na enxaqueca tem sido calorosamente debatido. As teorias tradicionais têm sido dominadas por dois pontos de vista. A teoria vasogênica sustentava que a vasoconstrição intracraniana era responsável pelos sintomas da aura da enxaqueca e que a cefaleia resultava de uma dilatação por efeito rebote e distensão dos vasos cranianos e da ativação de axônios nociceptivos perivasculares. Esta teoria era fundamentada nas observações de que (1) os vasos extracranianos se distendem e pulsam durante um ataque de enxaqueca em muitos pacientes, implicando que os vasos cranianos pudessem ter importância primária; (2) a estimulação dos vasos intracranianos nos pacientes despertos resulta em uma cefaleia ipsolateral e (3) substâncias que causam vasoconstrição, como os alcaloides do ergot, abortam a cefaleia, enquanto vasodilatadores, como os nitratos, podem provocar um ataque. A hipótese alternativa, a teoria neurogênica, identificou o cérebro como o gerador da enxaqueca e sustentava que a suscetibilidade de qualquer indivíduo aos ataques de enxaqueca refletiria limiares intrínsecos ao cérebro; as alterações vasculares que ocorrem durante a enxaqueca seriam o resultado e não causa do ataque. Os partidários da hipótese neurogênica destacaram a observação de que os ataques de enxaqueca são frequentemente acompanhados de uma gama de sintomas neurológicos focais (na aura) e vegetativos (nos pródromos) que não podem ser explicados simplesmente pela vasoconstrição em uma única distribuição neurovascular. É provável que elementos de ambas as teorias expliquem aspectos da fisiopatologia da enxaqueca e de outros distúrbios cefalálgicos primários. A imaginologia (i. e., ressonância magnética [RM] e tomografia com emissão de prótons [TEP]) e os estudos genéticos confirmam que a enxaqueca e as cefaleias relacionadas são distúrbios da regulação neurovascular.
EVENTOS INICIADOS NO CÉREBRO
As observaçôes clínicas e experimentais sugerem que o cérebro, embora usualmente insensível, possa ativar ou sensibilizar (direta ou indiretamente) fibras nervosas trigeminais nas meninges. Um exemplo no qual a cefaleia é iniciada por eventos no cérebro ocorre na enxaqueca com aura visual. Os estudos de imagem durante os ataques de enxaqueca implicam um fenômeno denominado depressão alastrante como o mecanismo na enxaqueca com aura visual. Os níveis diminuídos de desoxiemoglobina nas áreas afetadas do córtex visual durante os segundos de abertura da aura visual tornam improvável que a isquemia seja a causa das cintilações visuais. Nesta forma de enxaqueca, eventos neurofiológicos endógenos (semelhantes à alastrante com extensão cortical) no neocórtex podem promover a liberação de substâncias nociceptivas (p. ex., potássio, prótons, metabólitos araquidônicos) do neocórtex para o espaço intersticial. As substâncias liberadas no interior dos espaços de Virchow-Robin se acumulam até níveis suficientes para ativar ou sensibilizar fibras trigeminovasculares que circundam os vasos piais, suprindo o neocórtex secretante. Em condições de equilíbrio (steady-state), o cérebro mantém o equilíbrio de seu meio ambiente extracelular, e íons ou transmissores normalmente liberados dos compartimentos celulares são rapidamente captados pela glia e pelos neurônios em taxas que mantêm constantes os níveis destes íons, neurotransmissores e neuromoduladores. Os vasos sanguíneos oferecem um mecanismo de limpeza de reserva que não é invocado em condições normais. Entretanto, antes do início da cefaleia, os mecanismos relacionados com oligemia disseminada podem reforçar a liberação de várias substâncias, bloqueiam a captação e a inativação - desta forma aumentando os níveis extracelulares - e superar a capacidade dos mecanismos normais de limpeza. As substâncias liberadas podem descarregar ou sensibilizar as pequenas fibras nociceptivas não mielinizadas e fornecer o gatilho para a cefaleia ou sensibilizar aferentes vasculares