ECC Adultos PP e Agorafobia PUBLICAR

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PERTURBAÇÃO DE PÂNICO E AGORAFOBIA
Discentes:
Ana Bárbara Silva nº 12104
Filipa Ramos nº 12085
Inês Baptista nº 12123
Inês Pereira nº 12101
Marta Vieira nº 8518
Sílvia Lourenço nº 12069
Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa 
Unidade Curricular: Estudo de Casos Clínicos
4 de Maio 2016
ATAQUE DE PÂNICO
PODE OCORRER:
Qualquer perturbação da ansiedade 
Perturbações mentais (e.g., perturbação depressiva) 
Algumas condições médicas (e.g., cardíaca) 
Período abrupto de medo e/ou desconforto intensos, que atinge um pico em minutos e durante o qual ocorrem 4 ou mais dos sintomas:
ATAQUE DE PÂNICO
Um ataque de pânico pode surgir quer de um estado calmo quer de um estado ansioso
Interpretação Errada de Eventos Internos
Sinal de catástrofe imediata
Sensações do corpo ou experiências mentais
ATAQUE DE PÂNICO
Medo de morrer
Medo de perder o controlo
PERTURBAÇÃO DE PÂNICO
Ataques de Pânico Inesperados Recorrentes
Presentes 4 ou mais Sintomas de Ataque de Pânico
Mais do que um ataque inesperado para o qual não há uma pista ou desencadeante óbvio na altura em que ocorre
Pelo menos um dos ataques foi seguido por um 1 mês (ou mais) de um ou de ambos:
Preocupação persistente acerca de ter novos ataques de pânico ou das suas consequências
Uma alteração significativa desadaptativa relacionada com os ataques
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AGORAFOBIA
Medo ou ansiedade intensos desencadeados pela exposição real ou pela antecipação a um conjunto de situações:
Acreditam que a fuga das situações agorafóbicas será difícil (e.g., “não consigo sair daqui”) ou que ajuda estará indisponível (e.g., “não há ninguém para me ajudar”)
AGORAFOBIA
Se ocorrerem sintomas do tipo pânico (e.g., tonturas, desmaios ou medo de morrer) ou outros sintomas incapacitantes ou embaraçosos (e.g., vómitos, sensação de se perderem, desorientação, ou medo de cair)
AGORAFOBIA
Evitamento de Situações Agorafóbicas
Natureza cognitiva 
(e.g., usar distrações para evitar passar por situações agorafóbicas)
Natureza comportamental 
(e.g., alterar rotinas diárias, escolher um emprego próximo de modo a evitar a utilização de transportes públicos, entrega de alimentos em casa para evitar entrar em supermercados)
AGORAFOBIA
Muitas vezes, o indivíduo consegue enfrentar uma situação temida se estiver acompanhado por alguém (e.g., um parceiro, familiar, amigo ou profissional de saúde)
O medo ou ansiedade são desproporcionais em relação ao perigo real que as situações agorafóbicas pressupõem e ao contexto sociocultural
O medo, ansiedade ou evitamento são persistentes e causam mal-estar clinicamente significativo ou um défice social, escolar, ocupacional ou noutras áreas importantes de funcionamento
AGORAFOBIA
A uma fobia específica
A situações sociais
A obsessões
A falhas ou defeitos percecionados na aparência
A recordações de acontecimentos traumáticos
Ao medo de separação
O medo e a ansiedade não estão confinados: 
Trigger interno/externo 
Ameaça percebida
Ansiedade
Interpretações erradas
Sintomas cognitivos/físicos
Comportamentos de evitamento e de segurança 
MODELO COGNITIVO DO PÂNICO
MODELO COGNITIVO DO PÂNICO
“Vou pedir-lhe que se recorde de um ataque de pânico recente que tenha tido, para que possamos monitorizar o que aconteceu. Quando é que ocorreu o seu mais recente ataque de pânico?”
Entrevista para a formulação de caso do ataque de pânico
MODELO COGNITIVO DO PÂNICO
1. “Pense no momento mesmo antes de entrar em pânico: qual foi a primeira coisa que reparou, que lhe indicou que possivelmente iria entrar em pânico? Foi um pensamento, uma sensação ou uma emoção?”
Pensamento
Emoção
Sensação
Ciclo
1.1 “Quando se apercebeu desse pensamento, como é que o fez sentir?
1.2 “Quando se apercebeu dessa sensação, o que é que pensou?”
1.3 “Quando teve esse pensamento, como é que isso o fez sentir emocionalmente?
