ARTIGO: Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao apetite no pós operatório de cirurgia bariátrica

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Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 199-203
Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao apetite no pós-operatório de cirurgia bariátricaAArtigo de Revisão
Unitermos: 
Cirurgia bariátrica. Hormônios gastrointestinais. 
Apetite. Terapia nutricional. 
Key words: 
Bariatric surgery. Gastrointestinal hormones. Appetite. 
Nutrition therapy. 
Endereço para correspondência:
Fabíola Pansani Maniglia 
Rua Padre Anchieta, 1977 - apto 11 - Centro - Franca, 
SP, Brasil - CEP: 14400-740 - E-mail: fa_nutricao@
hotmail.com
Submissão
15 de setembro de 2011
Aceito para publicação
4 de abril de 2012
RESUMO
A obesidade é um importante problema de saúde pública que tem feito crescer o número de cirur-
gias para redução de peso, já que dentre os tratamentos disponíveis este é considerado bastante 
promissor. A técnica mista em Y de Roux é vista como o tratamento cirúrgico mais efetivo para a 
perda de peso em pacientes com obesidade mórbida, sendo ainda responsável pela resolução ou 
melhora das comorbidades. Além da técnica cirúrgica mista, que combina restrição e disabsorção, 
alterações dos hormônios grelina, leptina, peptídeo Y e colecistocinina, têm sido apresentadas 
como outro fator responsável pelo sucesso desse tratamento. A diminuição da concentração de 
Grelina e o aumento de Peptídeo YY circulante, após o procedimento cirúrgico, são mecanismos 
responsáveis pela redução do apetite e estímulo da saciedade precoce. A Leptina, outro hormônio 
envolvido na regulação da ingestão alimentar, apresenta-se diminuída no pós-operatório, devido, 
principalmente, à redução do tecido adiposo. Ainda são pouco conclusivos os estudos que avaliam 
as concentrações de Colecistocinina após a realização de gastroplastias, porém, sabe-se que esse 
hormônio tem importante papel na redução da ingestão alimentar. A terapia nutricional para 
pacientes submetidos à cirurgia bariátrica em Y de Roux deve prever as prováveis deficiências 
nutricionais, garantindo o aporte de vitaminas e minerais por meio de suplementação. Existe a 
necessidade do acompanhamento nutricional por um profissional habilitado, visando à prevenção 
de complicações metabólicas e garantindo a manutenção do bom estado nutricional.
ABSTRACT
Obesity is a major public health problem that has led to an increased number of surgeries for 
weight reduction, since among the treatments available it is considered very promising. A mixed 
technique in Roux-en-Y gastric bypass is seen as the most effective surgical treatment for weight 
loss in morbidly obese patients and is also responsible for the resolution or improvement of comor-
bidities. In the mixed surgical technique, which combines restriction and malabsorption, changes 
in the hormones ghrelin, leptin, peptide Y and cholecystokinin, have been presented as another 
factor responsible for the success of this treatment. The decrease of Ghrelin concentration, as well 
as the increase of circulating peptide YY, after surgery, are mechanisms responsible for reducing 
appetite and stimulation of early satiety. Leptin, another hormone involved in the regulation of 
food intake has decreased its concentration in the postoperative, mainly, due to the reduction 
of adipose tissue. Are still inconclusive studies evaluating the concentrations of Cholecystokinin 
after performing gastroplasty, however, it is known that this hormone plays an important role in 
reducing food intake. Nutritional therapy for patients undergoing bariatric surgery in Roux-en-Y 
must predict the likely nutritional deficiencies, ensuring the intake of vitamins and minerals through 
supplementation. There is a need for nutritional counseling by a qualified professional, to prevent 
metabolic complications and ensuring the maintenance of good nutritional status.
Fabíola Pansani Maniglia1 
Rafaela da Silva Marineli2 
José Meciano Filho3 
Kátia Cristina Portero-McLellan4 
1. Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Clínica Médica da Faculdade 
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – FMRP/USP, Campinas, SP, Brasil.
2. Nutricionista pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC/Campinas, Mestranda do Departamento de Alimentos e Nutrição da 
Faculdade de Engenharia de Alimentos da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
3. Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP, Docente da Área de Anatomia e Neuroanatomia da Faculdade de 
Ciências Biológicas da Pontifícia Universidade Católica - PUC/Campinas, Campinas, SP, Brasil.
4. Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade Júlio Mesquita Filho – UNESP – Botucatu; Doutora em Ciências pela Faculdade 
de Medicina da Universidade de São Paulo/SP; Docente da Área de Nutrição Clínica da Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade 
Católica - PUC/Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao 
apetite no pós-operatório de cirurgia bariátrica 
Hormonal changes and adaptations related to appetite in the postoperative bariatric surgery
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Maniglia FP et al.
Introdução
A obesidade, atualmente considerada um importante 
problema de saúde pública1, é uma Doença Crônica Não-
Transmissível (DCNT) que pode ser definida como o acúmulo 
excessivo de gordura corporal que acarreta prejuízos à 
saúde2, além de favorecer o surgimento do diabetes tipo 
2, dislipidemias, doenças cardiovasculares e certos tipos de 
câncer3,4.
Os insucessos dos tratamentos clínicos para a obesidade 
mórbida são superiores a 90%. Dessa forma, outras alter-
nativas terapêuticas têm sido propostas, dentre as quais o 
tratamento cirúrgico é apontado como promissor para perda 
de peso significativa e duradoura5,6, além de ser responsável 
pela resolução ou melhora das comorbidades apresentadas 
por esses indivíduos, tais como hiperlipidemia, hipertensão 
e apneia obstrutiva do sono7. 
São candidatos à gastroplastia os pacientes com idade 
entre 18 e 65 anos nas seguintes situações: IMC maior que 
40 kg/m2, independentemente da presença de comorbidades, 
IMC entre 35-40 kg/m2 com presença de comorbidades, e 
IMC entre 30-35 kg/m2 diante de uma comorbidade classi-
ficada como grave por um médico especialista. No entanto, 
certas situações são adversas à realização da cirurgia: 
risco anestésico, hipertensão portal com varizes esofágicas, 
limitação intelectual associada à falta de suporte familiar e 
transtornos psiquiátricos não controlados8. 
Essas cirurgias podem ser divididas em três grupos: restri-
tivas, disabsortivas e mistas. As cirurgias restritivas reduzem 
o volume gástrico, promovendo menor ingestão energética, 
aumentando a saciedade e diminuindo a velocidade de 
esvaziamento deste estômago de tamanho reduzido. Já as 
cirurgias disabsortivas impedem que o alimento passe pelo 
duodeno e pelo jejuno, além de reduzir uma pequena parte 
do estômago9.
A união dessas duas características cirúrgicas dá origem 
às cirurgias mistas, as quais combinam a restrição gástrica 
com a disabsorção, como é o caso do bypass gástrico de 
Fobi-Capella ou bypass gástrico em Y de Roux. Esta técnica 
cirúrgica evita o refluxo bilio-pancreático e minimiza o risco 
de deiscência da anastomose, sendo a mais realizada no 
Brasil e considerada padrão-ouro9.
A cirurgia bariátrica do tipo bypass gástrico em Y de 
Roux apresenta diferentes mecanismos que contribuem 
para a perda de peso, como o efeito restritivo, a absorção 
inadequada de nutrientes, assim como o trânsito rápido do 
alimento até as porções mais distais do intestino delgado. 
Porém, além desses fatores que colaboram para o emagre-
cimento, vêm se discutindo as alterações dos mecanismos 
neurais e hormonais que também podem contribuir para a 
diminuição do apetite, conferindo maior eficácia a essetipo 
de procedimento10.
Alguns dos hormônios e neuropeptídeos estão envol-
vidos no processo de regulação do apetite e podem sofrer 
alterações após a realização da cirurgia bariátrica em Y de 
Roux. Dentre eles estão: grelina, leptina, peptídeo YY e cole-
cistocinina. Desta forma, o objetivo deste artigo é estudar os 
principais trabalhos acerca das alterações e adaptações das 
taxas dos hormônios, grelina, leptina, peptídeo Y e colecis-
tocinina, envolvidos na regulação do apetite em pacientes 
submetidos à cirurgia bariátrica em Y de Roux.
