TRATO URINARIO

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AFECÇÕES DO SISTEMA URINARIO 
Anatomia
Rins em região cranial, 
Ureteres que se ligam a BX na região do trigono vesical
Vesícula urinaria 
Próstata (machos)
Uretra: em machos a uretra é mais longa e estreita (tem a uretra: prostática, pélvica, perineal, escrotal e pré escrotal - machos); em fêmeas a uretra é curta e grossa tendo menos incidência de retenção de cálculos.
A afecção mais comum em cachos tanto cães como gatos é a obstrução uretral por cálculos. Uretra perineal
Uretra pré escrotal
Cão: a próstata do cão é mais evidente 
Gatos: A próstata em gatos fica mais distante da BX e menos evidente. Em casos de rompimento da uretra pré escrotal é possível realizar a uretrostomia pré púbica – é um desvio da uretra caudal (uretra pré púbica) a BX para uma abertura na parede abdominal. 
A glândula bulbo uretral é bem evidente e quando realizada a uretrostomia perineal serve para guiar a incisão, pois nessa porção à uretra é mais larga diminuindo as chances de estenose no pós operatório (parte da uretra escolhida para cirurgias). Se o animal for castrado pode ter uma redução no tamanho da glândula porem ainda é palpável sua localização. 
A uretrostomia perineal felina (é associada a penectomia) é indicada quando não foi possível a retirada do calculo. 
Toda a região dorsal da BX, uretra e próstata é muito inervada tendo ramificação direta do nervo isquiático. 
É necessário muito cuidado em cirurgias próximas a artéria e veia renal, pois são ramos diretos da veia cava e artéria aorta, qualquer erro pode ter hemorragias intensas. Alguns animais podem ter mais de uma artéria e veia renal 
Técnicas cirúrgicas
Nefrotomia: abertura do parênquima renal (calculo dentro do parênquima) – grande hemorragia; dificuldade de sutura, transpassa todo o parênquima – ponto em U; complicações extravasamento de sangue e urina (técnica pouco utilizada) 
Nefrectomia: retirada do rim (técnica mais comum (neoplasia; pielonefrite; hidronefrose; calculo causando sintomas, geralmente são assintomaticos). Esse procedimento somente será possível se o outro rim estiver bom. 
Nefrostomia: abertura definitiva do rim. É feito uma abertura na região de pelve renal e introduz uma sonda que fica suturada na parede abdominal (chances da sonda sair do lugar; infecções; evolução para hidronefrose – não utilizada)
Pielotomia: abertura da pelve renal (técnica difícil para suturar – grandes chances de rompimento e extravasamento de urina na cavidade – uroperitonio)
Obs: a litotripsia (US que quebra de cálculos por ondas de choque) não é feita em animais, pois ainda não esta calibrado para a variação de tamanhos das diferentes espécies.
Ureterotomia: abertura do ureter (calculo). Técnica complicada pela pequena espessura do ureter, chances de estenose no pós operatório. Em humanos é fixado o duplo J que empurra o calculo para a pelve para posterior litotripsia – não é usado em animais, pois não tem tamanho adaptado.
Neoureterostomia: nova abertura definitiva do ureter (afecção congênita = ureter ectópico). O ureter passa por dentro da bexiga sem abertura para a saída da urina pode ser unilateral ou bilateral, e se insere na uretra com sintomas de incontinência urinaria. Incisão do ureter dentro da Bx.
Ureteroneocistotomia: usada também para ureter ectópico. O ureter passa por fora da bexiga e se insere direto na uretra pode ser unilateral ou bilateral, sem passar pela vesícula urinaria sendo o principal sintoma de incontinência urinaria (filhotes geralmente fêmeas). Recolocação do ureter na bexiga e incisão para extravasamento da urina.
Cistotomia: abertura da vesícula urinaria e posterior fechamento (retirada de calculo)
Cistectomia: retirada parcial da vesícula urinaria (neoplasia)
Cistostomia: abertura definitiva da vesícula urinaria (ruptura de uretra) – maiores riscos de infecção do que a uretrostomia
Uretrotomia: abertura da uretra e posterior fechamento (retirada de calculo) 
Uretrostomia: abertura da uretra retirada do calculo e sutura da uretra aberta. É a mais indicada, pois se o animal formar outros cálculos será mais difícil a obstrução – evita recidivas. 
Ureterostomia: retirada da bexiga e uretra, e sutura direta dos ureteres na parede abdominal. Ou liga no intestino – muito risco de infecção ascendente e posterior pielonefrite levando o rim a IRA. Não realizar.
