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Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. LACERAÇÃO PERINEAL E FÍSTULA RETO-VESTIBULAR NA ÉGUA: UMA REVISÃO PERINEAL LACERATION AND RETOVESTIBULAR FISTULAE IN THE MARE: A REVISION Daniel Roulim Stainki1 & Valentim Arabicano Gheller2 RESUMO Os traumas reto-vestibulares ocorrem em muitas espécies, mas são descritos com maior freqüência em éguas. Estas injúrias são observadas normalmente durante o parto, por isso relaciona-se esta alta incidência em decorrência dos esforços violentos de expulsão do feto. O propósito deste artigo é revisar alguns dos aspectos clínicos e cirúrgicos importantes destas afecções, bem como descrever as diferentes técnicas alternativas para o reparo das mesmas. Palavras-chave: Traumas reto-vestibulares, égua, parto. ABSTRACT The rectovestibular lacerations occurs in a lot of species, but is reported with larger frequency in mares than in other domestics animals. These injuries usually occur during parturition, and it has been proposed that the high incidence is due to violent efforts of expulsion of the fetus during the parturition. The purpose of this article is to revise some of the important clinical and surgical aspects of these disorders, as well as to describe the different alternatives for the repair of the same ones Key Words: Rectovestibular lacerations, mare, parturition. 1 Méd. Vet. EV/UFMG, Prof. Medicina Veterinária FZVA PUCRS. E-mail – drstainki@uol.com.br 2 Méd. Vet. Prof. Escola de Veterinária – Departamento de Clínica e Cirurgias Veterinárias, UFMG. INTRODUÇÃO Entre as injúrias comumente relacionadas ao parto da égua encontramos as lacerações perineais, fístulas reto- vestibulares, rupturas vaginais, lacerações do cervix, ruptura e hemorragia uterina e prolapso uterino. Das injúrias do trato reprodutivo caudal, algumas são imediatamente perceptíveis após o parto (laceração perineal), enquanto outras nem sempre são tão evidentes (laceração Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 103 cervical), até tornarem-se um problema clínico futuro ou causa de incapacidade reprodutiva na fêmea (TROTTER, 1992). PAPA et al. (1992) citam que as lacerações perineais podem conduzir desde um estabelecimento de pneumovagina até, nos casos mais graves, à morte do animal. Dentre os principais traumas cirúrgicos, encontrados pós-parto na égua, destacam-se as lacerações perineais e a fístula reto- vestibular. Objetiva-se através desta revisão, descrever os principais aspectos clínicos destas duas importantes injúrias encontradas na medicina eqüina, relatando os tratamentos cirúrgicos indicados pela literatura especializada. LACERAÇÕES PERINEAIS Classificação e Sinais Clínicos Lacerações perineais são classificadas em primeiro, segundo e terceiro graus, baseadas em sua extensão. Lacerações de primeiro grau envolvem somente a mucosa do vestíbulo e a pele da comissura dorsal da vulva. O corpo perineal e o ânus não são envolvidos. Lacerações de segundo grau implicam na lesão da mucosa e submucosa vestibular continuando-se com os músculos do corpo perineal, incluindo o músculo constritor da vulva, bem como a mucosa e a pele da vulva. O reto e o ânus não estão envolvidos. Lacerações de terceiro grau resultam em ruptura do corpo perineal, esfíncter anal, assoalho do reto e teto do vestíbulo vaginal (AANES, 1964, COLBERN et al., 1985). O resultado é a perda dos limites anatômicos e uma abertura comum entre o vestíbulo e o reto (Fig. 01). Quando a ruptura do períneo é completa, os sinais clínicos são bem definidos e evidentes, o primeiro observado é a hemorragia, em maior ou menor intensidade dependendo do grau de laceração e do tempo transcorrido. Presença de fezes dentro da vulva é outro sinal observado. Em lesões mais antigas ocorrem infecções, com edema e supuração, acompanhada