Sebenta Psicologia Clinica Pediatrica

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Psicologia Clinica Pediatrica 
Sebenta
2013/2014
1) Desenvolvimento Infantil
Podemos considerar que existem 4 estádios ao longo do desenvolvimento infantil: o estádio sensório-motor, o estádio pré-operatório, o estádio operatório concreto e o estádio operatório formal.
O estádio sensório-motor normalmente ocorre durante os 2 primeiros anos de vida. Neste período aparece um conjunto de competências que constituem a base das aquisições cognitivas posteriores. Nesta fase os bebés ganham competências na discriminação de estímulos visuais, na discriminação e localização de determinados sons, na sensibilidade à numerosidade entre modalidades diferentes, e outras competências sensoriais, perceptivas, cognitivas e linguísticas relativamente sofisticadas. 
Algumas competências cognitivas que os bebés adquirem são: a capacidade de reterem e lembrarem detalhes de situações vividas ou percepcionadas à volta de duas semanas antes; a capacidade para, um més ou mesmo 12 horas após o nascimento, reconhecerem visualmente um objecto que tinham explorado antes com a boca e a língua; a capacidade para, por volta dos 3 meses ou mesmo mais cedo, responderem de modo diferenciado a um evento impossível e a um evento possível, mostrando uma adquisição de conhecimentos sofisticados sobre a física dos objectos; a capacidade de imitação neonatal, logo após o nascimento, que consiste nos bebés imitarem padrões faciais observados momentos antes em adultos; a capacidade de discriminação de fones, por volta dos 6 meses, apesar de haver um decréscimo da sensibilidade fonológica entre os 6 e os 12 meses de idade; a capacidade para emitir vocalizações, entre os 4 e os 6 meses de idade; a intersubjectividade primária, também designada por formatos de acção conjuntos, que consiste na competência precoce dos bebés para reagirem em sintonia com as emoções, pistas afectivas e sentimentos enviados pelos outros.
Algumas competências perceptivas que os bebés adquirem são: a percepção de profundidade, por volta dos 6 meses; a percepção da constância da forma; a percepção da constância do tamanho ou grandeza de um objecto, por volta das 6/8 semanas de idade.
O desenvolvimento cognitivo traduz-se pela conquista: do domínio da interioridade ou do conhecimento lógico-matemático; e do domínio da exterioridade ou do conhecimento físico relativo ao espaço, tempo, objecto e causalidade. Assim, desenvolve-se a abstracção física ou empírica, e a abstracção reflexiva ou lógico-matemática.
Neste período de inteligência sensório-motora, a criança relaciona-se com o mundo através de acções motoras que envolvem os órgãos dos sentidos. A inteligência sensório-motora também pode ser designada por: inteligência prática, por estar voltada para a resolução de pequenas questões pragmáticas ligadas às necessidades alimentares e posturais do dia-a-dia da criança; ou inteligência pré-verbal, por se tratar de uma lógica da acção anterior ao aparecimento da fala.
Existe 6 fases da génese da inteligência sensório-motora: a fase de exercícios reflexos, que decorre entre o nascimento e o 1º mês de vida; a fase de reacções circulares primárias, que decorre entre o 1º e o 4º mês de vida; a fase de reacções circulares secundárias, que decorre entre o 4º e o 8º mês de vida; a fase de coordenação de esquemas secundários em situações novas, que decorre entre o 8º e o 12º mês de vida; a fase de reacções circulares terciárias, que decorre entre o 12º e o 18º mês de vida; a fase de invenção de novos meios por combinação mental, que decorre entre o 18º e o 24º mês de vida.
Na fase de exercícios reflexos, o bebé é capaz de acções de tipo reflexo ou programadas biologicamente, tais como sugar ou agarrar, e tem a competência inicial para construir esquemas. Na fase de reacções circulares primárias, o bebé tem comportamentos que se repetem e que se exercem sobre o seu próprio corpo, tais como a sucção sistemática do polegar e a protusão sistemática da língua. Na fase de reacções circulares secundárias, o bebé tem comportamentos que se repetem e que se exercem mais sobre os objectos exteriores que povoam o contexto em que o bebé vive. Na fase de coordenação de esquemas secundários em situações novas, o bebé é capaz de coordenar vários esquemas e de aplicá-los a situações novas, e os seus comportamentos manifestam indiscutível intencionalidade, havendo uma coordenação de vários meios para atingir um fim. Na fase de reacções circulares terciárias, a criança tem a capacidade para descobrir, através de experimentações ou explorações activas, novos meios de resolver e se adaptar mais eficazmente a certas situações e problemas que o contexto lhe coloca. Na fase de invenção de novos meios por combinação mental, a criança é capaz de chegar a novos esquemas cognitivos por descoberta súbita, invenção mental ou insight, e tem a capacidade para prever o resultado de uma acção motora antes de a executar, e sabe resolver problemas através de acções mentais e representativas.
