A Introducao a Revisao Sistematica A pesquisa do Futuro

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FABIANO TIMBÓ BARBOSA 
 
 
 
 
 
 
Introdução a Revisão Sistemática: 
A Pesquisa do Futuro 
 
 
 
 
 
 
MACEIÓ 
2013
 
 
 
FABIANO TIMBÓ BARBOSA 
 
 
 
 
 
Introdução a Revisão Sistemática: 
A Pesquisa do Futuro 
 
A presente obra é uma produção 
independente do autor cuja finalidade é 
auxiliar pesquisadores iniciantes a 
darem seu pontapé inicial no mundo da 
pesquisa. Toda pesquisa deve antes 
ser precedida por uma revisão 
sistemática. 
 
 
MACEIÓ 
2013 
 
 
Informações gerais 
 
Endereço do autor. 
Endereço eletrônico: fabianotimbo@yahoo.com.br 
Endereço postal: Fabiano Timbó Barbosa 
FACULDADE DE MEDICINA – FAMED/UFAL 
Campus A. C. Simões - Av. Lourival Melo Mota, S/N 
Tabuleiro dos Martins - Maceió/AL/Brasil. 
C.E.P.: 57072-900 
Telefone: (82) 3214-1141/3214-1140/3322-1396 
http://lattes.cnpq.br/2273678989024980 
 
Conflito de interesse. 
Disponível em: http://tinyurl.com/timboconflito. 
 
Colaborador de capítulo “Explorando a heterogeneidade”. 
Nassib Bezerra Bueno. Mestre em Nutrição Humana pela UFAL. 
 
Data da última modificação. 
18 de fevereiro de 2013. 
4 
 
http://bit.ly/lrs01 
DEDICATÓRIA 
A minha amada esposa Tatiana Rosa Bezerra Wanderley Barbosa. 
Aos meus filhos Rafael José e Rosa Maria Wanderley Barbosa. 
EPÍGRAFE 
“O conhecimento só é verdadeiramente útil e eficaz quando auxilia a encontrar 
os resultados desejados.” 
Sócrates 
PREFÁCIO 
 
As revisões sistemáticas estão há muito nos mostrando um novo olhar 
ao conhecimento já existente, embora muitas vezes desprezamos o que é “o 
novo” pela condição natural do seres humanos de repulsar o que é novo. 
A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que reúne dados da 
literatura, analisa-os criticamente e se for possível mostra qual a melhor 
estimativa de efeito para determinada intervenção terapêutica, social ou 
pedagógica. 
A presente obra trás um modelo para quem deseja iniciar uma revisão 
sistemática abordando intervenções sejam elas terapêuticas, diagnósticas ou 
profiláticas. 
Fabiano Timbó Barbosa 
fabianotimbo@yahoo.com.br 
http://tinyurl.com/timboh 
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ÍNDICE 
 
1. Motivos para executar uma revisão sistemática 6 
2. Pergunta da pesquisa 15 
3. Localização e seleção dos artigos originais 23 
4. Avaliação da qualidade dos artigos originais 37 
5. Coleta de dados 64 
6. Análise e apresentação dos dados 79 
7. Interpretação dos resultados 93 
8. Projeto de pesquisa 102 
9. Relatório final 110 
10. O que fazer quando não há ensaios clínicos aleatórios? 122 
11. Explorando a heterogeneidade 128 
12. Referências bibliográficas 144
Introdução a Revisão Sistemática: A Pesquisa do Futuro 6 
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Motivos para executar uma revisão sistemática 
Fabiano Timbó Barbosa 
 
“O conhecimento só é verdadeiramente útil e eficaz quando auxilia a encontrar os resultados 
desejados.” Sócrates, V a.C. 
 
INTRODUÇÃO 
O conhecimento se renova de maneira contínua e pode ser adquirido por 
meio dos livros, cursos, congressos, CDs, periódicos e pela internet. A principal 
forma de divulgação dos novos conhecimentos ocorre pela leitura dos artigos 
originais ou artigos de pesquisa publicados em periódicos e conseguidos por 
meio da assinatura dos periódicos ou pela internet. 
A literatura científica apresenta artigos originais referentes a estudos que 
foram executados de forma correta e respeitando os padrões científicos assim 
como artigos originais de estudos que apresentaram resultados dúbios e 
questionáveis. É obrigação dos modernos profissionais da área da saúde 
saberem separar o joio do trigo, pois, pesquisas de má qualidade tendem a 
apresentar resultados favoráveis e positivos, porém não reprodutíveis na 
população de interesse. 
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS 
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 Os principais tipos de estudos encontrados na área de saúde são: os 
ecológicos e os individuais. Os estudos ecológicos ocorrem após a coleta de 
dados de uma população. Os estudos individuais ocorrem quando se usa 
dados de amostras das populações de interesse e podem ser divididos em: os 
observacionais, os experimentais e a revisão sistemática. 
 Os estudos observacionais descrevem as características de um ou mais 
grupos de sujeitos de pesquisa que são registradas para análise. Podem ser 
classificados em: série de casos, estudos transversais, estudos de caso e 
controle e estudos de coorte. 
 As séries de casos apresentam os dados que foram observados por um 
pesquisador sem a elaboração de um projeto de pesquisa e sem a existência 
de hipóteses específicas. São fáceis de redigir, mas estão sujeitos a muitos 
erros sistemáticos, mormente para a escolha dos participantes e para as 
características observadas. São estudos que geram hipóteses e servem de 
inspiração para futuras pesquisas. 
 Os estudos transversais analisam os dados sem vinculação a um lapso 
de tempo, por isso são chamados estudos de corte transversal. Todos os 
dados são coletados no momento em que o sujeito da pesquisa é incluído no 
estudo. São relativamente baratos e rápidos para executar além de poderem 
gerar informação sobre o estado de uma doença ou condição de interesse. A 
desvantagem principal deste tipo de estudo é que ele fornece informações 
apenas sobre o que está ocorrendo naquele momento específico. 
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 Os estudos de caso e controle são ótimos para analisar doenças raras 
ou condições que demorem a ocorrer. São selecionados casos com a condição 
de interesse e controles sem essa condição para uma análise retrospectiva dos 
dados. A principal dificuldade relatada pelos pesquisadores ocorre na seleção 
de um grupo controle adequado para a situação clínica. A análise estatística 
tem de ser muito criteriosa devido à presença de muitos fatores que podem 
confundir o pesquisador e levar a conclusões inadequadas. 
 Os estudos de coorte ocorrem com a observação de uma coorte que 
pode ser definida como um grupo de indivíduos que apresentam características 
semelhantes e que permaneceram juntos por um período de tempo. São 
excelentes para avaliar fatores causais, fatores de risco e a evolução das 
doenças. 
Os estudos experimentais avaliam a realização de uma intervenção que 
é controlada pelo pesquisador. Esta intervenção pode ser um medicamento, 
um procedimento ou um tratamento. Podem ser executados em animais, 
estudos laboratoriais, ou em serem humanos, ensaios clínicos aleatórios. 
O ensaio clínico aleatório é um tipo de estudo de coorte onde ocorre 
uma intervenção sendo obrigatória à presença de pelo menos dois grupos para 
análise. São os estudos mais adequados para analisar uma intervenção 
diagnóstica, terapêutica ou profilática. São os estudos menos propensos aos 
erros sistemáticos, mas são relativamente dispendiosos e requerem 
geralmente um longo período de seguimento para observação dos desfechos. 
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A revisão sistemática é um tipo de pesquisa que analisaa combinação 
dos resultados de estudos já executados e concluídos previamente ao início da 
revisão sistemática. Este tipo de pesquisa procura analisar a qualidade da 
informação gerada a partir dos estudos já executados e resumir os resultados 
existentes de forma que se possa perceber o poder de cada evidência científica 
gerada após a execução das pesquisas. 
 