de necrose tecidual (WILLIANS, 1909). Lacerações de primeiro grau são normalmente auto limitantes e não requerem outra cirurgia a não ser a técnica de Caslick. Algumas lacerações de segundo grau necessitam somente a técnica de Caslick, mas outras necessitam de reconstrução do corpo perineal. Lacerações de terceiro grau resultam em contaminação do vestíbulo e ocasionalmente da vagina, dependendo da abertura ou não do esfíncter vestibular, necessitando uma restauração do vestíbulo, reto e corpo perineal (TROTTER, 1992). Patogenia Distocia fetal, feto exageradamente grande, enganchamento do casco na dobra Stainki, D.R. & Gheller, V.A. Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 104 vaginal durante o parto (fig. 02), assistência forçada incorreta, ou antes, de uma completa dilatação, podem ocasionar essas afecções reprodutivas. Lesões de terceiro grau ocorrem comumente em éguas primíparas e com maior freqüência nas de temperamento nervoso, possivelmente pela natureza tumultuosa de seus partos (AANES, 1964, COLBERN et al., 1985, TROTTER, 1992, HULL, 1995). Considerações Pré-Operatórias Reparos imediatos das lacerações de terceiro grau devem somente ser considerados se forem executadas dentro de poucas horas e se forem compatíveis com o sucesso mediante uma avaliação clínica minuciosa. Debridamento local de injúrias agudas pode ser necessário e em alguns casos profilaxia do tétano, tratamento antibacteriano e antiinflamatório devem ser recomendados. O reparo definitivo é normalmente atrasado por 4 a 6 semanas, até a completa contração, organização e reepitelização da ferida (TURNER & McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992). Alterações na dieta devem ser instituídas bem antes da data da cirurgia, para que a égua esteja bem adaptada à mesma. Fezes moles sem excessivo conteúdo líquido são as desejadas, pois fezes muito secas irritam o sítio cirúrgico provocando constipação, e fezes muito moles predispõem a contaminação e formação de fístulas, esta dieta deve ser mantida por 3 a 4 semanas após a cirurgia (COLBERN et al., 1985). A égua deve ser tranqüilizada e uma anestesia epidural administrada (TURNER & McILWRAITH, 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992, ADAMS et al., 1996). Momentos antes do procedimento cirúrgico o reto deve ser completamente esvaziado evitando a passagem de fezes sobre o ferimento cirúrgico recente (WILLIANS, 1909, COLBERN et al., 1985). A cauda da égua deve ser enrolada em bandagem, um tampão de gaze introduzido no reto e a região perineal lavada com soluções iodadas e soro fisiológico (BELKNAP & NICKELS, 1992, ADAMS et al., 1996). Procedimentos Cirúrgicos A cirurgia é realizada com o animal em estação e com o uso de tranqüilizantes e anestesia epidural. Numerosas técnicas com ou sem modificações tem sido descritas, mas todas com o princípio básico da reconstrução de uma divisória entre o reto e o vestíbulo, e a restauração de um corpo perineal funcional. Os princípios a serem observados e cumpridos incluem a plena aposição tecidual com um mínimo de Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 105 tensão sobre a linha de sutura (TROTTER, 1992). Göetze em 1929 foi o primeiro a descrever um reparo cirúrgico de laceração perineal de terceiro grau em égua. AANES (1964) desenvolveu o reparo feito em dois estágios com completa cicatrização entre a primeira e segunda cirurgia. Os métodos mais comumente usados são os reparos em dois estágios e o reparo em um estágio: 1°) Reparo em Dois Estágios – O primeiro estágio envolve a reconstrução da delimitação reto-vestibular mas sem o fechamento da região perineal. A técnica é concluída 3 a 4 semanasapós, através do reparo do períneo (Fig. 03). A dissecação inicia profundamente em um plano caudal à divisória reto- vestibular existente, continuando