O estádio pré-operatório normalmente ocorre entre os 2 e os 7 anos de vida. 
Algumas competências representativas que as crianças adquirem são: a capacidade de função semiótica, simbólica ou representativa, por volta dos 2/3 anos, que se manifesta na linguagem e no jogo simbólico; a capacidade de usar significantes distintos ou diferenciados dos significados, a partir dos 2/3 anos; a imitação diferida, que se baseia na imitação de episódios que não os acabados de acontecer; a capacidade de resolver esses problemas servindo-se de codificações icónicas (representações de tipo figurativo ou imagístico); a capacidade de categorização e construção de conceitos; a compreensão de guiões de acção, que consiste numa sequência organizada de rotinas necessárias para se atingir um certo fim; o conhecimento narrativo.
Neste período, a criança adquire uma série de conhecimentos relativos ao mundo, a si e aos outros, que são: a teoria ingénua sobre a física, em que a criança demostra possuir conhecimentos elementares de física; a teoria ingénua sobre biologia, em que a criança utiliza critérios biológicos para fazer distinções entre objectos animados e inanimados; a teoria ingénua sobre a matemática, em que a criança demonstra ter sensibilidade à numerosidade, também designada por subtizing, que consiste na compreensão relativamente intuitiva, embora elementar, de quantidades numéricas que contêm números diferentes de elementos visuais; as teorias da mente, que se baseiam em conhecimentos relativos ao mundo psicológico, sobre as pessoas enquanto seres que tem estados mentais e sobre a mente enquanto um sistema de representação, uma espécie de entidade para quem, a partir do momento em que representa uma qualquer coisa, tal coisa existe mentalmente mesmo que não exista na realidade.
Neste período, a criança relaciona-se com o mundo, não apenas através de acções sensoriais e motoras, mas também por meio de acções mentais, simbólicas ou representativas.
A inteligência pré-operatória é caracterizada por: a centração; o egocentrismo; a irreversibilidade; o triunfo da afirmação sobre a negação; a subordinação das transformações às configurações; a confusão entre transformações irrelevantes e relevantes; a compreensão de relações autónomas em termos subjectivos; a indiferenciação entre o real, o possível e o necessário; a insensibilidade à contradição; as regulações não operatórias; as funções, identidades, correspondência e morfismos.
O estádio operatório concreto normalmente ocorre entre os 7 e os 11 anos de vida.
Nesta fase, ocorre: uma aquisição de conhecimentos específicos de tipo factural ou declarativo, estratégico ou procedimental, metacognitivo ou metareflexivo; algumas mudanças nas capacidades globais de processar a informação, como a capacidade mental, a memória de trabalho, a amplitude de memória, a velocidade de processamento.
Neste período, a criança relaciona-se com o mundo, não apenas através de acções sensoriais e motoras, não só por meio de acções mentais de tipo irreversível,mas também por meio de acções mentais que vão além da informação dada em termos perceptivos. Este tipo de acções mentais é designado por operações concretas, pois são acções interiorizadas, reversíveis e comportando leis de totalidade, e que se aplicam a conteúdos concretos, embora executadas a um nível interno ou mental.
Fase de inteligência operatória, a criança resolve problemas que põem em jogo: as noções de espaço, tempo e velocidade; a conservação da substância, do peso e do volume; os conceitos de lógica elementar, como as classes, relações e número; a imagem mental; e muitos outros conceitos. A emergência do pensamento operatório é uma mudança estrutural na competência cognitiva da criança. Neste período, a criança tem a capacidade de ir além da informação que lhe é dada pela percepção e pensar segundo categorias gerais ou simbólicas, isto é, por intermédio de conceitos globais.
A inteligência operatória é caracterizada por: a descentração; o perspectivismo; a reversibilidade; a coordenação entre afirmações e negações; a subordinação das configurações às transformações; a distinção entre transformações irrelevantes e relevantes; as transformações vistas em termos objectivos, não subjectivos; a distinção entre o real, o possível e o necessário; a sensibilidade à contradição; as regulações operatórias; os agrupamentos.
Nesta fase, ocorrem três tipos de mudanças, que se podem designar por competências não-piagetianas: mudanças na capacidade de processamento da informação; mudanças na utilização de regras e estratégias na resolução de problemas intelectuais; e mudanças na aquisição de conhecimentos específicos e relativos a certos domínios, sejam esses conhecimentos de carácter mais factual e declarativo ou de tipo mais reflexivo e metacognitivo.
O estádio operatório formal normalmente ocorre entre os 12 e os 18 anos de vida. O adolescente ganha a capacidade de pensar em termos formais e abstractos. O adolescente é caracterizado por egocentrismo metafísico, audiência imaginária e fábula pessoal.