LITÍASE
Extremamente comum em ambas as espécies. Parte do tratamento é clinico. O animal pode apresentar cistites recorrentes ou obstrução.
5-10% dos cálculos estarão no rim e ureter
95-80% estarão na bexiga e uretra 
Principais tipos
Estruvita (dieta que acidifica o Ph) 
Oxalato de cálcio (dieta que alcaliniza o Ph)
Raramente urato (dálmata, pela deficiência no metabolismo da uréia, usada a mesma dieta do calculo de oxalato que ira alcalinizar o Ph) 
Cistina (usada a mesma dieta do calculo de oxalato que ira alcalinizar o Ph)
Misto (a mudança da dieta será imposta pela matriz do calculo, porem o diagnostico no Brasil é errado, aqui é feito uma analise quantitativa e não qualitativa. O correto seria a analise da matriz e posteriormente da periferia). Na maioria das vezes a matriz é de origem de oxalato pela alteração do Ph urinário e metabolismo de Ca, esse calculo agride a BX e predispõe a infecções urinarias que mudam o Ph e começam a deposição de estruvita. Necessário então controlar a dieta e a infecção (30 dias ou mais de ATB e cultura negativa). 
Fatores causais
Anormalidades metabólicas (shunt ou metabolismo da uréia)
Ph da urina
Concentração de cristalóides na urina (predisposição a litíase, pode ser tratado com mudança na dieta)
Infecção urinaria (altera o Ph e predispões a formação de estruvita)
Anormalidades anatômicas (gato com grande concentração de cristalóides, cão com calculos pequenos já podem obstruir e em fêmeas os cálculos precisam ser muito grandes). 
Raças predispostas: Schnauzer, Shi Tzu, Lhasa Apso, Yorkshire, Pugs e Dalmatas
Sinais e sintomas
Obstrução total: estrangúria, azotemia pós renal - anúria decorrente de IRA
Obstrução parcial: disúria, hematúria
Dor abdominal
Aumento do rim = nefromegalia predispondo a hidronefrose, virando foco de infecção
Sinais de cistite (polaquiúria; disúria; hematúria)
Distenção da BX : palpação
Azotemia (24h: total +48h: parcial)
Diagnóstico
Urinalise (presença de cristais; presença de bactérias – cultura; sangue oculto)
US (localização)
Dosagem de Ca, P, uréia e creatinina - sempre
RX simples (calculo radiopaco) ou contrastado (calculo radioluscente ou suspeita de ruptura - uretrocistografia) - (quantificação) = vias urinarias inferiores
Urografia excretora – IV (identificação do trajeto do ureter) = vias urinarias superiores 
Sondagem uretral – impossibilitando sua introdução. Cães geralmente obstruem na região caudal ao osso peniano. Gatos geralmente tem cristais + muco = plug obstruindo a porção final do pênis
Tratamento
Cistocentese para alivio da pressão dentro da BX
Hidropopulsão em direção a BX e permanência da sonda para a cistotomia ou se necessário uretrostomia. 
Cistotomia 
Uretrostomia (pré escrotal – mais rápida e não precisa castrar; escrotal – obrigatoriamente deve castrar o animal para acessar a uretra, a vantagem é que nessa região a uretra mais larga reduzindo as chances de estenose; perineal - somente em caso de ruptura das outras duas porções) sem necessidade de abrir a cavidade abdominal. 
 
Uretrotomia (raro) 
Mudança da dieta 
ATB ate cultura negativa
URETROSTOMIA PRÉ ESCROTAL – cães 
Essa técnica consiste em suturar a parede da uretra direto na pele do prepúcio. Qualquer cirurgia na uretra tem grande sangramento. Sutura a mucosa uretral/corpo esponjoso na pele. Usado fio absorvível sintético não filamentoso – caprofyl, ou nylon, mas cuidado para não suturar a mucosa, pois ele é calculogenico em contato com a urina porem na uretra ele será removido após um tempo determinado.
URETROSTOMIA ESCROTAL – cães 
Na porção escrotal a uretra é mais calibrosa e mais superficial, nesta região há menosvolume de tecido cavernoso, facilitando na hora de suturar a uretra na pele do prepúcio. Desvantagem da técnica: é necessário castrar o animal para realização da técnica. 