MODELO COGNITIVO DO PÂNICO
Ansiedade
3. Avaliação de interpretações erradas
“Na altura, quanto acredita nesse pensamento, numa escala de 0 a 100%?”
“O que aconteceu à ansiedade quando pensou que (…)?”
2. Avaliação de sintomas Físicos/Cognitivos
“Quando se apercebeu dessa ansiedade qual foi a sensação que teve?”
“Quando se apercebeu dessa sensação, que pensamento lhe passou pela cabeça?”
4. Avaliação de Comportamentos de Evitamento e Segurança
“Fez alguma coisa para prevenir (…). O quê?”
“Fez alguma coisa para diminuir a ansiedade? O quê?”
“Desde que desenvolveu o pânico, foca mais a atenção no corpo/pensamentos? De que forma?
CASO MARGARIDA
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	A Margarida tem 24 anos e vive com os pais em Almada. Acabou o curso de Gestão e atualmente está a estagiar numa empresa em Lisboa. Queixa-se da dificuldade em deslocar-se para o local de estágio devido ao ataque de pânico que ocorreu no primeiro dia de estágio, há 3 semanas. Nesse dia, estava a passar a Ponte 25 de Abril, de carro, e começou a sentir palpitações, tremores, sensação de asfixia, medo de perder o controlo e de morrer. Pensava “vou morrer e não tenho ninguém para me ajudar”. Assim que teve oportunidade, parou o carro, tentou relaxar respirando fundo e telefonou ao pai para a ir buscar. Após esta situação, relata ter dificuldade em deslocar-se de carro sozinha, procurando companhia para este percurso. Assim, afirma ser um problema visto que organiza a sua vida em função da dos outros, pois só vai ao estágio nos dias em que tem companhia. Tem sido chamada a atenção pelo orientador por faltar ao estágio, sendo que isto a preocupa. Além disso, relata sentir-se “impotente, dependente dos outros, envergonhada e com raiva por ser diferente”. Desta forma, sentiu necessidade de procurar ajuda psicológica.
	Há 2 anos, a Margarida foi apanhada de surpresa quando teve o primeiro ataque de pânico. Diz que estava atrasada para apanhar o comboio e teve de correr para chegar a tempo, porque nesse dia tinha um exame. Encontrava-se nervosa e cansada porque tinha passado a noite a estudar, daí ter bebido 2 cafés. Segundo a Margarida, quando as portas do comboio fecharam, sentiu o coração acelerado, as mãos suadas, tonturas, sufocada e “fora de si”. Pensava que “queria sair dali o mais rapidamente possível e não podia, porque o comboio não iria parar a meio da ponte, estava cheio e toda a gente iria reparar em mim”.
	Após esta situação, a Margarida realizou exames médicos porque achava ter algum problema cardíaco. Contudo, os resultados mostraram-se negativos e, desde aí, passou a “ter medo de ter medo”. Passavam-se meses sem ter outro ataque de pânico, contudo, sempre que voltava a ter um sentia que regredia, ficando ainda com mais medo de voltar a ter ataques.
Esta situação fez com que a sua vida tenha sofrido alterações que a perturbam. Por exemplo, deixou de correr por ficar fisicamente ativada, evitava andar de transportes públicos e começou a evitar locais os quais considerava serem difíceis de sair e de obter ajuda (e.g., centros comerciais, concertos, cinema, teatro, autoestradas). Procurou lidar com estas situações, fazendo-se acompanhar por livros e revistas para se distrair, por um ansiolítico, pelo telemóvel carregado para poder falar com as pessoas e fazer-se acompanhar, sempre que possível, por alguém. Adotou, também, rituais para apanhar transportes tais como ir sempre com antecedência para a estação, nunca correr para os apanhar mesmo que isso significasse perdê-los, respirar fundo antes de entrar para se acalmar e, já la dentro, ir de pé junto à porta por dar uma sensação de maior controlo. 
	A Margarida relata ter crescido num meio pequeno, no seio de uma família compreensiva e protetora, de nível socioeconómico médio alto. Desde pequena que os pais evitaram colocá-la “fora da zona de conforto”, como campos de férias e atividades extracurriculares. Além disso, o pai sempre fez questão de a acompanhar e dar boleias quando precisava. Relativamente às relações interpessoais, afirma ter uma rede de amigos pequena, unida e sensível ao seu problema.
	A Margarida refere que sempre foi “ansiosa” e com necessidade de se sentir
“protegida e segura”. Considera que o “mundo é um local perigoso” e que a religião lhe dá alguma “tranquilidade”. Relata que a sua mãe tem ataques de pânico em ocasiões de mais stress, que o tio tem problemas de ansiedade e de coração e que a tia tem fobia social.
