Dietoterapia TGI inferior

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Prof.	Rebecca	Peixoto	
Conduta	Nutricional	nas	
doenças	do	TGI	inferior	
PLANO	DE	AULA	
Aula/	Data	 Conteúdo	 Objetivos	
Aula	03.	28/02		 •  Conduta	nutricional	nas	
enfermidades	do	intestino	
(constipação,	diarréia,	SII,	
DII	e	Doença	diverticular)	
•  Descrever	a	conduta	nutricional	
das	enfermidades	do	intestino	
(constipação,	diarréia,	SII,	DII	e	
Doença	diverticular)	
3 
Responsável	pela	
absorção	de	água,	íons	
e	excreção	de	resíduos	
INTESTINO	
Responsável	pela	
absorção	de	
água,vitaminas,	
aminoácidos,	
monossacarídeos	
e	ácidos	graxos	
4 
Pequenas bolinhas, separadas 
como coquinhos (difícil para 
sair) 
Formato de linguiça 
encaroçada com pequenas 
bolinhas grudadas 
Formato de linguiça com 
rachaduras na superfície 
Alongada com formato de 
salsicha ou cobra, lisa e macia 
Pedaços macios e separados 
com bordas bem definidas 
(fáceis de sair) 
Massa pastosa e fofa, com 
bordas irregulares 
Totalmente líquida, sem 
pedaços sólidos 
DURAS 
NORMAIS 
MOLES 
5 
FIBRAS	DIETÉTICAS			
Fibras	dietéticas	ou	fibras	
alimentares	são	resistentes	
a	ação	das	enzimas	
digestivas	humanas	
Agrupam-se	de	acordo	
com	os	seus	componentes	
e	características,	
determinando	o	tipo	de	
fibras	
6 
(Bernaud	e	Rodrigues,	2013)	
7 
INSOLÚVEIS	–	Não	são	normalmente	
fermentadas.	Aceleram	o	trânsito	intestinal		
SOLÚVEIS	–	São	fermentadas	no	cólon	e	
produzem	AGCC,	em	sua	maioria	são	viscosas	
(capacidade	de	formar	géis),	aumentando	a	
viscosidade	do	meio	intestinal		
8 
AGCC	
	
• Fonte	de	energia	para	
colonócitos	(mantém	integridade	
da	barreira	mucosa)	
• Diminuem	pH	intestinal	(afeta	
ação	enzimas	microbianas	e	
contribui	para	menor	solubilidade	
e	menor	reabsorção	passiva	de	
ácidos	biliares)	
• Transferem	água	para	lúmen	
intestinal	(facilita	solubilidade	e	
absorção	minerais.	Ex:	Ca)	
9 
Recomendação	de	fibras	:	20	a	35g/dia	
Equivalentes	de	fibra	alimentar	total	(FAT)	
	
	
• Frutas:	2,8g	
• Pães	e	matinais	:	1,4g	
• Vegetais	A:	0,42	g	
• Vegetais	B:	1,3g	
• Leguminosas:	3,11	g	
• Cereais	e	outros:	1,35	g	
10 
MÁ	ABSORÇÃO	DE	NUTRIENTES,	
RISCO	NUTRICIONAL	E	DESNUTRIÇÃO		
↑	frequência	das	dejeções	ou	↓	consistência	
das	fezes,	em	relação	aos	hábitos	normais.		
Eliminação	fezes	líquidas	3	ou	+	vezes/	dia	
DIARRÉIA	
11 
CONDUTA	NUTRICIONAL	NA	DIARRÉIA	
Oferta	de	líquidos	e	eletrólitos	suficientes	
para	repor	as	perdas	
Leite	e	derivados	são	evitados	(diarreia	
persistente	e	crônica)		
Oferta	alimentos	fontes	fibras	solúveis	
Evitar	alimentos	fontes	fibras	insolúveis	
Dieta	antifermentativa	
Utilizar	probióticos	
12 
	
	
	
