ANAMNESE GINECO

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ANAMNESE
Acadêmica: ___________________________________________________________________________
DATA:____________ HORA:________________ LOCAL:________________________________
IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________________________________
Data de Nascimento:_____________________ Idade: ______________ Gênero:___________________
Cor: ________________ Religião: _____________________ Estado Civil: _________________________
Profissão/ocupação: _________________________ Escolaridade: _______________________________
Tipo sanguíneo: _______________________________________________________________________
Naturalidade: _________________________________________________________________________
Procedência: _________________________________________________________________________
Endereço: ____________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO: __________________________________________________________
HMA: Data de início, Modo de início, Duração, Frequência, Localização, Irradiação, Qualidade ou caráter, Fatores precipitantes, Fatores de melhora, Fatores de piora, Sintomas associados, Negações __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HPP (História Patológica Pregressa):
Doenças Crônicas (Hipertensão, diabetes) __________________________________________________
Doenças da infância (catapora(VARICELA), sarampo, caxumba, coqueluche, poliomielite): 
Doenças respiratórias (pneumonia, asma, bronquite, tuberculose) 
Doença infecciosa: _____________________________________________________________________
Alergias (medicamento e alimentos) _______________________________________________________
Vacinação_____________________________________________________________________________
Medicamentos de rotina ________________________________________________________________
Transfusão Sanguínea___________________________________________________________________
Trombose e/ou eventos tromboembolísticos ________________________________________________
Anemia: _____________________________________________________________________________
Neoplasias: (útero, ovário, mama) _________________________________________________________
Traumas: _____________________________________________________________________________
Cirurgias: _____________________________________________________________________________
Hospitalizações anteriores _______________________________________________________________
HF (História Familiar):
Se falecidos, idade e motivo.
Pai: _________________________________________________________________________________
Mãe:_________________________________________________________________________________
Irmãos: ______________________________________________________________________________
Avós paterno: _________________________________________________________________________
Avós Materna: ________________________________________________________________________
Câncer na família (útero, mama, ovários, próstata, intestino) ___________________________________
Síndromes Hereditárias (Lynch, Nem1, nem2, FAP,ETC)________________________________________
Síndromes metabólicas: ________________________________________________________________
Doenças Crônicas na Família (diabetes e HAS) _______________________________________________
Tireoideopatias, tromboembolismo e alergia_________________________________________________
Osteoporose __________________________________________________________________________
Menopausa precoce ____________________________________________________________________
Malformações congênitas na família _______________________________________________________
HP (História Psicossocial)
Tabagismo, etilismo, uso de drogas________________________________________________________
Condições de moradia (cômodos) _________________________________________________________
Tipo de material (alvenaria, madeira, tijolo) _________________________________________________
Saneamento básico e esgoto no bairro______________________________________________________
Quantas pessoas trabalham na família______________________________________________________
Contato com animais/vetores ____________________________________________________________
Alimentação (quantidade, distribuição) _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ingestão de sal, gordura e açúcar livre) _____________________________________________________
Sono (insônia, roncos, duração, despertares): ________________________________________________
Lazer_________________________________________________________________________________
Atividade Fisica________________________________________________________________________
Relacionamento famíliar_________________________________________________________________
HG (História Ginecológica)
Menarca:_____________________________________________________________________________
Pubarca: _____________________________________________________________________________
Telarca: ______________________________________________________________________________
Menopausa: __________________________________________________________________________