GRELINA
A grelina é descrita como um peptídeo composto de 28 
aminoácidos, sintetizado e secretado principalmente pelas 
células oxínticas da mucosa do estômago. Outros órgãos e 
tecidos, como o sistema nervoso central, os rins, a placenta 
e o coração, também são capazes de produzir grelina em 
menores quantidades, dando a ela uma característica de 
ação autócrina e/ou parácrina4,11. 
De acordo com Halpern et al.12, esse hormônio estimula 
a ingestão alimentar por meio da regulação hipotalâmica, 
mantendo-se em concentrações altas nos períodos de jejum 
e nos períodos que antecedem as refeições, e caindo imedia-
tamente após a alimentação. 
Além da atividade orexígena acoplada ao controle do 
gasto energético, tornando-a responsável pelo aumento 
do apetite, a grelina estimula as secreções digestivas e a 
motilidade gástrica13. 
Perez-Tilve et al.14 demonstraram que as concentrações 
plasmáticas de grelina são inversamente proporcionais ao 
peso corporal, apresentando-se mais baixas nos indivíduos 
obesos e mais altas em pessoas magras, como as que 
sofrem de anorexia nervosa. No entanto, a associação desse 
hormônio com o aumento de peso parece ser decorrente 
da elevação de sua concentração quando o indivíduo está 
submetido a uma dieta hipocalórica, a qual favorece o 
aumento do apetite15. 
Além da massa gorda corporal, o estudo de Erdmann 
et al.16 demonstrou que as concentrações plasmáticas de 
grelina são influenciadas pelos tipos de nutrientes contidos 
na refeição, e não pelo volume desta. Foi observado que 
refeições ricas em carboidrato provocavam diminuição dessa 
concentração hormonal no sangue, concomitantemente à 
elevação da insulina plasmática, enquanto que as refeições 
ricas em proteína animal e lipídeos, com pequeno aumento 
da insulina plasmática, eram responsáveis pelo aumento nas 
concentrações de grelina17,16. 
 Pesquisas revelam a estreita relação entre as concen-
trações plasmáticas de grelina e a realização de procedi-
mentos cirúrgicos para a redução ponderal, apesar dos 
mecanismos envolvidos nesse processo ainda serem pouco 
conhecidos.
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De acordo com Lin et al.18 e Martins10, a perda de peso 
induzida pela exclusão de parte do segmento estômago-
duodeno-jejunal, como nas cirurgias em Y de Roux, é 
responsável pela diminuição das concentrações pós-prandiais 
e noturnas de grelina, diminuindo ainda mais o apetite. Lin 
et al.18 propõem que essa supressão hormonal ocorra pela 
privação de nutrientes para as células do fundo do estômago, 
as quais são responsáveis pela produção e liberação de 
grelina. Dessa forma, o bypass gástrico em Y de Roux mostra-
se mais eficiente, garantindo maior e consistente perda de 
peso, diferentemente de outras técnicas cirúrgicas19.
LEPTINA
A Leptina (do grego leptos = magro) é uma proteína 
produzida e secretada principalmente pelo tecido adiposo 
branco e em menores quantidades pela glândula mamária, 
músculo esquelético, epitélio gástrico e trofoblasto 
placentário4,20. 
Essa proteína promove redução da ingestão alimentar, 
aumento do gasto energético e sensação de saciedade por 
meio de sua ação nos receptores expressos do hipotálamo no 
sistema nervoso central, e mediadores como neuropeptídeo 
Y, peptídeo agouti (AgRP), hormônio liberador de corticotro-
pina (CRH), hormônio estimulante dos melanócitos (MSH), 
colecistocinina, entre outros20,21. 
O pico de liberação da leptina ocorre durante a noite e às 
primeiras horas da manhã, sendo sua meia-vida plasmática 
igual a 30 minutos4.
Indivíduos obesos têm elevadas concentrações de leptina 
devido à maior massa gorda corporal, contudo, elevadas 
concentrações séricas desse hormônio causam resistência, 
limitando seu efeito anoréxico21. 
Rodrigues et al.22 sugeriram que essa resistência possa 
ocorrer por um defeito no transporte do hormônio na barreira 
hemato-cefáfila, porém esse processo ainda não está bem 
definido. De qualquer forma, fica claro que a administração 
desse hormônio não é uma alternativa viável para a perda 
de peso19. 
