Tipos de Estudos Epidemiológicos

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TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Tipos de Estudos Epidemiológicos:
Descritivos
Analíticos
Estudos Descritivos:
São aqueles em que o observador descreve as características de uma determinada amostra,
Características de um grupo de pacientes são descritas.
Vantagem:
rápidos e de baixo custo, sendo muitas vezes o ponto de partida para um outro tipo de estudo epidemiológico.
Sua limitação é o fato de não haver grupo-controle
Impossibilita os achados serem comparados com os de uma outra população. É possível que alguns desses achados aconteçam simplesmente por chance e, portanto, também aconteceriam no grupo-controle.
Epidemiologia Descritiva:
Tempo:
Transversal
Longitudinal
Retrospectivo
Prospectivo
Tipologia dos Desenhos de Investigação em Epidemiologia:
 
Estudos Ecológicos
Definição:
Unidade de observação é um grupo de pessoas e não o indivíduo
Grupo pertence a uma área geográfica definida : estado, cidade, setor censitário
Frequentemente realizados combinando-se arquivos de dados existentes em grandes populações: geralmente mais baratos e mais rápidos
SINASC, SIM
Objetivos:
Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de uma determinada doença;
Testar hipóteses etiológicas;
 Avaliar a efetividade de intervenções na população: testar a aplicação de nosso conhecimento para prevenir doença ou promover saúde em grupos populacionais
Análise:
Em uma análise ecológica, todas as variáveis são medidas agrupadas. Estas medidas não discriminam, por exemplo, indivíduos expostos que adoeceram.
Em um estudo transversal pode-se saber quem é exposto e doente ou não-exposto e não doente.
Vantagens:
Rápidos e baratos
Utilizam dados já existentes (SIM, SINASC, etc.)
Mede exposições para um grande nº de indivíduos
Podem avaliar efeitos contextuais (poluição, etc)
Geram novas hipóteses
Testam rapidamente novas hipóteses
Diminuição de acidentes fatais no trânsito após lei obrigando uso do cinto de segurança
Desvantagens:
Não é possível associar exposição e doença no nível individual
Dificuldade de controlar fatores de confusão
As exposições são medidas médias da população e não valores individuais reais
Utilizam dados secundários
Baixa qualidade
Poucas informações
 
Estudos ecológicos
A prevalência de catarata em 97 povoados no Nepal com diferentes altitudes foi determinada.
F= fator (Altitude)
D= Desfecho (prevalência de catarata)
Como pode ser visto pela figura não se sabe individualmente quem tem catarata e mora em determinada altitude. Sabe-se apenas a prevalência de catarata nas várias altitudes.
Estudos Analíticos:
Estudos analíticos são aqueles delineados para examinar a existência de associação entre uma exposição e uma doença ou condição relacionada à saúde. (Lima-Costa; Barreto, 2003)
Principais delineamentos:
- Seccional
- Coorte
- Caso-Controle
- Ensaios Clínicos randomizados
Estudos Seccionais
Também conhecidos como Transversais ou de Prevalência;
Estudo epidemiológico no qual o fator e o efeito são observados num mesmo momento histórico;
Investigações que produzem instantâneos da situação de saúde de uma população ou comunidade, com base na avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo;
Aplicações:
Determinar um “diagnóstico rápido” da relação exposição-doença na saúde de uma população em um determinado momento
Quais são as frequências do fator de risco e da doença?
A exposição ao fator de risco e a doença estão associadas ?
 