Ciclo/fluxo da menstruação (regular, fluxo, duração) __________________________________________
Período de intervalo entre os ciclos: _______________________________________________________
Síndrome pré-menstrual (cefaleia,dismenorreia,dores musculares, alterações de humor) _____________________________________________________________________________________
Métodos contraceptivos (códon, ACO, injetável, DIU, tabelinha) _____________________________________________________________________________________
DUM: ________________________________________________________________________________ 
Fluidos genitais (cor/aspecto) ____________________________________________________________
Doenças ginecológicas___________________________________________________________________
Cirurgias ginecológicas__________________________________________________________________
Sexarca: ______________________________________________________________________________
Vida sexual ativa: ______________________________________________________________________
Parceiros Sexuais_______________________________________________________________________
Dor, ardência na relação sexual (penetração ou profunda)______________________________________
Sinusorragia (sangramento na relação sexual)________________________________________________
Orgasmos e libido(desejo): _______________________________________________________________
Citologia oncótica Papanicolau (tempo)_____________________________________________________
(>40 anos) 
Mamografia e autoexame: _______________________________________________________________
Alterações urogenitais (lubrificação vaginal): ________________________________________________
Continência: __________________________________________________________________________
(Menopausada) terapia hormonal: ________________________________________________________História obstétrica:
Paridade: G___P___C___A___
(aborto= 20/22 semanas ou 500g; especificar –curetagem, espontâneo, semanas): ____________________________________________________________________________________
Antecedente
Data da última gestação: ________________________________________________________________
Idade gestacional: _____________________ Peso:____________ Estatura:_______________________
Tipo de parto: __________________________________________ (se normal: uso de episio ou fórceps)
Complicações durante a gravidez\puerpério\parto: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Amamentação:________________________________________________________________________
Tempo de amamentação: _______________________________________________________________
Pré-natal:___________________________________________________________________________
Atual
Idade gestacional: ______________________________________________________________________
Uso de ácido fólico e sulfato ferroso: _______________________________________________________
Consultas pré-natal: ____________________________________________________________________
Quantidade de ultrassons______ Exames: __________________________________________________
Uso de medicamento: __________________________________________________________________
Complicações durante gravidez: __________________________________________________________
Doenças durante gestação: _____________________________________________________________
Vitalidade Fetal: Perda de liquido _________________________________________________________
Contração _________________________________ Movimento fetal ____________________________
Ganho de peso gestante _____________________________________________________________
REVISÃO DE SISTEMA
Estado Geral: 
alterações de peso ( )					sudorese ( )
febre ( )							excessiva ( )
astenia ( )							vertigem ( )
calafrios ( ) 							cefaleia ( )
Pele e anexos: 
alterações de cor ( )						cicatrizes ( )
prurido ( )							nódulos ( )
lesões ( )							alopecia ( )
eritema ( ) 							edema ( )
áreas de perda de sensibilidade ( )				 ressecamento ( )
alterações de pele_____________________________________________
Olhos:
Dor ( )							xeroftalmia “ressecamento” ( )
acuidade visual ( )						diplopia ( )
vermelhidão ( )						escotomas(perda visual de uma região) ( )
epifora “lacrimejamento”( ) 				fotofobia ( )
Ouvidos: 
Otalgia “dor”( )						perda auditiva( )
otorreia ( )							vertigens ( )
otorragia ( )							acuidade auditiva ( )
zumbido ( )
Nariz e cavidades paranasais:
dor ( )								prurido ( )
rinorreia ( )							hiposmia ( )
epistaxe “sangramento”( )					anosmia ( )
obstrução nasal ( ) Espirros ( )
Cacosmia (atração por cheiros estranhos) ( ) Alterações na fonação ( )
Cavidade Oral:
dor de garganta ( )						xerestomia “boca seca”( )
dor de dente( )						halitose ( )
odinofagia (Deglutição com dor)( )				gengivorragia ( )
disfagia”dificuldade para deglutir”( )			Pigarros ( )
Pescoço: 
dor ( )								aumento da tireoide( )
limitação do movimento ( )					disfonia ( )
Mamas:
Dor (Mastalgia) ( )						inflamação ( )
Secreções ( )							alterações de volume ( )
Nódulos ( )							Alterações mamilares ( )
Sistema respiratório:
dispneia ( )							expectoração( )
cianose ( )							hemoptise (tosse com sangue) ( )