	 -	 Alimentos	 fermentativos:	 abacate,	 goiaba,	 jaca,	 melão,	 melancia,	 uva,	
agrião,	 brócolis,	 couve-flor,	 couve,	 repolho,	 nabo,	 cebola	 crua,	 pimentão	
verde,	 rabanete,	 pepino,	 alho,	 batata-doce,	 grão	 de	 leguminosas:	 feijão,	
fava,	ervilha	seca,	grão-de-bico,	lentilha,	frutos	do	mar	(mariscos	e	ostras),	
ovo	 cozido	 ou	 frito	 inteiro,	 sementes	 oleaginosas:	 nozes,	 castanhas,	
amendoim,	 caju,	 etc,	 bebidas	 gasosas	 (refrigerantes);	 fermentadas	
(cerveja),	 excesso	 de	 açúcar,	 doces	 concentrados	 (goiabada,	 cocada),	
queijo	 parmesão	 ou	 roquefort,	 alimentos	 gordurosos:	 carnes	 gordas,	
creme	de	leite	integral,	embutido,	vísceras	
13 
Lactobacilos	
Bifidobactérias	
Saccharomyces	boulardii	
Competição	com	bactérias	
patogênicas,	diminuem	pH	
intestinal,	produção	
substâncias	antimicrobianas	e	
↑	resposta	imunológica	
PROBIÓTICOS	
14 
NÃO	DEVE-SE	SUSPENDER	DIETA	NA	DIARRÉIA		
(EXCETO	ALGUNS	CASOS	DIARRÉIA	PERSISTENTE/CRÔNICA)	
Jejum	prolongado	
Destruição	das	
vilosidades	dos	
enterócitos	
15 
	|	ESTEATORRÉIA	|	
Gordura	não	absorvida	
permanece	nas	fezes	
(encontrado	até	60g	de	gordura	
vs		
2	a	6g	normalmente	excretadas)	
		
		-	Insuficiência	biliar	
	-	Insuficiência	pancreática	
	-	Falha	de	absorção	normal	devido	a	dano	na	mucosa	
(doença	celíaca,	doença	de	crohn)	
CAUSAS	
16 
DIETOTERAPIA	NA	ESTEATORRÉIA	
Utilizar	triglicerídeos	de	
cadeia	média	-	TCM	(8	a	10	
átomos	de	carbono)	
Suplementar	vitaminas	
lipossolúveis	
Suplementar	Ca,	Zn,	Mg	e	
Fe	
17 
Alteração	do	trânsito	intestinal	
caracterizada	por	diminuição	do	
número	de	evacuações,	com	fezes	
endurecidas	e	esforço	à	defecação	
FREQUÊNCIA	
NORMAL	
	
Pode	variar	de	uma	
vez	a	cada	3	dias	a	três	
vezes	por	dia	
CONSTIPAÇÃO	
INTESTINAL	
	
Alteração	do	habito	
intestinal	habitual	
TEMPO	DE	
TRÂNSITO	NORMAL	
ATRAVÉS	DO	TGI:	
VARIA	DE	CERCA		18h	
A	±	48h	
CONSTIPAÇÃO	
18 
CONDUTA	NUTRICIONAL	NA	CONSTIPAÇÃO	
Excesso	de	fibras	(consumo	superior	a	cerca	de	35g/d)	pode	
interferir	na	absorção	de	nutrientes	como	zinco,	ferro	e	
cálcio,	reduzindo	a	sua	biodisponibilidade	(pelos	fitatos).	
Oferta	de	líquidos	(mínimo	8	copos/dia),	
para	aumentar	peso	e	maciez	das	fezes	
Oferta	alimentos	fontes	fibras	insolúveis	
(3:1	de	fibra	insolúvel/solúvel)	
Ofertar	laxativos	naturais	
Dieta	antifermentativa	
19 
•  AMEIXA	PRETA	(ÁCIDO	DI-HIDROXIFINIL	ISOTINA)	
•  MAMÃO	(PAPAÍNA)	
•  ABACAXI	(BROMELINA)	
	
|	LAXANTES	NATURAIS	|	
|	GORDURA	|	
Gordura	emulsionada	(gordura	do	ovo,	leite	e	derivados):	
tem	ação	estimulante	na	peristalse	
Duodeno	-	
estimula	a	
secreção	de	CCK,	
que	contrai	
vesícula	biliar		
No	intestino	
haverá	maior	
presença	de	bile	e	
sais	biliares	
	
