Aula função hepática 2014

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Avaliação da 
função hepática 
Luciana Wermelinger Serrão 
lwserrao@pharma.ufrj.br 
Faculdade de Farmácia - UFRJ 
Anatomia do Fígado 
√ Maior órgão (1,5 kg) 
 
√ Localizado abaixo do diafragma, no quadrante 
superior direito do abdômen 
 
√ Suprimento sanguíneo duplo: 
 
• Veia porta  Sangue oriundo do baço e TGI 
• Artéria hepática  rico em O+2 (20%) 
 
 Drenagem venosa (veias hepáticas direita e 
esquerda)  veia cava inferior. 
(Guyton et al., 2006) 
Localização 
Lóbulo hepático 
(Guyton et al., 2006) 
• Placas de células em modo radiado. 
• Contém de 50-100 mil lóbulos. 
Lóbulo hepático 
(Guyton et al., 2006) 
Sintética 
Metabólica 
  Lipídíos, carboidratos, amônia, fármacos, sais biliares (digestão) e 
bilirrubina. 
 Detoxicação 
 Albumina, outras proteínas plasmáticas e fatores da coagulação. 
 Síntese de colesterol e lipoproteínas 
 Angiotensinogênio, trombopoetina e IGF-1 
 
Funções do fígado 
Excretora 
 Eliminação de substâncias do corpo, tais como: drogas, hormônio, 
bilirrubina e outros. 
Funções vitais para manutenção da homeostasia: 
Doenças Hepáticas 
 Classificadas como: 
• Hepatocelular, 
• Colestática ou 
• Mista. 
Manifestações Clínicas das Disfunções hepáticas 
√ Icterícia  depósito de bilirrubina na pele, mucosas e esclera. 
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Fadiga, anorexia e mal-estar. 
 
 Náuseas emagrecimento. 
 
 Dor abdominal (hepatomegalia) 
 
 Edema 
Manifestações clínicas 
 
√ Distúrbios da hemostasia  alteração nos fatores de coagulação. 
 -  produção de fatores de coagulação 
 
√ Metabolismo prejudicado do estrogênio  
hiperestrogenemia levando a eritema palmar e 
Ginecomastia. 
Cirrose 
Cirrose  Septo Fibroso, nódulos parenquimatosos e destruição da 
estrutura de todo o fígado. 
CAUSAS PRINCIPAIS: ÁLCOOL E HEPATITE B, C >90% casos 
(1) Aumenta a mitose das células estreladas 
(2) Aumenta a produção de colágeno 
(3) Fígado fibrótico e nodular com comprometimento da circulação sanguínea 
√ Hipertensão portal  obstrução ao fluxo sanguíneo em 
qualquer ponto da circulação porta. 
 
Resistência intra-hepática à passagem do fluxo sanguíneo 
ascite  líquido em excesso na cavidade peritonial. 
síndrome hepatorrenal ( função renal  doença hepática) 
Manifestações clínicas 
Burts & Ashwood. Tietz Clinical 
Chemistry, 2001 
Doenças hepáticas 
Lesão aguda direcionada ao hepatócito 
 
√ Hepatite viral aguda  5 vírus (A, B, C, D, E), citomegalovírus e herpes simples 
 
 - Hepatite A  contaminação da água ou dos alimentos 
 - Hepatite B  transmitido por secreções corporais – sexuais ou parenterais; 
 - Hepatite C  transmitido através do plasma –  risco (drogas injetáveis ou 
 transfusão sanguínea); 
 
Sinais Clínicos: Febre, náuseas e vômitos, fadiga, cefaleia, tosse e coriza, icterícia, 
urina escura e fezes claras. 
Hepatites agudas 
√ Hepatite tóxica  lesão direta do hepatócito por toxinas ou metabólitos tóxicos. 
 
 - relacionada a dose do agente ingerido 
 - ex: paracetamol (analgésico amplamente utilizado) 
 
 
 
√ Hepatite isquêmica  hipoperfusão hepática (Sepse grave ou insuficiência 
cardíaca) 
 
 
Lesão inflamatória persistente que atinge os hepatócito (+ 6 meses) 
 
 - Atividade necroinflamatória 
 - Fibrose (relacionada com risco de progressão para cirrose) 
 
√ Hepatite B e C crônica (90-70% casos) 
 
√ Esteatose hepática não-alcólica (NASH)  doença associada à gordura e 
inflamação no fígado em pacientes que não ingerem álcool. 
Hepatites crônicas 
Macrovesículas de gordura 
 
√ Hepatite autoimune  hepatite de progressão rápida. 
 