O QUE É UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 
É um tipo de revisão da literatura que serve para responder a uma 
pergunta de pesquisa que utiliza métodos específicos para identificar, 
selecionar, avaliar e criticar os artigos originais de estudos já concluídos e para 
coletar e analisar os dados gerando resultados a cerca de um conhecimento 
específico. Toda revisão sistemática difere das revisões narrativas porque 
aquelas seguem a um projeto de pesquisa que é elaborado previamente a sua 
execução e estas são realizadas sem critérios específicos. 
Os cálculos matemáticos utilizados para estimar um resultado, ou seja, 
um ponto central contendo a magnitude do efeito de uma intervenção que está 
sendo avaliada e seu intervalo de confiança, testes estatísticos de 
heterogeneidade e estimativas de viés de publicação, são conhecidos como 
metanálise. O termo metanálise também tem sido utilizado no lugar do termo 
revisão sistemática para se referir as revisões que apresentam cálculos de 
metanálise. 
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COMO FAZER UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 
 O ponto de partida para iniciar uma nova revisão sistemática é checar a 
existência de outras revisões sistemáticas que já analisaram aquele foco de 
pesquisa ou que estejam em andamento. O segundo passo é definir se uma 
nova revisão sistemática irá contribuir com uma nova visão sobre alguma área 
do conhecimento científico ou se a atualização de algum tópico poderá 
incrementar algo novo ao conhecimento vigente até então. 
A busca por revisões sistemáticas deve ser iniciada pesquisando-se em: 
Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE), que contém resumos de 
revisões já concluídas, na The Cochrane Database of Systematic Reviews 
(CDSR), que contém revisões completas e protocolos para novas revisões e no 
International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), que 
contém o registro e protocolos de revisões sistemáticas em andamento. Estes 
locais avaliam o efeito da intervenção na saúde humana, porém existem outros 
locais que executam revisões na área da educação, na saúde pública e na área 
social. 
A existência de uma revisão sistemática avaliando um foco de interesse 
deve conduzir o pesquisador a realizar uma análise da qualidade metodológica 
desta revisão sistemática. Em geral uma boa revisão sistemática deve conter: 
uma pergunta de pesquisa bem definida; métodos claros e objetivos para 
identificar, selecionar e analisar os artigos originais incluídos a ponto de poder 
se repetir a revisão sistemática; relatar o processo de análise da qualidade dos 
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artigos incluídos; a descrição de como foi o processo de extração e 
combinação dos dados; e relato das medidas para evitar os vieses. 
A desatualização de uma revisão sistemática, mesmo que de boa 
qualidade metodológica, também autoriza a execução de uma nova busca por 
artigos científicos. Quando se perceber a necessidade de nova revisão 
sistemática inicia-se o processo da criação de protocolo para nova revisão 
sistemática. 
A revisão sistemática segue então a um projeto de pesquisa elaborado a 
priori que é seguido passo a passo. As etapas deste tipo de pesquisa estão 
demonstradas na Figura 1. 
Pergunta da pesquisa
Projeto de pesquisa
Identificação dos artigos originais
Seleção dos artigos originais
Classificação dos artigos: dois pesquisadores
Avaliação da qualidade: dois pesquisadores
Tabulação e interpretação dos dados
Conclusão e relatório final
 
Figura 1. Etapas de uma revisão sistemática 
 
 
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QUANDO FAZER UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 
A inexistência de uma revisão sistemática ou a existência de uma 
revisão de qualidade metodológica duvidosa ou mesmo desatualizada autoriza 
a realização de uma nova revisão sistemática. 
As novas revisões sistemáticas podem ser executadas também quando 
as evidências disponíveis se baseiam em estudos com amostras pequenas, 
quando os resultados encontrados em diferentes estudos abordando o mesmo 
foco de pesquisa são conflitantes e quando se deseja mapear o conhecimento 
existente sobre algum foco de interesse. 
As revisões sistemáticas são indicadas para analisar: as intervenções, 
os testes diagnósticos, os marcadores biológicos e prognósticos, os efeitos 
adversos e os custos. Quando não é possível realizar um ensaio clínico 
aleatório a sua realização também é exeqüível utilizando os resultados dos 
estudos observacionais. 
A existência de uma revisão sistemática de boa qualidade alerta o 
pesquisador para a realização de um novo ensaio clínico aleatório caso não 
exista uma resposta definitiva a pergunta da pesquisa (Figura 2). O ensaio 
clínico randomizado é uma peça fundamental para a execução e conclusão da 
revisão sistemática, pois, a sua existência é considerada pelos revisores como 
existência da evidência para a intervenção (Figura 2). Quando não existirem 
ensaios clínicos na área de interesse o mais coerente é realiza-lo com projeto 
de pesquisa adequado (Figura 2). 
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Figura 2. Importância de um ensaio clínico randomizado para uma revisão 
sistemática 
As informações deste livro referem-se a revisões sistemáticas que 
analisam as intervenções terapêuticas e profiláticas na área da saúde. Outras 
formas de analisar informações relacionadas a testes diagnósticos, no campo 
social e na área da pedagogia fogem ao escopo deste livro. 
 
DEPOIS DA REVISÃO SISTEMÁTICA 
A pesquisa clínica possui um contexto aonde ela é realizada com o 
objetivo auxiliar no processo de tomada de decisão clínica, porém a realização 
de uma revisão sistemática pode não ser suficiente. É necessário fazer 
análises econômicas dessas intervenções, que resultarão em diretrizes 
clínicas, isto é, condutas padronizadas que levam em conta os resultados das 
revisões sistemáticas e a experiência clínica. 
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A decisão clínica deve ser a resultante das evidências geradas pela 
metanálise, da situação local de atendimento e das particularidades dos 
pacientes. 
 
Figura 3. Contribuição da revisão sistemática na tomada de decisão clínica 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A revisão sistemática avalia a qualidade das pesquisas e quantifica os 
seus dados, expondo-os de forma crítica e resumida. É um tipo de pesquisa 
que pode levar a descoberta da melhor estimativa de efeito para uma 
determinada intervenção e seu início ocorre quando ainda não foram 
executadas ou quando existem revisões sistemáticas cujos resultados podem 
ser questionáveis. 
 
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Pergunta da pesquisa 
Fabiano Timbó BarbosaToda pesquisa começa com uma “pergunta de pesquisa”, pois, sem ela estaremos mascarados 
para o mundo das invenções e descobertas tirando conclusões que podem já serem 
consolidadas ou não serem replicadas as situações cotidianas. 
 
INTRODUÇÃO 
 As pesquisas científicas se iniciam após a idealização de uma pergunta 
de pesquisa. Este é o primeiro e mais importante passo porque define a área 
do conhecimento que se deseja pesquisar e, na maioria das vezes, determina a 
forma como os dados serão analisados. 
 
ORIGEM DA PERGUNTA DE PESQUISA 
 A pergunta da pesquisa pode surgir em qualquer lugar e a qualquer hora 
pela observação de um fenômeno específico em uma população de interesse. 
Essa pergunta determinará a retirada de uma amostra de sujeitos de pesquisa 
para análise e a mensuração do fenômeno observado para que a pergunta 
possa ser respondida. 
As medidas utilizadas numa pesquisa para responder a uma pergunta da 
pesquisa numa amostra selecionada são conhecidas como validade interna. A 
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avaliação da qualidade metodológica de um artigo original visa analisar a 
validade interna de um estudo. Quando a pergunta de pesquisa é respondida 
adequadamente, ou seja, sem erros sistemáticos, os resultados podem ser 
generalizados para a população que originou a amostra e essa capacidade de 
generalização é conhecida como validade externa (Figura 1). 
POPULAÇÃO
FENÔMENO 
OBSERVADO
PERGUNTA
DA PESQUISA
AMOSTRA
FENÔMENO
ANALISADO
RESPOSTA
A PERGUNTA
Validade interna
Validade externa
 
Figura 1. Origem da pergunta de pesquisa, localização didática das validades 
externa e interna 
 
COMPONENTES DA PERGUNTA DA PESQUISA 
 Os componentes básicos de uma pergunta de pesquisa são: a 
população ou amostra, a variável preditora e a variável de desfecho. Entende-
se como população um conjunto de indivíduos que possuem a mesma 
característica e a amostra é um subconjunto desta população. A variável 
preditora pode ser entendida como uma característica analisada que poderá 
levar a algum resultado. A variável de desfecho é a característica que está 
relacionada ao resultado. O desfecho também pode ser entendido como sendo 
o resultado final. 
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As revisões sistemáticas servem também para avaliar as intervenções 
sejam elas para terapia, diagnóstico ou profilaxia. Os componentes das 
perguntas sobre intervenções são: a população, a intervenção ou a exposição 
e as variáveis de interesse. 
a) População. A população que será investigada pode ser considerada em 
dois passos: primeiro, definir a doença ou condição que será estudada 
com critérios bem claros; e segundo, definir a população e o cenário em 
que esta população deve ser analisada. 
b) Intervenção ou a exposição. A intervenção e a exposição devem ser 
explicitadas porque a revisão sistemática exige a comparação entre 
grupos sendo um aquele que receberá a intervenção ou ficará exposto a 
alguma situação e o outro aquele que servirá de controle para 
comparações. 
c) Variáveis de interesse. Variável é uma característica que varia de um 
indivíduo para outro. Os autores da revisão sistemática têm de definir 
qual ou quais as variáveis são mais importantes para responder a 
pergunta de pesquisa. 
As variáveis mais simples não devem figurar na pergunta da pesquisa 
porque podem torná-la muito ampla e pouco específica. Utilizar a variável 
relacionada ao principal resultado é a melhor estratégia na criação de uma 
pergunta de pesquisa. O sucesso ou falha de uma intervenção terapeutica 
geralmente serão analisados a luz das diferenças de mortalidade e morbidade. 
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As principais pesquisas clínicas que contribuíram positivamente para a 
ciência consideraram algumas variáveis como sendo primárias para responder 
a pergunta das suas pesquisas. As principais vaiáveis primárias foram: a 
mortalidade e a morbidade, a efetividade, a eficácia, a segurança, a qualidade 
de vida, o grau de satisfação e a eficiência considerando os custos envolvidos 
no procedimento analisados. Estas são boas variáveis para figurarem numa 
pergunta de pesquisa. 
As perguntas de pesquisa podem seguir alguns modelos já conhecidos. 
Alguns modelos para uma pergunta são: 
a) INTERVEÇÃO A comparada a INTEVENÇÃO B para CENÁRIO 
CLÍNICO em POPULAÇÃO. Por exemplo: Amoxicilina comparada a 
clindamicina para pneumonia aspirativa em idosos; 
b) INTERVENÇÃO para PROCEDIMENTOS. Por exemplo: Ácido 
acetilsalicílico para profilaxia de infarto agudo do miocárdio; 
c) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO comparada AUSÊNCIA 
DE INTERVENÇÃO para CENÁRIO CLÍNICO: TIPO DE ESTUDO. Por 
exemplo: Incidência de insuficiência respiratória aguda após uso de 
curares comparada ao uso de placebo para anestesia geral: estudo de 
coorte; 
d) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO para POPULAÇÃO. Por 
exemplo: Cárie dentária após uso de flúor para crianças abaixo de um 
ano de idade; 
e) DESFECHO na(o)/após uso/com INTERVEÇÃO comparada AUSÊNCIA 
DE INTERVENÇÃO para CENÁRIO CLÍNICO em POPULAÇÃO: TIPO 
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DE ESTUDO. Por exemplo: Grau de satisfação após trabalho de 
cuidador comparado a ausência do trabalho do cuidador para 
sequelados de acidente automobilístico em idosos. 
Existem outras formas de fazer uma pergunta de pesquisa que também 
são possíveis cabendo ao pesquisador usar o bem senso na escolha dos 
termos mais adequados que utilizará em sua busca por respostas. 
 