Na fase do pensamento operatório formal, o adolescente é capaz de: operar sobre conteúdos enunciados apenas verbalmente, além de ser capaz de operar sobre conteúdos concretos; de pensar sobre conteúdos abstractos ou formais (sem esquecer que estas não deixam de envolver representação pelo facto de serem concretas) em termos operatórios (apelando a um conjunto de actos representativos interligados de modo reversível) e internamente (através de acções que tem lugar num espaço mental, onde o pensamento toma a forma de movimentos ou acções externas que ocorrem num mundo espácio-temporal exterior). 
A inteligência formal é interna, operatória e abstracta. O pensamento formal é caracterizado por: inverter o sentido entre o real e o possível; ser combinatório; ser proposicional; ser hipotético-dedutivo; ser abstracto e formal; coordenar duas formas de reversibilidade (por inversão e compensação); e dissociar factores. Este período envolve: um aumento de conhecimento declarativo, um aumento de conhecimento procedimental e um aumento de conhecimento metacognitivo.
2) O desenvolvimento e o desenvolvimento cognitive da Criança e Adolescente (João) 
O ser humano ao longo da sua vida passa por um processo de desenvolvimento, no qual o organismo passa por diversas mudanças. Estas mudanças vão afectar diversas áreas do funcionamento, quer biológico, quer psicológico, alterando a forma como ser humano vivencia e interage com o meio envolvente e consigo mesmo. 
Umas das principais mudanças que ocorrem no ser humano ao longo do seu crescimento são as alterações cognitivas. 
Relativamente ao desenvolvimento cognitivo existem várias perspectivas, sendo a perspectiva piagetiana uma das mais relevantes. 
Segundo Piaget estas mudanças ocorrem a nível da inteligência e não a nível de conhecimentos moleculares. O que se desenvolve no desenvolvimento cognitivo é uma competência geral do individuo pensar e raciocionar sobre o mundo (Piaget, 1983 cit. por Lourenço 2005), a forma como este pensa o mundo de forma estrutural e organizada (Lourenço, 2005). Ao contrário das perspectivas cognitivistas, que defendem uma mudança quantitativa que acompanha o envelhecimento do sujeito. 
Para Piaget o desenvolvimento cognitivo traduz uma conquista progressiva do domínio interno e da exterioridade. Este desenvolvimento apela a uma descontinuidade estrutural e continuidade funcional, onde as estruturas se vão alterando por assimilação e acomodação, levando a alterações na inteligência, que através da interacção com o meio se vai refinando com uma maior capacidade de assimilação, mas sobretudo de acomodação (Lourenço, 2005).
Piaget propôs a existência de quatro estádios do desenvolvimento cognitivo, que representam os modos de pensar e organizar a realidade: inteligência sensório-motora, período pré-operatório, período das operações concretas e período das operações formais.
Sensório-motor – Os primeiros anos de vida:
Os bebés desde o seu nascimento são bastante competentes: capazes de descriminar estímulos visuais, localizar e discriminar sons, são sensíveis à numerosidade de estímulos, capacidades mnésicas, reconhecimento de objectos, capacidade de imitação, capacidades descriminar fonemas (Golse, 2006). 
Apesar de já vir com bastantes capacidades a vida mental do bebé humano é ainda bastante pobre e este só se relaciona com o mundo através das suas reacções motoras, possuindo uma inteligência puramente prática. Segundo Piaget nos primeiros meses de vida nada existe na vida mental da criança a não ser uma susceção de impressões sensoriais e reacções motoras. Não há uma distinção entre objectos estáveis, o esquema prático do objecto é a permanecia substancial atribuído aos quadros sensoriais. Nos primeiros meses o bebé não reconhece nem o objecto propriamente dito, reconhece quadros sensoriais familiares (Piaget 1976), nem acontecimentos transitórios, e não diferencia entre o “Eu” e ”não-Eu”. 
As aquisições mais importantes do período sensório-motor, que vai do nascimento até aos 2-3 anos, relacionam-se com estas distinções. Piaget definiu seis sub-estádios, onde quatro processos caracterizam a revolução intelectual desta fase: são as construções das categorias de espaço, tempo e da causalidade, apesar de ainda associadas à prática não constituindo noções de pensamento (Piaget 1976):
Exercícios reflexivos (0 ao 1º mês):
Ao nascer o bebé trás consigo acções reflexas, herdadas geneticamente, correspondentes a tendências instintivas (Piaget 1976), das quais o bebé depressa aprende a tirar partido através da repetição. Ao serem postas em prática repetidamente estas acções, vão se tornando cada vez mais adaptadas e inteligentes, sendo perfeiçoadas com o exercício (Piaget 1976).
Os exercícios reflexivos vão estar na base dos esquemas (algo que resulta da coordenação de reacções e que guia a assimilação, não de situações especificas, mas de situações gerais). Progressivamente o bebé vai assimilando vários objectos a estes esquemas de acção, que por sua vez se acomodam a este, tornando o esquema mais rico e adaptado (Lourenço 2005).