ao longo da parede lateral do vestíbulo, seguindo a linha que separa o reto do vestíbulo. A dissecação (que se aprofunda pelos tecidos submucosos) prossegue lateralmente até a pele perineal. A dissecação lateral continua- se até que os flapes teciduais possam ser levados ao ponto médio vaginal sob uma mínima tensão. A sutura inicial é tipo Cushing contínuo (não contaminante) com material de sutura absorvível n° 0 ou 1 que inverte a mucosa para o vestíbulo. Esta linha de sutura é temporariamente interrompida para permitir suficiente acesso para a segunda camada de sutura. A segunda camada de sutura, tipo interrompida simples, é essencialmente de aproximação tecidual, disposta dorsalmente à primeira, passando através da submucosa retal, tecido perivaginal e submucosa vaginal, usando-se material de sutura absorvível n° 2. A cicatrização ocorre em um período de 3 a 4 semanas, quando então proceder-se-á o segundo estágio de reparo. O segundo estágio consiste da remoção do epitélio da superfície triangular remanescente da região perineal e aposição destes tecidos na linha média (Fig. 04). Nenhuma tentativa deve ser feita para isolar e suturar independentemente os músculos do esfíncter anal, pois a aproximação dos tecidos da região perineal restaura suficientemente a função do esfíncter (COLBERN et al., 1985, TURNER & McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992). 2°) Reparo em Um Estágio – Duas divisões de tecidos são criadas, com o flape do tecido retal mais espesso que o flape vestibular. Dissecação é realizada como previamente descrita, com a exceção que dois flapes são criados. A dissecação continua até ambos os flapes alcançarem a linha média com uma mínima tensão. Uma incapacidade em aliviar suficientemente a tensão sobre a linha de sutura é considerada a razão mais comum para o insucesso no reparo. A sutura é do tipo Donatti com seis locais de apreensão, tendo-se o cuidado de Stainki, D.R. & Gheller, V.A. Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 106 não atingir a mucosa retal, com os nós permanecendo na luz vestibular. O material de sutura utilizado é um monofilamento não absorvível n0 2 ou 3. Para os pontos utiliza- se uma agulha meio círculo atravessando primeiramente o flape vestibular esquerdo, profundamente à margem incisada, após a submucosa do flape retal esquerdo, a submucosa do flape retal direito, emergindo no vestíbulo através do flape vestibular direito, retorna pela mucosa do mesmo flape para atravessar o flape vestibular esquerdo no sentido submucosa - mucosa. Quando apertada esta sutura promove uma aposição da mucosa retal e uma eversão da mucosa vestibular (Fig. 05). Os fios de sutura são deixados longos para facilitar sua remoção em 12 a 14 dias. Se necessário pode-se concluir a síntese do corpo perineal com a técnica de Caslick (BELKNAP & NICKELS, 1992, TROTTER, 1992). FÍSTULA RETO-VESTIBULAR A fístula reto-vestibular pode ser tratada através de sua transformação em uma laceração perineal de terceiro grau (COLBERN et al., 1985, TROTTER, 1992) com o seu reparo feito como previamente descrito, pelo vestíbulo ou através da secção do corpo perineal (TROTTER, 1992). Se a fístula encontra-se profundamente localizada, sua abordagem pode ser feita pela secção horizontal do corpo perineal. Esta abordagem deve ser feita com a égua em estação, com uma incisão horizontal de 4 a 6 cm no ponto médio entre o ânus e a vulva, estendendo-se por 3 a 4 cm ventro-lateralmente à vulva (Fig. 06). Esta incisão horizontal deve continuar 2 a 3 cm cranial a fístula. Utilizando um material de sutura absorvível no 1, a porção retal da fístula é fechada em um plano transverso) com pontos tipo Lambert, inicialmente dividindo a fístula na metade, após em dois quartos e assim sucessivamente até o completo fechamento da mesma, sem penetrar na