CARACTERÍSTICAS DE UMA BOA PERGUNTA 
 A boa pergunta de pesquisa deve ser: factível, interessante, inovadora, 
ética e importante. Não há relação entre a qualidade da pergunta e o tamanho 
da mesma. 
A pergunta torna-se factível no momento em que apresenta objetividade, 
permite que um número adequado de participantes seja analisado e, se 
possível, minimize os custos. 
Ela será interessante se despertar o interesse de todos os envolvidos 
com o assunto de interesse como os pacientes, os pesquisadores, os clínicos, 
os gestores, etc. 
A pergunta de pesquisa será inovadora se corroborar com o 
conhecimento existente adicionando-lhe uma nova visão do mesmo problema 
ou se a pergunta envolver um conhecimento novo, desconhecido ou original. 
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A ética da pergunta deve ser analisada pelo Comitê de Ética em 
Pesquisa (C.E.P.) por meio da observação do projeto de pesquisa. O C.E.P. 
deve analisar toda e qualquer pesquisa previamente a sua execução para 
analisar a conformidade com os parâmetros éticos envolvendo a pesquisa com 
humanos. 
A pergunta será importante se a sua resposta puder auxiliar diretrizes, 
levar a um novo pensamento em relação às intervenções, se puder estimular 
futuras pesquisas ou se auxiliar na criação de diretrizes locais ou 
internacionais. 
 
RESPOSTA A PERGUNTA DA PESQUISA 
 A pergunta de pesquisa deve ser preferencialmente respondida de forma 
numérica. A resposta provisória a uma pergunta de pesquisa chama-se 
hipótese. Por exemplo: A hipótese da pesquisa é que 10% dos idosos que 
vomitam e broncoaspiram apresentampneumonia e 1% morrem após um ano 
de observação. A resposta pode não ser real, mas o ideal é fazer uma busca 
na literatura pela resposta correta. 
 
NECESSIDADE DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA 
A resposta a uma pergunta de pesquisa para revisão sistemática vem 
através dos resultados presentes em artigos originais, por isso, deve-se 
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analisar se a pergunta de pesquisa já foi respondida por meio de estudos 
prévios ou mesmo outras revisões sistemáticas. 
Se a resposta já existir e já for definitiva não haverá necessidade de se 
realizar uma nova revisão sistemática. Se a resposta não existir ou não for 
definitiva permanece a dúvida a cerca da viabilidade da realização de uma 
revisão sistemática (Figura 2). 
A pergunta da pesquisa foi respondida com 
ensaios clínicos randomizados?
Sim Não
Há evidências. Não há evidências.
Suficiente? Insuficiente? O que fazer?
 
Figura 2. Fluxograma representando a necessidade de uma revisão sistemática 
As respostas relacionadas às perguntas de pesquisa envolvendo 
intervenções somente existem se já houver algum ensaio clínico aleatório 
executado. Se não houver ensaios clínicos randomizados realizados em 
relação ao tópico de interesse a melhor conduta não é realizar uma revisão 
sistemática, mas planejar um novo ensaio clínico randomizado (Figura 2). 
Se os ensaios clínicos randomizados já existirem e apresentarem 
sempre o mesmo resultado e se foram executados sem erros sistemáticos, 
então a necessidade da realização de uma revisão sistemática passa a ser 
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questionável (Figura 2). Uma revisão sistemática só irá confirmar o que já se 
sabe. 
 As perguntas de pesquisa já podem ter sido respondidas por meio dos 
ensaios clínicos e nesta condição diz-se que existe evidência para a resposta, 
mas a presença dos ensaios clínicos não exclui a necessidade de uma revisão 
sistemática, pois, eles podem ser insuficientes para a prática clínica (figura 2). 
Se os ensaios clínicos randomizados já existirem e apontarem para 
direções opostas, ou seja, apresentarem resultados discordantes entre si então 
a pergunta de pesquisa poderá ser respondida por meio de uma revisão 
sistemática (Figura 2). 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A pergunta da pesquisa é o ponto de partida para toda pesquisa. Ela é o 
início de uma seqüência de eventos que culminam com o surgimento de 
respostas que impulsionam a ciência a evoluir cada vez mais e a cada dia. As 
revisões sistemáticas auxiliam a responder perguntas que possuem resultados 
duvidosos, quando não existe resposta definitiva e quando os resultados são 
conflitantes. 
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Localização e seleção dos artigos originais 
Fabiano Timbó Barbosa 
 
O pesquisador que executa uma revisão sistemática depende da existência de artigos originais, 
por isso, todos os esforços são válidos para achar estudos já publicados ou resultados de 
estudos que ainda não foram publicados. 
 
INTRODUÇÃO 
As revisões sistemáticas baseiam-se na busca de artigos originais de 
estudos já concluídos, mormente os ensaios clínicos aleatórios porque eles 
conduzem a estimativas do efeito do tratamento mais fidedignas. A busca pelos 
artigos pode ser por meio das bases de dados eletrônicas, lista de referências, 
busca manual, eventos científicos, consulta com especialistas e em outras 
revisões sistemáticas. 
A seleção dos estudos é geralmente conduzida em dois estágios: 
primeiro, analisar títulos, resumos e palavras-chave comparando-os com os 
critérios de inclusão para identificar estudos com potencial para responder a 
pergunta da pesquisa, e segundo, analisar os artigos científicos conseguidos 
na íntegra para confirmar se os estudos possuem realmente potencial para 
serem incluídos na revisão. 
 