a fatores carreados pelo sangue ou outros ainda não identificados. A latência da cefaleia (20 a 40 minutos) observada na enxaqueca pode refletir o tempo necessário para que os níveis extracelulares; excedam o limiar da despolarização axonal e para que a sensibilização ocorra nos neurónios centrais e periféricos. Nesta formulação, o cérebro se torna um interruptor mestre, um transdutor. Os eventos desencadeantes, como aqueles associados com estresse emocional, fadiga, luzes brilhantes e privação ou excesso de sono, modulam a atividade cm regiões do cérebro que são fisicamente contiguas aos vasos meníngeos, os quais são inervados pelo nervo trigêmeo. Nos indivíduos suscetíveis, estes eventos podem fornecer um gatilho suficiente para os eventos neurofisiológicos subsequentes que levam à ativação química das libras meníngeas. A fotofobia, náusea e vómitos associados com a enxaqueca estão provavelmente relacionados com as consequências da irritação meníngea, porque sintomas semelhantes também ocorrem durante infecção meníngea ou quando o sangue- penetra no espaço subaracnóideo. Este arcabouço patogênico para a enxaqueca é consistente com os princípios atualmente compreendidos de neurobiologia e fisiologia da dor. Entretanto, alguns dos detalhes vão exigir revisões à medida que os dados emerjam dos estudos experimentais adicionais em seres humanos e animais.
DISFUNÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Diversas observações e estudos recentes são compatíveis com a noção de que disfunção do SNC pode ser subjacente à enxaqueca e cefaleia em salvas. Por exemplo, cefaleias unilaterais tendem a ocorrer no lado correspondente ao hemisfério disfuncional. Nos estudos da cefaleia em salvas e da enxaqueca sem aura, foram identificadas alterações no fluxo sanguíneo no hipotálamo e na parte rostral do tronco cerebral, respectivamente. Além disso, a IRM mostrou uma deposição aumentada de ferro não heme em pacientes com enxaqueca. Outro estudo de IRM mostrou aumento nas lesões subclínicas da substância branca no interior do cerebelo de pacientes com cefaleia em salvas; indivíduos com enxaquecas com aura frequentes tinham mais lesões cerebelares. Em cada caso, a dor se desenvolve da ativação trigeminal nos axônios sensibilizados comoconsequência de lesão tecidual real ou iminente.
DISTÚRBIOS CEFALALGICOS PRIMÁRIOS
ENXAQUECA
EPIDEMIOLOGIA
A enxaqueca é o segundo distúrbio cefalálgico primário mais comum e tem uma prevalência de 12%. Afeta as mulheres desproporcionalmente (aproximadamente 18,2% das mulheres contra 6,5% dos homens nos Estados Unidos) e ocorre comumente durante os anos mais produtivos da vida (pico de prevalência, 25 a 45 anos de idade).
FISIOPATOLOGIA
Genética
Uma prevalência de enxaqueca maior que a esperada tem sido observada cm parentes de pacientes com enxaqueca. Em um grande estudo familiar retirado da população geral, o risco de enxaqueca nos parentes de pacientes com enxaqueca foi três vezes maior que o risco entre os controles. Dados de grandes registros de' gêmeos mostraram consistentemente taxas mais elevadas de concordância para enxaqueca cm gêmeos monozigóticos que nos pares dizigóticos. Um estudo com mais de 2.500 gêmeos monozigóticos e 5.000 pares dizigóticos estimou que 40 a 50% da suscetibilidade à enxaqueca tem base genética. Embora se considere amplamente que a enxaqueca reflita uma situação autossômica dominante, as análises segregacionais não conseguiram identificar qualquer padrão individual de transmissão mendeliana. Nos últimos anos, vários genes novos de suscetibilidade à enxaqueca foram identificados nas famílias por análise de ligação. Estes novos polimorfismos mapearam os loci para os tipos mais comuns de enxaqueca nos cromossomos 19 (19pl3), 6 (6p12.2-21.1), X (Xq24-28) e 4 (q24), enquanto os loci para os subtipos incomuns foram propostos nos cromossomos 19 (19p13) e 1 (1q21-23;1q31}, como discutido adiante.