Exemplo:
Investigação da associação de desmame e diarreia em <1 ano:
	Desmame
	Diarréia
Sim Não
	Total
	Taxa de Prevalência (%)
	Sim
Não
	124
20
	276
380
	400
400
	31
5
	Total
	144
	656
	800
	18
Análise:
Razão de Prevalência (Risco relativo):	Prevalência das doenças dos expostos________= a/(a+b)
					Prevalência da doença nos não expostos	 c/(c+d)
No Exemplo:	124/400 = 124 = 6,2 (>1)
		 20/400 20
 O Desmame parece ser fator de risco para a diarreia naquele dado momento na população. 
Razão de Prevalências: 
Quantas vezes mais provável é as pessoas expostas a um fator se tornarem doentes que as não expostas.
RP > 1 - fator de risco 
RP < 1 - fator de proteção
RP = 1 - não há associação
Vantagens:
Simplicidade e baixo custo
Rapidez: todos os dados coletados num único momento
Objetividade na coleta dos dados
Não há necessidade de seguimento dos participantes
Facilidade para obter amostra representativa da população
Alto potencial descritivo (subsídio para planejamento)
Único tipo de estudo possível de realizar, em numerosas ocasiões, para obter informação relevante, em limitações de tempo e de recursos
Limitações:
Condições de baixa prevalência exigem amostras de grande tamanho
A relação cronológica entre os eventos pode não ser facilmente detectável (ex:desnutrição X diarréia)
Não determina risco absoluto (ou seja, a incidência)
Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento
Vulnerabilidade a viéses(especialmente de seleção)
Baixo poder analítico (inadequados para testar hipóteses causais)
Estudos de Coorte
O que é Coorte?
O termo Coorte vem do latim cohorte e designava originalmente as unidades de combate das legiões dos antigos romanos, identificadas nos campos de batalha pelo uniforme padronizado.
Hoje o termo é utilizado para designar grupos homogêneos da população.
O que é Estudo de Coorte
Estudo realizado com a criação de dois grupos de indivíduos: os expostos ao fator de risco em estudo e os não expostos.
São então observados ao longo do tempo para verificar em quais ocorre o desfecho (ou doença). Assim, é possível comparar os dois grupos e determinar diretamente o risco da exposição levar ao desfecho.
Pergunta-se: Quais são os efeitos da exposição?
Aplicações:
Estudos de Coorte são os únicos capazes de abordar hipóteses etiológicas produzindo medidas de incidência, e por seguinte, medidas diretas de risco.
Bem utilizados para averiguar associação causal de exposições – desfechos que não poderiam ser feitas em estudos experimentais (riscos do tabagismo, obesidade, radiações etc.)
 
Exemplo:
Investigação da associação de sedentarismo e Insuficiência Aguada do Miocárdio (IAM) em adultos de média idade:
	Sedentarismo
	IAM
Sim Não
	Total
	Total de IAM por mil
	Sim
Não
	400
80
	4600
1920
	5000
2000
	80
40
	Total
	480
	6520
	7000
	
	Exposição
	COM
Desfecho
	SEM
Desfecho
	Total
	Sim
Não
	a
c
	b
d
	(a+b)
(c+d)
	Total
	(a+c)
	(b+d)
	
Risco Relativo (RR)
RR= 	__incidência de doenças nos expostos__
	Incidência de doenças nos não expostos
RR=	a/(a+b) = 400/5000 = 80 = 2,0
	c/(c+d) 80/2000 40
- Se RR = 1 – Não há associação entre exposição e doença
- Se RR > 1 – Associação entre exposição e doença é possivelmente causal (de risco)
- Se RR < 1 – Associação entre exposição e desfecho é possivelmente de proteção.
Risco Atribuível (RA):
É a incidência adicional do desfecho (doença) relacionada à exposição, ou seja, o risco atribuível à exposição.
RA = Incidência de desfechos nos expostos – incidência de desfechos nos não expostos = 	_a__ - _c__
												(a+b) (c+d)
RA = 80 – 40 = 40
- Ou seja, o risco atribuível ao sedentarismo é de 40 óbitos (IAM) por 1000 sedentários.
Vantagens:
Produz medidas diretas de risco
Possibilidade de análise de vários desfechos
Simplicidade de desenho
Ausência de problemas éticos dos estudos experimentais
Facilidade de análise
Limitações:
Vulnerabilidade a perdas de integrantes
Variáveis de confundimento
Inadequado para doenças de baixa freqüência
Alto custo relativo
Na maioria das vezes, os resultados são obtidos somente após longo prazo de acompanhamento
Estudos Caso- Controle
O que é Estudo de Caso-Controle?
Estudo que parte do “efeito” (doença) para chegar às “causas” (exposição ao risco), sendo uma pesquisa etiológicaretrospectiva.
Realizada a partir do “fato consumado”.
Pergunta-se: Quais são as causas da doença?
Aplicações
Estudo de causas de doenças ou agravos, principalmente doenças raras (não possíveis de serem investigados por estudos de coorte ou ensaios clínicos)
Delineamento
 