A concentração sérica de leptina não é dependente 
somente do tamanho do tecido adiposo, uma vez que estudos 
feitos por Leyva et al.23, Sandoval e Davis24 demonstraram 
que a redução de 10% do peso corporal provocou a dimi-
nuição de 53% das concentrações do hormônio, sugerindo 
que outros fatores estão envolvidos na regulação de sua 
produção. 
Os estados infecciosos, as endotoxinas e o aumento dos 
níveis de estrógeno são responsáveis por aumentarem a 
produção de leptina, enquanto que a testosterona, a expo-
sição ao frio, o jejum prolongado, a prática de exercício 
físico intenso e as catecolaminas agem de forma contrária24.
Uma vez que a cirurgia bariátrica promove a redução do 
peso corporal, ocorrem alterações no metabolismo do tecido 
adiposo, por meio do aumento ou diminuição de alguns 
hormônios, como é o caso das concentrações de leptina e 
insulina, que se apresentam diminuídas após a realização 
desse procedimento15. 
Holdstock et al.25 mostraram que as concentrações plas-
máticas de leptina declinam, assim como o Índice de Massa 
Corporal (IMC), após a cirurgia bariátrica em Y de Roux. 
Portanto, além do menor consumo energético propiciado pela 
cirurgia, a consequente redução do tecido adiposo refletirá 
ainda, a longo prazo, na diminuição da leptina sérica. 
PEPTÍDEO YY
O peptídeo YY (PYY) é liberado primariamente na parte 
distal do trato gastrointestinal pelas células L do intestino, 
tendo maiores concentrações no reto e cólon e menores 
no intestino delgado. O PYY3-36 é a forma circulante mais 
abundante15,26. 
Esse peptídeo tem como uma de suas principais funções 
a capacidade de atuar como estimulador do receptor Y2 no 
hipotálamo, e este, por sua vez, inibir a liberação do neuropep-
tídeo Y, que é o mais potente estimulador do apetite no sistema 
nervoso central. Desse modo, o PYY, mediado pelo nervo vago, 
age como inibidor do apetite, controlando a ingestão alimentar 
em curto prazo13,27.
Uma das suposições para esse controle seria o efeito 
local desse peptídeo no intestino, onde ocorre a inibição do 
fluido e da secreção de eletrólitos, retardando o esvaziamento 
gástrico e a motilidade intestinal e provocando, consequen-
temente, o aumento na absorção de fluidos pelo íleo para 
que os nutrientes possam ser absorvidos mais lentamente28.
Hameed et al.29 afirmaram que as concentrações de 
PYY são baixas durante o jejum e têm seu pico na segunda 
hora após uma refeição, sendo influenciadas pelo número 
de calorias consumidas e pela composição dos alimentos.
Estudos recentes têm demonstrado que indivíduos obesos 
mórbidos apresentam concentrações plasmáticas menores 
de PYY quando comparados a indivíduos de peso normal. 
Além disso, esse peptídeo expressa uma menor elevação de 
suas concentrações pré e pós-prandiais, especialmente em 
refeições noturnas, em pessoas que apresentam sobrepeso 
ou obesidade, resultando em consumo alimentar maior12,30. 
Existem crescentes evidências de que as mudanças 
anatômicas ocorridas após a cirurgia bariátrica não levam 
somente à restrição da capacidade gástrica e à má-absorção, 
mas também alteram o apetitedos indivíduos submetidos a 
ela, por meio dos mecanismos neurais e hormonais citados 
anteriormente. Os hormônios intestinais, como o PYY, têm 
importante atuação após esse tipo de procedimento10,26,31.
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Borg et al.32 e Karamanakos et al.33 constataram o 
aumento das concentrações de PYY em pacientes que foram 
submetidos à gastroplastia em Y de Roux, confirmando que 
as alterações nas concentrações circulantes desse hormônio 
gastrointestinal, após esse tipo de cirurgia, influenciam o 
apetite. 
Os dados da pesquisa de Le Roux et al.31 mostraram 
que as concentrações pós-prandiais do PYY começam a 
aumentar mais rapidamente dois dias após essa técnica cirúr-
gica, supondo, assim, que a mesma leva ao aumento desse 
hormônio anorexígeno, induzindo a saciedade, provocando 
menor ingestão calórica e contribuindo, consequentemente, 
para a perda de peso.