tosse ( ) 							sibilos( )
Dor torácica ( )
Sistema cardiovascular: 
Precordialgia (Dor no coração) ( )				varizes ( )
palpitação ( )							taquicardia ( )
dispneia ( )							bradicardia ( )
edema ( ) 							Ortopnéia ( )
Desmaio ( )							Varizes ( )
Sistema Digestorio: 
dor abdominal ( )						eructação (arroto) ( )
pirose ( )							flatulência( )
diminuição do apetite ( )					hematêmese ( )
aumento do apetite ( )					diarreia ( )
dor pós-prandial ( )						constipação ( )
disfagia ( )							prurido anal( )
náuseas( )							hemorroidas( )
hemese( )							alterações das fezes _________________
melena (fezes escuras) ( )
Sistema Urinario: 
cólica renal ( )						nicturia( )
polaciúria ( )							disúria( )
poliuria( )							incontinência urinaria ( )
oliguria( )							mau cheiro na urina( )
anuria( )							edema facial( )
Nocturia ( )							
alterações da cor da urina________________________________________________________
Aparelho genital:
dismenorreia “cólica”( )					prurido vulvar( )
oligomenorreia ( )						lesões genitais ( )
polimenorreia ( )						dispareunia “dor na relação”( )
corrimento ( )						diminuição da libido ( )
sinusorragia “sangramento durante relação”( )		Amenorréia ( )
Sistema endócrino: 
intolerância a calor ou frio ( )				pele seca( )
polifagia ( ) 							sudorese excessiva ( )
polidpsia ( )							galactorreia ( )
alterações de peso ( ) 					Tremores ( )
Hirsutismo ( )							Exoftalmia ( )
Aparelho locomotor: 
artralgia “dor articular”( )					edema( )
mialgia ( )							rubor articular ( )
dor óssea ( ) 							deformidades( )
lombalgia ( )							rigidez ( )
fraqueza muscular						( ) limitação do movimento ( )
câimbras ( )
Sistema hematopoiético: 
astenia ( )							palidez ( )
icterícia( )							hematomas( )
petequias( )
Sistema nervoso e estado mental:
perda de consciência( )					convulsões ( )
distúrbios de sono ( )					 cefaleia( )
alteração de marcha( )					afasia ( )
disartria( ) 							paralisia ( ) 
parestesia ( ) 						dificuldade de atenção( )
alterações de humor( )					fobias ( )
Exame físico geral
SINAIS VITAIS
Peso: __________________ Kg Altura: ______________ m P.A:____________ mmHg TAX:_______°C FR:________ irpm FC: ________ bpm IMC:_______kg/m²
Pulso radial:
Ritmo: R/ IRR
Frequência: Taquis/ Bradis/ Nomal
Tensão: Mole/ duro
Amplitude: Aus/ Fraco/ Cheio/ Aumentado
Comparação com outro membro __ /+4
EXAME FÍSICO
Estado geral: ( )BEG/ ( )MEG/ ( )REG
Biótipo: ( ) brev/ ( ) Med/ ( ) Normo/ ( ) Long
Nivel de consciência: ( ) Lote/ ( ) Confuso/ ( ) Sonolento/ ( ) Obnubilado/ ( ) Coma: lev/médio/alto
Atitude: ( ) ausente/ ( ) Presente: *Voluntária (Genupeitoral/ ortopneica/cócoras) * Involuntária ( Pleurostótono/ opistótono/ emprostotono)
Postura: ( ) Nomal/ ( ) sofrível ( lordose, cifose, escoliose e cifoescoliose)
FR: ( )Eupneico/( ) dispnéico/ ( ) taquipneico
Aspecto: ( )Hidratado/ ( ) desidratado __ /+4
Aspecto: ( ) Corado/ ( ) hipocorado __ /+4
Edema: ( ) Ausente/ ( ) Presente/ localização____, elasticidade_____, coloração_____, temperatura______, consistência (mole/ duro), e se cacifo
Cianose: ( ) acianótico/ ( ) cianótico __/+4 / ( )Localizado ou ( ) generalizado
Icterícia: ( ) anictérico/ ( ) ictérico __/+4
Circulaçao colateral: ( ) Ausente/ ( ) presente e tipo: Cava inferior (cima) e superior (baixo e braços)/ porta (medusa)
Facies: Atípica( )/ou outra: _________
Lesões elementares: ( )Presente/ tipo: ( ) Ausente
Linfonodos: local, tamanho, duro/mole, móvel, cor, dor na palpação, forma, borda __________________________________________________________________
Otoscopia: avaliar pavilhão, conduto auditivo e membrana do tímpano (triangulo luminoso, cabo do martelo) Pontos dolorosos :______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Rinoscopia (batimento das asas nasais) :____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Oroscopia: cavidade oral(Hidratada), língua, palatos,dentição, amígdalas (normal/ hipertrófica), cor, véu palatino e faringe: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Normalidade na implantação dos cabelos: __________________________________________________
Olhos, sombrancelha, abertura palpebral (simétrica) :_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Tireoide (Forma, tamanho e consistência): __________________________________________________
Exame Físico do Tórax- Aparelho Respiratório
INSPEÇÃO 
simétrico( )			 assimétrico ( )
forma: normal( )		 tonel ( )
infundibiliforme ( )		 escoliose ( )	
cifose ( )			 gibosidade ( )
deformidades ( )		 lesões( )
abaulamentos ( )		 retrações ( )
Expansibilidade normal e simétrica ( )	
anormal e assimétrica ( )
musculatura acessória ( )
Palpação: 
áreas hipersensíveis ( )
anormalidades (massa ou trajetos fistulosos) ( )
avaliação frêmito toracovocal ( )
 movimentos resp. normais e simétricos( ) 
Expansibilidade ( )
PERCUSSÃO:
Som claro pulmonar simétrico bilateralmente ( )		 assimétrico ( )
AUSCULTA:
Murmúrio vesicular presentes ( ), normais ( )
Ruídos adventícios: ausentes ( ), presentes ( )
- estertores crepitantes: presença de líquidos nos alvéolos pulmonares( barulho do fio de cabelo) 
- estertores bolhosos: presença de secreção viscosa e espessas na vias aéreas.
