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3. Fracturas de la base del cráneo

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recubrimientos meníngeos, el Nervio Óptico o la Carótida.
TRAUMATISMOS CRANEOFACIALES LATERALES, cuyo punto de impacto se localiza alrededor de la apófisis orbitaria lateral, pueden irradiar a la Fosa Media.
2-    LESIONES ENCEFÁLICAS.
Las Contusiones frontales, basales o polares son las más frecuentes, pero se pueden  encontrar cualquier otro tipo de lesiones del parénquima cerebral; frecuentemente, podemos encontrar pequeños hematomas epidurales que casi siempre no son compresivos, y en muy raras ocasiones podemos ver Hemorragias Subarácnoideas difusas.
El Edema Cerebral Postraumático determina el estado neurológico y el pronóstico de estos pacientes.
Las lesiones del Tallo Pituitario, pueden ser responsables de una Diabetes Insípida Temprana, que cede espontáneamente. Existen casos de Panhipopitituarísmo postraumático.
3-    LESIONES DE LOS NERVIOS CRANEALES.
Es muy frecuente observar una lesión macroscópica del Bulbo Olfatorio, cuando hay fracturas de la Base, pero las Anosmias son todavía más comunes. Es difícil estimar con precisión la frecuencia de este tipo de lesiones; en la placa simple, se pueden observar signos indirectos de fractura de la Lámina Cribosa del Etmoides.
Más frecuentemente, puede haber lesiones del Nervio Óptico (Amaurosis, midriasis, abolición del reflejo fotomotor), que se observan en el 10% de los casos. El TAC no puede demostrar que el daño del nervio se debe a una compresión ósea directa, la cual se presenta solo en un tercio de los casos.
En efecto, las lesiones del Nervio Óptico se explican también por otros mecanismos, además de la fractura del Canal Óptico: puede haber Hematomas Retrobulbares Compresivos, asociados a una fractura de las paredes lateral y superior de la órbita; un Hematoma Compresivo de las Vainas Perivasculares o una Obstrucción de la Vena Central de la Retina. Incluso puede haber una Isquemia por Hemorragia de los Vasa Vasorum, que la exploración radiológica no puede demostrar.
Una lesión simultánea del III y del VI par craneal, que ocurre en un 2% de los casos, debe sugerir la existencia de una lesión de la región de la Hendidura Esfenoidal. Se puede tratar de una lesión traumática directa, pero también de un Aneurisma o de una Fístula Arterio-venosa postraumática del Seno Cavernoso, lo que justifica, para algunos Neurocirujanos, la realización sistemática de una Angiografía Carotidea.
 
4-    LESIONES VASCULARES
La ruptura de la Carótida Interna se produce cuando hay un movimiento de cizallamiento a nivel de su paso a través de la Duramadre. De esta manera se produce un falso Aneurisma que puede romperse secundariamente hacia el Seno Esfenoidal, cuya pared posterior es muy delgada.
Su presentación clínica es a menudo aparatosa, pero puede ser anunciada por pequeños sangrados durante algunos días. Esta aparición tardía debe de ser tomada en consideración cuando existe un trazo de fractura que pasa a través del cuerpo del Esfenoides, un Neumoencéfalo paracavernoso o de las Cisternas Optoquiasmáticas, o un Hemoseno Esfenoidal.
La Angiografía confirma el diagnóstico al demostrar una imagen de adición de volumen variable (frecuentemente voluminosa) que se encuentra bajo el segmento C3 horizontal de la Carótida Interna Intracavernosa y que llena la luz del Seno Esfenoidal. La ausencia de drenaje venoso anormal descarta la existencia de una fistula Carotídeacavernosa.
Se debe evocar la existencia de una fístula Carotídeacavernosa cuando haya un Exoftalmos pulsátil, sin o con la presencia de un soplo intracraneal, el cual desaparece cuando se comprime la Carótida, o al observar una dilatación de la Vena Oftálmica Superior. La aplicación del material de contraste, después del TAC inicial puede aportar argumentos importantes en favor de una causa vascular que explique los hallazgos observados, lo que entonces sugiere la realización de una angiografía para complementar el diagnóstico (Arteria Carótida Interna y Externa homolaterales, así como la Interna contralateral con compresión).
 
