Farmaco Aula 08.04.11 - Continua+º+úo F+írmacos Antianginosos

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Farmacologia III
Aula do dia 08/04
Fármacos Antianginosos – continuação
O primeiro grupo a ser considerado e ter a eficácia reconhecida na terapia foi o grupo dos nitratos e nitritos orgânicos. Mais tarde se observou a eficácia tanto dos antagonistas dos canais de cálcio quanto dos bloqueadores beta-adrenérgicos. O uso dos bloqueadores beta-adrenérgicos para tratar esse tipo de acometimento cardíaco mostra uma eficácia em reduzir as mortes por isquemia. Além desses existem dois outros medicamentos com ação antianginosa que possuem ações bastante específicas, como é o caso da Ibravadina. A eficácia clínica para tratamento da angina de peito tem aparecido porque ela diminui a FC do paciente. Outro fármaco considerado anti-isquêmico, que na verdade é um “anti-metabolismo”, porque ele protege do metabolismo cardíaco, é a trimetazidina. Existem também outros fármacos que são considerados coadjuvantes no tratamento da doença isquêmica do coração. Por serem antiplaquetários e estatinas, eles diminuem o desenvolvimento da placa de ateroma e por isso são usados de rotina no tratamento dos pacientes a nível ambulatorial. As estatinas além de tratar hipercolesterolemia vão ter eficácia também para reduzir o desenvolvimento da placa de ateroma, já que a lipoproteína LDL é a mais aterogênica de todas e as estatinas diminuem muito os níveis plasmáticos de LDL. Os inibidores da ECA são adicionados à terapia para reduzir a incidência de mortalidade nesses pacientes. Os iECA vão propiciar ao paciente certo grau de proteção cardíaca porque inibem a formação de angiotensina II e esta é um regulador cardiovascular muito importante, possuindo ações hipertróficas tanto na musculatura cardíaca quanto no vaso sanguíneo podendo agravar o quadro desses pacientes portadores de doença isquêmica do coração.
No quadro está o tratamento recomendado para tratar a doença isquêmica do coração associada a uma condição clínica pré-existente, e também os fármacos que se tornam contra-indicados. Se o paciente tem angina de peito e também é portador de hipertensão arterial os medicamentos recomendados serão tanto os bloqueadores beta adrenérgicos quanto os antagonistas dos canais de cálcio. Nesse caso esses fármacos podem ser usados como monoterapia além também de poder serem usados com os nitratos e nitritos orgânicos. Esses ainda são a medicação fundamental para o tratamento da angina de peito. No caso da asma você pode fazer verapamil ou diltiazem, que são bloqueadores dos canais de cálcio, mas você não pode fazer bloqueadores beta adrenérgicos, porque vai precipitar a crise asmática do paciente. No caso de bradicardia sinusal, o paciente tem a dor anginosa, apresenta crise, mas tem os batimentos cardíacos muito lentos, então o medicamento recomendado será o antagonista do canal de cálcio do tipo diidropiridina. O paciente que tem angina de peito não corre o risco de ter uma crise com a nifedipina? Sim, mas se fizer o verapamil a coisa vai ser muito pior porque ele já é bradicárdico. Não se deve fazer o bloqueador de canal de cálcio, o verapamil ou o diltiazem, justamente porque eles lentificam ainda mais a FC do paciente. No caso agora de taquicardia sinusal, que está intimamente relacionada ao desenvolvimento da ICC, e que aqui trata-se de uma doença que compromete o inotropismo cardíaco, a força de contração cardíaca, o medicamento mais recomendado será o bloqueador beta adrenérgico. A princípio o bloqueador beta adrenérgico pode diminuir ainda mais a contratilidade cardíaca, por bloquear os receptores beta 1 no coração, mas também por esse mesmo bloqueio os bloqueadores beta promovem aumento do intervalo de irrigação do coração. Como lentificam a FC vão aumentar o intervalo da diástole e essa ação é mais importante nesse caso do que diminuir a contratilidade cardíaca. No caso da cardiopatia hipertrófica os bloqueadores beta adrenérgicos vão ser utilizados e os antagonistas dos canais de cálcio mais utilizados serão as não-diidropiridinas porque o paciente aqui está caminhando para um estado de implantação da ICC. Nesse caso serão contra-indicados os nitratos porque justamente vão aumentar o trabalho cardíaco do paciente, aumentam FC, e os antagonistas dos canais de cálcio do tipo dihidropiridinas pelo mesmo motivo.