Reacções circulares primárias (1 a 4 meses):
Correspondem a comportamentos que advêm da adaptação dos exercícios reflexivos e que o bebé exerce sobre o próprio corpo. 
Nestas duas primeiras sub-fases o bebé ainda não tem noção de exterior e de corpo. Estas só existem na medida em que fazem funcionar os esquemas sensoriais. Não existe uma noção de espaço e tempo. O bebé orienta-se através de séries práticas (funções de altura especifica) e não revela nenhuma reacção especial face a objectos desaparecidos, para ele a dimensão é um mundo mágico e fenomenista. Os objectos quando deixam de estar associados aos esquemas deixam de existir para o bebé, sendo no máximo desejados, sem que tal leve a uma busca (Lourenço 2005).
Reacções circulares secundárias (4 a 8 meses):
As condutas adquiridas anteriormente passam a ser também exercidas sobre objectos. Começam a ser orientadaspara a exploração de objectos, os bebés revelam e manifestam intencionalidade, coordenando meios para atingir um fim, apesar deste fim ser descoberto fortuitamente (Lourenço 2005).
O bebé começa a revelar uma permanência objectal para além de uma permanência afectiva, apesar disso a causalidade continua muito relacionada com as vontades omnipotentes do bebé, estando muito ligadas com a vontade deste.
Coordenação de esquemas secundários em situações novas (8-12 meses):
Neste sub-estádio o bebé começa a aplicar esquemas de acção conhecidos a novas situações intensionalmente. Os objectos passam a existir mesmo quando a criança não exerce nenhuma acção sobre eles. Começam também a existir noções elementares de espaço, tempo e causalidade, um objecto continua a existir no espaço e para voltar a vê-lo é necessária acção (Lourenço, 2005). 
Reacções circulares terciárias (12 a 18meses):
Através da experimentação a criança começa a descobrir novos meios de resolver problemas. Estas acções têm como objectivo descobrir o que delas resulta. Aparece uma inteligência inventiva. 
Nesta fase já é constituído por substancia, mas ainda está dependente de um contexto fenomenista.
Invenção de novos meios por combinação mental (18 a 24/30 meses):
A criança é capaz de chegar a novos esquemas não por iniciativa e erro, mas sim por invenção mental. A criança é capaz de prever os resultados de uma acção antes de a executar. Começa a manifestar uma capacidade mental representativa e existe uma melhor definição do espeço (meio imóvel onde se situam as coisas) e tempo (ordenação obejctiva e temporal das coisas), mas também da noção de causalidade (noção de efeito). (Lourenço, 2005)
Na sua interacção com o mundo exterior O bebé procura o objecto mesmo quando este sofre movimentos invisíveis. Sendo este capaz de os representar mentalmente. 
Estádio pré-operacional (2-3 anos a 6-7 anos)
A criança sofre várias mudanças cognitivas neste período. Adquire novas capacidades representativas, melhores conhecimentos físicos e lógico-matemáticos.
Por volta dos 2 e 3 anos a capacidade semiótica sofre um grande aumento. Esta capacidade revela-se sobretudo na linguagem, no jogo simbólico e desenho. O aumento da capacidade simbólica também se associa ao desenvolvimento conceptual, existindo uma aumento progressivo nas capacidades de categorização e construção de conceitos, sobretudo em categorias naturais.
Com a entrada no período pré-operatório a criança passa a ser capaz de executar a nível mental o que antes fazia num nível motor, mas estas esta capacidade representativa é como se fosse extensão do mundo exterior que a criança viveu para um mundo representativo (Piaget, 1976). A inteligência pré-operatória tem ainda muitas limitações: é muito centrada, ou seja a criança só consegue focar-se numa dimensão de um problema, sendo normalmente a mais saliente preceptivamente; existe ainda um prolongar do egocentrismo do bebé, pois a criança não é capaz de separar vários pontos de vista, confundindo o social, subjectivo e objectivo; é irreversível; para a criança o possível advém do real; há um domínio da afirmação quando a criança se vê face a acontecimentos que a sua mente ainda não consegue processar vai contesta-los; face a esta incompreensão a criança utiliza razões subjectivas para explicar razões lógicas e objectivas; a também criança desvaloriza as transformações, valorizando os estados iniciais e finais; relativamente às transformações a criança não consegue distinguir as relevantes das irrelevantes; na inteligencia pré-operatória também existe uma insensibilidade à contradição; a criança não consegue portanto aplicar operações às suas representações (Piaget, 1976; Flavell, Miller e Miller 2002; Lourenço, 2005).
Estas características da inteligência pré-operatória vão influenciar o pensamento infantil do período pré-operatório vai ser: animista, mágico, artificialista e transdutivo. Influenciando a forma como a criança pensa, compreende e interage com o mundo. As crianças neste período já conseguem adquirir pequenos conhecimentos científicos e de elaborar pequenas teorias sobre o mundo, mas devido às características do seu pensamento, estas vão ser ainda muito ingénuas e relacionadas com a forma fenomenológica e mágica como estas vêm o mundo (Lourenço, 2005). 