Como é feita:
Incisão na rafe 
Orquiectomia escrotal (retirada dos dois testiculos)
Remoção parcial da pele da bolsa escrotal
Localizar o músculo retrator do pênis, divulsionar e rebate para a lateral, assim já irão visualizar a uretra. 
Incisão longitudinal na uretra de mais ou menos 2-3cm. Abrimos um incisão grande para diminuirmos o risco de estenose. No pós operatório ela ira reduzir de tamanho.
Suturar a parede da uretra na pele da bolsa escrotal, em ponto simples separado. 
Sendo assim, com a uretra desviada para o espaço onde estaria a bolsa escrotal, a urina passará a sair por lá e não mais pelo pênis. O pênis continua com a capacitada de expor e recolher. Obs: não é necessario penectomia. 
Uretrotomia perineal
No cão essa seria a ultima opção e no gato é a primeira opção. A incisão é feita no períneo. Todos os tipos de cirurgia tem a mesma função, só depende de onde o calculo esta parado. Depende de mais higiene e tem algumas chances de infecção e dermatite. 
incisão da pele. 
Rebate o músculo retrator 
Incisão da uretra 
Remoção do calculo 
Sutura da uretra 
Sutura da pele
Obs: maiores chances de estenose e cálculos recidivos no mesmo local, para isso o indicado é deixar aberto
URETROSTOMIA EM GATOS
A uretra do gato é extremamente fina, então a urestrotomia é feita do terço proximal para cima (altura do número 5 na figura). Portanto, no gato a uretrostomia sempre será perineal. 
O gato castrado não possui espículas e a bulba uretral diminui bem de tamanho. 
+ penectomia
Obs: bastante sangramento nos primeiros dias hematúria com coágulos.
PENECTOMIA 
A penectomia é uma consequência da uretrotomia. 
Técnica:
Incisão ao redor do prepúcio e escroto, removendo-os. (Necessário antes a castração - orquiequitomia). O pênis ficará solto, sem prepúcio e sem bolsa escrotal. Divulsionar a região da base do pênis pra ele ficar totalmente solto, se não, ele traciona a uretra e pode ter deiscência de pontos. 
Músculos isquicavernosos incisados (são dois filetes de músculo que fixam o pênis na porção dorsal), seccionamos (incisão separando em dois) esse músculo, deixando o pênis completamente solto. 
Incisão pubiana fibrosa transeccionada (deixar o pênis bem esticado) 
Secção do músculo retrator do pênis
Visualização e Incisão uretral até glândula bulbo uretral (Abertura da uretra na altura do terço proximal, quando realizar a incisão o sangramento será grande)
Passagem de sonda pela abertura até a bexiga para ver se está correto. 
Amputação uretra e pênis remanescente. 
Suturar a uretra na pele – ponto simples interrompido
Pós operatório 
Se estenosar é necessario lararotomia, incisão da BX e passagem da sonda de dentro para fora. Tentar a reconstrução porem a chance de estenosar é muito grande.
Se acontecer de estenosar novamente é indicado a uretrostomia pré púbica, porem o proprietário deve estar ciente de que o animal pode ter incontinência e que ele devera ser higienizado frequentemente 
CISTOTOMIA 
Técnica:
Laparotomia pela linha média ventral, região hipogástrica;
Incisão na região ventral da bexiga;
Retirada do cálculo e lavagem da bexiga; 
Sutura (duas suturas de inversão PSI), se usar nylon não pode entrar em contato com a mucosa e urina, portanto, fazer sutura não contaminante. Se usar outro fio (caprofyl) pode fazer pegando a mucosa.
Pós- operatório:
Possível sangramento durante 7 a 10 dias (hematúria), principalmente em machos
Deixar o animal com colar protetor
Analgésico
Antibiótico terapia (em caso de cistite, importante manter ATB por pelo menos 20 dias para evitar recidiva, é necessário que essa infecção cesse por completo, fazer exame de urina para certificar de que se livrou da infecção). 
Mandar o cálculo para análise, para entrar com a dieta adequada, caso contrário haverá recidiva. 
Quando o animal tem predisposição, pode acontecer dele se livrar de um tipo de cálculo e aparecerem outros, não tem jeito, esse animal nunca estará totalmente livre. Na maioria das vezes quando todas as recomendações são seguidas corretamente, funciona. 
Outros tratamentos:
Dietas para dissolução: São dietas que dissolvem os cálculos de estruvita. Lembrando que às vezes os cálculos de estruvita já podem ser dissolvidos ou eliminados apenas tratando a infecção urinária. Só é viável se eles forem bem pequenos, caso contrário, cirurgia. 