Muitas vezes a associação de medicamentos é recomendada se os sintomas da angina de peito são progressivos, se a isquemia estiver se agravando ou se o número de crises estiver aumentando. É recomendada a associação dos nitratos orgânicos com os bloqueadores beta adrenérgicos. A vantagem aqui é o uso desses medicamentos no tratamento da angina clássica, desencadeada pelo exercício físico com o desenvolvimento da placa de ateroma, porque o bloqueador beta adrenérgico bloqueia o reflexo taquicardizante do nitrato orgânico. Esse é o primeiro tipo de associação que se faz quando a angina de peito começa a se agravar, aquela que tem etiologia ateromatosa. Um segundo tipo de associação pode ser a dos antagonistas dos canais de cálcio com os bloqueadores beta adrenérgicos, porque esse tipo de associação também será de primeira linha e mantém a eficácia terapêutica nos casos de angina vasoespástica, porque esse paciente que já tem a crise isquêmica por outra etiologia (no caso, vasoespasmo) deve evitar a princípio o uso dos nitratos orgânicos porque estes podem desencadear o reflexo taquicardizante e isso pode precipitar a crise de angina porque esse vaso espástico súbito pode ser causado por um aumento momentâneo do tônus simpático. Os antagonistas dos canais de cálcio são vasodilatadores que vão antagonizar o vaso espástico a qualquer momento, e os bloqueadores beta adrenérgicos vão ser administrados justamente para aumentar o intervalo de irrigação do tecido cardíaco pela circulação coronariana. Pode associar nitratos orgânicos com antagonistas dos canais de cálcio, associação que pode ser usada no tratamento da angina de esforço ou na vasoespástica grave, porque nesse caso é muito importante diminuir o máximo possível o esforço cardíaco, e os nitratos orgânicos fazem isso, diminuindo a pré e a pós-carga. Nesse caso não pode ser usado um antagonista do canal de cálcio que leve a taquicardia, tem que usar verapamil ou diltiazem, preferencialmente o verapamil. No caso da angina grave pode se associar ainda os três grupos farmacológicos, nitratos, bloqueadores beta adrenérgicos e antagonistas dos canais de cálcio. A princípio essa associação tripla mantém a eficácia terapêutica. Nesse caso as doses dos três medicamentos são levadas ao limite na angina grave e o paciente pode apresentar efeitos colaterais desagradáveis como taquicardia reflexa.
Nitratos e nitritos orgânicos
Os nitritos orgânicos são ésteres de ácido nitroso e os nitratos orgânicos ésteres de ácido nítrico. Todos são capazes de liberar in vivo óxido nítrico e por isso são chamados de nitrovasodilatadores. O nitrito de amila tem importância mais toxicológica do que terapêutica, porque ele é um gás volátil que só pode ser administrado por via inalatória, então o início da ação vasodilatadora é muito rápido, assim como a duração de ação. Então terapeuticamente ele perde um pouco de eficiência. Os mais utilizados de fato são os nitratos orgânicos, que tem peso molecular maior do que o dos nitritos, que é o caso do trinitrato de gliceril (nitroglicerina), que é um líquido mais oleoso. O mesmo acontece com o dinitrato de isossorbida, que é muito utilizado no Brasil. O 5-mononitrato de isossorbida é um metabólito do dinitrato de isossorbida que é comercializado porque tem uma ação vasodilatadora mais potente que a do dinitrato com duração de ação maior (meia-vida maior). Esses três medicamentos tem peso molecular maior que o dos nitritos e são líquidos oleosos, enquanto o tetranitrato de eritritil é o que possui maior peso molecular e é um pó muito lipossolúvel. A grande característica de todos esses compostos é que eles são extremamente lipossolúveis e por isso são absorvidos completamente através das barreiras biológicas, podendo por isso ser aplicados pordiferentes vias de administração, até na forma de unguento.
Esses medicamentos liberam NO no interior das células do leito vascular promovendo vasodilatação. O NO é produzido endogenamente por ação dos receptores colinérgicos, bradicinina, substância P ou até por estresse, o que acaba ativando a NO sintase endotelial que leva no endotélio a produção de NO a partir de arginina. O NO liberado no endotélio, como é um gás lipossolúvel, consegue se difundir para a célula lisa muscular ativando guanilato ciclase solúvel levando a conversão de GTP a GMPc, que por mecanismos detalhados que serão vistos a frente leva ao relaxamento do vaso.