	A forma como a criança toma decisões também está algo limitada, sobretudo devido a sua incapacidade de ter em conta aspectos múltiplos, não conseguindo pensar bem as várias alternativas (Gessel,1979).
	Finalmente a moralidade da criança, a forma como ela vê as regras e o castigo vão também ser influenciados por este pensamento, tornando a moralidade do pré-operatório uma moralidade muito heterónoma. 
	A moralidade da criança pequena está fortemente influenciada pelo seu egocentrismo e o seguimento de regras associados ao evitamento da punição. A moral da primeira infância está dependente de uma vontade exterior, estando o comportamento associado a condutas específicas baseadas no exterior (Piaget 1976). A criança não distingue entre quebrar uma regra social e quebrar uma lei física, a criança espera que o universo físico contribua para a manutenção da ordem moral. 
	A partir dos 5 anos e com o começo da transição para o estádio seguinte a criança começa a ter uma concepção do mundo mais lógica e uma moralidade mais autónoma, associada a uma noção de dever.
Estádio operatório concreto (6-7 anos a 10-11 anos)
As características do pensamento pré-operatório começam-se a transformar em assimilação racional (Piaget 1976). A começa então a ser capaz de compreender o mundo através de acções mentais que vão para além da informação dada, sendo capaz de pensar utilizando conceitos globais. No seu pensamento a criança já efectua operações mentais, reversíveis e comportando leis de totalidade (Lourenço, 2005). No entanto estas novas capacidades intelectuais também têm limitações, uma vez que apesar de conseguirem dominar várias operações mentais, estas só são aplicadas a acontecimentos concretos (Lourenço, 2005; Gleitman, 1999).
Com a entrada no período operatório concreto a inteligência intuitiva, vai passar a ser mais lógica e objectiva: é descentrada, a criança atende às várias dimensões em causa, não vendo tudo em função de apenas uma dimensão; o caracter mais egocêntrico do estádio anterior é substituído por uma capacidade de descentração, a criança passa a conseguir ter em conta diferentes pontos de vista, não confundido o seu com o dos outros (Piaget, 1976); o pensamento é agora reversível, tornando-se mais móvel e flexível, sendo possível de executar a acção em dois sentidos; existe uma coordenação entre afirmação e negação; as configurações são agora subordinadas às transformações; sendo que as transformações irrelevantes são distinguidas das relevantes; estas transformações são vistas de uma forma objectiva, os acontecimentos e coisas acontecem por razões autónomas e objectivas, independentes das vontades; há uma distinção entre o real, possível e o necessário, o possível já se afasta um pouco do real, mas é ainda muito marcado pelo concreto, sendo muito difícil conceptualizar situações abstractas neste período; existe uma sensibilidade à contradição; e uma regulação operatória, a criança é capaz de anular a sedução preceptiva 
	Neste período do desenvolvimento do desenvolvimento também se observam diversas mudanças quantitativas, sobretudo a nível da memória, atenção e velocidade de processamento. Também existe um aperfeiçoar de técnicas de meta-aprendizagem, que juntamente com as mudanças anteriores permitem uma melhor aquisição de conhecimentos específicos (Lourenço, 2005). Relativamente à linguagem existe um grande aperfeiçoamento da sintaxe e nas capacidades expressivas e comunicativas (Mussen, Conger e Kagan, 1974).
	As mudanças qualitativas da inteligência acompanhadas com as aquisições de novos conhecimentos permitem à criança um maior realismo e ter expectativas mais realistas em relação ao mundo. Existe uma maior compreensão do mundoe dos vários fenómenos que nele ocorrem de forma mais objectiva. 
	Estas mudanças cognitivas vão também influenciar a forma como a criança se relaciona com os outros. Existe uma melhor capacidade de socialização e de cooperação, bastante visível no brincar, onde se verifica uma passagem do brincar para o jogo com regras. 
A moralidade fase também sofre alterações. A moralidade heterónoma começa-se a transformar numa moralidade autónoma, a criança começa a ter a capacidade de coordenar diferentes perspectivas sociais sob o pressuposto de respeito recíproco (Kesselring, 1993). A criança adquire uma responsabilidade mais dependente do sentimento de dever e mais subjectiva, a intenção dos outros conta para avaliar uma conduta. A criança começa a ter em conta que os outros têm a sua própria mente, havendo uma diminuição das crenças falas que se verificavam no período anterior (Mussen et al, 1974).
Estádio operatório formal (11-12 anos a 17-18 anos)
O pensamento formal emerge na altura da puberdade e atinge a maturidade na adolescência. 
A nível cognitivo o individuo liberta-se das limitações do pensamento concreto, sendo agora capaz de pensar em termos formais e abstractos e de faze-lo em termos operatórios independentemente do contexto (Lourenço, 2005).