√ Doenças hereditárias Hemocromatose (Ferro), deficiência de α1- 
antitripsina e doença de Wilson (Cobre). 
 
 
 
√ Doença hepática alcoólica  
Fatores de risco incluem: duração e 
magnitude do abuso, sexo, a 
presença de uma co-infecção e o 
estado nutricional. 
Bebida (dose) Nível de álcool 
1 lata de cerveja 17 gramas 
1 chope 10 gramas 
1 taça de vinho 12 gramas 
1 dose destilado 25 gramas 
Mulheres > 2 doses por dia (30 g) e homens > 3 doses (45 g) 
Tumores hepáticos 
 
 √ Quinto tipo de câncer mais comum no mundo; 
 √ Cirrose presente na maioria dos casos; 
 √ Principal fator de risco: infecção por vírus da hepatite B ou C; 
 √ Diagnóstico laboratorial da função hepática é inespecífico, sendo 
necessária a avaliação de um marcador tumoral associados à exames de 
imagem. 
Carcinoma hepatocelular 
Carcinoma  Alfafetoproteína 
 Colestase  Bloqueio ou supressão do fluxo da 
bile, retendo-a dentro do sistema excretor. 
 
Classificadas como: intra-hepática ou extra-hepática. 
 
 
√ Cirrose biliar primária  distúrbio autoimune que acomete ductos biliares 
intra-hepáticos. 
 
√ Colangite esclerosante primária  doença inflamatória que afeta 
comumente os ductos biliares extra-hepáticos. 
 
√ Cálculos biliares  formação sólida na vesícula biliar, compostos por 
colesterol e sais biliares. Causando má absorção Vit. K. 
 
Doenças Colestáticas 
Avaliação bioquímica da função hepática 
Testes bioquímicos: 
 
(a) Identificar a presença da doença, 
(b)Distinguir os diferentes tipos, 
(c) Estimar a extensão do dano e 
(d)Acompanhar a resposta ao tratamento. 
 
Avaliação bioquímica da função hepática 
Categoria de Testes Medição no Soro 
Integridade do Hepatócito AST 
ALT 
Função excretora biliar Bilirrubina Total 
Bilirrubina Direta 
Bilirrubina Indireta 
ALP 
GGT 
Função de Síntese Albumina 
Tempo de Protrombina 
Hepatograma 
 √ Conjunto de dosagens laboratoriais para auxiliar no 
diagnóstico Clínico. 
 
• Avaliação das enzimas hepáticas. 
• Albumina 
• Bilirrubinas 
• Coagulação 
 
Enzimas 
 √ Enzimas liberadas por lesão hepática 
 
 O PADRÃO e GRAU da elevação da atividade enzimática variam com o tipo 
 da doença hepática: 
 
• Especificidade tecidual. 
• Distribuição dentro dos hepatócitos. 
• Velocidade (tempo) de remoção do plasma. 
• Quantidade de enzima presente. 
√ Fosfatase alcalina (ALP)  fígado, rins e osso. (t1/2 3 
dias) 
 
√ γ-glutamil transferase (GGT)  túbulo renal proximal, 
fígado, pâncreas, intestino. (t1/2 7-10 dias  28 dias ) 
Enzimas 
ASTm 
ASTm 
ASTm 
ASTc 
ALT 
ASTc 
ALT 
GGT GGT ALP 
ALP 
ASTc 
ALT 
HEPATÓCITO 
√ Alanina aminotransferase (TGP/ALT)  fígado (+++) e rim 
(citoplasmática) (t1/2 47 horas ) 
 
√ Aspartato aminotransferase (TGO/AST)  coração, fígado, 
músculo esquelético e rim. (citoplasmática e mitocondrial) (t1/2 
17 horas e 87 horas) 
 