As ações do NO endógenas são muito amplas, existe NO sintase não só no endotélio, mas até no SNC. Mas o que interessa é a presença do NO no aparelho cardiovascular. Nas plaquetas quando o NO é liberado ele minimiza a aderência plaquetária, o que é importante, por exemplo, no tratamento de doenças aterogênicas. No aparelho cardiovascular o NO liberado leva ao controle da pressão arterial e do fluxo sanguíneo regional pela ação de vasodilatação. Se houver uma produção excessiva de NO o paciente pode entrar em um estado de hipotensão severa, como acontece, por exemplo, no choque séptico. Ao contrário, quando a produção é inadequada ou limitada pode ocorrer a produção de placas de ateroma ou trombose, como acontece em estado de hipercolesterolemia, que é um tipo de dislipidemia. Tudo é uma questão de equilíbrio e o NO tem participação importante como veículo para o mecanismo de ação dos fármacos que estamos estudando, principalmente porque os nitrovasodilatadores são fontes de NO no músculo liso vascular com maior seletividade. Então apesar do NO estar presente em outros tecidos, em outras musculaturas lisas e no SNC também, quando usamos um nitrovasodilatador, estamos promovendo principalmente a liberação desse intermediário vasodilatador no nível do aparelho cardiovascular, no nível dos vasos sanguíneos.
Qual é o mecanismo da ação vasodilatadora celular dos nitratos orgânicos?
Existem várias fontes de óxido nítrico, a fonte endógena, o nitroprussiato de sódio, os nitritos inorgânicos e os nitritos e os nitratos orgânicos. O local de ação vai ser no interior da musculatura lisa vascular (eles atravessam essa membrana da musculatura vascular por serem muito lipossolúveis) através da ligação desses fármacos com pontes sulfidrilas (localizadas na superfície interna da membrana plasmática dessas células) que são consideradas receptores celulares para os nitratos orgânicos. Ao se ligar as sulfidrilas, os nitratos orgânicos formam um intermediário reativo, que é chamado de nitrosotiol, que nada mais é que o nitrato orgânico ligado ao grupamento sulfidrilico no interior das células da musculatura lisa vascular. Esse radical é um intermediário reativo e instável que começa a sofrer no interior das células hidrólise não-enzimática, justamente pela maior acidez no interior das células. Isso faz com que o NO seja liberado e reponha a via endógena que nesses casos parece estar insuficiente. O NO vai então ativar a guanilato ciclase, converter GTP em GMPc, levar a ativação de proteína cinase dependente de GMPc, que é a PKG, e ao relaxamento vascular. Então dentro da musculatura lisa vascular há ativação de guanilato ciclase, aumento dos níveis de GMPc, que ativa proteína cinase G, que vai ativar a fosfatase da cadeia leve da miosina, que vai desfosforilar a cadeia leve da miosina, levando então a separação dos filamentos de actina e miosina e ao relaxamento muscular. Qual é a base do relaxamento da musculatura lisa vascular promovida pelos nitratos orgânicos? Desfosforilação da cadeia leve da miosina, assim como redução do cálcio citosólico, porque outros mecanismos podem ser acionados pela própria PKG ativa, como o aumento da recaptação do cálcio pro lúmen do retículo sarcoplasmático por aumento de atividade de Ca ATPase.
A absorção é decorrente da lipossolubilidade extremamente elevada, que não é influenciada pelo peso molecular. O peso molecular só influencia no seu estado físico, há compostos de baixo e alto peso molecular lipossolúveis. Com isso podem ser aplicados por diferentes vias de administração, como a inalatória, especificamente para os nitritos orgânicos. As vias oral e transdérmica são as vias preferenciais para profilaxia da crise de angina de peito e as vias sublingual e intravenosa são usadas para o tratamento de urgência e emergência.
A distribuição pode ser ampla, porque atravessam membranas chegando ao compartimento extracelular e até ao intracelular. Volume aparente de distribuição pode ser elevado. Os nitrovasodilatadores vão ter uma seletividade maior por ação no vaso sanguíneo.