Ao abandonar as limitações do período anterior o pensamento formal torna-se: capaz de subordinar o real ao possível; o sujeito é agora capaz de combinar de um modo sistemático e exaustivo um conjunto de possibilidades, esgotando todo o universo possível; sendo capaz de retirar elações das diferentes relações que estabelece, o que está na base do raciocínio científico; o pensamento neste período é proposicional, pensa em termos abstractos e é capaz de se guiar através de proposições independentemente da sua veracidade material; é hipotético-dedutivo; capaz de coordenar as várias formas de reversibilidade (inversão e compensação); e de dissociar factores.
O pensamento formal é então quer indutivo, quer dedutivo. Apesar das suas vantagens, continuam a existir algumas desvantagens que se podem associar a este. O pensamento formal pode levar a concepções erróneas e heurísticas de representatividade e acessibilidade (Lourenço, 2005). 
Com as mudanças deste período, incluindo as várias mudanças que ocorrem a nível de conhecimentos específicos, o individuo consegue alargar as suas concepções de compreender o mundo e lidar com a realidade.
Os aspectos da moralidade autónoma reforçam-se mais são reforçados. Apesar disso no período da adolescência verifica-se um voltar a um certo egocentrismo por parte do adolescente, onde este parece ficar encantado com as suas novas capacidades intelectuais. O adolescente imagina-se como revolucionário e acredita no poder sonhador e ilimitado do pensamento, alguém em quem todos reparam e de certa forma imune ao risco, o que pode explicar a tendência para os comportamentos de risco durante a adolescência (Lourenço,2005).
A nível social e relacional também se verificam mudanças, sendo que o aspecto social se torna bastante relevante. As novas experiências também, mudanças nos gostos e crenças também tomam um papel importante, neste período em que o adolescente procura consolidar a sua identidade.
3) A teoria do desenvolvimento cognitivo proposta por Piaget
A teoria do desenvolvimento cognitivo proposta por Piaget tem como pressuposto de base que o que é desenvolvido na cognição é uma competência geral e estrutural para raciocinar sobre o mundo físico e lógico-matemático (Lourenço, 1997). Esta competência foi designada por inteligência, e as mudanças que se verificam, ao longo do desenvolvimento, a um nível menos geral (por exemplo, na aquisição de conhecimentos específicos) decorreriam das mudanças nessa competência mais geral.
Outro aspecto fundamental na teoria piagetiana do desenvolvimento é o facto de ser uma teoria construtivista, no sentido em que os indivíduos são os construtores das suas próprias estruturas intelectuais, que dão ordem ao mundo em que vivem. Esta construção é permitida pela constante interacção com o meio, e as estruturas que daí resultam vão suportar níveis de complexidade cada vez mais elevados, à medida que o indivíduo cresce e se desenvolve.
Assim, o desenvolvimento cognitivo, de acordo com a teoria de Piaget, aconteceria ao longo de quatro estádios, que representariam diferentes formas de inteligência, isto é, diferentes formas de conhecer e pensar a realidade (Lourenço, 1997). Apesar de natureza diferente nos diferentes estádios, estas formas de conhecer e pensar a realidade seriam asseguradas pelos mesmos processos de pensamento. São eles os mecanismos de assimilação e acomodação. Segundo Lourenço (1997), a assimilação consiste na compreensão do problema em função do nível de desenvolvimento em que o indivíduo se encontra, enquanto a acomodação se refere à modificação dessas mesmas estruturas cognitivas prévias em função do problema. É, portanto, através destes dois mecanismos que o sujeito vai desenvolver a inteligência, que vai, por sua vez, utilizar para raciocinar sobre a realidade. 
O primeiro dos quatro estádios descritos por Piaget diz respeito aos dois primeiros anos de vida. Neste período, dá-se a emergência da chamada inteligência sensório-motora. A criança relaciona-se e toma conhecimento do mundo através de acções motoras que envolvem os órgãos dos sentidos. Além disso, é considerada uma inteligência prática por estar centrada na resolução de problemas práticos, relacionados com as necessidades básicas da criança.
Segundo Piaget (cit. por Lourenço, 1997), existiriam seis subestádios da inteligência sensório-motora:
Exercícios reflexos (0-1 mês): a criança é capaz, ao nascer, de acções reflexas que estariam programadas biologicamente, e aprende rapidamente a tirar partido da repetição destas acções. 
Reacções circulares primárias (1-4 meses): as acções repetidas no estádio anterior vão originar os primeiros reflexos condicionados, que são condutas aprendidas. São primárias por se exercerem sobre o seu próprio corpo. Há, por isso, uma centração cognitiva, uma vez que a exterioridade para o bebé esgota-se nas partes do seu corpo.
Reacções circulares secundárias (4-8 meses): as acções passam a estar orientadas para objectos do contexto, e não apenas sobre o seu próprio organismo. Há já também alguma intencionalidade nestas acções, no sentido em que coordenam meios para atingir um fim.
