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3. Fracturas de la base del cráneo

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inicial puede sustentar argumentos en favor de la existencia de una fístula osteodural.
Argumento Indirecto: Presencia de un trazo de fractura “con riesgo”. Se trata de un trazo que pasa por una zona limítrofe entre la cavidad encefálica y las cavidades aéreas de la cara (Seno Frontal, Etmoidal o Esfenoidal). Se trata frecuentemente de una lesión aislada del Etmoides (45%), ya que es excepcional observar una lesión aislada del Esfenoides (1 a 2%).
 
Además de la localización del trazo de fractura, la existencia de una diástasis a nivel de la fractura, oa fortiori la existencia de un hundimiento para medial, son todos argumentos de peso a favor de la existencia de una fístula osteodural.
 
Las placas simples que son útiles en el estudio de la bóveda y del Seno Frontal, tienen pocas indicaciones en el estudio de la base del cráneo.
 
El TAC permite en estos casos observar las lesiones del Seno Frontal y las lesiones parenquimatosas asociadas. Los cortes coronales, que son los ideales para el estudio del complejo Etmoidesfenoidal, son en la mayoría de los casos difíciles de realizar en un Servicio de Urgencias, cuando el trauma es reciente.
El TAC Tridimensional y las reconstrucciones diversas que tienen un aspecto estético positivo, aportan, en ocasiones, pocos datos, porque existen muchos falsos negativos y falsos positivos al determinar la localización exacta de una eventual fístula. Sin embargo, siempre debe considerarse su uso.
 Signo Directo de la Fistula: el Neumoencéfalo: cuando todavía se hacían sólo placas simples, la presencia de aire intracraneal, después de un Trauma craneoencefálico, se observaba en un 10 al 20% de los casos.
En la época del TAC, se pueden observar burbujas de aire dentro de la cavidad craneal hasta en un 60% o más de los casos; esta presencia de aire es de corta duración, la mitad de los Neumoencéfalos observados inicialmente han desaparecido en 48 horas.
pueden observar burbujas de aire dentro de la cavidad craneal hasta en un 60% o más de los casos; esta presencia de aire es de corta duración, la mitad de los Neumoencéfalos observados inicialmente han desaparecido en 48 horas.
 
La mayoría de los Neumoencéfalos son de localización Subaracnoidea o se asocian en raras ocasiones a otras localizaciones (Epi o Subdurales), son de volumen variable y van desde una pequeña burbuja única, hasta formas muy importantes, confluentes, que ocupan todo el espacio Subaracnoideo.
 
Su topografía es variable, generalmente sin ningún valor en cuanto a la localización de la brecha; sin embargo, si hay predominancia del aire a nivel de la Cisterna Quiasmática, es un argumento de peso a favor de la existencia de una brecha Esfenoidal.
 
El Neumoencéfalo intraparenquimatoso o intraventricular son menos frecuentes, y se manifiestan generalmente 3 a 4 semanas después del trauma. Es de localización casi exclusivamente frontal y en relación a una fractura contigua al seno, en la mayoría delos casos. En ciertas situaciones, se puede observar una pequeña porción del parénquima por delante del Neumoencéfalo; puede haber una captación del contraste en la periferia del de la imagen lo que no debe sugerir la existencia de un absceso debido a gérmenes productores de gas, porque nunca hay edema perilesional postraumático tardío.
 
En caso de meningitis postraumática temprana o tardía, se producen adherencias Subaracnoideas que impiden la salida de líquido y hacen más difícil la localización de la brecha.
pueden observar burbujas de aire dentro de la cavidad craneal hasta en un 60% o más de los casos; esta presencia de aire es de corta duración, la mitad de los Neumoencéfalos observados inicialmente han desaparecido en 48 horas.
 
La mayoría de los Neumoencéfalos son de localización Subaracnoidea o se asocian en raras ocasiones a otras localizaciones (Epi o Subdurales), son de volumen variable y van desde una pequeña burbuja única, hasta formas muy importantes, confluentes, que ocupan todo el espacio Subaracnoideo.
 