COLECISTOCININA
A Colecistocinina (CCK) foi o primeiro hormônio diges-
tivo relacionado com o apetite, documentado na literatura. 
É derivada a partir de um aminoácido precursor (pró-CCK), 
cuja clivagem seletiva dá origem a uma série de fórmulas 
bioativas, como CCK-8, CCK-22, CCK-33 e CCK-58, sendo 
o sufixo numérico correspondente ao número de aminoácidos 
presentes34,35.
A CCK-33 é a forma predominante desse hormônio no 
plasma humano e no intestino36 e seu principal local de 
síntese são as células L do duodeno e jejuno. Esse hormônio 
está amplamente distribuído no trato gastrintestinal e pode 
ser encontrado no sistema nervoso central, inclusive no 
hipotálamo29.
A concentração plasmática de CCK aumenta rapidamente 
em resposta a uma refeição, ativando os receptores do nervo 
vago e permanecendo elevada até 5 horas após a ingestão 
dos alimentos. As dietas ricas em gordura, proteína, ou 
produtos de sua digestão estimulam a liberação de CCK e 
contribuem para uma sensação de saciedade pós-prandial 
de forma mais intensa quando comparadas às dietas ricas 
em carboidratos37.
Tem-se estudado o uso terapêutico da CCK para o 
controle da obesidade, uma vez que foi visto que a sua admi-
nistração periférica leva a redução na ingestão alimentar por 
meio da diminuição do tamanho e do tempo da refeição38. 
Porém, verificou-se que a infusão constante de CCK por duas 
semanas conduziria rapidamente à tolerância e, portanto, 
não propiciaria nenhuma alteração no peso corporal ou na 
ingestão alimentar29. Além disso, o curto tempo de meia-
vida do peptídeo, 1 a 2 minutos, é mais um obstáculo à 
sua utilidade terapêutica, e se administrado mais do que 15 
minutos antes de uma refeição, perde a capacidade de agir 
na redução da ingestão alimentar34.
Há controvérsias quanto às concentrações plasmáticas 
pós-prandiais de CCK em indivíduos submetidos à gastro-
plastia, visto que alguns estudos encontraram resultados 
diminuídos desse hormônio, e outros, concentrações 
elevadas. Essa variação na concentração hormonal pode ser 
justificada pela mudança na morfologia e função do intestino 
delgado que ocorre após esse tipo de procedimento39,40. 
Contudo, são necessários mais estudos que avaliem as alte-
rações hormonais envolvendo a CCK após a realização de 
cirurgias bariátricas, uma vez que os mecanismos envolvidos 
nesse processo endócrino ainda não são claros. 
ConsIderações FInaIs
Vários hormônios relacionados ao controle do apetite 
são alterados após a realização de gastroplastia, porém 
são poucos e controversos os estudos que tratam desse 
assunto. Além disso, as alterações e adaptações metabó-
licas apresentadas pelas pesquisas referem-se apenas ao 
pós-operatório recente dos pacientes, não sendo estudadas 
as repercussões dessas mudanças em um maior espaço de 
tempo. A deficiência na utilização de nutrientes pode ser 
considerada uma das desvantagens da técnica cirúrgica em 
Y de Roux, já que esta envolve o componente disabsortivo. 
Em função desse prejuízo anatômico, é importante enfatizar a 
necessidade de suplementação nutricional, a fim de garantir 
os macro e micronutrientes essenciais para o bom funciona-
mento do organismo e a importância e indispensabilidade 
do acompanhamento nutricional dos pacientes submetidos 
à gastroplastia em Y de Roux como forma de garantir o bom 
estado nutricional, como também de assegurar o sucesso 
do tratamento.
reFerênCIas 
 1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing 
the global epidemic. Geneva:WHO;2000.
 2. Pinheiro ARO, Freitas SFT, Corso ACT. Uma abordagem 
epidemiológica da obesidade. Rev Nutr. 2004;17(4):523-33.
 3. Shah M, Simha V, Garg A. Long-term impact of bariatric 
surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. 
J Clin Endocrinol Metab. 2006;91(11):4223-31.
