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XIII JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – JEPEX 2013 – UFRPE: Recife, 09 a 13 de dezembro. RELATO DE CASO: RUPTURA DE PERÍNEO EM ÉGUA XIII JEPEX Matheus Cavalcanti de Farias1, Jefferson Ayrton Leite de Oliveira Cruz2, Raffaela Maria Dias Rodrigues Amorim2, Douglas José da Silva2, Elisabete Rodrigues de Lima2, Paulo Fernandes de Lima3. Introdução Lacerações perineas e fístulas reto-vaginal tem se tornado um grande problema para os criadores de cavalos, principalmente para aqueles que buscam uma melhor genética para seus animais. Não tão diferente assim, os médicos veterinários também têm se deparado com tais lesões, que em muitas vezes chegam a comprometer a fertilidade desses animais. As rupturas de períneo como outras lesões do trato reprodutivo da fêmea independem da raça e idade, porém éguas primíparas, éguas pequenas cruzada com cavalos grandes ou aquelas que venham a apresentar quaisquer problemas de distorcias fetal e/ou mal intervindas estão mais propensas à ocorrência de tais lesões (Trotter, 1992). As lacerações perineas constituem um dano ao corpo perineal definido em diferentes graus, podendo ser classificado em primeiro, segundo e terceiro dependendo das estruturas lesionadas. Lacerações de primeiro grau envolvem a mucosa vestibular e pele da comissura dorsal da vulva; segundo grau envolve a mucosa vestibular e submucosa, a pele da comissura dorsal da vulva e o músculo do corpo perineal; e terceiro grau envolve adicionalmente a mucosa retal e submucosa, septo perineal e esfíncter anal (O'Rielly et al., 1998). Embertson (1990) cita as fístulas reto-vestibulares que envolvem todo o tecido como as lacerações de terceiro grau, porem sem envolvimento da pele ou esfíncter anal. Das lesões perineas a de maior importância estética e reprodutiva para a égua é a perineal de terceiro grau pelo aspecto repugnante da ferida, som característico de aspiração do ar para o interior da vagina e importante causa de infertilidade pelo contato direto das fezes em grande parte do aparelho reprodutor da fêmea. O diagnóstico é com base na inspeção da região, sendo fácil de ser estabelecido e relacionando-se na maioria das vezes ao parto. Caso não tratada e corrigida a lesão, podem advir complicações como pneumovagina, urovagina, vaginite, endometrites com cosequente quadro de infertilidade. O tratamento é cirúrgico (vulvoplastia), onde se realiza a recuperação plástica da vulva, períneo e reto, caso este ultimo esteja envolvido (O'Rielly et al., 1998). A cirurgia plástica corretiva tem sido feita por duas técnicas, para lacerações de terceiro grau: uma que se constitui de duas fases também conhecida como técnica de Aanes e outra constituída por uma única fase, baseados na técnica original descrita por Goetz a qual foi modificada por diversos autores como mostra O'Rielly et al., (1998). Varias técnicas com ou sem modificações tem sido descritas, mas todas com o princípio básico da reconstrução de uma divisória entre o reto e o vestíbulo, e a restauração de um corpo perineal funcional. No pré, trans, e pós-operatório devemos submeter à égua a uma dieta específica para termos sucesso com o tratamento. Como profilaxia destacasse a episiotomia durante o parto sendo está a melhor forma de se evitar a enfermidade. Objetiva-se neste trabalho expor um caso de ruptura de períneo de terceiro grau, e alerta a importância da doença, bem como de adotar medidas que propendam suprimir aparecimento dessas enfermidades. Material e métodos Foi atendida em uma fazenda do município de Santa Cruz do Capibaribe uma égua meio sangue quarto de milha, pesando 380 Kg, com aproximadamente quatro anos de idade de acordo com a cronologia dentária. Na anamnese foi relatado que a fêmea havia parido á oito meses, um potro oriundo de transferência de embrião, e durante o parto rompeu o períneo, unindo a vulva com o reto, o animal ciclava irregularmente e as únicas orientações recebidas no momento da injúria foram à prevenção do tétano e a antibioticoterapia. Observou-se ao exame clínico/ginecológico, animal em estação, com bom estado nutricional e com todos os parâmetros vitais dentro da normalidade. Por meio da inspeção da vulva, vestíbulo e vagina, foi diagnosticada uma laceração perineal