São biotransformados a nível hepático e sofrem excreção urinária após conjugação com ácido glucurônico. Esses medicamentos são metabolizados no fígado e em muitos outros tecidos pela glutationa nitrato orgânico redutase, que vai desnitratar esses compostos, tornando-os compostos mais hidrossolúveis e ajudando na eliminação renal desses fármacos. Além dessa via principal de metabolização, existe uma segunda via que seria a metabolização desses compostos pela aldeído desidrogenase mitocondrial.
Existe uma importância terapêutica na ação da glutationa nitrato orgânico redutase porque a nitroglicerina (trinitrato de gliceril) é metabolizada por essa enzima formando um metabólito dinitrato. Ele é menos potente que a nitroglicerina, apresenta meia vida de 40 minutos, mas continua sendo metabolizado pela mesma enzima formando compostos multinitratos, como é o caso do gliceril 1-mononitrato, que apresenta biodisponibilidade maior que a nitroglicerina, é resistente à metabolização e tem os parâmetros farmacocinéticos previsíveis (consegue se avaliar bem o volume de distribuição e o clearance dessa substância). Tudo isso corrobora para o fato de se poder usar essa substância como medicamento por via oral com uma precisão de dose interessante. A metabolização dos nitratos orgânicos pode levar a formação de metabolitos ativos, que é o que acontece com o dinitrato de isossorbida. Dois metabolitos ativos são liberados, o 2-mononitrato de isossorbida e o 5-mononitrato de isossorbida (monocordil). O 5-mononitrato de isossorbida apresenta uma biodisponibilidade por via oral muito maior que o dinitrato de isossorbida, o que é uma vantagem terapêutica, além de maior potência vasodilatadora e maior tempo de meia-vida, que pode chegar a 6 horas.
Existem duas formas de mecanismo de ação antianginosa para os nitratos alterarem a hemodinâmica do paciente melhorando os sintomas da angina e diminuindo o desenvolvimento da isquemia. A primeira delas é diminuir o consumo de oxigênio do coração para melhorar a perfusão da área isquêmica. Os nitratos orgânicos fazem isso com venodilatação (aumento da capacitância venosa), que diminui o retorno venoso no coração, diminui a quantidade de sangue que chega ao coração pelas veias de maior calibre. Essa diminuição do retorno venoso diminui a pressão de enchimento cardíaca no átrio direito. Além disso, a diminuição da pressão de enchimento leva a uma diminuição da pré-carga, fazendo com que a pressão nas fibras cardíacas seja menor e portanto a pressão diastólica ventricular final será menor. Se as fibras se distendem menos, elas não vão pressionar tanto os vasos sanguíneos que já estão deficientes. A pressão que a musculatura ventricular exerce sobre o vaso sanguíneo, que é a pressão diastólica ventricular final, está diminuída, e isso leva a uma diminuição do consumo de oxigênio no coração, o que é muito importante para as áreas isquêmicas. Mas eles diminuem também a RVP porque fazem uma vasodilatação arteriolar, o que diminui a pós-carga porque o coração vai fazer menos força para ejetar o sangue no momento da sístole, vai levar a uma menor tensão da fibra cardíaca e diminuir o consumo de oxigênio da mesma forma. Essas são as alterações hemodinâmicas promovidas pelos nitratos para melhorar os sintomas da angina, que são baseadas na vasodilatação venosa ou arteriolar.Além disso, os nitratos orgânicos trazem outro benefício que é aumentar a oferta de oxigênio na área isquêmica. Eles fazem uma redistribuição do fluxo sanguíneo da área não-isquêmica para a área isquêmica, porque eles vasodilatam preferencialmente com maior seletividade os vasos coronarianos de maior calibre epicardianos mais superficiais. As arteríolas na área não-isquêmica estão normais, ligeiramente contraídas. Como os vasos sanguíneos epicardianos estão muito dilatados, o sangue prefere ir pela arteríola da área isquêmica que está totalmente dilatada. O fluxo coronariano total não está comprometido. Na angina de peito não se pode fazer nenhum vasodilatador não-seletivo, porque eles vão dilatar as arteríolas da área não-isquêmica, e o sangue não vai encontrar o caminho para a área isquêmica, ele vai pelas arteríolas da área não-isquêmica anterior a placa e com isso vai agravar a angina de peito.
Obs.: O diltiazem bloqueia preferencialmente canais de cálcio na microcirculação, que é a causa da angina silenciosa.