Coordenação de esquemas secundários em situações novas (8-12 meses): os esquemas secundários são agora aplicados a situações novas. Os objectos passam também a existir mesmo quando a criança não exerce nenhuma acção sobre eles.
Reacções circulares terciárias (12-18 meses): a criança já é capaz de descobrir, através de explorações activas, novos meios para se adaptar facilmente a determinadas situações. 
Invenção de novos meios por combinação mental (18-24/30 meses): os novos esquemas cognitivos começam a surgir por combinação mental, e não por experimentação ou tacteio. Assim, a criança resolve problemas ou situações práticas através de acções mentais e representativas.
Piaget propôs também seis estádios da construção do real. No primeiro estádio, que decorreria entre os 0 e os 4 meses, a criança não teria nenhuma conduta especial face ao objecto desaparecido, uma vez que a dimensão de exterioridade nesta altura é mágica e fenomenista, não tendo existência em si mesma. Assim, ao desaparecerem, os objectos simplesmente deixam de existir. É só por volta dos oito meses que a criança começa a ser capaz de procurar activamente o objecto desaparecido, o que significa que ele passa a ser permanente, isto é, continua a existir no espaço apesar de já não o conseguir ver. É apenas por volta dos dezoito ou vinte meses que o objecto se assume como definitivamente permanente, ou seja, passa a existir independentemente da acção que a criança tem sobre ele. Isto significa também que a criança já é capaz de uma representação mental do objecto.
Tudo isto ocorre, portanto, durante os primeirosdois anos de vida da criança. Por volta dos dois ou três anos de idade, a criança entra num novo estádio de desenvolvimento, designado por Piaget como o estádio pré-operatório. Nesta fase, a criança relaciona-se com o mundo não apenas através de acções sensoriais, mas também por meio de acções mentais, simbólicas ou representativas. Este modo de actuar, ou inteligência, é ainda, porém, pré-operatória, uma vez que ainda não coordena duas dimensões do mesmo problema, centrando-se em apenas numa delas. Esta corresponde à primeira característica da inteligência pré-operatória: a centração (Lourenço, 1997).
Uma segunda característica da inteligência pré-operatória é o egocentrismo. A criança pré-operatória é egocêntrica por não ser capaz de distinguir o seu próprio ponto de vista do ponto de vista dos outros. Há, assim, a deformação do real em função do seu próprio ponto de vista.
A terceira característica é a de irreversibilidade. O pensamento da criança é irreversível no sentido em que não é ainda capaz de compreender que uma acção mental, depois de concretizada, pode ser mentalmente anulada por outra. É esta falta de mobilidade e de reversibilidade de raciocínio que leva a criança a entrar muitas vezes em contradição.
Por outro lado, há também um triunfo da afirmação sobre a negação, já que a criança não é capaz de fazer inferências a partir do que observa, isto é, não é capaz de negações. Nas palavras de Piaget “(…) as [características] negativas [não perceptivas] implicam mecanismos intelectuais inferenciais relacionados com (…) as propriedades antecipadas dos objectos (…).”
Além disso, há ainda uma subordinação das transformações às configurações, ou seja, a criança tem em conta a configuração ou estado iniciais, e não atende às transformações que essa configuração ou estado sofreram. É também neste sentido que a criança atribui importância às transformações irrelevantes e ignora as relevantes. A criança ignora os processos de transformação que são relevantes e as justificações dos fenómenos andam em torno da percepção, motivação e fabulação, e não em torno da lógica. No fundo, o que isto significa é que a criança compreende as relações autónomas em termos subjectivos, apelando, muitas vezes, a razões de ordem pessoal.
Por fim, a criança não diferencia ainda o real, o possível e o necessário, no sentido em que o que é possível está ainda necessariamente dependente do real. Isto é, a criança não é capaz de conceber possibilidades alternativas além da realidade. 
Assim, de um modo geral, no período pré-operatório, a criança já tem uma capacidade representativa, ou seja, já é capaz de se servir de um conceito para designar outra coisa. Isto manifesta-se sobretudo na capacidade de linguagem; através do jogo simbólico, ou brincadeira do faz de conta; da imitação diferida; e no desenho.
Aos seis ou sete anos, a criança passa ao estádio operatório concreto. Durante este período, a criança relaciona-se com o mundo através de acções mentais que vão além da informação dada em termos perceptivos. Estas acções foram designadas por Piaget (cit. por Lourenço, 1997) como operações concretas, significando que são acções interiorizadas e reversíveis que se aplicam a conteúdos concretos.
A criança demonstra também já ser capaz de articular e coordenar duas dimensões necessárias à resolução de determinada situação. É neste sentido que há agora uma descentração na inteligência operatória, no sentido em que já não vê a situação em função de um único ponto de vista. Esta capacidade faz com que a criança escolar seja também capaz de produzir imagens mentais antecipadoras, e não apenas reprodutoras.