Dificuldade em deslocar-se para o estágio, particularmente de carro e sozinha. 
Dependência de outras pessoas, organizando a sua vida em função dos outros.
Sentimentos de impotência, vergonha e raiva por ser diferente.
Ter ataques de pânico.
Alterações/impacto que os ataques de pânico têm causado na sua vida (e.g., deixou de correr, evitar locais que considera serem difíceis sair ou obter ajuda, evita andar de transportes públicos).
Preocupação com o absentismo
LISTA DE PROBLEMAS
Dificuldade em deslocar-se para o estágio, devido ao ataque de pânico
QUEIXA
CONCEPTUALIZAÇÃO DE CASO
Trigger
Atenção aos sintomas:
- Coração acelerado
- Mãos suadas
Medo de ter um Ataque de pânico
Ansiedade
“Vou morrer e não tenho ninguém para me ajudar”
Aumento de tremores, sensação de asfixia, palpitações; atenção seletiva
Parou o carro mal passou a ponte
Relaxou (respirou fundo)
Telefonou ao pai para a ir buscar
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Recursos
Origens
Pais protetores
Mãe com ataques de pânico
Tio com ansiedade e problemas de coração
Tia com fobia social
Características/ personalidade
Vinculação – insegura preocupado, ansioso
Precipitantes
Nervosismo e cansaço
Café 
Exame 
1º dia de estágio
Primeiro ataque de pânico: sensações
Estar em locais de difícil saída
Medo de ter ataques de pânico
“Medo de ter medo”
Crenças
“Mundo é um lugar perigoso”
A
Tonturas
Sentir-se “fora de si” : desrealização
Pensar que as pessoas olham para ela
Vontade de sair do comboio
B
Rituais
Ansiolítico e telemóvel
Evitar andar de transportes públicos 
Evitar locais que considerava serem difíceis de sair e de obter ajuda
Atenção dos pais (ganho secundário inconsciente)
Ficar em casa
Chamadas de atenção do orientador
Deixou de correr
Despiste médico
Religião
Disponibilidade dos pais
Fatores socioeconómicos
Rede de amigos
Capacidades cognitivas
C
Integrámos o modelo ABC ao modelo cognitivo do pânico, em que associámos os antecedentes (A) ao trigger, ou seja, o desencadeador dos ataques de pânico, os comportamentos (B) aos pensamentos e aos sintomas físicos e os (C) consequentes associámos ao que ela faz para lidar com os ataques de pânico ou até para que eles não apareçam
A – antecedentes – influencia o comportamento aumentando ou diminuindo a probabilidade da sua ocorrência
B – comportamentos
C - acontecimento que fortalece ou enfraquece um comportamento
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Recursos
Origens
Pais protetores
Mãe com ataques de pânico
Tio com ansiedade e problemas de coração
Tia com fobia social
Características/ personalidade
Vinculação – insegura preocupado, ansioso
Precipitantes
Nervosismo
1º dia de estágio
cansaço
Exame 
Primeiro ataque de pânico: sensações
Estar em locais de difícil saída
Café 
Medo de ter ataques de pânico
“Medo de ter medo”
Crenças
“mundo é um lugar perigoso”
A
Tonturas
Sentir-se “fora de si” : desrealização
Pensar que as pessoas olham para ela
Vontade de sair do comboio
B
Rituais
Ansiolítico, revistas, telemóvel
Evitar andar de transportes públicos 
Evitar locais que considerava serem difíceis de sair e de obter ajuda
 Ter atenção dos pais
Ficar em casa
 Chamadas de atenção do orientador
 Deixou de correr
Despiste médico
Religião
Proteção dos pais
Fatores socioeconómicos
Rede de amigos
Capacidades cognitivas
C
Meio Pequeno, Pais Protetores
Grupo de Amigos
Também integrámos o modelo ecológico para compreender a influência do meio no problema , e como o problema se manifesta nos diferentes contextos.
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Origens
Pais protetores
Mãe com ataques de pânico
Tio com ansiedade e problemas de coração
Tia com fobia social
Características/personalidade
Vinculação insegura – preocupado, ansioso
Precipitantes
Nervosismo e cansaço
Café 
Exame 
Primeiro ataque de pânico: sensações
1º dia de estágio
Estar em locais de difícil saída 
Medo de ter ataques de pânico
“Medo de ter medo”
Crenças
“mundo é um lugar perigoso”
A: Antecedentes
Origens (fatores predisponentes), estão mais relacionadas com um passado distal
O facto de os pais protegerem demasiado a Margarida pode fazer com que ela ache que é vulnerável.