ENXAQUECA HEMIPLÉGICA FAMILIAR
Talvez a evidência genética mais forte até o momento venha da identificação de loci gênicos específicos para a enxaqueca hemiplégica familiar. A enxaqueca hemiplégica familiar é um distúrbio autossômico dominante caracterizado por hemiplegia transitória durante a fase de aura de um ataque de enxaqueca. Este raro subtipo de enxaqueca foi ligado a mutações pontuais no gene CACNL1A4 localizado no cromossomo 19p 13 em 50% das famílias comprometidas. Outras mutações gênicas em um grupo de famílias com enxaqueca hemiplégica familiar foram ligadas aos cromossomos 1q31 (gene ATP 1A2 que codifica uma bomba de Na+/K+) e 2q24 (gene SCN1A que codifica um canal de sódio aliviado por voltagem), assim implicando heterogeneidade genética. Exceto para a atrofia cerebelar nos casos de doença que podem ser mapeados no 19p 13, nenhuma distinção clinica óbvia pode ser identificada entre as famílias afetadas com e sem este gene- anormal. O gene defeituoso no cromossoma 19 codifica a subunidade alfa-1 do canal de cálcio P/Q específico do cérebro que está acoplado com a liberação de neurotransmissores e se expressa em todo o cérebro humano. Mostrou-se que o canal mutante provoca um aumento no influxo de cálcio em resposta às despolarizações que são insuficientes para abrir os canais não-mutados. Não está claro como deficiências neurológicas sustentadas e enxaqueca resultam de um defeito em um canal iônico que opera (i. e., abre e fecha) em milissegundos.
MANIFESTAÇÕES QUÍMICAS E DIAGNÓSTICO
A enxaqueca apresenta duas teorias principais: enxaqueca sem aura (antigamente chamada de enxaqueca comum), que ocorre em cerca de 85% dos pacientes, e enxaqueca com aurea (antigamente chamada de enxaqueca clássica), que ocorre em cerca de 15 a 20% dos pacientes. Os pacientes com enxaqueca com ou sem aura podem relatar sintomas prodrômicos que começam 24 a 48 horas antes do ataque de dor de cabeça. Estes sintomas podem incluir hiperatividade, leve euforia, letargia, depressão, desejo por certos alimentos, retenção de liquidos e bocejos frequentes. Os sintomas prodômicos não devem ser confundidos com a aura da enxaqueca, que consiste cm episódios transitórios de disfunção neurológica focal aparecendo 1 a 2 horas antes do início da cefaleia enxaquecosa e desaparecendo em 60 minutos. Os sintomas da aura podem ser de diferentes tipos, e mais de um tipo de sintoma pode estar presente em uma dada aura. Os sintomas da aura típicos incluem distúrbio visual homônimo (raramente monocular), classicamente um escotoma expansivo com uma margem cintilante; parestesias e/ou dormências unilaterais, afetando frequentemente as partes distais das extremidades ou a região perioral da face; fraqueza unilateral; e disfasia ou outros distúrbios da linguagem. Algumas vezes os sintomas da aura se localizam no tronco cerebral e podem incluir vertigem, disartria, zumbido, perda flutuante da audição, diplopia, fraqueza bilateral, parestesias bilaterais e uma diminuição do nível de consciência. A enxaqueca basilar é o diagnóstico nos pacientes nos quais predominam os sintomas do tronco cerebral. Em muitos pacientes, os ataques basilares estão misturados com ataques de enxaqueca mais típicos. A tontura é frequentemente relatada como uma característica de um ataque de enxaqueca típica em outros aspectos, sem aura. As parestesias bilaterais também podem ocorrer com a ansiedade e com a hiperventilação.