Su topografía es variable, generalmente sin ningún valor en cuanto a la localización de la brecha; sin embargo, si hay predominancia del aire a nivel de la Cisterna Quiasmática, es un argumento de peso a favor de la existencia de una brecha Esfenoidal.
 
El Neumoencéfalo intraparenquimatoso o intraventricular son menos frecuentes, y se manifiestan generalmente 3 a 4 semanas después del trauma. Es de localización casi exclusivamente frontal y en relación a una fractura contigua al seno, en la mayoría delos casos. En ciertas situaciones, se puede observar una pequeña porción del parénquima por delante del Neumoencéfalo; puede haber una captación del contraste en la periferia del de la imagen lo que no debe sugerir la existencia de un absceso debido a gérmenes productores de gas, porque nunca hay edema perilesional postraumático tardío.
 
En caso de meningitis postraumática temprana o tardía, se producen adherencias Subaracnoideas que impiden la salida de líquido y hacen más difícil la localización de la brecha.
 
Entre los diversos estudios, se pueden proponer en estos casos, la Cisternografía Isotópica es posible únicamente en el 10 % de los casos; la Cisternografía Computarizada con hidrosolubles inyectados por la vía lumbar, después de una meningitis, permiten el diagnóstico en más del 30% de los casos.
 
Ya hemos mencionado el carácter aleatorio de la cicatrización de las brechas osteodurales. La Rinorraquia, el Neumoencéfalo y las Meningitis Tempranas son simplemente diferentes expresiones Clínicas de las Fístulas, el hecho de que existan múltiples estudios radiológicos o isotópicos que tengan el fin de localizarlas, son la prueba de que es importante comprobar su existencia: si esta se confirma, la indicación quirúrgica es imperativa.
USO DE DIURÉTICOS
Los Diuréticos han sido un arma de mucho valor en el manejo médico del Edema Cerebral. Sin embargo, su uso indiscriminado e injustificado, únicamente complicará el manejo al producir un Desequilibrio Hidroelectrolítico.
Los diuréticos más utilizados son el Manitol y la Furosemida. Su indicación dependerá del resultado del estudio de la Tomografía y del resultado de la medición de la PIC.
El Manitol utilizado es una solución al 20% y su dosificación podrá variar de 0.25 a 1 g por kilogramo de peso.
Su administración deberá hacerse en bolos y no en infusión. El uso prolongado del manitol produce hipotensión al eliminar grandes cantidades de agua, Sodio y Potasio.
La Furosemida se utiliza a dosis de 40 mg IV en el adulto.
USO DE ESTEROIDES
Aunque los Esteroides fueron muy utilizados y recomendados en la década de los sesenta, ya en la década de los setenta muchos estudios bien controlados, ponían en duda la utilidad de estas drogas.
Actualmente NO se recomienda en Trauma de Cráneo el uso de ningún Esteroide en vista de no haberse demostrado beneficio alguno.
Lo que si se ha demostrado es que los pacientes tratados con Esteroides desarrollan más frecuentemente y con mayor severidad complicaciones infecciosas.
En conclusión, no solamente no ayuda, si no que complica el estado del paciente.
USO DE NIMODIPINA
Cerca de un 33% de los pacientes con TCE moderado a severo tiene Hemorragia Subaracnoidea Traumática (HSAT), de éstos, un 70%, desarrollan algún grado de Vasoespasmo Arterial; ésta puede pasar clínicamente silencioso o presentarse algún grado de isquemia, lo cual ocurre en un 20 a 30% de esto pacientes.
La fisiopatología del Vasoespasmo no se conoce con certeza, pero se cree que se debe a la liberación de Oxihemoglobina durante la Lisis de Eritrocitos en el espacio Subaracnoideo.
La sintomatología isquémica puede desarrollare del cuarto al décimo sexto día posterior al trauma, su mayor incidencia es en el noveno día.
Primeros auxilios
Si cree que alguien tiene una fractura en el cráneo:
Revise las vías respiratorias, la respiración y la circulación. Si es necesario, comience a dar respiración boca a boca y RCP.
Evite mover a la víctima (a menos que sea indispensable) hasta que