mucosa do reto (VAUGHAN, 1984, ADAMS et. al., 1996). A porção vestibular é fechada longitudinalmente (sutura absorvível no 1), e o espaço criado pela dissecação horizontal é deixado cicatrizar por segunda intenção, sendo a irrigação e a limpeza recomendada até o seu fechamento completo pela formação do tecido de granulação, que ocorre dentro de duas e meia a três semanas (TROTTER, 1992). Uma variação pode ser encontrada na literatura, indicando a sutura cutânea do períneo com pontos tipo Wolff (VAUGHAN, 1984). ADAMS et al. (1996) descreveram um método para o reparo cirúrgico direto de fístulas reto-vestibulares em éguas através da vulva e do esfíncter anal intacto. Para a abertura do esfíncter anal e da vulva foi Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 107 utilizado um afastador de Balfour. A síntese foi feita em três camadas: a primeira incorporando a submucosa retal, a fáscia perineal e a submucosa vestibular, a segunda a mucosa retal, com acesso pelo esfíncter anal, e a terceira a submucosa vestibular com acesso via vaginal. PÓS-OPERATÓRIO Administração de antibióticos e antiinfamatórios analgésicos e remoção dos pontos de pele aos 14 dias. Descanso sexual por 6 meses, algumas éguas necessitam inseminação artificial devido a grande redução da abertura vulvar. Deve-se manter o controle da alimentação e a administração de laxantes até a remoção dos pontos, para evitar fezes ressecadas e constipação (TURNER & McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992). COMPLICAÇÕES As principais complicações das lacerações perineais e fístulas são: deiscência parcial ou total das suturas, formação de abscessos, constipação, recorrência da fístula e ocorrência de refluxo urinário (COLBERN et al., 1985, TURNER & McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992), podendo esta última ser tratada pelo procedimento cirúrgico de extensão uretral (BELKNAP & NICKELS, 1992). TÉCNICA CIRÚRGICA DE CASLICK A cirurgia de Caslick a qual é uma forma de episioplastia é o procedimento cirúrgico mais comum para a correção de pneumovagina previnindo a aspiração involuntária de ar para a vagina (TURNER & McILWRAITH, 1989, TROTTER, 1992). Em algumas éguas, com o aumento da idade e repetidas gestações, ocorre um aumento da circunferência abdominal e um enfraquecimento da musculatura do abdome, resultando, através do trato intestinal, uma retração do ânus e da vulva para uma posição mais cranial (POURET, 1982). Éguas nas quais os lábios vulvares estão inclinados em direção do anus, são propensas a vaginites, cervicites, metrites e infertilidades devido a contaminação por material aspirado através da vulva. Fêmeas velhas e debilitadas com o ânus aprofundado para dentro da pélvis apresentam maior incidência de pneumovagina. Pelo menos 80% dos lábios vulvares devem estar localizados ventral ao assoalho pélvico e o selo vulvar apresentar pelo menos 2,5cm de profundidade, e ser resistente a separação labial (TURNER & McILWRAITH, 1989). MONDINO SILVA & PIPPI (1983) mencionam que uma das causas mais comuns das infecções genitais na égua deve-se a pneumovagina, e que a forma, a Stainki, D.R. & Gheller, V.A. Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 108 posição, o tamanho e o fechamento vulvar orientam de forma segura quanto ao aparecimento do problema e quanto à urgência do tratamento. Esta técnica também é realizada em combinação com outras cirurgias perineais em éguas, para complementá-las, tais como o reparo de primeiro, segundo e terceiro grau em lacerações perineais (TURNER & McILWRAITH, 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992).Pré-Operatório e Anestesia A técnica de Caslick pode ser realizada com o animal em estação, através de tranqüilização e anestesia local pela infiltração de aproximadamente 5ml em cada margem dos lábios