A fase de cefaleia de um ataque de enxaqueca (com ou sem aura) consiste em 4 a 72 horas de dor de cabeça latejante unilateral com intensidade de moderada a grave, agravada pelos esforços físicos rotineiros, e associada com náusea, fotofobia e fonofobia. Se refere a ataques de enxaqueca associados a sintomas de aurea que persistem por mais de 1 hora e por menos de 1 semana, com exames neuroimaginológicos normais. Se os sintomas persistem por mais de 1 semana ou resultam em anormalidades neuroimaginológicas, é provável que tenha acontecido um infarto de enxaqueca. Em geral, o infarto enxaquecoso se desenvolve no contexto de sintomas aurais estereotipados. 
ESTADO ENXAQUECOSO
Os ataques de enxaqueca que persistem por mais de 72 horas a despeito do tratamento são classificados como estado enxaquecoso. Durante o estado enxaquecoso podem ocorrer períodos livres de dor de cabeça (não incluindo o sono) de menos de 4 hora.
TRATAMENTO
O tratamento da enxaqueca inclui intervenções não farmacológicas e farmacológicas. O tratamento não farmacológico inclui técnicas de modificação do comportamento, tais como evitar fatores desencadeantes (p. ex., ingestão de alimentos em particular ou de aditivos alimentares, cheiros fortes, luz brilhante) e o estabelecimento de padrões regulares de alimentação e de sono. Outras técnicas para minimizar os efeitos do estresse ambiental tais como biofeedback treinamento em relaxamento, terapia motivacional racional auto hipnose e medição, são às vezes úteis.
TERAPIA MÉDICA
O tratamento farmacológico da enxaqueca inclui a terapia abortiva dada para encurtar o ataque ou para diminuir a gravidade da cefaleia. Nos pacientes com ataques infrequentes e não complicados, as medicações abortivas são, com frequências suficientes. Se a enxaqueca causa incapacidade de mais de 3 dias por mês. O tratamento profilático diário deve ser tomado para diminuir a frequência e. menos comumente, a gravidade dos ataques. Se 1omados no momento dos ataques, os agentes profiláticos são usualmente ineficazes, e os agentes usados para tratamento durante um ataque oferecem pouca proteção contra-ataques subsequentes. O uso de medicações analgésicas por mais de 3 dias por semana (Incluindo formulações vendidas sem receita) pode aumentar a frequência e a gravidade das dores de cabeça. Em alguns casos, a enxaqueca intermitente progride para uma síndrome de cefaleias graves diárias a despeito do uso escalonado da medicação profilática ou de analgésicos. Apenas os anti-inflamatórios não esteroidais {AINES), ergotamina e ácido valproico são úteis durante um ataque e na prevenção. Deve ser fornecida aos pacientes uma variedade de tratamentos que possam ser usados de maneira apropriada à gravidade de seus sintomas.
ATAQUES LEVES
Ataques leves devem ser tratados com analgésicos simples como acetaminofeno (dose sugerida, 650 a 1.000 mg) ou AINE (aspirina. 900 a 1.000 mg; ibuprofeno, 1.000 a 1.200 mg; naproxeno, 500a 825 mg; e cetoprofeno, 75 a t 50 mg). Ataques de leves a moderados durante a gravidez podem ser tratados com acetaminofeno se o tratamento não farmacológico for ineficiente. Cefaleias moderadas podem responder à combinação de acetaminofeno, mucato de isometepteno (um vasoconstritor leve, 65 mg) e didoralfenazona {um sedativo leve). Cefaleias infrequentes ou de intensidade moderada a grave podem ser tratadas com butalbital, um barbiturato, combinado com cafeína, aspirina ou acetaminofeno. Opiáceos orais têm pouco lugar no tratamento das cefaleias primárias recorrentes e crônicas e devem ser evitados até que alternativas, incluindo AINE e agonistas da serotonina como a diidroergotamina ou sumatriptano tenham sido consideradas. Entretanto, opiáceos (p. ex., acetaminofeno, 325 mg, com codeína, 30 mg) podem ser a única opção viável durante a gravidez ou em pacien1es com doença vascular grave; se for o caso, eles devem ser usados com cuidado e os riscos associados com o uso de opiáceos, incluindo cefaleias rebote e dependência devem ser discutidos com os pacientes antes de o tratamento ser iniciado. Vários agentes abortivos com propriedades vasoconstritoras estão disponíveis, porém os pacientes com hipertensão não controlada ou com uma história de doença arterial coronariana ou angina, não devem receber nenhuma destas drogas.