- sibilos: sons agudos ( chiados)
- roncos: som grave
Exame Físico do Aparelho Cardiovascular
AUSCULTA E PALPAÇÃO:
Locais da ausculta: Aórtico (AA) , Pulmonar (AP) , Tricúspide (AT), Mitral (AM), 
Bulhas cardíacas
Intensidade : normofonéticas, hipofonéticas, hiperfonéticas
-regularidade do ritmo: regular, irregular
-tempos do ciclo: em dois tempos “normal B1 e B2”, em três tempos “B3/B4”, desdobramento de bulha,
fisiológico de B2, constante e variável, fixo, paradoxal, Sopros.
Ictus cordis: ( ) Visível ( ) não visível ( ) palpável ( ) não palpável
Se ictus for palvapel: 
Extensão -número de polpas digitais ( )
Localização do ictus cordis – ( ) espaço intercostal
Duração do ictus cordis
( ) normal – ictus cordis simultâneo à palpação do pulso arterial carotídeo
( ) lento – paciente com comprometimento da ejeção ventricular, como estenose valvar aórtica importante ou miocardiopatias de grau avançado. 
Mobilidade do ictus cordis (movimentar o paciente e acompanhar o ictus)
( ) móvel – normal
( ) imóvel – pericardite
Pulsos arteriais
Amplitude
( ) pulso cheio (normal) 
( ) pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação
( ) pulso hipercinético: Hipertensão arterial sistêmica, IVD
Exame Físico do Abdome
INSPEÇÃO:
Forma: normal, plano, obeso, globoso, escavado, de batráquio em avental 
Simétrico, assimétrico
Abaulamento (localiza, tamanho, forma, mobilidade, desaparecimento ou não com a contração da musculatura da parede abdominal) _____________________________________________________________________________________Umbigo: normal, desviado, hérnia, inflamação, neoplasia, dermatose 
Pêlos (disposição) androide ou ginecoide, ausência, escassez, hipertricose
Marcas e Manchas: estrias, cicatrizes, manchas hiper ou hipo- pigmentadas, equimoses petéquias, víbices, telangectasias
Circulação colateral: ausente, presente (tipo porto-cava, cava superior, cava inferior)
Movimentos e pulsações: movimentos respiratórios, pulsações, peristaltismo visível
Lesões cutâneas: ausentes, presentes (vesículas, flictenas, pústulas ..)
AUSCULTA: 
Ruídos hidroaéreos (auscultar 15-20 seg cada quadrante). 
São classificados em normais/presentes, diminuídos ou aumentados.
Freqüência ampla variação: 05 a 34 ruídos/min: ______________________________________________
PERCUSSÃO: 
Sons – Timpanismo, Macicez
Hepatometria: desde sua origem na clavícula até o 4.o ou 5.o espaço intercostal- Início = SOM CLARO PULMONAR, 5.o ou 6.o espaço intercostal = SOM SUBMACIÇO – LIMITE SUPERIOR DO FÍGADO) continuar percutindo para baixo = SOM MACIÇO - LIMITE INFERIOR DO FÍGADO) OU Percutir quadrantes inferior D e superior D ao nível da continuação da linha hemiclavicular D – Início= SOM TIMPÂNICO = SOM MACIÇO = LIMITE INFERIOR DO FÍGADO.