de terceiro grau e urovagina (Fig. 1A e 1B). Mesmo podendo não recuperar a fertilidade da égua em decorrência da urovagina, o proprietário autorizou o tratamento cirúrgico corretivo com o intuito de melhorar a estética e a qualidade de vida do animal. Para adequação de uma dieta ideal para cirurgia o animal foi mantido em um piquete de pasto verde com alto teor de água durante os dez dias que antecederam a cirurgia, com intuito de diminuir a consistência do bolo fecal de modo a ficar pastoso. Durante cinco dias antes da data marcada para cirurgia, o trato genital foi higienizado duas vezes ao dia, com remoção das fezes e lavagem com água e sabão. Como medicação pré-anestésica utilizou-se 200 mg de xilazina 10% por via endovenosa . O animal foi contido em um brete improvisado onde teve o esvaziamento total do 1 Primeiro Autor é graduando do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de Pernambuco. Av. Dom Manoel de Medeiros s/n, Dois Irmãos, Recife-PE CEP: 52171-900 e-mail: macafa1@hotmail.com. 2 Segundo Autor é do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de Pernambuco. Av. Dom Manoel de Medeiros s/n, Dois Irmãos, Recife-PE CEP: 52171-900. 3 Terceiro Autor é Professor do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Federal Rural de Pernambuco. Rua Manuel de Medeiros, 243, Dois Irmãos, Recife,PE, CEP 52171-900. XIII JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – JEPEX 2013 – UFRPE: Recife, 09 a 13 de dezembro. reto e do vestíbulo vaginal. A região foi higienizada com água e sabão, logo após realizou-se a anti-sepsia com clorexidina degermante em solução a 2 %. A cirurgia foi realizada com o animal em estação sob anestesia epidural caudal baixa, realizada entre o sacro e a primeira vertebra coccígea, com 8 ml de cloridrato de lidocaína em solução a 2% sem vasoconstrictor. Adicionalmente utilizou-se 30 ml do mesmo anestésico na genitália externa para conseguir uma maior dessensibilização da região abordada. A técnica cirúrgica utilizada foi a de reparo em um estágio baseada nas técnicas citadas por Adams et al., (1996). Duas divisões de tecidos foram criadas, com o flape do tecido retal mais espesso que o flape vestibular (Fig. 1C). A dissecação continuou até ambos os flapes alcançarem a linha média com uma mínima tensão. A sutura utilizada foi do tipo Götze com fio de monofilamento não absorvível nº 1 e agulha em meio círculo com ponta trifacetada. A mucosa do reto foi preservada com parte dos fios voltados para o vestíbulo para facilitar retirada dos pontos de sutura. A pele do períneo foi fechada com sutura do tipo isolado simples com o mesmo tipo de fio (Fig. 1D). No pós-operatório a égua foi mantida por vinte dias comendo apenas capim verde para as fezes permanecerem com consistência pastosa. O animal recebeu durante sete dias cobertura antibiótica com PENCIVET® PLUS PPU (Benzilpenicilina G Procaína e G Benzatina 10.000.000 UI, Sulfato de Dihidroestreptomicina 10.500 mg, Piroxicam 1.000 mg em Veículo q.s.p. 100 mL) por via intramuscular profunda sendo utilizado 20000 UI/Kg baseado na dosagem das benzilpenicilinas. Instituiu-se também o uso de antiinflamatório não esteróide a base de flunixina meglumina (1.1 mg/kg BID por via intravenosa). Para profilaxia do tétano foi utilizado à dosagem de 5000 UI de soro antitetânico repetindo a dose após quinze dias. Após vinte dias da cirurgia foram retirados os pontos utilizando 0,5 mLde xilazina a 10% como tranquilizante devido à manipulação interna do vestíbulo e vagina. Resultados e Discussão O animal aqui relatado apresentou boa recuperação estética, funcional e reprodutiva com a técnica cirúrgica utilizada, sendo confirmada por uma nova prenhez após um ano de cirurgia. Devido ao bom resultado obtido, a técnica em único estágio modificada mostrou-se de fácil execução, com boa cicatrização e sem demais complicações no pós- cirúrgico. A dieta utilizada seguiu os princípios de Teeter & Stillions (1966), reduzindo a consistência fecal com o uso de capim verde, com isso diminui os riscos de deiscência da ferida e facilitou a cicatrização. Também pode ser adicionada a dieta do animal farelo de trigo e óleo vegetal maximizando os resultados. O local da cirurgia é sempre contaminado e o sucesso da reparação depende da perfeita coaptação