Quelante de cálcio: Se o cálculo já estiver na bexiga, não adiantará, essa medida só ajudará a não formar novos cálculos. Para cálculos de oxalato. Para aqueles animais que tem problemas no metabolismo do cálcio. 
Remoção cirúrgica: Rins e ureter só em caso de infecção ou obstrução, se esses cálculos estiverem presentes, mas o animal for assintomático, não iremos mexer, iremos tratar apenas clinicamente. 
Bexiga e uretra: A cirurgia é sempre o tratamento de eleição nesses casos, pois são cirurgias mais simples. 
Litotripsia: mais usada em humanos, para implodir o cálculo. É difícil de usar em animais, porém, usados em casos extremos. Raro, quando não há outra opção. 
Hidropropulsão: Sempre que tivermos um cálculo no ureter iremos tentar empurrá-lo para a bexiga. 
Complicações: (Pela demora de diagnosticar ou por manipulação errada)
Ruptura de vesícula urinária: Quando ocorre ruptura decorrente a presença de um cálculo, é sinal de que ele já está lá obstruindo há muito tempo. A ruptura de vesícula resulta num quadro de uroabdomen/uroperitônio (acumulo de urina na cavidade abdominal). 
A ruptura da vesícula urinária também pode ocorrer devido a trauma (atropelamento, por exemplo – sempre passar a sonda para certificar-se se a BX esta normal), obstrução uretral e quadros graves de cistite enfisematosa (pela produção de gás, há distenção de bexiga e rompimento. Pouco frequente, mas pode acontecer).
RUPTURA DE BEXIGA.
Sinais Clínicos 
Aumento de volume abdominal – pela distensão da bexiga e pelo acumulo de urina no peritônio. 
Sensibilidade abdominal – pelo contato desta urina com os órgãos, corroendo. 
Azotemia – Vômito, diarreia, apatia, anorexia, dor abdominal, hematúria (se a ruptura não for grande, esse animal ainda urina um pouco) 
Diagnóstico:
Palpação abdominal – não identificamos o contorno da vesícula urinária. Sentimos a presença de líquido livre.
Paracentese – bater uma agulha no abdome. Analise do líquido se tiver creatinina = urina)
Raio X – simples (perda da relação dos órgãos); uretrocistografia (contraste)
Ultrassom – liquido livre, visualização da bexiga rompida. 
Dosagem de uréia e creatinina sérica pareada com o liquido abdominal. 
Tratamento:
Fluidoterapia para diluir essa urina livre;
 ATB terapia no soro;
Analgésico 
Diálise peritoneal (lavagem do peritônio com soro para diluição de uréia e creatinina – raro também).
Hemodiálise quando possível (raro)
Procedimento cirúrgico – técnica:
Remoção de tecidos desvitalizados (necrosados); 
Cistorrafia (sutura);
Lavagem de cavidade abdominal, melhor do que diálise peritoneal
CASOS CLÍNICOS 
Suspeita: doença do trato urinário obstrutiva – disúria e polaciúria
Possível azotemia – anorexia e emese
Bexiga repleta e sensível = obstrução
Exames complementares: 
US (visualização da BX distendida; presença de sedimento e se já tem extravasamento de liquido. 
Hemograma e bioquímico: dosagem de uréia e creatinina = impedir DRC
Tratamento: 
Sedação
Cistocentese 
Massageia a porção final do penis para tentar dissolver o plug. Sondagem e lavagem se não for possível hidropopulsão se não der cirurgia
Após lavagem fluidoterapia
Adequação da dieta
 
Diagnostico: ruptura da uretra na região pélvica com fratura de coxal
Exames complementares: cistocentese; 
Tratamento: Uretrostomia pré púbica 
Ureter ectópico
Alteração congênita, onde um ou os dois ureteressão inseridos fora da vesícula urinaria
O paciente é incontinente, e se for bilateral a bexiga se torna hipoplásica
Intramural
Caminha na parede da vesícula mas só abre na uretra
Extramural
Vai direto para a uretra
Sinais e sintomas
Incontinência urinaria
Cistite e pielonefrite recorrentes
Diagnostico
Urografia excretora
US
Tratamento
Reimplantação do ureter na bexiga (extramural): uretroneocistostomia
Restabelecimento da abertura ureteral (intramural): neoureterostomia
Neoplasias vesicais e uretrais
Tipos
Carcinoma de células de transição
Quimio e acompanhamento
Não é possível retirar o tumor