(Adaptado de Henry et al., 2008) 
Citoplasmáticas 
Membranas 
ALT 
√ Alanina aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutâmico Pirúvica (TGP) 
 
 
 
Alanina + 
ALT 
 (SORO) 
α-cetoglutarato Piruvato Glutamato + 
+ 
LDH 
NADH + H+ Piruvato Lactato + NAD+ 
Lactato desidrogenase 
VALOR DE REFERÊNCIA (37C) Soro: até 41 U/L 
λ 340 nm 
(BURTIS et al., 2008). 
 Dosagem 
AST 
√ Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmico Oxalacética (TGO) 
 
 
 
Aspartato + 
AST 
(SORO) 
α-cetoglutarato Oxaloacetato Glutamato + 
+ 
MDH 
NADH + H+ Oxaloacetato Malato + NAD+ 
Malato desidrogenase 
VALOR DE REFERÊNCIA (37C): Soro ou Plasma: até 42 U/L 
λ 340 nm 
 Dosagem 
(BURTIS et al.,2008). 
GGT 
√ γ-glutamil transferase 
 
 
 
VALORES DE REFERÊNCIA (37C) 
 
 Homens Mulheres 
 
 15 - 60 U/L 10 - 40 U/L 
(BURTIS et al., 2008). 
L- Glutamil-p-nitroanilida 
 Glutamilglicilglicina 
p-nitroanilina 
Glicilglicina 
 
 
 
ALP 
Método do p-nitrofenol 
VALOR DE REFERÊNCIA (37C): Soro ou Plasma: 35 a 104 U/L 
(mulheres) e 40 a 129 U/L (homens) 
(hidrólise alcalina de grupamento fosfato - fosfatase alcalina) 
405 nm 
(BURTIS et al., 2008). Nitrofenil fosfato 
Nitrofenóxido 
Nitrofenóxido ALP 
√ Diminuida na lesão hepática 
√ Não é específica 
√ Está dimunuida em: 
 ● distúrbios inflamatórios 
 ● desnutrição 
 ● síndrome nefrótica 
 
√ Úteis na avaliação da cronicidade e gravidade da lesão 
hepática 
Albumina plasmática 
SANGUE 
Líquido 
intravascular H2O 
Líquido intersticial 
H2O 
Albumina 
TECIDO 
Albumina e Edema 
H2O 
SANGUE 
Líquido 
intravascular 
H2O 
HIPO 
Líquido intersticial 
H2O 
Albumina 
TECIDO 
Hipoalbuminemia  EDEMA 
Método colorimétrico (verde de bromocresol) 
albumina 
+ 
Verde de bromocresol 
Albumina + corante 
λ= 620 – 640 nm 
VALOR DE REFERÊNCIA: 
 
Soro: 3,5 a 5,5 g/dL 
Edemas  2,0- 2,5 g/dL. 
 
Níveis aumentados  Diuréticos, desidratação, vômitos e diarréias. 
 
TGI 
Intestino 
Urobilinogênios 
Microbiota intestinal 
fezes 
urina 
sangue 
 
(Robbins et al., 2005) 
√ Função metabólica BILIRRUBINA 
Bilirrubina não-conjugada (BI) 
Bilirrubina conjugada (BD) 
SRE 
Hemeoxigenase 
Biliverdina redutase 
Conjugação 
 √ Correlação modesta com lesão hepática 
 √ Útil na icterícia do neonato 
 √ Medidas seriadas auxiliam na avaliação da gravidade da 
doença hepática aguda e crônica 
Bilirrubina plasmática 
Método diazo 
Bilirrubina conjugada (BD) 
+ 
Ácido sulfanílico diazotado 
Azobilirrubina 
λ= 540 nm 
VALOR DE REFERÊNCIA : Soro 
 
RECÉM-NASCIDOS: 10 – 15 mg/dL nascidos pré-termo 
 > 15 mg/dL nascidos a termo 
 
ADULTOS: até 0,2 mg/dL 
Bilirrubina conjugada 
VALOR DE REFERÊNCIA (BT) : Soro 
 
Bilirrubina total: até 1,0 mg/dL 
Bilirrubina total 
Bilirrubina total (BT) 
+ 
Ácido sulfanílico diazotado Azobilirrubina 
λ= 540 nm 
Cafeína ou metanol 
+ 
BI.Alb = BT - BD 
VALOR DE REFERÊNCIA (BI) : Soro 
 