Estimula	a	
peristalse		
intestinal	
21 
• COQUETEL	LAXANTE	II	
- INGREDIENTES:	½	mamão	papaia,	2	colheres	
de	sopa	de	farelo	de	trigo	ou	de	aveia,	½	copo	
de	água	gelada,	½	pote	de	iogurte,	1	laranja	
com	bagaço,	3	ameixas	(já	de	molho	em	½	copo	
de	água	gelada).	
- Bater	tudo	no	liquidificados	e	beber	sem	coar.	
• COQUETEL	LAXANTE	I	
	
Colocar	3	ameixas	pretas	(sem	caroço)	de	molho	
em	um	copo	com	água	na	noite	anterior,		mamão,	
laranja	e	creme	de	leite.	
De	manhã,	bater	no	liquidificador	as	ameixas	com	
1	copo	de	suco	de	laranja,	1	fatia	pequena	de	
mamão	e	1	colher	rasa	(de	sobremesa)	de	creme	
de	leite	(em	dislipidêmicos	pode	ser	usado	leite	
desnatado).	Beber	sem	coar.		
22 
AMEIXAS:	ÁCIDO	DIIDROXIFINIL	
CREME	DE	LEITE:	GORDURA	EMULSIONADA	
LARANJA:	ÁCIDO	ORGÂNICO	+	CELULOSE	
MAMÃO:	PAPAÍNA	+	ÁCIDO	ORGÂNICO		
FARELO	DE	AVEIA	OU	TRIGO:	FIBRAS	
IOGURTE:	PROBIÓTICOS	
	
ÁCIDOS	ORGÂNICOS	(FRUTAS	CRUAS)	–	ESTIMULA	A	PERISTALSE.	
OBS:	É	CONTRA-INDICADA	A	TERAPÊUTICA	LAXATIVA	NO	CASO	
DE	DOR	ABDOMINAL	SEM	DIAGNÓSTICO	COM	SUSPEITA	DE	
OBSTRUÇÃO	INTESTINAL.	
23 
	
• Horário	da	defecação	-	10	min	após	o	desjejum	
• Atender	ao	reflexo	da	defecação	
• Praticar	ginástica	abdominal	
• Não	indicar	o	uso	abusivo	de	laxantes	
• Posição	de	cócoras	é	a	mais	indicada	
ORIENTAÇÕES	GERAIS	NA	
CONSTIPAÇÃO	
24 
Sentado	 Agachado	
Músculo	
puborretal	
Músculo	
puborretal	
Esfincter	
A	posição	agachada	é	a	
posição	natural	para	
defecar	
Músculo	puborretal:		
tem	a	função	de	ser	
uma	válvula	que	auxilia	
na	manutenção	da	
nossa	capacidade	de	
controlar	a	eliminação	
das	fezes.	Ficar	
sentado	(ou	em	pé)	
faz	com	que	esse	
músculo	trave	o	reto,	
mantendo	um	controle	
sobre	nossas	
atividades	fecais	
25 
	