ATAQUES DE MODERADOS A GRAVES 
Ataques de moderados a graves podem ser tratados fora do hospital com diidroergotamina {1 a 2 mg intranasalmente) com formulações orais, intranasais ou subcutâneas de agonistas do receptor 5-HT.., (p. ex ., sumatriptano, 25 ou 100 mg oralmente, 20 mg intranasalmente, ou 6 mg subcutaneamente) ou com drogas similares ao sumatriptano de segunda geração (p. ex .. naratriptano, 2,5 mg; zolmitriptano, 5 mg; razatriptano, 5 mg; eletriptano. 40 mg; frovatriptano. 2,5 mg, ou almotriptano, 12,5 mg). As drogas de segunda geração são semelhantes ao sumatriptano em eficácia geral e mecanismo, porém têm um início de ação mais rápido e menos propriedades vasoconstritoras coronarianas. A ergotamina (2 mg sublinguais ou 1 a 2 mg oralmente), que é o agente antienxaquecoso estabelecido há mais tempo, é dada precocemente no ataque enxaquecoso e pode ser efetiva se as náuseas associadas e a vasoconstrição periférica puderem ser toleradas.
ATAQUES MUITO GRAVES
Os ataques muito graves necessitam às vezes da administrac;.30 de agentes endovenosos ou intramusculares no departamento de emergência. A diidroergotamina um derivado hidrogenado do ergot injetável, tem efeitos vasoconstritivos arteriais periféricos menos potentes que a ergotamina, e é usualmente efetiva mesmo quando dada em um ataque já iniciado. A diidroergotamina pode ser administrada subcutanea (1 mg) ou intravenosamente (0,5 a 1,0 mg). Dada intravenosamente a diidroergotamina causa menos náusea que a ergotamina, porém é ainda necessário um antiemético an1es do uso endovenoso. A meperidina (100 mg), um analgésico opioide, é frequentemente administrada intramuscularmente, especialmente em combinação com um antiemético (p. ex ., prometazina, 25 mg) para tratar ataques enxaquecosos graves. Com as alternativas disponlveis, o uso parenteral de opioides deve ser limitado aos pacientes com ataques graves e infrequentes, nos quais outros tratamentos estejam contraindicados.
NEUROLÉPTICOS INTRAVENOSOS
Para os pacientes que não são responsivos ou que apresentem contraindicações aos agentes abortivos vasoativos, neurolépticos endovenosos podem ser dados para tratar ataques graves ou prolongados de enxaqueca. A dorpromazina intravenosa, na dose de 1 o mg, D pode ser usada nesse contexto e repetida em 1 hora, se não se observar uma resposta. A hipotensão que ás vezes acompanha o uso endovenoso de clorpromazina pode ser evitada pela administração de 500 mL de soro fisiológico endovenoso antes da clorpromazina (1 O mg). Alternativamente, pode ser dada proclorperazina (1 o mg em 5 minutos) sem infusão prévia de soro fisiológico, e repetida depois de 30 minutos.
PREVENÇÃO
Em geral, o tratamento preventivo é recomendado se as cefaleias limitarem o trabalho ou as atividades diárias por 3 ou mais dias por mês, se os sintomas que acompanham a cefaleia são graves ou prolongados, e se a enxaqueca estiver associada com uma complicação (p. ex., infarto cerebral). O tratamento preventivo é, em grande parte, empírico, e as drogas usadas atualmente foram descobertas por ação, enquanto eram desenvolvidas para o tratamento de outros distúrbios. A taxa de resposta cm experiências clínicas controladas de tratamento profilático raramente é mais de 50% melhor que placebo. D O aumento do apetite e o ganho ponderai são efeitos colaterais comuns da maioria dos agentes profiláticos. O tratamento deve ser iniciado com doses baixas, com aumentos graduai~ até a melhora da cefaleia ou o início dos efeitos colaterais. Os grupos de 1 a 5 são geralmente considerados os agentes de primeira linha e tendem a estar associados com menos efeitos colaterais ou com os potencialmente menos graves. Os agentes profiláticos são distribuídos cm oito grupos: Bloq cadore beta-adrenérgicos: propranolol (40 a 2Ml mg), atenolol (50 a 150 mg), nadolol (20 a 80 mg), timolol (20 a 60 mg) e metoprolol (50 a 300 mg). 