Exemplo:
Investigação sobre associação entre toxoplasmose e debilidade mental em crianças:
	Sexologia (+) para Toxo
	_______________Deficiência Mental_______________
Sim (casos) Não (controle)
	Sim
Não
	45
255
	15
285
	Total
	300
	300
	Exposição
	COM
Desfecho
	SEM
Desfecho
	Total
	Sim
Não
	a
c
	b
d
	(a+b)
(c+d)
	Total
	(a+c)
	(b+d)
	
Odds Ratio (OR):
- Razão de Chances ou Razão de Produtos Cruzados.
- Quanto mais elevado o OR mais forte a associação de causa-efeito.
OR =	a x d = 45 x 285 = 3,35
	b x c 15 x 255
* Aponta para associação entre toxoplasmose e debilidade mental.
Vantagens:
Resultados obtidos rapidamente (não precisa esperar a doença acontecer)
Baixo custo
Muitos fatores de risco podem ser investigados
Não há necessidade de acompanhamento dos participantes
Método prático para investigação da etiologia (causas) de doenças raras
Limitações:
A seleção do grupo controle é uma grande dificuldade, ocorre falta de comparabilidade entre as características dos casos e controles
Os dados de exposição no passado podem ser inadequados (incompletos nos prontuários ou falhos na memória das pessoas)
Os dados de exposição podem ser viciados (as pessoas que tiveram a doença podem lembrar mais dos fatores de risco ou “supervalorizar”)
Ensaios Clínicos Radomizados
O que é Ensaio Clínico Randomizado?
Estudo onde os participantes são colocados em dois grupos: o “de estudo” e o “de controle”, feito “aleatoriamente” para gerar grupos com características semelhantes. No grupo de estudo realiza-se a “intervenção” que se quer pesquisar, sendo o grupo controle utilizado para comparar os resultados.
Pergunta-se: Quais são os efeitos da intervenção?
Aplicações:
Avaliação da eficácia ou efetividade de procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos;
Comparação de novas terapêuticas medicamentosas;
Avaliação de novas vacinas;
 
Exemplo:
Investigação da eficácia de uma vacina:
	Grupos
	Casos da doença
Sim Não
	Total
	Total de Incidência (%)
	Vacinados
Não-Vacinados
	20
100
	980
900
	1000
1000
	2
10
	Total
	120
	1880
	2000
	6
	Exposição
	COM
Desfecho
	SEM
Desfecho
	Total
	Sim
Não
	a
c
	b
d
	(a+b)
(c+d)
	Total
	(a+c)
	(b+d)
	
Análise – Risco relativo (RR):
RR = 	__incidência de desfechos nos expostos__
	Incidência de desfechos nos não expostos
RR = 	a/(a+b) = _2_ = 0,2
	c/(c+d) = 10
Se RR = 1 – 	Não há associação entre exposição e desfecho
Se RR > 1 – 	Associação entre exposição e desfecho é possivelmente causal
Se RR < 1 – 	Associação entre exposição e desfecho é possivelmente de proteção. Neste caso inverte-se os fatores para determinar o RR dos não expostos em relação aos expostos. No exemplo 10/2 = 5.
Vantagens:
Alta credibilidade como produtor de evidência científica;
Os grupos de estudo e controle são homogênios (randomizados), evitando os fatores de confundimento;
Não há dificuldade na formação do grupo controle;
Pode-se fazer uso de placebo e técnica duplo-cega de modo a não influenciar examinados e examinadores;
Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente;