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1 Sistema Endócrino ATUALIZADO 2

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ENDOCRINOLOGIA
Dr. Julio Cesar Vargas 
Especialista en Medicina Interna.
Hospital 12 de Octubre, Madrid-España
Autor y Editor del Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre 8ª edición 2016
 “Título de Experto Universitario en Infección por el VIH y Enfermedades Asociadas”. Alicante-España.
jcvargas110@gmail.com
La especialidad de la endocrinología comprende el estudio de las glándulas y de las hormonas que ellas producen. 
El término endocrino fue acuñado por Starling para contrastar las acciones de las hormonas secretadas internamente (endocrino) con aquellas secretadas externamente (exocrino) o hacia la luz, como el tubo gastrointestinal. 
El término hormona es derivado de un vocablo griego que significa “poner en movimiento”, y describe acertadamente las acciones dinámicas de las hormonas, para provocar respuestas celulares y regular procesos fisiológicos a través de mecanismos de retroalimentación. 
Conceptos
Las glándulas endocrinas clásicas hipófisis, tiroides, paratiroides, islotes pancreáticos, suprarrenales y gónadas se comunican ampliamente con otros órganos a través del sistema nervioso, hormonas, citocinas y factores de crecimiento. 
El manejo de los trastornos endocrinos requiere de un amplio conocimiento del metabolismo intermediario, de la fisiología reproductiva, del metabolismo óseo y del crecimiento 
1) Exceso de hormonas
 2) Deficiencia de hormonas 
 3) Resistencia a hormonas 
MECANISMOS PATOLÓGICOS DE ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Exceso de hormonas
Deficiencia de hormonas 
Resistencia a hormonas 
 EJE HIPOTÁLAMO - HIPÓFISIS
El hipotálamo y la hipófisis, en conjunto con sus conexiones neurales y vasculares asociadas, forman una unidad funcional compleja que coordina de manera muy precisa las interrelaciones entre el sistema nervioso y el sistema endocrino.
HIPÓFISIS
ANTERIOR
HIPOTÁLAMO
ÓRGANOS EFECTORES
HORMONAS
INHIBIDORAS
HORMONAS
LIBERADORAS
Eje Hipotálamo-Hipófisis-Glándula Periférica.
Asas de Retroalimentación Negativa
Hipotálamo
Hipófisis
Glándula Periférica
estimula
inhibe
XRH
XIH
XTH
X
XTH
X
 X
X
ASA LARGA
XRH
ASA CORTA
AUC
Trastornos de la neurohipófisis 
La neurohipófisis, o pituitaria posterior, está formada por axones que pro- vienen de un gran cuerpo celular o pericarion en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo. 
Produce dos hormonas:
 1) Arginina vasopresina (AVP, arginine vasopresin), conocida también como hormona anti- diurética.
 2) Oxitocina. 
La AVP es un nonapéptido compuesto de un anillo disulfuro hexamérico y una cola de tripéptido.
Se sintetiza por medio de un precursor polipéptido que incluye AVP, neurofisina y copeptina, todos codificados por un solo gen del cromosoma 20, en vesículas neurosecretoras, y en esa forma es transportado por el axón; y almacenado en vesículas neurosecretoras hasta que es liberado por exocitosis en la sangre periférica. 
La secreción de vasopresina es regulada predominantemente por la presión osmótica “efectiva” de los líquidos corporales. El control en cuestión es mediado por células hipotalámicas especializadas conocidas como osmorreceptores sensibles a a concentración plasmática de sodio 
Vasopresina
REGULACIÓN DE LA LIBERACIÓN DE ADH.
 Osmolaridad.
El principal estímulo fisiológico para la liberación de ADH es el aumento de la osmolaridad de los líquidos que bañan las neuronas osmorreceptoras del hipotálamo (cambio de 1-2%), El punto prefijado para la liberación de AVP corresponde a la osmolaridad o el sodio plasmático cercano a 280 mos mol/L o 135 meq/L de manera respectiva
 Hipovolemia: La liberación de ADH también es estimulada por una hipovolemia (menos sensible, cambios de 5 a 10%). La hipovolemia es detectada por varios sensores de presión (más que de volumen). Entre ellos están los barorreceptores carotídeos y aórticos y los receptores de tensión de las paredes de la aurícula izquierda y las venas pulmonares.
Otros factores que estimulas son como la náusea, hipoglucemia aguda, deficiencia de glucocorticoides, tabaquismo y posiblemente hiperangiotensinemia 
ACCIÓN 
La acción fisiológica más importante (quizá la única) de AVP es disminuir la excreción de agua al intensificar la concentración de la orina. 
La antidiuresis es mediada por la unión con receptores V2 acoplados a proteína G en la superficie serosa de las células, la activación de la adenilciclasa y la inserción de conductos hídricos (en la superficie luminar), compuestos de una proteína conocida como acuaporina 2 (AQP2) 
MANTENER EL VOLUMEN de AGUA CORPORAL (reduciendo la producción de orina)
UNIÓN A RECEPTORES TIPO V2 (TD y TCol del riñón)
ESTIMULA LA REABSORCIÓN DE AGUA (que vuelve a la circulación)
 DISMINUCIÓN DE OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
 AUMENTO DE OSMOLARIDAD DE LA ORINA
CONSTRICCIÓN DE ARTERIOLAS (mediado por receptores tipo V1)
ALTAS [ADH]
AUMENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
Osmp
Volemia
Acción sobre SNC
Liberación de ADH
Sed
Retención renal de agua libre
Ingesta de líquidos
Corrección de Osmp y volemia
. Mecanismos de regulación de la volemia y osmolalidad plasmática. 
DEFICIENCIAS DE LA SECRECIÓN Y LA ACCIÓN DE AVP 
Diabetes insipida (DI)
Secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). 
DIABETES INSÍPIDA
La disminución de 75% o más en la secreción o en la acción de AVP suele culminar en diabetes insípida, síndrome caracteri-zado por la producción de volúmenes irregulares y grandes de orina diluida. 
El volumen de orina durante 24 h rebasa los 50 mL/kg y la osmolaridad es menor de 300 mosmol/L. 
La poliuria ocasiona manifestaciones como polaquiuria, enuresis, nicturia o estos tres elementos, que pueden pertur- bar el sueño y ocasionar fatiga o somnolencia diurna moderada. 
Las deficiencia primaria de vasopresina plasmática: 
Diabetes insípida (DI), hiposaria, craneal o central. 
Diabetes insípida nefrógena.
Diabetes insípida gestacional. 
Las deficiencias secundarias: sonconsecuencia de inhibición por ingesta excesiva de líquidos; se les conoce como polidipsia primaria.
Tres subcategorías. 
1. DI dipsógena, se caracteriza por sed inapropiada ocasionada por disminución en el punto umbral del mecanismo osmorregulador. A veces se presenta con enfermedades multifocales del encéfalo como neurosarcoide, meningitis tuberculosa y esclerosis múltiple, pero suele ser idiopática.
2. Polidipsia psicógena: no se acompaña de sed y la urgencia hídrica al parecer es un signo de psicosis o un trastorno obsesivo-compulsivo. 
3. Polidipsia yatrógena: es consecuencia de supuestas recomendaciones de incrementar la ingesta de líquidos en beneficio de la salud. 
Concepto: Hiponatremia con euvolemia clínica (ausencia de edemas y ascitis), con función renal, tiroidea y suprarrenal normal. Con Nap < 135 mEq/l, Osmp < 275 mOsm/kg, Osmo > 100 mOsm/kg y Nao > 40 mEq/l en condiciones de aporte suficiente de sodio
Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH)
Causas:
-Neoplasias: carcinomas (células pequeñas de pulmón, orofaringe, tracto gastrointestinal, urinario), timomas, linfomas, sarcomas, mesotelioma.
-Enfermedades pulmonares: infecciones (neumonía, absceso pulmonar, tuberculosis, aspergilosis), asma, fibrosis quística, insuficiencia respiratoria.
-Alteraciones del sistema nervioso: encefalitis, meningitis, absceso cerebral, hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, ictus, tumores, trombosis del seno venoso cavernoso, traumatismo craneoencefálico, hidrocefalia, esclerosis múltiple, Guillain Barré, síndrome de Shy-Drager, delirium tremens, porfiria intermitente aguda.
-Fármacos: antidepresivos, carbamacepina, vincristina, antipsicóticos, ciclosfosfamida, AINE, análogos de ADH (desmopresina).
-Otros: hereditario (mutaciones en los receptores de vasopresina V2), idiopático, transitorio, ejercicio extenuante, anestesia general, náuseas, dolor, estrés.
Causas de Síndrome de
Secreción Inadecuada de ADH (SIADH)
 
GRAVES
MODERADOS
LEVES
 
 
 
 
CLINICA
Estupor
Náuseas
Cefalea
 
Coma
Vómitos
Déficit de atención
 
Convulsiones
Desorientación
Alteraciones de la memoria
 
Distrés respiratorio
Somnolencia
Alteraciones de la marcha
 
 
Confusión
Bradipsiquia
 
 
 
 
 
Síntomas graves /
moderados
Síntomas leve
 
Generalmente
Na< 120 mEq/l
Generalmente Na > 120 mEq/l
 
 
 
 
 
 
Figura 2. Algoritmo para manejo de pacientes hospitalizados con hiponatremia
Hiponatremia (Na< 135 mEq/l)
Valorar el estado de hidratación
HIPOVOLEMIA
Sequedad de piel y mucosas
Hipotensión arterial, Taquicardia
Disminución de PVC
HIPERVOLEMIA
Edemas
Ascitis 
Ingurgitación yugular
EUVOLEMIA
Tratar la causa subyacente: 
ICC, descompensación ascítico-edematosa, etc
Nao < 20 reconsiderar hipo o hipervolemia
Tratar con SSF 0.9%
Confirmar hiponatremia hipotónica 
Osmp < 272 mOsm/Kg
Osmo > 100 mOsm/Kg
Medir Nao
Nao > 20 
Probable SIADH
Investigar causa subyacente: considerar TC torax/abd/pelvis/cráneo
Calcular la depuración de agua libre usando la fórmula de Furst
Nao + Ko
Na p
< 0.5: comenzar con restricción hídrica 1000 ml 
Valorar respuesta en 24-48 hs 
Re-evaluar
0.5 -1: comenzar con restricción hídrica 500 ml
>1: no se aconseja restricción hídrica
Considerar consultar con especialista habituado al tratamiento de hiponatremia
Si no mejoría
Considerar tolvaptán 15 mg/día - Medir Nap c/ 6 hs 
OXITOCINA
EFECTOS FISIOLÓGICOS EN LA MUJER:
 Estimula la eyección de leche
 Durante el parto estimula la contracción del músculo liso uterino
EFECTOS FISIOLÓGICOS EN EL HOMBRE:
 Se cree que facilita el transporte del esperma
 ¿conducta sexual?
TIROIDES
La TSH, secretada por las células tirotropas de la adenohipófisis, desempeña una función crucial en el control del eje tiroideo y es el mejor marcador siológico de la acción de las hormonas tiroideas. 
La TSH es una hormona de 31 kDa compuesta de subunidades α y β; la subunidad α es común a las demás hormonas glucoproteínicas [hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante, gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonadotropin)], mientras que la subunidad β de la TSH es especí ca de esta hormona. 
El alcance y la naturaleza de la modi cación de los hidratos de carbono están regulados por la estimulación de la hormona liberadora de tirotropina (TRH, thyrotropin-releasing hormone) e influyen en la actividad biológica de la hormona. 
Regulación del eje tiroideo
1. Captación de yoduro está mediada por el transportador paralelo de Na+/I− (NIS), que se expresa en la membrana basolateral de las células foliculares de la tiroides. Otro transportador de yodo, la pendrina, está localizado sobre las superficies apicales de las células tiroideas y se encarga de la salida de yodo hacia la luz. (Síndrome de Pendred, trastorno caracterizado por defectos en la organificación del yodo, bocio y sordera sensitivoneural).
Oxidación de los iones yoduro: consiste en la conversión de los iones yoduro en una forma oxidada del yodo, para luego poder combinarse directamente con el aminoácido tirosina. 
 La oxidación del yodo está estimulada por la enzima peroxidasa y su peróxido de hidrógeno. La peroxidasa se encuentra en la membrana apical de la célula o unida a ella, proporcionando así el yodo oxidado justo en el lugar donde la molécula de tiroglobulina deriva del aparato de Golgi y atraviesa la membrana celular hasta el coloide almacenado en la glándula tiroidea.
3. Organificación de la Tiroglobulina: se denomina al proceso por el cuál el yodo se une a la molécula de tiroglobulina.
 El yodo oxidado se asocia en las células tiroideas a una enzima la yodasa que hace que el proceso tenga lugar en segundos o en minutos.
 Las etapas sucesivas de la yodación de la tirosina y formación de las hormonas tiroideas básicas comprende la conversión de tiroxina por yodación a monoyodotirosina y diyodotirosina. Posteriormente los residuos de yodotirosina se acoplan entre sí y su principal producto hormonal de la reacción de acoplamiento es la molécula tiroxina, que aún forma parte de la molécula de tiroglobulina.
 En pocas ocasiones, una molécula de monoyodotirosina se une a una de diyodotirosina para formar triyodotironina. 
4. Almacenamiento de la Tiroglobulina: una vez finalizada la síntesis de hormona tiroidea, cada tiroglobulina contiene hasta 30 moléculas de tiroxina y algunas de triyodotironina. 
5. Liberación de tironina y triyodotironina de la glándula tiroides: es proceso cumple con los siguientes pasos: las células tiroideas emiten extensiones en forma de pseudópodos que rodean pequeñas porciones del coloide, formando vesículas pinocíticas. Luego los lisosomas del citoplasma celular se funden con estas vesículas, formando otras vesículas digestivas que contienen enzimas procedentes de los lisosomas mezcladas con el coloide. Las proteinasas digieren las moléculas de tiroglobulina y liberan tiroxina y triyodotironina en forma libre. 
Secreción diaria de tiroxina y de triyodotironina 
 El 93% de la hormona tiroidea liberada por la glándula tiroidea corresponde a la Tiroxina, y sólo el 7% es triyodotironina. Sin embargo, luego, la mitad de la tiroxina se desyoda con lentitud y forma la triyodotironina.
TRANSPORTE 
DE T3Y T4
PROTEÍNAS DE UNIÓN
PLASMÁTICAS
GLOBULINA FIJADORA 
DE LA TIROXINA
PREALBÚMINA
ALBÚMINA FIJADORA 
DE LA TIROXINA
Niveles bajos de T3 y T4
o baja tasa metabólica 
Estimulan la liberación de 
Hipotálamo
2. TRH, llevada por la
Vena portahipofisaria
Al lóbulo anterior de la
Glándula pituitaria 
estimula la liberación 
De TSH
Lób. 
anterior
3. TSH liberada
En la sangre
Estimula las 
Células foliculares 
T3 y T4 liberadas 
En la sangre por las
Células foliculares 
Niveles elevados 
De T3 inhiben 
La liberación de
TRH (retroalim. 
Negativa)
Folículo
tiroideo
Acciones de las hormonas 
Tiroideas 
Incrementan el Metabolismo basal, estimulan la síntesis de la Na+/K+ ATP asa.
Incrementan la temperatura corporal (efecto calorígeno) 
Estimula la síntesis proteica. Incrementa el uso de glucosa y ácidos grasos
para la prod. de ATP.Estimula la Lipólisis aumenta algunas acciones de
Catecolaminas regula el desarrollo y agregación del hueso
 