PALPAÇÃO: 
Palpação Superficial: 
Sensibilidade (solicitar para paciente localizar dor, local que deve ser avaliado ao final)
Resistência da parede (contratura voluntária e involuntária) 
Continuidade da parede: hérnias, massas palpáveis 
Palpação Profunda:
Tônus muscular: normal, hipertônico, hipotônico
Dor a descompressão brusca, dor em algum quadrante ________________________________________
Fígado: ________________________________ Baço __________________________________________
Exame das mamas:
INSPEÇÃO
Estática: 
mamas pendulares/ptóticas ( ) 				mamas cônicas ( ) 
Volume: pequeno ( )						grande ( )
mamas simétricas ( ) 					não simétricas ( )
Circulação venosa superficial normal e simétrica ( ) 	normal e assimétrica ( ) 
não normal na mama( ) 					abaulamentos( ) 
retrações( ) 							hiperemia ( ) 
edema ( ) 							ulcerações ( ) 
massas visíveis ( ) 						descamação das papilas ( ) 
Papilas evertidas ( ) 						papilas invertidas ( )
Papilas hiperpigmentadas( ) 					hipopigmentadas ( ) 
pigmentadas( )						presença de tubérculos de Montgomery( )
Secreção por contiguidade ( )
Dinâmica: 
Solicitar que a paciente realize os seguintes movimentos: elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronc0o para frente, e observar se evidenciam-se retrações ou abaulamentos.
Mamas pendulares ( )					mamas pitóticas ( )
polimastia( ) 							politelia( )
Tônus muscular ________________________________________________
Abaulamentos ( )						retrações ( )
Obs_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO:
Das mamas: Com a paciente em decúbito dorsal horizontal, sem travesseiro e com as mãos atrás da nuca, palpar todos os quadrantes (supero-lateral, supero-medial, ínfero lateral, ínfero medial, central) pesquisando nódulos.
Áreas hipersensíveis ( )					Lesoes ( )
nódulos ( )							massas palpáveis ( )
alterações na textura da pele ( )________________________________________________________ normotermicas ( ) 						hipertermicas ( ) 
tecido parenquimatoso glandular homo/heterogêneo ( )	tecido liposubstituido ( ) 
linfonodos palvaveis ( )					não palvpaveis ( )	
regiões subareolar, paraesternal, infra e supra clavicular e axilar( )
Regiões livres ( )						descarga papilar ( )_____________________
EXPRESSÃO PAPILAR 
Negativa( ) 		positiva( )
Saída de fluxo uni ( )						bilateral( ) 
monoductal( ) 						poliductal( )
Para verificar adequadamente a cor do fluxo_______________.
Exame da genitália:
INSPEÇÃO EM REPOUSO
Vulva: implantação de pelos, fenda vulvar[fechada, entreaberta, aberta], umidade, presença de secreções, hiperemia, ulcerações, distrofias, dermatopatias, malformações.
Períneo: integridade, ruptura grau I, II e III, cicatrizes de episiorrafias ou perineoplasias.
Ânus: hemorroidas, fissuras, prolapsos, malformações.
Grandes lábios, clitóris, óstio uretral e entróito vaginal: Preservados, com alterações, lesões.
Glândulas de Bartholin e Skenne: 
EXAME ESPECULAR
Presença e aspecto de secreções, coloração: ________________ saída de secreção ativa pelo orifício cervical, superfície de colo: ___________________ forma do orifício externo ______________ lacerações, pólipos, ulcerações, aspecto de muco cervical: ________________dor paredes vaginais, paredes vaginais preservadas: com alterações. Vagina: trófica, hipotrófica, atrófica.
TOQUE VAGINAL:
-Toque combinado:uma das mãos palpa o hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra realiza toque vaginal, retal ou os 2:
Colo do útero
Consistência:_____________________________
Superfície: lisa, regular, nodular, lobulado.
Forma: __________________________ Temperatura: ______________________________________ 
Orifício externo: puntiforme, entreaberto, permeável à polpa digital.
Fundo de saco
Profundidade: ___________________________ Sensibilidade: _______________________________ 
Livres, Ocupados, Rasos, Bombeados: tumoração sólida ou cística, dor ou indolor, fixa ou móvel.
Corpo do útero
Consistência: normal, amolecido, dura, lenhoso, pítreo.
Superfície: lisa, regular, nodular, lobulado.
Retroversão: grau 1º, 2º, 3º;
Anexos (tuba e ovário):
Palpado alterações: _____________________________________________________________
Parede vaginal: Rugosidade, fezes em ampola retal, abaulamentos, tumorações palpáveis.
Sangue em dedo de luva: _________________________________________________________
IDENTIFICAR PROBLEMAS
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: ________________________________________________________________