O facto da mãe ter tido ataques de pânico pode ter levado a que a Margarida tenha aprendido por modelagem 
Tio e tia com problemas de ansiedade, isto está relacionado com a predisposição genética
O facto de ela desde sempre ser ansiosa também pode colocá-la numa posição de maior predisposição ao problema
O facto de ter estilo de vinculação insegura faz com que tenha sentimentos de vulnerabilidade e necessidade de estar emocionalmente próxima dos outros
Precipitantes
O facto de estar nervosa por ser o 1º dia de estágio
O cansaço 
O exame
Aquilo que sentiu no primeiro ataque de pânico,
O facto de estar em locais de difícil saída pode desencadear um ataque de pânico porque ela não se sente segura
café
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Vontade de sair do comboio
Tonturas
Pensar que as pessoas olham para ela
Sentir-se “fora de si” : desrealização
B:
Comportamentos
Rituais para apanhar transportes
Ansiolítico, telemóvel
Evitar andar de transportes públicos 
Evitar locais que considerava serem difíceis de sair e de obter ajuda
Atenção dos pais (ganho secundário inconsciente)
Ficar em casa
Deixou de correr
Despiste médico
C: Consequentes
FATORES DE MANUTENÇÃO
ESTRATÉGIAS DE COPING 
ADAPTATIVAS E DESADAPTATIVAS
Pais protetores
Amigos
Crenças
Possível esquema de vulnerabilidade 
Ficar em casa
Evitar andar de transportes
Rituais para apanhar transportes
Evitar locais que considerava serem difíceis de sair e de obter ajuda
“Medo de ter medo”
 Medo de voltar a ter ataques de pânico
Revistas e livros 
Telemóvel sempre com bateria
Companhia no carro e nos transportes
Ficar em casa
Rituais para apanhar transportes
Ir com antecedência
Nunca correr para os apanhar
Respirar fundo antes de entrar
Ir junto à porta
Religião
Disponibilidade dos pais
Fatores socioeconómicos
Rede de amigos
Capacidades cognitivas
RECURSOS
HIPÓTESES
Será que a proteção dos pais poderá ter levado a Margarida a desenvolver um esquema desadaptativo de vulnerabilidade do self?
Existirá algum esquema desadaptativo de vulnerabilidade por detrás dos ataques de pânico da Margarida?
Será que o facto de a Margarida se preocupar com a opinião dos outros poderá resultar de crenças e esquemas desadaptativos de vulnerabilidade?
Poderá o facto de ter ataques de pânico consistir num ganho secundário para a Margarida (por não ter que ir ao estágio)?
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Considerando a dependência que a Margarida parece ter de pessoas mais próximas, poderá vir a estabelecer uma relação de dependência com o terapeuta?
Será que o facto de a Margarida ir para o 1º dia de estágio, que é um local novo e com pessoas desconhecidas, poderá estar a intensificar a sua ansiedade?
Dada a importância que a Margarida parece dar aos outros (opinião e relação), será que esta tem tendência a ser dependente dos mesmos?
HIPÓTESES
Será que o facto de os ataques de pânico terem acontecido a caminho do 1º dia de estágio e também no dia de um exame poderá estar relacionado com uma baixa perceção de auto-eficácia? 
Será que o facto de a Margarida não possuir qualquer problema físico (suspeita de problemas cardíacos) poderá ter piorado a situação, devido à baixa perceção de controlo que pode ter?
Será que houve modelagem por parte da mãe, relativamente à forma como a Margarida processa a informação e se relaciona com o mundo?
HIPÓTESES
O QUE FALTA QUESTIONAR?
O Que é a Ansiedade para a Margarida?
1º
O QUE FALTA QUESTIONAR?
OBSTÁCULOS
Possível desistência do processo terapêutico
A Margarida poderá desenvolver uma possível dependência do psicólogo
A Margarida poderá ter dificuldade em deslocar-se para o
local da consulta
- A Margarida poderá desenvolver uma possível dependência do psicólogo – vinculação insegura preocupada/ansiosa; parece dar grande importância aos outros; parece ter uma certa dependência dos outros.
- A Margarida poderá ter dificuldade em deslocar-se para o local da consulta – alta averiguar se a Margarida se consegue deslocar de carro, se tem que ter companhia, se tem que apanhar transportes públicos.
- Possível desistência do processo terapêutico – na história da Margarida parece que evita estar em situações fora da sua “zona de conforto”, tendo ainda o apoio dos pais nesta decisão
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