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BASES DE DADOS ELETRÔNICAS 
A maioria dos revisores prefere iniciar suas buscas em bases de dados 
eletrônicas, pois, são analisadas mais rapidamente e consomem menos tempo 
na identificação de artigos originais relevantes. Algumas bases de dados, como 
o MEDLINE e EMBASE, possuem resumos de artigos publicados no mundo 
inteiro, por isso são as mais utilizadas. 
MEDLINE (MEDLARS on line, the Medical Literature Analysis and Retrieval 
System) foi produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados 
Unidos da América e contém referências e resumos de mais de 4.600 títulos de 
revistas biomédicas, publicadas nos Estados Unidos e em outros 70 países. 
Em fevereiro de 2002 já continha mais de 17 milhões de registros da literatura 
catalogadas desde 1966. O PUBMED é uma forma livre e online de acesso a 
essa base de dados http://www.pubmed.gov. A base de dados mais utilizada é 
o MEDLINE, porém 30% dos artigos de interesse podem não ser identificados 
se o revisor utilizar somente esta base. 
EMBASE (Excerpta Medica database) é frequentemente considerado o 
equivalente europeu da MEDLINE. Tem indexado mais de 4000 jornais de mais 
de 70 países e em maio de 2002 continha aproximadamente 9 milhões de 
citações. A biblioteca da Universidade de São Paulo permite acesso a esta 
base de dados gratuitamente. O acesso também pode ser conseguido via 
CAPES http://aplicacao.periodicos.saude.gov.br/. 
Scopus é a maior base de dados de resumos e citações da literatura de 
pesquisa com mais de 20.500 títulos de mais de 5.000 editoras internacionais. 
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A base de dados abrange as seguintes áreas: de medicina, das ciências 
sociais, das artes e das ciências humanas. Os resumos datam de 1823 e as 
atualizações são diárias. Acesse o link http://www.scopus.com/home.url. 
Os estudos com resultados que são estatisticamente significantes são mais 
facilmente publicados em revistas de países que utilizam o idioma inglês, 
enquanto que estudos com resultados negativos podem ser publicados em 
outros idiomas com menores restrições, por isso revisões sistemáticas que 
fazem restrição a língua e utilizam somente o idioma inglês para os artigos 
incluídos podem ter seus resultados enviesados. É importante pesquisar outras 
bases de dados que possuam periódicos em outros idiomas como a LILACS. 
LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde): 
Compreende a literatura relativa às Ciências da Saúde, publicada nos países 
da América Latina e do Caribe, a partir de 1982. Contém artigos de 
aproximadamente 670 revistas, entre as mais conceituadas na área da saúde, 
atingindo mais de 150.000 registros. 
ISI (Institute for Scientific Information) Web of Science: É considerado a 
primeira indústria da informação interdisciplinar, foi criado em 1958, na 
Filadélfia, EUA. Mantém, em suas bases de dados, o registro do conteúdo de 
mais de 8000 títulos dos mais renomados títulos de periódicos de todo o 
mundo, além de livros recém-publicados, anais de congressos e revisões. 
CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health): É uma base de dados 
que enfoca predominantemente uma área específica da saúde, enfermagem, 
porém não se restringe somente a publicações nesta área. 
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The Cochrane Library é uma coleção de fontes de informação de boa qualidade 
relacionadas à saúde. Inclui as revisões sistemáticas da Colaboração 
Cochrane, protocolos de revisões sistemáticas em andamento nesta 
colaboração, lista de ensaios clínicos aleatórios, pesquisas de avaliação 
econômica em saúde e revisões sistemáticas resumidas criticamente. 
 
BUSCA MANUAL E ESTUDOS NÃO PUBLICADOS 
 Os estudos não publicados devem ser identificados e se possível 
incluídos na análise, pois, os estudos com resultados positivos são publicados 
com maior facilidade e aqueles com resultados negativos podem até nunca 
serem publicados. O viés de seleção ocorre quando somente os estudos com 
resultados positivos são incluídos, mesmo existindo estudos com resultados 
contrários, porém não identificados. 
As estratégias para localizar estudos não publicados são: analisar listas 
de referências, busca manual nos periódicos, localizar ensaios clínicos em 
andamento nos registros de ensaios clínicos como, por exemplo no 
www.clinicaltrial.gov, contato com experts e fabricantes de produtos 
farmaceuticos, pesquisar em websites na internet e observar as referências 
bibliográficas das citações dos artigos incluídos na revisão sistemática. 
A busca manual é executada procurando-se pelos ensaios clínicos 
aleatórios em periódicos e página por página. Algumas bases de dados podem 
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utilizar termos diferentes para identificação dos ensaios clínicos como: 
vendamento, casualização, encobrimento, etc. 
 Alguns artigos que apresentam resultados negativos nunca são 
publicados, assim os artigos publicados podem não representar uma amostra 
satisfatória a cerca do real efeito do tratamento. Este erro é conhecido como 
viés de publicação. 
 
ESTRATÉGIA PARA O PUBMED 
 A principal vantagem das bases de dados eletrônica é que elas podem 
ser pesquisadas eletronicamente. As palavras no título, no resumo e os termos 
indexados podem ser utilizados para a elaboração de uma estratégia de busca. 
A pergunta da pesquisa deve ser analisada com a finalidade de 
identificar os seus núcleos principais conhecidos como conceitos. Uma vez 
desenvolvida uma série de conceitos que refletem a pergunta da pesquisa eles 
podem ser combinados por meio dos Operadores Booleanos (AND, OR, NOT) 
para criar uma série de resultados que podem conter artigos relacionados ao 
interesse do pesquisador. Os operadores Booleanos são usados para: AND, 
diminuir ou focar a busca; OR, acumular termos e expandir a busca; e, NOT 
para excluir termos da buscados artigos científicos. 
Os passos para realizar uma estratégia de busca são: definir os 
conceitos, achar os termos correspondentes na base de dados que se deseja 
pesquisar, rodar os termos isoladamente, unir os termos com os Operadores 
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Booleanos e refinar a estratégia. Por exemplo, caso quiséssemos pesquisar no 
PUBMED "anestesias para a cirurgia de mama em mulher não grávida com 
pequena incisão" os passos seriam os seguintes: 
Passo 1 (criar uma lista de conceitos analisando a pergunta de interesse): 
1 Anestesia epidural; 
2 Anestesia espinal; 
3 Anestesia geral; 
4 Mulher ; 
5 Cirurgia de mama com pequena incisão; 
6 Fora da gravidez. 
 
Passo 2 (achar os termos correspondentes aos conceitos): 
 Os conceitos devem ser escritos em inglês, pois a base de dados está 
neste idioma. Os descritores em saúde escritos em inglês podem ser 
pesquisados em http://decs.bvs.br. 
 Os descritores podem não ser utilizados no PUBMED exatamente da 
forma como se escreve no site dos descritores em saúde, por isso deve ser 
checar a existência do termo dentro da base de dados PUBMED e para isso 
deve-se acessar o endereço http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh. 
 Os termos da plataforma MeSH para o exemplo acima são: 
 "anesthesia, epidural"[MeSH Terms] - (para “Anestesia epidural”); 
 "anesthesia, spinal"[MeSH Terms] - (para “Anestesia espinal”); 
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 "anesthesia, general"[MeSH Terms] - (para “Anestesia geral”); 
 "women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word] - (para “Mulher”); 
 "mastectomy, segmental"[MeSH Terms] - (para “Cirurgia de mama com 
pequena incisão”); 
 "pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word] - (para “Gravidez”). 
 