 4. Romero CEM, Zanesco A. O papel dos hormônios leptina e 
grelina na gênese da obesidade. Rev Nutr. 2006;19(1): 85-91.
 5. Silva EM, Sanches MD. Perfil lipídico de obesos antes e 
após a derivação gástrica a Fobi-Capella. Rev Col Bras Cir. 
2006;33(2):91-5.
 6. Valezi AC, Brito EM, Souza JCL, Guariente ALM, Emori FT, 
Lopes VCH. A importância do anel de silicone na derivação 
gástrica em Y-de-Roux para o tratamento da obesidade. Rev 
Col Bras Cir. 2008;35(1):18-22.
 7. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, 
Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in 
Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741-52.
 8. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica. 
Consenso Bariátrico. São Paulo, 2008. Disponível em: 
<http://www.sbcbm.org.br>. Acesso em: 19/05/2009
 9. Garrido Jr AB, Ferraz EM, Barroso FL, Marchesini JB, Szego 
T. Derivações gastrojejunais. In: Garrido Jr AB, ed. Cirurgia 
da obesidade. São Paulo:Roca;2002. p.166-71. 
203
Rev Bras Nutr Clin 2012; 27 (3): 199-203
Alterações e adaptações hormonais relacionadas ao apetite no pós-operatório de cirurgia bariátrica
 10. Martins MVDC. Porque o “by-pass” gástrico em Y de Roux 
é atualmente a melhor cirurgia para tratamento da obesidade. 
Rev Bras Video-Cirurgia. 2005;3(2):102-4. 
 11. van der Lely AJ, Tschöp M, Heiman ML, Ghigo E. Biolo-
gical, physiological, pathophysiological, and pharmacolo-
gical aspects of ghrelin. Endocr Rev. 2004;25(3):426-57.
 12. Halpern ZSC, Rodrigues MDBR, Costa RF. Determinantes 
fisiológicos do controle do peso e apetite. Rev Psiquiatr Clin. 
2004;31(4):150-3. 
 13. Konturek SJ, Konturek JW, Pawlik T, Brzozowki T. Brain-
gut axis and its role in the control of food intake. J Physiol 
Pharmacol. 2004;55(1 Pt 2):137-54.
 14. Perez-Tilve D, Nogueiras R, Mallo F, Benoit SC, Tschoep 
M. Gut hormones ghrelin, PYY, and GLP-1 in the regulation 
of energy, balance [corrected] and metabolism. Endocrine. 
2006;29(1):61-71.
 15. Hojo VES, Melo JM, Nobre LN. Alterações hormonais após 
cirurgia bariátrica. Rev Bras Nutr Clin. 2007;22(1):77-82. 
 16. Erdmann J, Töpsch R, Lippl F, Gussmann P, Schusdziarra V. 
Postprandial response of plasma ghrelin levels to various test 
meals in relation to food intake, plasma insulin, and glucose. 
J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(6):3048-54.
 17. Salbe AD, Tschöp MH, DelParigi A, Venti CA, Tataranni 
PA. Negative relationship between fasting plasma ghrelin 
concentrations and ad libitum food intake. J Clin Endocrinol 
Metab. 2004;89(6):2951-6.
 18. Lin E, Gletsu N, Fugate K, McClusky D, Gu LH, Zhu JL, et 
al. The effects of gastric surgery on systemic ghrelin levels 
in the morbidly obese. Arch Surg. 2004;139(7):780-4.
 19. Cummings DE, Weigle DS, Frayo RS, Breen PA, Ma MK, 
Dellinger EP, et al. Plasma ghrelin levels after diet-induced 
weight loss or gastric bypass surgery. N Engl J Med. 
2002;346(21):1623-30.
 20. Friedman JM, Hallaas JL. Leptin and the regulation of body 
weight in mammals. Nature. 1998;395(6704):763-70.
 21. Woods SC, Seeley RJ, Porte D Jr, SchwartzMW. Signals 
that regulate food intake and energy homeostasis. Science. 
1998;280(5368):1378-83.
 22. Rodrigues AM, Suplicy HL, Radominski RB. Controle 
neuroendócrino do peso corporal: implicações na gênese da 
obesidade. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(4):398-409.
 23. Leyva F, Godsland IF, Ghatei M, Proudler AJ, Aldis S, Walton 
C, et al. Hyperleptinemia as a component of a metabolic 
syndrome of cardiovascular risk. Arterioscler Thromb Vasc 
Biol. 1998;18(6):928-33.
 24. Sandoval DA, Davis SN, Leptin: metabolic control and the 
regulation. J Diabetes Complications. 2003;17(2):108-13.
 25. Holdstock C, Engström BE, Ohrvall M, Lind L, Sundbom 
M, Karlsson FA, et al. Ghrelin and adipose tissue regulatory 
peptides: effect of gastric bypass surgery in obese humans. J 
Clin Endocrinol Metab. 2003;88(7):3177-83.
 26. Baynes KC, Dhillo WS, Bloom SR. Regulation of food intake 
by gastrointestinal hormones. Curr Opin Gastroenterol. 
2006;22(6):626-31. 
 27. Dhillo WS, Bloom SR. Gastrointestinal hormones and regula-
tion of food intake. Horm Metab Res. 2004;36(11-12):846-51.
 28. Huda MS, Wilding JP, Pinkney JH. Gut peptides and the 
regulation of appetite. Obes Rev. 2006;7(2):163-82.
 29. Hameed S, Dhillo WS, Bloom SR. Gut hormones and appetite 
control. Oral Dis. 2009;15(1):18-26.
 30. le Roux CW, Batterham RL, Aylwin SJ, Patterson M, Borg 
CM, Wynne KJ, et al. Attenuated peptide YY release in obese 
subjects is associated with reduced satiety. Endocrinology. 
2006;147(1):3-8.
 31. le Roux CW, Welbourn R, Werling M, Osborne A, Kokkinos 
A, Laurenius A, et al. Gut hormones as mediators of appetite 
and weight loss after Roux-en-Y gastric bypass. Ann Surg. 
2007;246(5):780-5.
 32. Borg CM, le Roux CW, Ghatei MA, Bloom SR, Patel AG, 
Aylwin SJ, et al. Progressive rise in gut hormone levels 
after Roux-en-Y gastric bypass suggests gut adaptation and 
explains altered satiety. Br J Surg. 2006;93(2):210-5.
 33. Karamanakos SN, Vagenas K, Kalfarentzos F, Alexandrides 
TK. Weight loss, appetite suppression, and changes in fasting 
and postprandial ghrelin and peptide-YY levels after Roux-
en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy: a prospective, 
double blind study. Ann Surg. 2008;247(3):401-7.
 34. Gibbs J, Young RC, Smith GP. Cholecystokinin elicits satiety in 
rats with open gastric fistulas. Nature. 1973;245(5424):323-5. 
 35. Rehfeld JF. Clinical endocrinology and metabolism. 
Cholecystokinin. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 
2004;18(4):569-86. 
 36. Rehfeld JF, Sun G, Christensen T, Hillingsø JG. The predomi-
nant cholecystokinin in human plasma and intestine is cholecys-
tokinin-33. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(1):251-8.
 37. Liddle RA, Goldfine ID, Rosen MS, Taplitz RA, Williams 
JA. Cholecystokinin bioactivity in human plasma. Molecular 
forms, responses to feeding, and relationship to gallbladder 
contraction. J Clin Invest. 1985;75(4):1144-52. 
 38. Kissileff HR, Pi-Sunyer FX, Thornton J, Smith GP. C-terminal 
octapeptide of cholecystokinin decreases food intake in man. 
Am J Clin Nutr. 1981;34(2):154-60.
 39. Buchan AM, Pederson RA, Koop I, Gourlay RH, Cleator 
IG. Morphological and functional alterations to a sub-
group of regulatory peptides in human pancreas and intes-
tine after jejuno-ileal bypass. Int J Obes Relat Metab 
Disord.1993;17(2):109-13. 
 40. Nãslund E, Melin I, Grybäck P, Hägg A, Hellström PM, 
Jacobsson H, et al. Reduced food intake after jejunoi-
leal bypass: a possible association with prolonged gastric 
emptying and altered gut hormone patterns. Am J Clin Nutr. 
1997;66(1):26-32.
Local de realização do trabalho: Faculdade de Nutrição da Pontifícia Universidade Católica de Campinas - PUC/Campinas, 
Campinas, SP, Brasil.