5-    BRECHAS OSTEODURALES.
La existencia de estas fístulas es lo que hace que este tipo de lesiones pertenezcan al campo de la Neurocirugía. En efecto, incluso cuando no hay rinorraquia, las rasgaduras de la Duramadre, pueden causar Meningitis tempranas o tardías, cuyo pronóstico es usualmente malo.
Desde el punto de vista anatómico, en el 80% de los casos tenemos una fístula a nivel Etmoidal, más raramente a nivel de la pared posterior del Seno Frontal o del techo del Esfenoides.
El trazo de fractura difiere dependiendo del tipo de lesión que se produce en la Duramadre:
-          Una Astilla ósea que produce un orificio en la meninge.
-          Rasgadura por cizallamiento que puede estar entre un sitio distinto al de la fractura. La Duramadre tiende a retraerse, lo que dificulta la cicatrización espontanea.
-          Arrapamiento de la Duramadre, en un trazo de fractura o en una fractura impactada.
-          Laceración causada por fragmento óseo (frecuente en un trauma Frontoetmoidal).
Esta fístula osteodural puede cerrarse de manera espontánea en 15 días en el 50 al 60% de los casos. Los factores que favorecen esta cicatrización son:
-          La alineación de los fragmentos óseos.
-          La ausencia de fragmentos óseos incrustados en la porción rasgada de la Duramadre.
-          La localización de la lesión en la Duramadre (aparece raramente si esta lesión está lejos de un lago Subaracnoideo importante).
Esta cicatrización es más temprana en los aplastamientos que en los cizallamientos.
Los desplazamientos importantes, los fragmentos de la bóveda que irradian a la Base del Cráneo, las lesiones aisladas de la Base y principalmente las brechas osteodurales del Etmoides posterior y del Esfenoides (en donde el espacio subaracnoideo es más amplio) son factores que impiden una cicatrización espontanea.
-          Desde el punto de vista clínico, estas Fístulas pueden manifestarse por Rinorráquia (salida de LCR por la nariz) en 50% de los casos, ya que en un período inicial pasan desapercibidas por la existencia de Epistaxis. Desde la publicación de Chabannes, se pueden distinguir 2 tipos de lesiones:
 
a)    Un aplastamiento Etmoidoesfenoidal y los traumatismos puramente faciales, en donde es raro observar una fuga de líquido (14% de los casos), que además cede espontáneamente.
b)    Una lesión por cizallamiento Etmoidal de origen craneal en donde se asocian una fractura de la bóveda y en donde la rinorráquia es frecuente (50% de los casos) persistente o recurrente. Existe un aforismo entre los Neurocirujanos, que es frecuente citar “Si no sale Líquido, no significa que la Fístula esté cerrada”.
Los riesgos de aparición tardía de Meningitis (que en este caso es mortal) son del orden del 10 al 30 %.
La aparición de una Meningitis justifica una vacunación Antineumocóccica sistemática.
Esta puede aparecer en algunas horas en cerca del 12% de los casos o ser tardía, presentándose varios meses o años después del traumatismo. En otros casos, la brecha pasa desapercibida inicialmente y la meningitis puede aparecer, aunque no se reporte rinorraquia en la historia clínica.
El germen responsable en la mayoría de los casos de meningitis es un Neumococo y la infección es una Meningitis Purulenta: esto justifica idealmente la vacunación sistemática contra el Neumococo en todos los traumatismos del piso de la Fosa Anterior.
Sin embargo, cualquier germen, presente en las fosas nasales, puede ser culpable de la infección. Hay otro aspecto que es característico de las meningitis por fisuras osteodural y es su tendencia a reaparecer: por eso en cualquier historia clínica en la que aparezca una meningitis recidivante por Neumococo, es necesario buscar una fistula osteodural que hubiera pasado desapercibida, secundaria a un traumatismo craneal antiguo y que en ciertos casos el paciente no recuerda. La antibioticoterapia profiláctica sistémica no ha disminuido la frecuencia de estas meningitis.
Desde el punto de vista radiológico: la evaluación