Passo 3 (utilizar os termos isoladamente): 
 O termo deve ser checado individualmente já na base de dados 
(http://www.pubmed.gov), pois, pode haver uma relação muito pequena de 
artigos com aquele termo e isso restringir a estratégia de busca. 
Passo 4 (unir os termos com os descritores Booleanos): 
 A união dos termos deve ser realizada com os descritores para orientar 
a base eletrônica do que se deseja pesquisar (http://www.pubmed.gov). 
Quando se utiliza a estratégia "anesthesia, epidural"[MeSH Terms] AND NOT 
"anesthesia, spinal"[Mesh Terms] significa que se deseja pesquisar anestesia 
peridural, mas excluir a anestesia raquianestesia da lista de artigos de 
interesse. 
Passo 5 (refinar a estratégia): 
 A base de dados organizará automaticamente cada termo se você 
utilizá-los isoladamente. Cada vez que se usa um termo ou vários termos 
unidos com os Descritores Booleanos cria-se uma linha de estratégia que é 
representada por um número acompanhado do sinal gráfico #. 
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#1 - "anesthesia, epidural"[MeSH Terms]; 
#2 - "anesthesia, spinal"[MeSH Terms]; 
#3 - "anesthesia, general"[MeSH Terms]; 
#4 - "women"[MeSH Terms] OR woman[Text Word]; 
#5 - "mastectomy, segmental"[MeSH Terms]; 
#6 - "pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word]; 
As linhas #1, #2, #3, #4, #5 e #6 aparecem devido à utilização dos 
termos na base de dados PUBMED, porém cada base eletrônica pode utilizar 
sinais gráficos diferentes para organizar as linhas das estratégias. Assim deve-
se complementar: 
#7 - #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5; 
A estratégia exige a combinação dos termos. A linha #7 mostra a 
combinação dos termos de forma que ela representa a união das técnicas de 
anestesia epidural, espinal e geral administradas em mulher que se submeterá 
a cirurgia na mama. Percebe-se que a linha #6 não foi usada diretamente na 
estratégia de unir os termos. Veja a seguir: 
#8 - #7 AND NOT #6. 
A linha #8 refere-se ao cenário descrito na linha #7, porém excluindo o 
tópico "gravidez" da busca dos artigos de interesse que estava na linha #6 e 
que não era do interesse do pesquisador incluir na estratégia. Quando os 
resultados forem muito extensos a estratégia deve ser refinada para melhor 
atender as necessidades da pesquisa. 
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A criação de uma estratégia de busca desta forma retorna muitos títulos 
para análise, porém somente alguns poderão responder efetivamente a dúvida 
do profissional ou a pergunta de pesquisa que motivou a criação da estratégia 
de busca, por isso acredita-se que a estratégia pode ser muita sensível, mas 
pouco específica. 
Os artigos científicos identificados pela estratégia de busca e que 
possuempotencial para responder a pergunta da pesquisa são confrontados 
com os critérios de inclusão para serem incluídos na revisão sistemática. É 
necessário rodar a estratégia mais de uma vez se a revisão sistemática for 
iniciada seis meses após o término da confecção do protocolo. A descrição da 
estratégia que foi utilizada deve conter: o nome da base de dados, o sistema 
utilizado (Ovid, Silver Plater, PUBMED, etc.), a data da realização da última 
busca pelos artigos de interesse, os anos em que a estratégia identificou os 
artigos e a descrição da estratégia, preferencialmente a descrição completa e 
não somente os termos utilizados. 
 A criação da estratégia de busca pode ser realizada sem que se avalie 
cada termo correspondente ao núcleo da pergunta isoladamente, e pode ser 
criada diretamente sem a organização de linhas. Para o exemplo acima seria: 
(("anesthesia, epidural"[MeSH Terms] OR "anesthesia, spinal"[MeSH Terms] 
OR "anesthesia, general"[MeSH Terms] OR "women"[MeSH Terms] OR 
woman[Text Word] OR "mastectomy, segmental"[MeSH Terms]) AND NOT 
("pregnancy"[MeSH Terms] OR pregnancy[Text Word])). Outro exemplo para 
cirurgia coloretal pode ser visto no estudo de caso no Apêndice 1. 
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SELEÇÃO DOS ARTIGOS ORIGINAIS 
A seleção deve ser realizada pelo menos por dois revisores e de forma 
independente, pois, quando realizado por apenas um revisor até 8% dos 
estudos elegíveis podem não ser selecionados. As discordâncias entre os 
revisões devem ser resolvidas por meio de reuniões de consenso. 
A seleção inicial dos artigos de interesse é realizada pela observação 
dos títulos e resumos. Esta estratégia economiza tempo e impede que artigos 
originais que não sirvam para responder a pergunta de pesquisa sejam 
conseguidos na íntegra. 
Os artigos selecionados inicialmente são conseguidos na íntegra para 
uma avaliação pormenorizada. Essa avaliação pormenorizada se inicia com a 
observação do tipo de estudo, do tipo de participantes, do tipo de intervenção e 
a presença das variáveis de interesse. Os dados serão extraídos se o estudo 
identificado pela estratégia de busca desenvolvida estiver de acordo com os 
critérios de inclusão e possuir as variáveis de interesse. Todos os artigos 
conseguidos na íntegra e que não foram selecionados devem ser relatados 
assim como os motivos que levaram a exclusão dos mesmos. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
A identificação de artigos originais de estudos já finalizados é primordial 
para a execução de uma revisão sistemática. A elaboração de uma estratégia 
de busca para bases de dados eletrônicas é necessária para tornar possível o 
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processo de identificação de estudos já publicados na forma de artigos 
originais. Somente após a identificação dos artigos originais é que se inicia o 
processo de seleção. 
A seleção é inicialmente realizada pela observação dos títulos e dos 
resumos. O processo de identificação e seleção de artigos originais deve ser 
executado por dois avaliadores de forma independente com discussão das 
suas discordâncias. 
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APÊNDICE 
Apêndice 1 – Estudo de caso para criação de estratégia de busca para 
PEBMED 
Pergunta da pesquisa: Qual a mortalidade dos idosos que apresentam infarto 
miocárdico após cirurgia coloretal? 
A criação da estratégia de busca exige os seguintes passos: 
Identificação dos núcleos de conceitos: idoso, infarto miocárdico e 
cirurgia colorretal. 
Identificação dos descritores em saúde para estes núcleos: aged, 
myocardial infartion e colorectal surgery. 
Identificação dos termos referentes aos descritores na plataforma 
Mesh: "aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word], "myocardial 
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word] e 
"colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text 
Word]. 
A combinação dos termos formando uma estratégia de busca: 
(("aged"[MeSH Terms] OR aged[Text Word]) AND ("myocardial 
infarction"[MeSH Terms] OR Myocardial Infarction[Text Word]) AND 
("colorectal surgery"[MeSH Terms] OR Colorectal Surgery.[Text 
Word])). 
Resultado desta estratégia em dezembro de 2012 (Figura 1): 
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1. Causey MW, Maykel JA, Hatch Q, Miller S, Steele SR. Identifying risk factors 
for renal failure and myocardial infarction following colorectal surgery. J 
Surg Res. 2011 Sep;170(1):32-7. Epub 2011 Apr 12. 
2. Dalton SJ, Ghosh A, Greenslade GL, Dixon AR. Laparoscopic colorectal 
surgery - why would you not want to have it and, more importantly, not be 
trained in it? A consecutive series of 500 elective resections with anastomoses. 
Colorectal Dis. 2011 Feb;13(2):144-9. doi: 10.1111/j.1463-1318.2009.02101.x. 
3. Salihoglu Z, Baca B, Koksal S, Hakki Hamzaoglu I, Karahasanoglu T, Avci S, 
Ozben V. Analysis of laparoscopic colorectal surgery in high-risk patients. 
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Oct;19(5):397-400. 
4. Singh R, Omiccioli A, Hegge SG, McKinley CA. Can community surgeons 
perform laparoscopic colorectal surgery with outcomes equivalent to tertiary 
care centers? Surg Endosc. 2009 Feb;23(2):283-8. Epub 2008 Apr 24. 
5. Ram E, Sherman Y, Weil R, Vishne T, Kravarusic D, Dreznik Z. Is 
mechanical bowel preparation mandatory for elective colon surgery? A 
prospective randomized study. Arch Surg. 2005 Mar;140(3):285-8. 
6. Isbister WH, Prasad J. Emergency large bowel surgery: a 15-year audit. Int J 
Colorectal Dis. 1997;12(5):285-90. 
7. Luukkonen P, Mikkonen U, Järvinen H. Abdominal rectopexy with 
sigmoidectomy vs. rectopexy alone for rectal prolapse: a prospective, 
randomized study. Int J Colorectal Dis. 1992 Dec;7(4):219-22. 
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8. Rosati R, Rebuffat C, Fumagalli U, Montorsi M, Olivari N, Salvaneschi S, 
Roviaro G, Pezzuoli G. [Clinical use of a new compression surgical stapler in 
surgery of the large intestine]. G Chir. 1992 Apr;13(4):213-5. Italian. 
9. Wise WE Jr, Padmanabhan A, Meesig DM, Arnold MW, Aguilar PS, Stewart 
WR. Abdominal colon and rectal operations in the elderly. Dis Colon Rectum. 
1991 Nov;34(11):959-63. 
10. Rebuffat C, Rosati R, Montorsi M, Fumagalli U, Maciocco M, Poccobelli M, 
Roviaro G, Varoli F, Pezzuoli G. Clinical application of a new compression 
anastomotic device for colorectal surgery. Am J Surg. 1990 Mar;159(3):330-5. 
 
 
Figura 1. Visão da busca on line 
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Avaliação da qualidade dos artigos originais 
Fabiano Timbó Barbosa 
 
“A qualidade metodológica de uma pesquisa é a possibilidade que ela possui de apresentar 
seus resultados sem tendenciosidades.” Verhagen et al., 1998 
 
INTRODUÇÃO 
O delineamento dos ensaios clínicos aleatórios pode interferir na 
interpretação dos resultados de uma revisão sistemática. Os estudos de má 
qualidade metodológica tendem a gerar resultados positivos com mais 
frequencia e também são os mais publicados pelos resultados que apresentam. 
A validade de um estudo pode ser entendidacomo o surgimento de um 
resultado sem tendenciosidades em virtude do seu delineamento e condução 
adequados. 
A interpretação e a qualidade de uma revisão sistemática está 
diretamente relacionada com a validade dos estudos incluídos. Uma revisão 
sistemática deve ser baseada na evidência de melhor qualidade que esteja 
disponível. A análise da qualidade metodológica de um estudo pode ser usada 
para auxiliar a interpretar e explicar diferenças nos resultados entre os estudos. 
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A revisão sistemática deve ser efetuada com os estudos de má 
qualidade metodológica, porém em segundo momento fazendo-se análise de 
sensibilidade estes estudos são retirados para saber qual a sua influência nos 
resultados. Se os resultados se mantiverem após a retirada dos estudos que 
não são bons significa que os resultados não estão distorcidos ou influenciados 
negativamente pelos estudos de má qualidade metodológica. 
 