Podem causar hipotensão postural, por causa da venodilatação. Com a diminuição da pré-carga, chega menos sangue ao coração e menos sangue vai ser bombeado para a periferia e o SNC, dando palidez, fraqueza e síncope ocasional. Cefaleias vasculares podem acontecer por causa da vasodilatação nos vasos sanguíneos cerebrais. Reflexo simpático pode estar liberado em doses mais elevadas por causa da vasodilatação nas artérias, que pode baixar a pressão arterial e ativar barorreceptores causando taquicardia reflexa. Há o desenvolvimento de tolerância com o uso prolongado, o que quer dizer que a exposição frequente e repetida ou continua de altas doses acaba gerando perda de eficácia. A principio pode ser uma tolerância vascular por diminuição de grupamentos sulfidrilicos, que são os receptores dos nitratos. Uma outra hipótese seria uma alteração do metabolismo da célula vascular, incluindo as vias não enzimáticas e metabolização de nitrosotiol para liberação de NO. A tolerância pode ser também devido a mecanismos contra-regulatórios extravasculares. Nesse caso a primeira explicação seria a expansão do volume de sangue do paciente decorrente da ação vasodilatadora frequente, continua e prolongada, que levaria a um aumento da atividade simpática por mecanismo de adaptação, que leva a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Aldosterona secretada leva a expansão do volume. Além disso surgiu a hipótese que os nitratos orgânicos poderiam ter uma relação com geração de radicais livres, sem explicação para isso. A prevenção da tolerância poderia ser feita por associação de iECA com nitratos orgânicos, porém a associação trouxe resultados contraditórios, o que quer dizer que o uso dos iECA para prevenir tolerância não é muito eficaz, o que vai contra a hipótese da expansão de volume, da ativação neuro-humoral, da produção de angiotensina II. O outro seria o uso da N-acetil cisteína que é uma substância doadora de sulfidrilas. Também não previne a tolerância, tornando a hipótese das sulfidrilas desconsiderada. O uso de diuréticos para corrigir diretamente o aumento de volume produzido pela aldosterona também não é eficaz para prevenir a tolerância. Para restaurar a eficácia dos nitratos orgânicos é necessária a interrupção da terapia durante 8 a 12 horas. O paciente pode vir a ter crises durante esse período. O que se faz também é usar um antioxidante, podendo ser usado um beta bloqueador com atividade antioxidante, como o carvedilol, o que parece prevenir o desenvolvimento de tolerância.
Os nitratos são considerados medicamento de base para tratamento da doença isquêmica do coração, sendo usados tanto na profilaxia quanto na interrupção da crise, bastando escolher a via de administração correta. São indicados para tratamento da angina de peito de esforço, geralmente associados com antagonistas dos canais de cálcio. Podem ser usados também para tratar a ICC.
Antagonistas do canal de cálcio
O canal de cálcio tipo L voltagem dependente é uma proteína transmembrana que possui subunidades diferentes. Os antagonistas do canal de cálcio se ligam nas subunidades alfa 1 que formam o poro do canal, por onde o cálcio passa. Essa subunidade alfa tem vários sítios de ligação que estão ligados alostericamente. Cada fármaco da classe se liga a um domínio e segmento dentro da subunidade diferente, cada grupo tem um sítio específico, mas todos eles se comunicam de forma a levar o canal para o seu estado inativo. No musculo liso vascular o bloqueio do influxo de cálcio vai alterar a cascata de sinalização que envolve a formação do complexo cálcio-calmodulina, o que no coração leva a uma diminuição da contração desse musculo, dentre outras coisas. Alguns fármacos, como a nifedipina, vão atuar seletivamente na musculatura lisa vascular, e fármacos como verapamil e diltiazem vão bloquear tanto os canais de cálcio da musculatura vascular quanto do musculo cardíaco. Ao contrário dos medicamentos anti-hipertensivos, prefere-se, com exceção de patologias associadas como bradicardia sinusal, fazer uso dos antagonistas do canal de cálcio que tenham ação tanto no vaso sanguíneo quanto no coração, conseguindo fazer vasodilatação, inibir o inotropismo, inibir o automatismo e mexer um pouco também com a condução elétrica do coração, o que facilita o desempenho cardíaco, evitando a sobrecarga cardíaca.