É	uma	doença	benigna,	caracterizada	por	
respostas	exacerbadas	(hiperreatividade)	
aos	estímulos	habituais	da	sua	musculatura	
lisa,	onde	os	sintomas	podem	localizar-se	
em	várias	vísceras	de	diferentes	sistemas,	
criando	desconforto	múltiplo.	
Desordem	intestinal	mais	comum	→	
acomete	cerca	de	20%	da	população	(~70%	
mulheres,	idade	entre	20-50	anos)	
SÍNDROME	DO	INTESTINO	
IRRITÁVEL	(SII)	
26 
Conduta	Nutricional	
!  ↑	 fibrassolúveis	 →	 motilidade	 intestinal	 normal	
Recomendação:	20	a	30g/dia	de	fibra	dietética	
!  ↑	líquido	
!  DIETAS	 DE	 EXCLUSÃO:	 excesso	 de	 gordura	 dietética,	
cafeína,	açúcares	 (frutose,	álcool,	 lactose	→	deficientes	em	
lactase),	 bebidas	 carbonatadas,	 alimentos	 que	 produzem	
gases,	 alimentos	 reconhecidos	 como	 desencadeadores	 de	
crises,	adoçantes	dietéticos	(sorbitol).	
A	SII	não	interfere	na	absorção	dos	nutrientes	e	os	
pacientes	podem	apresentar	estado	nutricional	
normal	ou	excesso	de	peso.	
Doença	Inflamatória	Intestinal	(DII)	
Causas	diferentes	e	inúmeros	
fatores	envolvidos	no	seu	
início,	seu	mecanismo,	sua	
evolução	e	suas	
consequências.	
“DOENÇA	COMPLEXA”		
Grupo	de	afecções	
intestinais	inflamatórias	
crônicas	idiopáticas	
TERAPIA	NUTRICIONAL	
ANTIINFLAMATÓRIOS	E	
IMUNOSSUPRESORES	
RESSECÇÕES	CIRÚRGICAS	
Tratamento		
Sulfassalazina		e	metrotrexato:	interferem	na	absorção	ÁCIDO	FÓLICO	
Corticóides	–	prejudicam	absorção	e	incorporação	do	CÁLCIO	
Ciclosporina	–	reduz	disponibilidade	do	MAGNÉSIO	
ANTIINFLAMATÓRIOS:	Sulfassalazina,	Mesalazina,	Corticosteroide	
IMUNOSSUPRESSORES:	Azatioprina-6-mercaptopurina,	ciclosporina	A,	
tacrolimo,	metotrexato	
PERDA	DE	PESO	
DEFICIÊNCIA	DE	VITAMINAS	E	MINERAIS	
(Folato,	B12,	D,	Fe,	Ca,	Zn,	Mg)	
Repercussões	Nutricionais	
ANEMIA	
Remissão	da	atividade	da	
doença	
Diminuir	indicações	
cirúrgicas	
Restabelecer	ou	manter	o	
estado	nutricional	
Minimizar	os	sintomas	
Aborgagem	Nutricional	
CALORIAS:	25	-	30	kcal/kg/dia	
PROTEÍNA:	1,0	-	1,5	g/kg/dia	
LIPÍDIOS:	<	20%	VCT	
CALORIAS:	40	A	50	kcal/kg/dia	
PROTEÍNAS:	até	2,0	g/kg/dia	
PACIENTES	DESNUTRIDOS:	
TEIXEIRA	NETO,	2003;	WAITZBERG,	2001)	
Recomendações	Nutricionais	
(CUPPARI,	2014;	ESPEN,	2006;	ASPEN,	2007;	
33 
Recomendações	Nutricionais	
(CUPPARI,	2014)	
CARBOIDRATOS:	
• Fase	aguda	
• Isenta	de	lactose	
• Controle	de	mono	e	
dissacarídeos		
• Rica	em	fibras	solúveis	e	
pobre	em	fibras	insolúveis	
• Fase	remissão	
• Evoluir	progressivamente	o	
teor	de	fibras	insolúveis	
Fase	ativa	da	doença	
•  Hipercalórica	
•  Hiperproteica	
•  Hipolipídica		
•  Normogliclídica	
À	medida	que	o	paciente	entra	na	fase	de	remissão,	
deve-se	proceder	ao	retorno	da	dieta	normal,	bem	
balanceada,	saudável,	sem	grandes	restrições	
•  Evitar	leites	e	derivados,	bem	
como	excesso	de	sacarose	e	de	
fibras	
•  Fracionar	dieta	