COMO LER ARTIGOS CIENTÍFICOS 
 A execução de uma revisão sistemática depende da leitura 
pormenorizada de artigos científicos e da identificação das características de 
interesse para a execução da pesquisa. 
Os profissionais que não tem prática em fazer críticas a artigos 
científicos geralmente procedem à leitura desta forma: observam o título, 
valorizam o resumo, analisam a introdução, não fazem leitura do método 
porque julgam não saber estatística, resultados são lidos ocasionalmente e 
finalmente acham que lendo a discussão irão aprender tudo que o artigo pode 
oferecer na visão do autor e passam a acreditar piamente na conclusão. 
Depois de todo este processo alguns mudam de imediato a sua rotina na 
prática clínica. 
A leitura adequada dos artigos científicos exige alguns passos que 
podem ser vistos na Figura 1. 
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Figura 1. Fluxograma para análise de um artigo científico. Legenda: CEP, 
Comissão de Ética em Pesquisa; CI, critérios de inclusão; e CE, critérios de 
exclusão. 
 A primeira etapa da boa leitura dos artigos científicos é ler o título para 
identificar qual a área do conhecimento relatada no artigo científico. Em revisão 
sistemática a observação dos títulos e resumos aumenta a praticidade, pois, 
evita que um artigo que não se enquadre nos critérios de inclusão seja 
conseguido na íntegra. Não se deve dar ênfase aos autores de um artigo para 
evitar que o preconceito em relação ao autor e suas credenciais, ao local de 
realização do estudo e ao contato com indústrias farmacêuticas prejudique a 
sua análise (Figura 1). 
O resumo deve ser analisado em seguida. Deve-se dar ênfase na leitura 
da conclusão. Muitas vezes a conclusão é evasiva e não leva a nenhum 
acréscimo do conhecimento. Deve-se questionar sempre se há sentido 
biológico na conclusão, se ela é dissonante do restante da literatura e se ela 
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apresenta algum sentido clínico. Muitos especialistas param a análise de um 
artigo já na leitura do resumo por identificarem motivos que justificam o 
abandono da leitura (Figura 1). 
Os clínicos norte-americanos baseiam suas decisões apenas na leitura 
do resumo deixando de lado a leitura dos demais itens de um artigo. Esta 
atitude deve ser desencorajada, pois, a maioria das revistas não apresenta 
informações suficientes na forma de um resumo estruturado. 
Se o leitor desejar prosseguir com a leitura deve passar para a 
observação do método que é onde se encontram os itens que dão validade a 
análise do artigo científico (Figura 1). É nesta secção que constam 
características que demonstram a forma de execução e os cuidados para o 
surgimento dos erros sistemáticos. Estudos mal delineados tendem a 
apresentar resultados positivos e assim serem mais facilmente publicados. 
A análise estatística não precisa ser rigorosa ao extremo. Se um 
resultado for negativo, ou seja, estatisticamente não significante, deve-se 
perceber se o número de pacientes utilizado na análise foi o mesmo que o 
descrito no cálculo do tamanho da amostra. Se este número for inferior ao 
cálculo desconsidere este resultado. Se o cálculo do tamanho da amostra 
estiver ausente desconsidere o cálculo. 
O leitor deve parar a leitura caso perceba que o artigo de interesse não 
tenha demonstrado parâmetros para sua credibilidade (Figura 1). 
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A secção dos resultados mostra a magnitude do efeito do tratamento ou 
da intervenção, mormente pela observação das tabelas e dos gráficos. Muitos 
autores e críticos de artigos acham que é suficiente ler somente até os 
resultados e abandonam a leitura do artigo. 
Se o leitor desejar perceber a visão do autor a cerca do contexto e a 
aplicabilidade dos seus resultados deve ver a discussão. A introdução somente 
deve ser lida caso o leitor deseje saber a importância da pergunta da pesquisa. 
A regra é parar a qualquer momento em que aja discordância entre o 
leitor e o autor do artigo em relação a necessidade do conhecimento ou se 
houver a percepção de que não valerá a pena continuar lendo o artigo (Figura 
1). 
 
QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ENSAIOS CLÍNICOS ALEATÓRIOS 
A qualidade de um ensaio clínico pode ser definida como a probabilidade 
de um estudo gerar resultados que se aproximem da realidade terapêutica, ou 
seja, resultados sem tendenciosidades. Os principais componentes que 
providenciam qualidade a um ensaio clínico aleatório são: o método da 
randomização e o sigilo da alocação. 
O método de randomização, também conhecido como método de 
aleatorização ou de alocação, é considerado adequado quando: a 
aleatorização é centralizada por um escritório central ou farmácia, ocorre 
administração sequencial de pacotes pré-codificados ou numerados aos 
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pacientes selecionados para o estudo, é relatada a utilização de uma tábua de 
números aleatórios, o sistema de escolha dos participantes for 
computadorizado e os dados forem gerados por um programa de computador 
contendo a distribuição codificada. 
O sigilo da alocação é considerado adequado quando: forem utilizados 
envelopes seriados opacos e numerados, houver relato de ampolas contendo 
medicações com a mesma cor e tamanho contendo códigos desconhecidos 
pala pessoa que vai praticar a intervenção, a intervenção é realizada por uma 
pessoa que não participa da pesquisa e por isso não conhece e nem divulga o 
que está administrando naquele momento e também por outras maneiras que 
pareçam oferecer uma alocação adequada. Somente os artigos originais de 
ensaios clínicos com sigilo adequado devem participar de uma revisão 
sistemática. 
Analisar o tratamento estatístico descrito nos estudos não é tarefa 
obrigatória numa revisão sistemática, pois, os resultados ou os dados 
individuais de cada paciente são reunidos em metanálise e não os valores 
estatísticos. Quando a metanálise não é possível então uma análise qualitativa 
de um estudo exige a análise do tratamento estatístico, principalmente o poder 
estatístico do estudo (ver Apêndices e Tabelas). 
Há quatro métodos para avaliar a qualidade metodológica dos ensaios 
clínicos aleatórios:os marcadores individuais, as escalas, as listas e a tabela 
para o risco de viés. 
 
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MARCADORES INDIVIDUAIS 
 Os marcadores são itens avaliados isoladamente que permitem uma 
visão individualizada sobre a influência de determinado ponto em produzir 
tendenciosidades. 
 O cálculo do tamanho da amostra é um item essencial a ser analisado. 
Um estudo deve ser grande o suficiente para ter uma alta possibilidade de 
detectar uma diferença entre os grupos em comparação, caso ela exista, e 
para descartar com segurança o efeito procurado caso ele não exista na 
população que originou a amostra (Apêndice 1). 
 O tempo de seguimento também deve ser avaliado. O tempo de 
seguimento deve ser suficiente para avaliar o efeito da intervenção no desfecho 
de interesse. 
 As perdas e exclusões devem ser avaliadas. A perda ocorre quando o 
paciente não é achado durante o seguimento de um estudo e seus dados 
ausentes. A exclusão ocorre quando: se percebe que o paciente não se 
encaixou no protocolo do estudo, a intervenção estudada trouxe prejuízos e 
malefícios, o participante tomar a decisão de abandonar. Os motivos para 
perdas e exclusões assim como a descrição das suas taxas confere qualidade 
ao relato do artigo original. 
 O desenho ou delineamento de um estudo é outro item da qualidade 
metodológica. A realização de um ensaio clínico randomizado nem sempre é 
possível devido às implicações éticas. Em relação ao tipo de estudo a escolha 
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pode ser decisiva no surgimento das tendenciosidades (Figura 2). Mesmo para 
a execução de um estudo de coorte é recomendável uma randomização 
simples para a sua execução. 
 
Figura 2. Tipos de estudo e sua possibilidade de tendenciosidades. Menor 
tendenciosidade nos estudos de coorte 
 O desfecho pode não responder adequadamente a pergunta de 
pesquisa. Saber qual o desfecho analisado e como foi medido é item 
fundamental na análise de qualquer ensaio clínico randomizado. 
 Os periódicos internacionais estão exigindo a inscrição dos projetos dos 
estudos em órgãos internacionais previamente a sua execução. O acesso ao 
projeto pode facilitar a análise de como foi planejado o acesso aos dados e 
como ocorreu de fato conforme está na publicação do artigo original. 
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ESCALA DE QUALIDADE 
As escalas transformam informações em números simples que podem 
ser quantificados e traduzidos em informações sobre o artigo original. 
Aproximadamente 25 escalas já foram identificadas. 
Uma escala muito referenciada pela sua simplicidade é a Escala de 
Qualidade. Ela foi desenvolvida através da técnica de Consenso de Grupo 
Nominal. Uma relação com os itens constantes em várias escalas e listas de 
critérios de avaliação de ensaios clínicos aleatórios, que foi construída por um 
painel multidisciplinar de seis especialistas, os quais as resumiram em três 
itens, diretamente relacionadas com a redução de tendenciosidades (Quadro 
1). 
Quadro 1. Itens da Escala de Qualidade 
Itens da qualidade 
1.a O estudo foi descrito como 
aleatório (uso de palavras como 
"randômico", "aleatório", 
"randomizado")? 
1.b O método foi adequado? 
2.a O estudo foi descrito como 
duplo-cego? 
2.b O método foi adequado? 
3. Houve descrição das perdas e 
exclusões? 
Pontuação: cada item (1,2 e3) recebe um ponto para a resposta sim 
ou zero ponto para a resposta não 
Um ponto adicional é atribuído se, no item 1, o método de geração da 
seqüência aleatória foi descrito e foi adequado; no item 2, se o 
método de mascaramento duplo-cego foi descrito e foi adequado. 
Um ponto é deduzido se, na questão 1, o método de geração da 
seqüência aleatória foi descrito, mas de maneira inadequada; na 
questão 2, se foi descrito como duplo-cego, mas de maneira 
inadequada. 
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Todos os itens têm duas opções de resposta: sim ou não. Um máximo 
de cinco pontos poderia ser obtido: três pontos para cada sim, um ponto 
adicional para um método adequado de randomização e um ponto adicional 
para um método adequado de mascaramento. 
O estudo era considerado de má qualidade metodológica se o artigo 
original referente a sua descrição receber dois pontos ou menos. 
 