vulvares, logo abaixo do nível do arco isquiático. As fezes são manualmente removidas do reto imediatamente antes da cirurgia, e a cauda deve ser enrolada em bandagem para evitar a contaminação do campo cirúrgico. Uma limpeza completa da região perineal deve ser realizada utilizando-se uma solução desinfetante branda, sendo logo após enxaguada abundantemente (TURNER & McILWRAITH, 1989). Técnica Cirúrgica Com uma tesoura o cirurgião remove uma porção de 3 a 5mm da junção mucocutânea de cada lábio vulvar (TURNER & McILWRAITH, 1989). Um erro muito comum é a retirada excessiva de tecido, visto que a égua terá que sofrer novas cirurgias durante sua vida reprodutiva, tornando o reparo mais laborioso (TROTTER, 1992). O comprimento vulvar a ser suturado vai depender da conformação individual de cada égua, variando de 50 a 70% da vulva. O padrão de sutura utilizado é o ponto isolado simples ou contínuo, com fio não absorvível, monofilamento (nylon ou polipropileno), no 2-0 (TURNER & McILWRAITH, 1989). A abertura vulvar remanescente deve permitir a introdução de um especulo vaginal (Fig. 07). Pós-Operatório Remoção dos pontos de pele com 7 a 10 dias, excessivo fechamento vulvar pode ocasionar refluxo de urina. Para evitar exageradas lesões de parto, os lábios vulvares devem ser separados cirurgicamente um a dois dias antes do parto (MONDINO SILVA & PIPPI, 1983, TURNER & McILWRAITH, 1989). DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Os autores consultados são unânimes em considerar que a maioria das lesões perineais, na égua, é em decorrência do parto (VAUGHAN, 1984, COLBERN et al., 1985, TURNER & McILWRAITH, 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992, TROTTER, 1992, ADAMS et al., 1996). Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 109 HULL (1995) cita ainda uma freqüência igual entre lacerações perineais e fístulas reto-vaginais na égua. Em ambos os métodos cirúrgicos de reparo, em um ou dois estágios, pode-se conseguir altos índices de recuperação dos animais. COLBERN et al. (1985) citam que de 47 animais operados para a correção de lacerações de terceiro grau, com a técnica de dois estágios, obtiveram sucesso em 75% dos casos. Já BELKNAP & NICKELS (1992) atingiram 82% de cicatrização por primeira intenção em 17 animais, utilizando a técnica de reparo em um estágio. ADAMS (1996) de 5 animais tratados para a correção de fístulas reto-vaginais, operando diretamente através do esfíncter anal e vulva, obteve a cicatrização por primeira intenção em 4 animais. A deiscência parcial ocorrida em um dos animais teve resolução espontânea através da cicatrização por segunda intenção. Para a realização de quaisquer dos procedimentos cirúrgicos citados anteriormente é fator importante a tranqüilização e anestesia epidural (COLBERN et al., 1985, TURNER & McILWRAITH, 1989, BELKNAP & NICKELS, 1992, TROTTER, 1992, ADAMS et al., 1996). Os fios indicados para a correção das lacerações variaram entre fios sintéticos não absorvíveis (VAUGHAN, 1984, PAPA et. al., 1992), fios sintéticos absorvíveis (COLBERN et al., 1985, TURNER & McILWRAITH, 1989, ADAMS et al., 1996) e a indicação de ambas (BELKNAP & NICKELS, 1992, TROTTER, 1992). Em qualquer técnica que se possa optar é de fundamental importância que os tecidos permaneçam justapostos, mas sem tensão sobre a linha de sutura, pois este foi um dos fatores repetidamente citados como causador do insucesso das técnicas empregadas. TURNER & McILWRAITH (1989) indicam a técnica de Caslick para o tratamento da pneumovagina, já MONDINO SILVA & PIPPI (1983) sugerem que apenas a sutura dos lábios vulvares é, às vezes, insuficientes para provocar um fechamento eficiente, sendo comum à ocorrência de recidivas nesta técnica de vulvoplastia, pelo fato de não englobar o teto do vestíbulo na sutura. Dos métodos aqui descritos, todos podem apresentar resultados satisfatórios, desde que se respeite os princípios básicos da técnica cirúrgica obstétrica, e que as éguas que foram submetidas à cirurgia corretiva recebam assistência médico- veterinária no parto seguinte, como indicado por PAPA (1992). Stainki, D.R. & Gheller, V.A. Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 110 REFERÊNCIAS AANES, W. A. Surgical repair of tirad- degree perineal laceration and rectovaginal fistula in the mare. Journal American Veterinary Medical Association. V. 144, n. 5, p. 485-491, 1964. ADAMS, S.B., BENKER, F., BRANDENBURG, T. Direct recto- vestibular fistula repair in five mares. Proceedings American Association Equine Practitioners. V.42, p. 156-159, 1996. BELKNAP, J.K. , NICKELS, F. A. A one- stage repair of third-degree perineal lacerations and retovestibular fistulae in 17 mares. Veterinary Surgery, v. 1, n. 5, p. 378-381, 1992. COLBERN, G.T., AANES, W.A., STASHAK, T.S. Surgical management of perineal lacerations and retovestibular fistulae in the mare: A retrospective study of 47 cases. Journal American Veterinary Medical Association, v. 186, n. 3, p. 265- 269, 1985. HULL, B.L. Female reproductive surgery. Veterinary Clinics of North America: Food Animal Pratice. V. 1, n. 1, 37-53, 1995. 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Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 111 WILLIANS, W.L. Veterinary obstetrics. New York: Published by the author, 1909. cap. Rupture of the perineum: p. 857-862. Figura 01 – Laceração perineal de terceiro grau na égua, pronta para a correção cirúrgica. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.). Figura 02 – Laceração perineal na égua, associada a distocia fetal, durante o parto. (De Colbern, G. T. ,Aanes, W. A. , Stashak, T. S. Surgical management of Perineal lacerations and retovestibular Fistulae in the mare: A retrospective study of 47 cases. JAVMA, 1985.) Figura 03 – Primeiro estágio do reparo Cirúrgico da laceração perineal de terceiro grau. (A) Secção horizontal da membrana que separa o reto do vestíbulo vaginal e dissecção ao longo da linha cicatricial para formar os flapes vestibulares. (B) Sutura invaginante contínua da mucosa vestibular e aproximação do tecido submucoso através de pontos isolados simples. (C) Aspecto da primeira etapa do reparo da laceração perineal. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer,J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.) Stainki, D.R. & Gheller, V.A. Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 112 Figura 04 - Segundo estágio do reparo cirúrgico da laceração perineal de terceiro grau. (D) Aspecto da ferida pronta para a segunda etapa cirúrgica. (E) Delimitação das margens epiteliais a serem excisadas. (F) Aproximação do tecido submucoso do corpo perineal e sutura contínua da mucosa retal. (G) Segundo estágio cirúrgico concluído. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.) Figura 05 – Reparo cirúrgico em um estágio. Sutura tipo Donatti com seis locais de apreensão para união tecidual. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases Of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992.) Figura 06 – Secção do corpo perineal. Incisão horizontal no ponto médio entre o ânus e a vulva. (De Trotter, G. A. Surgical Diseases of The Caudal Reproductive Tract. In: Auer, J. Equine Surgery. Saunders Company. 1992). Laceração perineal... Revista da FZVA Uruguaiana, v. 7/8, n.1, p. 102-113. 2000/2001. 113 Figura 07 – Técnica cirúrgica de Caslick. Procedimentos básicos desde a anestesia dos lábios vulvares, remoção mucocutânea e síntese da ferida cirúrgica. (De Turner, A. S. & Mcilwraith, C. W. Techniques in large animal surgery. 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1989. 381p.
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