Bilirrubina indireta: 0,2 - 0,8 mg/dL 
Bilirrubina não-conjugada (BI) 
BT = BI.Alb + BD 
√ Medidas seriadas são usadas para determinar a função da síntese 
hepatica. 
√ Mais rápido que a albumina. 
√ Marcador mais importante da hepatite aguda. 
Tempo de protrombina (TAP) 
Avaliação do 
tempo de 
coagulação 
Colestase 
Doenças 
hepatocelulares 
Tempo 
prolongado 
 
Tempo 
prolongado 
 
Adm parenteral de Vit K 
Tempo 
prolongado 
 
 Corrigido 
 
Via 
 extrínseca 
Via 
 intrínseca 
Fibrinogênio Fibrina 
fosfolipídeos 
fosfolipídeos 
Achados Laboratoriais 
nas Hepatopatias 
Doenças hepáticas AGUDA – laboratório 
A alteração mais característica é a marcante elevação das aminotransferases 
(ALT e AST), que apresentam níveis acima de 10 X o limite superior do 
normal. 
Nas hepatites virais, os níveis de ALT geralmente são mais elevados que os 
de AST. ALT (47 hrs) >> AST (17 horas) 
A fosfatase alcalina (FA) e a gama-glutamil-transferase (g-GT) podem 
sofrer discreta elevação. 
Nas formas ictéricas de hepatite existem uma elevação da bilirrubina total, 
à custa predominantemente do aumento da fração direta ou conjugada. 
 A albumina e atividade da protrombina (TAP) permanecem em níveis 
normais. 
 
Doenças hepáticas CRÔNICAS – laboratório 
As aminotransferases (ALT e AST) são as mais importantes para o 
diagnóstico e acompanhamento das hepatites, nas hepatites crônicas, seu 
aumento é menos pronunciado 1-5 X 
 
Normalmente o nível de ALT >> AST e a inversão deste padrão sugere 
doença avançada ou concomitância de lesão hepática pelo álcool (ASTm >> 
ALT). 
 
A FA e a g-GT apresentam níveis normais ou discreta elevação. 
 
 Albumina e atividade de protrombina estão alteradas. 
 
 
MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é uma escala numérica criada para 
avaliação da gravidade da doença hepática. 
MELD = 9,57 x loge creatinina (mg/dL) 
 + 3,78 x loge bilirrubina total (mg/dL) 
 + 11,2 x loge RNI 
 + 6,42 
VALOR DE 
MELD 
RISCO DE MORTE (3 MESES) 
Até 10 Baixo 
10 a 20 Intermediário 
Acima de 20 Alto 
6 40 
Carcinoma Hepatocelular – laboratório 
 Poucos achados laboratoriais específicos alfa Feto proteína 
Os exames laboratoriais em pacientes com colestase revelam aumento 
sérico das enzimas canaliculares (Gamaglutamiltransferase - GGT e 
fosfatase alcalina) em graus variáveis. 
 
Elevação das bilirrubinas predominantemente da fração conjugada 
(bilirrubina direta) e elevação dos níveis de colesterol. 
 
Hipoalbuminemia pode ser observada em fases avançadas com cirrose 
estabelecida. 
 
Entretanto, esses exames não permitem o diagnóstico da causa da 
colestase ou mesmo diferenciar entre colestase intra e extra-hepática. 
Doenças COLESTÁTICAS – laboratório 
Testes da função hepática anormal 
ALT/ AST 
gGT 
PA 
ALT/ AST 
gGT 
PA 
Doença hepatocelular Doença colestática 
Albumina 
normal 
Albumina 
normal 
Albumina 
diminuida 
Albumina 
diminuida 
Hepatite 
aguda 
Hepatite 
crônica 
Colestase 
aguda 
Colestase 
crônica 
Ultra-som ou colangiografia 
percutânea 
Colestase 
intra-hepática 
Colestase 
Extra-hepática 
(BURTIS et al., 2008). 
Nenhum teste isolado 
permite ao clínico avaliar 
com exatidão a capacidade 
funcional do fígado.