da sutura, aliada a capacidade mitótica regenerativa da mucosa retal e vaginal (Prestes & Landim-Alvarenga, 2006). O uso de tranquilizantes, método de contenção e anestesia aqui relatado condiz com Adams et al. (1996). Utilizou- se a técnica em único estágio por apresentar melhores índices de recuperação, conforme relatos de Papa et al. (1992) obteve 100% de recuperação em 52 éguas com dilaceração perineal operadas com esta metodologia. Colbern et al. (1985), citam que de 47 animais operados para a correção de lacerações de terceiro grau, com a técnica de dois estágios, obtiveram sucesso em 75% dos casos. Já Belknap & Nickels (1992), atingiram 82% de cicatrização por primeira intenção em 17 animais, utilizando a técnica de reparo em um estágio. A cirurgia de laceração perineal de 3º grau é uma cirurgia em que se devem tomar medidas importantes no pré, trans e pós-operatório principalmente no que se refere à dieta. O tratamento cirúrgico neste tipo de lesão é instituído cerca de sessenta dias após a lesão, permitindo assim a revitalização dos tecidos dilacerados e evitando deste modo deiscência da ferida pós-tratamento, neste caso o retorno da fêmea à reprodução e restrito. Mesmo com todos os cuidados tomados complicações poderão vir a ocorrer no pós-operatório cirúrgico. Fatores como transferências de embrião podem estar associado à ruptura de períneo quando as receptoras não são proporcionalmente do mesmo porte que a doadora. É de grande importância que o proprietário siga as instruções dadas pelo médico veterinário para com o paciente. Agradecimentos Agradeço ao Médico Veterinário Jefferson Ayrton Leite de Oliveira Cruz que contribuiu para a realização deste trabalho, juntamente com o Professor Paulo Fernandes de Lima, Cláudio Coutinho Bartolomeu, e nossa equipe. Referências [1] ADAMS, S.B., BENKER, F., BRANDENBURG, T. Direct rectovestibular fistula repair in five mares. Proceedings American Association Equine Practitioners. v.42, p. 156-59, 1996. [2] BELKNAP, J.K., NICKELS, F. A. A. Onestage repair of third-degree perineal lacerations and retovestibular fistulae in 17 mares. Veterinary Surgery, v.1, nº. 5, p. 378-381, 1992. [3] COLBERN, G.T., AANES, W.A., STASHAK, T.S. Surgical management of perineal lacerations and retovestibular fistulae in the mare: A retrospective study of 47 cases. Journal American Veterinary Medical Association, v.186, nº.3, p. 265-69, 1985. XIII JORNADA DE ENSINO, PESQUISA E EXTENSÃO – JEPEX 2013 – UFRPE: Recife, 09 a 13 de dezembro. [4] EMBERTSON, R. M. Perineal lacerations. In: Current Practice in Equine Surgery. Edited by N. A. White and J. N. Moore. Philadelphia: Lippincott, p. 699, 1990. [5] O’RIELLY, J.L., MACLEAN A.A., LOWIS, T.C. Case Report: Repair of third degree perineal laceration by a modified Goetz technique in twenty mares. Section of Equine Medicine and Surgery, Veterinary Clinic and Hospital, University of Melbourne, Werribee, Victoria, 3030, Australia. Equine Veterinary Education 1998. [6] PAPA, F.O., ALVARENGA, M.A., BICUDO, S.D., MEIRA, C., PRESTES, N.C. Modificações na técnica de correção cirúrgica de dilaceração perineal de 3º grau em éguas. Brazilian Journal of Veterinary Research and Animal Science. v. 29, nº. 2, p. 239-50, 1992. [7] PRESTES, N. C. & LANDIM-ALVARENGA, F. C. Obstetrícia Veterinária. Medicina Veterinária. 2006 p. 220, 225, 227 e 229. [8] TEETER, S.M.; STILLIONS, M.C. Dietary management of rectovaginal surgery. Proc. Ann. Conv. Amer, 1966v.12, p. 119-27. [9] TROTTER, G. A. Surgical diseases of the caudal reproductive tract. AUER, J. A. Equine Surgery. Philadelphia: Saunders Company. 1992, p. 730-49. Figura 1. Procedimentos realizados durante a cirurgia; Fig. 1A Laceração perineal de 3º grau decorrente do parto, já cicatrizada evidenciando o corpo perineal porção cranial apontado pela seta branca; Fig. 1B Retenção urinária com acúmulo de urina na vagina e vestíbulo evidenciando urovagina; Fig. 1C Dissecação contínua formando os flapes retal e vestibular, flape retal mais espesso (seta branca fechada), flape vestibular menos espesso (seta branca aberta); Fig. 1D Termino do procedimento cirúrgico com sutura do corpo perineal e fios exposto pela vulva para facilitar retirado dos pontos (seta branca).
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