•  Dieta	antifermentativa	
•  Probióticos	(contraindicado)	
(Diestel	et	al,	2012)	
(Diestel	et	al,	2012)	
37 
NUTRIENTES	ESPECIAIS	
ÁCIDOS	GRAXOS	DE	
CADEIA	CURTA	
PROBIÓTICOS	
Fase	de	remissão	da	doença?	
Sim	 Não	
Dieta	por	via	oral	
Complementos	orais	-	
inflamação	intestinal	
persistentes,	
oferecendo	até	600kcal/
dia	+	VO	
Nutrição	
parenteral	-	nos	
casos	em	que	a	
nutrição	enteral	
não	for	possível	
Nutrição	enteral	-		
DC:	fórmulas	elementares	e	
formulas	enriquecidas	com	
glutamina,	AG	w-3,	TGF-beta	
não	mostram	benefícios	
RCUI:	AG	w-3	e	AGCC	
apresentam	benefícios	
VIAS	DE	ADMINISTRAÇÃO	DA	DIETA	NA	DII	
39 
São	de	ocorrência	frequente,	múltiplos,	e	encontra-se	em	todo	
cólon,	porém	com	localização	preferencial	no	cólon	sigmóide.	
DOENÇA	DIVERTICULAR	
DIVERTICULOSE	
Herniações	(bolsas)	da	
parede	colônica	
Assintomático	
em	70%	dos	
pacientes	
SINTOMAS:	
Dor	em	fossa	ilíaca	esquerda,	
meteorito,	distensão	abdominal,	
discreta	alteração	do	hábito	intestinal	
40 
COMPLICAÇÕES:	peritonite,	hemorragia,	obstrução	intestinal,	4ístulas,	DIVERTICULITE	
10	a	25%	dos	pacientes	
com	diverticulose	
desenvolvem	
diverticulite	
41 
In4lamação	das	herniações		
DIVERTICULITE	
Abscesso,	perfuração	aguda,	sangramento	agudo,	obstrução	e	sepse	
42 
DIVERTICULOSE	
DIVERTICULITE	
APÓS	REMISSÃO	DO	QUADRO	
INFLAMATÓRIO	RETORNAR	
GRADUALMENTE	PARA	UMA	
DIETA	RICA	EM	FIBRAS	
CONDUTA	NUTRICIONAL	
Semelhante	à	constipação	intestinal		
(dieta	rica	em	fibras	e	líquidos)	
Dieta	de	pouco	resíduo,	dieta	elementar	
ou,	em	casos	complicados	NPT	
43 
Fibras	insolúveis:	formam	muitos	resíduos	
Cereais	e	tubérculos:	evitar	os	cereais	 integrais	e	
não	cozidos	
Frutas	e	 verduras:	preferência	 cenoura,	batata	e	
chuchu	cozidos,	banana,	maçã	e	pera	sem	casca	
Carnes:	as	 brancas,	 tem	 tecido	 conectivo	menos	
denso	 que	 permite	 maior	 ataque	 das	 enzimas	
proteolíticas,	com	maior	digestibilidade	
Leite	e	 seus	derivados:	 devem,	em	certos	 casos,	
ser	evitados	por	deixarem	resíduos	(lactose)	
Clara	de	ovo:	 deixa	 resíduo	mínimo	 (proteína	de	
alta	digestibilidade)	
DIETA	DE	RESÍDUO	MÍNIMO	
	
Uma	dieta	que	exclui	não	apenas	o	máximo	de	fibra	dietética	
possível,	como	também	alimentos,	tais	como,	leite	e	tecido	
conjuntivo	da	carne,	que	contribuem	para	o	resíduo	fecal.	
LEITURA	SUGERIDA	
• CUPPARI,	L.	Guia	de	Nutrição:	nutrição	clínica	no	adulto.	3ed.	
Barueri,	SP:Manole,	2014.	
• 	SILVA,	S.M.C.,	Mura,	J.D.P.	Tratado	de	Alimentação,	Nutrição	
e	Dietoterapia.	2	ed.	São	Paulo:	Roca,	2011.	
• MAHAN,	L.K.;	ALIN,	M.T.	KRAUSE.	Alimentos,	nutrição	e	
dietoterapia.	13	ed.	São	Paulo:	Rocco,	2013.		
• GUYTON	E	HALL.	Tratado	de	Fisiologia	Médica.	10ª	ed.	Rio	de	
Janeiro:	Guanabara	Koogan,	2002	
• REIS,	Nelzir	Trindade.	Nutrição	clínica:	Sistema	Digestório.		Ed.	
Rubio.	2003.