Na angina variante vão levar a diminuição da RVP tanto na periferia quanto na circulação coronariana, sendo indicados para tratar a angina vasoespástica. Na angina clássica vão diminuir principalmente consumo de oxigênio no coração. Diminui o consumo através da diminuição da pós-carga por diminuição da RVP, diminuição da FC e diminuição do inotropismo cardíaco. Os antagonistas dos canais de cálcio são vasodilatadores também, mas a ação antianginosa é decorrente principalmente da ação no consumo de oxigênio no coração, e a vasodilatação é nas artérias e veias fora do coração.
A nifedipina pode causar hipotensão com taquicardia reflexa. Verapamil pode causar bloqueio da transmissão do átrio para o ventrículo, diminuir a força de contração e diminuir muito a FC levando a bradicardia, o que faz com que ele seja indicado para tratar a taquicardia sinusal.
São utilizados para profilaxia da crise tanto na clássica quanto na vasoespástica.
Bloqueadores Beta-adrenérgicos
O terceiro grupo classicamente usado são os bloqueadores beta adrenérgicos. Melhora os sintomas da angina por bloqueio competitivo e reversível dos receptores beta 1 no coração. O bloqueio diminui o consumo do oxigênio no coração, diminui o trabalho cardíaco do paciente, e a ação benéfica, que é a diminuição da morte súbita, parece estar intimamente relacionada com o aumento do período de diástole que esse medicamento promove por diminuição da FC. São usados no tratamento da angina clássica, geralmente associados com nitratos orgânicos e também com antagonistas dos canais de cálcio. Na angina variante são ineficazes porque esses medicamentos não são vasodilatadores, sendo a indicação antagonista dos canais de cálcio. São contra-indicados na asma, na insuficiência renal, e no diabetes tratados com insulina.
Ivabradina
Ivabradina é um medicamento novo. É bastante específico para tratar a angina de peito, porque o que ela faz é diminuir a possibilidade de despolarização das células cardíacas porque ela inibe seletivamente e especificamente as correntes marca passo If. que é a corrente que controla a despolarização diastólica. Com isso, a despolarização diastólica espontânea do nodo sinoatrial fica dificultada regularizando a FC do paciente.
A ivabradina diminui a FC, o que leva a um aumento da perfusão diastólica, além de exercer efeitos específicos no nodo sinoatrial e não alterar os tempos de condução intra-atrial, atrioventricular ou intraventricular. A condução do impulso nervoso não está alterada, o que está alterada é a frequência no nodo sinusal. Não altera a contratilidade miocárdica, não altera a repolarização ventricular. Toda a função cardíacaestá preservada, a única coisa alterada é a FC.
Com o tempo os pacientes começam a relatar fenômenos visuais como alterações de imagem e luminosidade. Isso acontece porque existe uma corrente Ih na retina que é semelhante a corrente If do coração. Não chega a gerar intolerância pelos pacientes.
Trimetazidina
Trimetazidina é uma substância com efeitos metabólicos e anti-isquemicos que não altera a hemodinâmica cardiovascular. Ela protege o metabolismo cardíaco sem produzir nenhum efeito hemodinâmico, nem na pré-carga, nem na pós-carga. Ela vai inibir a enzima 3-cetoacetilCoAhidrolase, da via beta oxidativa de ácidos graxos. Por inibir a oxidação de ácidos graxos na célula cardíaca, o substrato energético da célula cardíaca passa a ser a glicose, e esta parece ser um substrato mais efetivo para produção de ATP. Os pacientes não tem nenhum tipo de efeito colateral. Ela diminui a frequência das crises e reduz o consumo dos nitratos orgânicos. Pode ser usada até como monoterapia em substituição do medicamento clássico que é o nitrato.
Existe um tratamento invasivo e farmacológico que tem sido muito utilizado para tratamento das formas graves da angina, que é a angioplastia. Nesse procedimento um cateter é introduzido através da artéria femoral até a circulação coronariana com o paciente anestesiado e sob uso de vasodilatador bem controlado. O cateter tem acesso ao local obstruído da coronária e lá é inflado. É liberado no local uma trama metálica embebida em rapamicina, que é um fármaco com ação antiproliferativa, para evitar a ocorrência de estenose aguda. Esse procedimento vai ser indicado se os sintomas estiverem persistindo mesmo que o paciente já esteja fazendo a associação máxima de medicamentos, ou se o paciente tiver feito isquemia, ou se o paciente estiver em um momento pré-infarto.
O tratamento farmacológico da angina de peito irá prevenir o infarto do miocárdio e a mortalidade, reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia cardíaca, e propiciar melhor qualidade de vida.