2. AINES: aspirina (1.000 a 1.300 mg), naproxeno (480 a 1.100 mg), cetoprofeno (150 a 300 mg). 
3. Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina (10 a 120 mg), nortriptilina (10 a 75 mg). 
4. Antagonistas de canal de cálcio: verapamil (120 a 480 mg), flunarizina (5 a 10 mg). 
5. Anticonvufaivantes: divalproato de sódio (750 a J.000 mg), gabapentina (900 a 1.800 mg), topiramato (100 a 400 mg), lamotrigina (50 a 300 mg). 
6. Drogas serotoninérgicas: metisergida (4 a 8 mg), ciproeptadina (8 a 20 mg). 
7. Inibidor da monoarnino oxidase: fenelzina (30 a 60 mg). 
8. Bloqueador do receptor da angiotensina II: candesartan (16 mg). Um único agente profilático, a lamotrigina, demonstrou ter um efeito específico cm pacientes com aura de enxaqueca. Infelizmente, os dados comparativos entre os tratamentos profiláticos são esparsos, e a deverão de usar um ou outro se baseia atualmente muito mais na experiência do médico ou na presença de comorbidades, que funcionam como uma indicação ou uma contraindicação para um tipo específico de droga.
CEFALEIA EM SALVAS
EPIDEMIOLOGIA
A cefaleia em salvas, que é muito menos comum que a cefaleia do tipo tensional ou que a enxaqueca, compromete 0,4 a 2,4 pessoas por 1.000 na população geral. Ao contrário dos pacientes com cefaleias enxaquecosas os pacientes com cefaleias em salvas buscam usualmente a consulta médica por causa da dor intensa que acompanha seus ataques. Como resultado, os médicos encontram a cefaleia cm salvas mais comumente do que seria previsto por sua real prevalência. A condição é mais comum cm homens que cm mulheres (relação homem-mulher de 6:1) e começa usualmente da terceira até a sexta décadas da vida. Embora as cefaleias cm salvas possam estar durante a gravidez, os ataques raramente se correlacionam com a menstruação.
FISIOLOGIA
A causa das cefaleias cm salva não está definida. Assim como outras cefaleias vasculares, presume-se que se desenvolvam eventos que, cm última análise, ativam o sistema trigeminovascular. Na forma completa da doença, os pacientes com cefaleia em salvas manifestam dor referida na primeira e na segunda divisões trigeminais, disfunção simpática (i. e., sindrome de Horner), ativação simpática (i. e., sudorese da fronte e da face), e ativação parassimpática (i. e., lacrimejamento e congestão nasal). Esta constelação de sintomas e sinais é mais bem explicada pela presença de uma lesão única no local onde as fibras das divisões~ trigeminais oftálmica e maxilar convergem com projeções dos gânglios cervical superior e esfenopalatino. Este estreito está localizado no interior do seio cavernoso, e estreitamento do segmento cavernoso da artéria carótida foi observado cm casos selecionados de cefaleia em salvas. Os estudos funcionais imaginológicos fundamentados em TEP do fluxo sanguíneodurante os ataques agudos das salvas mostram áreas de aumento de fluxo na porção inferior do hipotálamo do mesmo lado da cefaleia. Este achado é consistente com a ciclicidade clínica exibida pelas cefaleias em salvas, relatada por muitos pacientes. Há um aumento da concordância da cefaleia em salvas em gêmeos monozigóticos. Além do mais, os estudos de parentes dos pacientes com cefaleia em salvas encontraram uma frequência 13 vezes maior que a esperada pelo acaso.