LISTA DE DELPHI 
A lista de Delphi é uma relação dos itens constantes em várias escalas e 
listas de avaliação da qualidade de ensaios clínicos aleatórios que foi 
submetida à análise de mais de vinte e cinco especialistas nesta área. Através 
da técnica do Consenso de Delphi, os duzentos e seis itens da lista inicial 
foram resumidos a nove, os quais avaliam três dimensões da qualidade: 
validade interna, validade externa e considerações estatísticas (Quadro 2). 
 
 
 
 
 
 
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Quadro 2. Itens da lista de Delphi (validade interna, validade externa e análise 
estatística) 
Itens da lista de Delphi 
1.a A alocação dos pacientes foi aleatória? 
1.b Se os indivíduos foram alocados aleatoriamente para os grupos de 
tratamento, foi mantido o sigilo de alocação? 
2. Os grupos eram comparáveis em relação às características mais 
importantes do prognóstico? 
3. Os critérios de inclusão e exclusão foram especificados? 
4. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados? 
5. O responsável pelo cuidado do paciente foi mascarado? 
6. O paciente foi mascarado? 
7. As medidas de variabilidade e a estimativa dos pontos foram 
apresentadas para a variável primária? 
8. O estudo incluiu uma análise por intenção de tratar (todos os pacientes 
alocados)? 
9. Descrição das taxas e razões para as exclusões? 
 
Todos os itens têm três opções de resposta: sim, não e não 
mencionado. A análise é qualitativa e dispensa pontuações, porém para 
simplificar a visão do pesquisador iniciante é recomendável atribuir igual peso é 
aos itens desta lista resultando em uma pontuação entre 0 e 10. A resposta sim 
equivale a um ponto. Um estudo é considerado de má qualidade metodológica 
quando recebeu menos de 5 pontos ou de forma qualitativa quando menos de 
50% dos itens da lista não foram adequadamente relatados. 
 
TABELA PARA O RISCO DE VIÉS 
A tabela para o risco de viés (TRV), do inglês, Risk of Bias Table (Rob 
Table), é um novo instrumento que reúne informações sobre os itens da 
validade interna e outras fontes de erros sistemáticos (viés). Esta tabela é 
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gerada no aplicativo RevMan, distribuído gratuitamente pela Colaboração 
Cochrane, e gera um gráfico e um sumário contendo informações que permite 
visualizar com mais clareza e facilidade a contribuição de cada artigo original 
incluído para o risco de viés. 
As respostas possíveis para cada item são: baixo, indeterminado e alto. 
A resposta “baixo” sugere que o item está presente na publicação e representa 
baixo risco para que o viés tenha ocorrido, a resposta “alto” sugere que o 
item está ausente na publicação e representa elevado riso para que o viés 
tenha ocorrido ea resposta “indeterminado” sugere que não foi possível ter 
certeza sobre a informação de cada item e representa um indeterminado o 
risco de viés (Quadro 3). 
Quadro 3. Itens da Tabela Para o Risco de Viés (Rob Table) 
Itens da Tabela presentes no RevMan 
1. Método de escolha da sequência de alocação (Sequence generation) 
2. Sigilo da alocação (Allocation Concealment) 
3. Mascaramento, vendamento ou ocultamento (Blinding) 
4. Dados incompletos dos resultados das variáveis (Incomplete outcome data) 
5. Relato incompleto das variáveis (Selective reporting) 
6. Outras fontes potenciais de viés (Other potential sources of bias) 
 
Os critérios para considerar a resposta de cada item como sendo 
“baixo” são: 
a) Método de escolha da sequência de alocação: referência a tabela de 
números aleatórios, geração de sequencia por meio de computador, 
arremesso de moeda, arremesso de dados, sorteio e embaralhar cartas 
ou envelopes; 
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b) Sigilo da alocação: alocação central (farmácia, telefone ou pela web), 
sequencia numerada de ampolas com aparências idênticas e envelopes 
seriados, opacos e não transparentes; 
c) Mascaramento, vendamento ou ocultamento: ausência de 
mascaramento desde que o revisor acredite que o mascaramento não 
influenciaria positivamente nos resultados, referência ao mascaramento 
dos participantes da pesquisa e quando houver mascaramento do 
participante e do responsável pela coleta de dados; 
d) Dados incompletos dos resultados das variáveis: quando não há 
ausência de dados dos resultados das variáveis, descrição dos motivos 
para ausência dos dados das variáveis e quando os dados ausentes não 
influenciem nos resultados; 
e) Relato incompleto das variáveis: quando se tem acesso ao projeto da 
pesquisa e quando todas as variáveis citadas foram relatadas nos 
resultados e quando não se tem acesso ao projeto da pesquisa, mas o 
revisor acredita que todas as variáveis foram citadas nos resultaos; 
f) Outras fontes potenciais de viés: quando o estudo parecer livre de outras 
formas de viés. 
Os critérios para considerar a resposta de cada item como sendo 
indeterminado e não se encontram nos Anexos 1 e 2 respectivamente. A TRV 
permite interpretar o risco de viés dentro e entre os estudos conforme Quadro 
4. 
 