A criança passa também a ser capaz de executar acções mentais reversíveis, isto é, de executar uma acção em dois sentidos, o que confere mobilidade e coerência ao seu raciocínio. Segundo Flavell (cit. por Lourenço, 1997), a criança tem agora “(…) um sistema cognitivo (…) integrado (…), flexível e plástico, consistente e duradouro, com o qual pode estruturar [a realidade].”
Outra característica da inteligência operatória é a coordenação entre afirmações e negações, o que significa que a criança é capaz de perceber que o que aparece absoluto ou oposto à primeira vista é, afinal, relativo. 
Por outro lado, a criança passa a atender às transformações, e não apenas às configurações iniciais. A conservação da quantidade é a realização intelectual que melhor expressa esta competência, uma vez que a criança compreende que a quantidade é transformada.
Além disso, a criança operatória já é capaz de aceitar que o possível se possa afastar um pouco do real. Contudo, não é ainda capaz de assumir um conjunto de potencialidades virtuais, do qual decorre a realidade.
A inteligência operatória compreende também as transformações em termos de relações objectivas e autónomas da acção pessoal, o que lhe torna possível ser sensível à contradição.
Com a puberdade, surge o último estádio de desenvolvimento cognitivo considerado por Piaget, o estádio operatório formal, que se caracteriza sobretudo pela emergência do pensamento formal. Segundo Lourenço (1997), o raciocínio passa a ser mais formal e abstracto. É abstracto por operar sobre conteúdos enunciados verbalmente, e não sobre conteúdos concretos. Neste sentido, também se pode dizer que o raciocínio formal é proposicional, já que procede através da lógica desses enunciados proposicionais, independentemente da sua veracidade material. Por outro lado, é formal por se tratar de uma forma de inteligência que reflecte sobre as próprias operações concretas. Estas operações são também internas, uma vez que são representações, têm lugar num espaço mental.
Uma das características do raciocínio formal é a inversão do sentido entre o real e o possível. Isto significa que o indivíduo já compreende que a realidade é apenas uma das variadas alternativas possíveis, em termos hipotéticos. Portanto, o possível já não é concebido à semelhança do real, mas o contrário: é o possível que dá sentido à realidade. É esta característica que está na base de outras características do pensamento adolescente, nomeadamente o egocentrismo metafísico (Inhelder e Piaget, cit. por Lourenço, 1997), que corresponde à crença do adolescente de que o seu pensamento é poderoso e revolucionário; a audiência imaginária (Elkind, cit. por Lourenço, 1997), em que o adolescente acredita que é observado por todos; e a fábula pessoal (Elkind, cit. por Lourenço, 1997), em que o adolescente acredita que os comportamentos de risco que toma (e.g., relações sexuais sem precaução) não lhe trarão consequências negativas. 
Por inverter o sentido entre o real e o possível, o raciocínio formal também é combinatório, já que combina de modo sistemático um conjunto de possibilidades dadas à partida. Isto traduz-se na capacidade do indivíduo para antecipar todas as possibilidades de combinação de determinado número de elementos; verificar sistematicamente quais as combinações que existem, de facto, no conjunto das possíveis; e inferir as relações que existem entre os elementos a combinar.
Outra característica do pensamento formal é ser hipotético-dedutivo, o que significa que aceita determinados enunciados como meras hipóteses, das quais deduz conclusões lógicas, independentemente da veracidade do conteúdo dos enunciados.
Além disso, coordena a reversibilidade por inversão e a reversibilidade por compensação, no sentido em que indivíduo compreende agora que uma dada acção ou operação directa, além de poder ser anulada pela sua operação inversa, pode também ser compensada pela sua operação recíproca (Lourenço, 1997).
Por fim, o raciocínio formal também dissocia factores, ou seja, anula o efeito de outros factores para que possa tirar conclusões sobre o efeito de um factor em causa, ao fazê-lo variar isoladamente.
Este último estádio poderia ser considerado o expoente máximo do desenvolvimento cognitivo, no sentido em que as mudanças cognitivas que aí ocorrem são as que se constituem como as mais significativas para o estabelecimentode um raciocínio complexo. Contudo, a literatura mais recente aponta para que as modificações cognitivas que ocorrem neste último estádio se prolongam pela idade adulta.
A compreensão do desenvolvimento cognitivo constitui-se como um conhecimento de base de extrema importância para a Psicologia Clínica Pediátrica, uma vez que lança os fundamentos teóricos essenciais para a conceptualização do modo como a criança representa a doença ao longo de todo o processo de desenvolvimento (Koopman, Baars, Chaplin e Zwinderman, 2004). Esta compreensão da evolução da conceptualização de doença nas crianças tem várias implicações clínicas no âmbito da Psicologia Pediátrica, já que, segundo Bibace e Walsh (cit. por Barrio, 1990), permite fomentar a empatia; facilitar a explicação da doença e dos procedimentos médicos por parte do pediatra; e contribuir para a educação para a saúde.