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Quadro 4. Interpretação dos resultados da tabela para o risco de viés dentro e 
entre os estudos 
Possibilidade de viés dentro e entre os estudos 
Risco de viés Interpretação Dentro de um 
estudo 
Entre os estudos 
Baixo O viés pode 
ocorrer, mas é 
improvável que 
comprometa 
resultados 
Baixo risco de 
viés para todos 
os itens 
A maioria das 
informações 
é de estudos com 
baixo risco de viés 
Indeterminado Presença de viés 
que torna o 
resultado 
duvidoso 
Risco 
indeterminado 
para um ou 
mais itens 
A maioria das 
informações 
é de estudos com 
baixo e indeterminado 
risco de viés 
Alto Presença de viés 
que compromete 
o resultado 
Alto risco para 
um ou mais 
itens 
A proporção de 
informações 
provenientes de 
estudos com alto risco 
de viés é suficiente 
para comprometer a 
interpretação dos 
resultados 
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ANÁLISE ESTATÍSTICA 
 A análise estatística não é obrigatória como critério de avaliação da 
qualidade metodológica, porém a sua análise, às vezes, se faz necessária uma 
vez que um estudo pode individualmente apresentar um resultado e a 
combinação dos resultados dos estudos em metanálise pode não garantir o 
mesmo resultado de um estudo individual. Isto pode ocorrer porque a 
metanálise utilizada os resultados e não os dados estatísticos. 
 A análise qualitativa de um estudo exige a avaliação do tratamento 
estatístico apresentado no artigo. 
 A análise estatística pormenorizada não é obrigatória e pode ser 
inviável. Uma lista contendo itens relevantes pode auxiliar na análise da 
estatística relatada no artigo original. Os itens estão elencados abaixo e devem 
ser procurados nas seções “método” e “resultado”. Quanto maior for o rigor na 
descrição dos itens desta lista menor será a possibilidade de viés estatístico. 
A análise é qualitativa e não gera uma pontuação para interpretações. 
Observar três conjuntos de itens: estatística descritiva, estatística inferencial e 
anomalias. 
O itens da lista para análise estatística são: 
a) Estatística descritiva: descrição do n para cada conjunto de dados, descrição 
das medidas de tendência central, descrição das medidas de dispersão e 
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quando uma medida estatística vier descrita X±Y perceber se o Y é o desvio-
padrão ou o erro-padrão; 
b) Estatística inferencial: descrição das variáveis, descrição da forma de 
medição das variáveis, descrição dos testes estatísticos de hipóteses, 
justificativa para o uso dos testes em cada análise, ajuste para testes múltiplos, 
realização de testes estatísticos aferindo a normalidade dos dados, descrição 
do cálculo do tamanho da amostra ou justificativa da ausência, descrição do 
nível do alfa, informação sobre a utilização de teste uni ou bicaudal, descrição 
do valor exato de p e descrição do intervalo de confiança; 
c) Anomalias: algum método estatístico não usual foi usado e explicado 
detalhadamente, explicação para a exclusão de dados, explicação para dados 
ausentes, discrepâncias entre n em diversas análises, justificativa para 
transformação de dados e descrição do tipo de análise: por protocolo ou por 
intenção de tratar. 
 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
Os ensaios clínicos aleatórios são os estudos que mais contribuem com 
o avanço da ciência devido ao seu baixo potencial para a produção de 
resultados tendenciosos. A boa qualidade metodológica nos estudos permite 
maior confiança nos seus resultados. A revisão sistemática usa os resultados 
relatados nos artigos originais reunindo-os em metanálise. 
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APÊNDICES 
Apêndice 1 – Considerações sobre o cálculo do tamanho da amostra 
Existem duas possibilidades de interpretação quando a diferença entre 
os grupos não é evidenciada pelos testes estatísticos e o cálculo do tamanho 
da amostra não foi executado: ou a diferença não existe de fato ou o estudo 
não teve poder estatístico suficiente para captá-la. 
O cálculo do tamanho da amostra possui implicações éticas. Por 
exemplo: Qual o número de participantes mais adequado numa pesquisa onde 
o número calculado de pacientes para detectar pneumonia seja de 200 
pacientes e para mortalidade seja de 400 pacientes? 
a) Analisando somente a parte metodológica o mais coerente seria considerar 
o maior número entre as variáveis, pois, utilizando 400 pacientes os desfechos 
pneumonia e morte seriam analisados corretamente na pesquisa sem precisar 
realizar outra pesquisa posteriormente; 
b) Analisando somente a parte ética o mais coerente seria utilizar somente 200 
pacientes, pois, seria necessário induzir pneumonia em outros 200 
participantes para detectar quantos mais morreriam na pesquisa. Neste 
contexto seria possívela realização de duas pesquisas para pneumonia 
analisando também a mortalidade possibilitando unir os resultados da 
mortalidade em metanálise. 
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A descrição do cálculo do tamanho da amostra requer alguns cuidados. 
Alguns modelos de descrição adequada podem ser vistos abaixo: 
O tamanho da amostra para detectar uma diferença de mortalidade de 
2% entre os grupos, com um nível de significância de 5% e com um poder 
estatístico de 80% com o uso do teste do qui quadrado é de 1504 pacientes em 
cada grupo; 
O tamanho da amostra para detectar uma correlação estatística de 0,6 
entre peso e altura, com intervalo de confiança de 95%, um nível de β de 10% 
com teste bicaudal é de 21 participantes; 
São necessários 61 participantes na amostra considerando uma 
frequencia de eventos (pneumonia) da população de 10%, um nível de 
significância de 5%, um poder estatístico de 80% e um intervalo de confiança 
de 95% com amplitude de 15%; 
São necessários 294 participantes em cada grupo da amostra 
considerando um nível de significância de 5%, um poder estatístico de 80%, a 
frequencia do evento no primeiro grupo de 20% e a frequencia do evento no 
segundo grupo de 10%. 
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Apêndice 2 – Tabelas e fórmulas para o cálculo do tamanho da amostra para 
dois grupos em análise 
 A melhor forma de maximizar o poder estatístico de um teste é ter 
grupos com o mesmo tamanho. Uma forma simples de calcular o tamanho da 
amostra para dois grupos para dados quantitativos contínuos é por meio da 
fórmula de Lehr. A fórmula é de Lehr apresenta um valor aproximado e 
superestima o valor. A fórmula é: 
n = 16 / MPE2 
MPE = diferença que se deseja encontrar / desvio-padrão 
onde, n é o tamanho da amostra em cada grupo e MPE é a magnitude 
padronizada do efeito. 
Um pesquisador deseja captar uma diferença de 5 batimentos por 
minutos entre dois grupos após uso de medicamento e placebo. A literatura 
refere que o desvio-padrão fica próximo de 12 batimentos por minuto. Com 
estes dados e considerando um nível de significância de 5% e com poder 
estatístico de 80% o número de participantes em cada grupo é de 100 
participantes. 
MPE = 5 /12 = 0,416 
n = 16 / 0,42 = 100 
n = 100 pacientes 
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A MPE também pode ser utilizada para o cálculo do tamanho da amostra 
observando valores tabelados. O exemplo acima pode ser visualizado na 
Tabela 1 para confirmar o cálculo por meio da fórmula de Lehr. 
O tamanho da amostra será maior se o tamanho dos grupos for desigual 
porque o desenho do estudo possuirá menor poder estatístico. Outra fórmula 
que utiliza o n já calculado pode ser utilizada para estimar o tamanho de cada 
grupo. A relação (r) entre os grupos é utilizada para auxiliar nas estimativas. 
Em uma relação 2:1 o r será 2, se a relação for 3:1 o r será 3 e assim por 
diante. A fórmula é: 
n’ = (r + 1 / 2r) x n 
O n’ é o valor do primeiro grupo e rn’ é o valor do outro grupo. 
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Tabela 1 - Tamanho da amostra para um nível de significância de 5% de 
acordo com os vários valores de poder estatístico do teste 
Cálculo do tamanho da amostra para cada grupo com uma significância de 5% 
 Poder estatístico (1 - β) 
MPE 99 95 90 80 50 
0,1 3676 2600 2103 1571 770 
0,2 920 651 527 394 194 
0,3 410 290 235 176 87 
0,4 231 164 133 100 49 
0,5 148 105 86 64 32 
0,6 104 74 60 45 23 
0,7 76 54 44 33 17 
0,8 59 42 34 26 13 
0,9 47 34 27 21 11 
1,0 38 27 22 17 9 
1,1 32 23 19 14 8 
1,2 27 20 16 12 7 
1,3 23 17 14 11 6 
1,4 20 15 12 9 5 
1,5 18 13 11 8 5 
Fonte: Campbel et al, 1995. 
 
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Tabela 2 - Tamanho da amostra por grupo para comparar duas 
proporções (teste bicaudal). 
Primeira linha α = 0,10 e β = 0,20 
Segunda linha α = 0,05 e β = 0,20 
Terceira linha α = 0,05 e β = 0,10 
Diferença entre proporções (P1 e P2) 
Menor Valor de P 0,05 0,1 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35 0,40 0,45 0,50 
0,05 
381 129 72 47 35 27 22 18 15 13 
473 159 88 59 43 33 26 22 18 16 
620 207 113 75 54 41 33 27 23 19 
0,10 
578 175 91 58 41 31 24 20 16 14 
724 219 112 72 51 37 29 24 20 17 
958 286 146 92 65 48 37 30 25 21 
0,15 
751 217 108 67 46 34 26 21 17 15 
944 270 133 82 57 41 32 26 21 18 
1252 354 174 106 73 53 42 33 26 22 
0,20 
900 251 121 74 50 36 28 22 18 15 
1133 313 151 91 62 44 34 27 22 18 
1504 412 197 118 80 57 44 34 27 23 
0,25 
1024 278 132 79 53 38 29 23 18 15 
1289 348 165 98 66 47 35 28 22 18 
1714 459 216 127 85 60 46 35 28 23 
0,30 
1123 300 141 83 55 39 29 23 18 15 
1415 376 175 103 68 48 36 28 22 18 
1883 496 230 134 88 62 47 36 28 23 
0,35 1197 315 146 85 56 39 29 23 18 15 
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1509 395 182 106 69 48 36 28 22 18 
2009 522 239 138 90 62 47 35 27 22 
0,40 
1246 325 149 86 56 39 29 22 17 14 
1572 407 186 107 69 48 35 27 21 17 
2093 538 244 139 90 62 46 34 26 21 
0,45 
1271 328 149 85 55 38 28 21 16 13 
1603 411 186 106 68 47 34 26 20 16 
2135 543 244 138 88 60 44 33 25 19 
0,50 
1271 325 146 83 53 36 26 20 15 
1603 407 182 103 66 44 32 24 18 
2135 538 239 134 85 57 42 30 23 
0,55 
1246 315 141 79 50 34 24 18 
1572 395 175 98 62 41 29 22 
2093 522 230 127 80 53 37 27 
0,60 
1197 300 132 74 46 31 22 
1509 376 165 91 57 37 26 
2009 496 216 118 73 48 33 
0,65 
1123 278 121 67 41 27 
1415 348 151 82 51 33 
1883 459 197 106 65 41 
0,70 
1024 251 108 58 35 
1289 313 133 72 43 
1714 412 174 92 54 
0,75 
900 217 91 47 
1133 270 112 59 
1504 354 146 75 
Introdução a Revisão Sistemática: A Pesquisa do Futuro 60 
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0,80 
751 175 72 
944 219 88 
1252 286 113 
0,85 
578 129 
724 159 
958 207 
0,90 
381 
473 
620 
P, proporção. 
Fonte: Hulley et al., 2008. 
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ANEXOS 
Anexo 1. Critérios para considerar “alto” em cada item da tabela para o risco 
de viés 
Os critérios para considerar “alto” em cada item são: 
a) Método de escolha da sequência de alocação: referência de escolha por 
data de aniversário, data de admissão no hospital ou número de 
prontuários; escolha pelo julgamento clínico, preferência do participante; 
baseado nos resultados de laboratório; e pela viabilidade da intervenção; 
b) Sigilo da alocação: lista de números randômicos, envelopes não 
enumerados e nem opacos, alternância, data de aniversário, número de 
prontuários ou qualquer outro método que não pareça consistente; 
c) Mascaramento, vendamento ou ocultamento: ausência de 
mascaramento, mas o revisor acredite que o mascaramento influenciaria