Alteraciones de la función tiroidea
FUNCIÓN TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO
CRETINISMO EN EL RECIÉN NACIDO.
EN LA INFANCIA RETARDO EN EL CREC. Y OSIFICACIÓN
EN EL ADULTO MIXEDEMA POR ACUMULACIÓN DE POLISACÁRIDOS 
HIPERTIROIDISMO
ENFERMEDAD DE 
GRAVES-BASEDOW 
ESTIMULACIÓN DE LA 
GLÁNDULA POR INMUNOGLOBULINAS CON ACTIVIDAD TIROTRÓFICA
EVALUACIÓN INICIAL 
1. ANAMNESIS 
Es fundamental preguntar por los síntomas básicos de hiper e hipofunción tiroidea. Además hay que conocer el curso de la enfermedad, la ingesta diaria de yodo, fármacos bociógenos (amiodarona, fenitoína, carbamazepina, andrógenos, estrógenos, etc.), antecedentes de radiación de cabeza y cuello en la infancia y antecedentes familiares de patología tiroidea. 
2. EXPLORACIÓN FÍSICA 
La exploración de la glándula tiroidea debe atender a la forma (difuso, nodular), consistencia y adherencia a planos profundos, tamaño, dolor, soplo tiroideo (enfermedad de Graves) y presencia de adenopatías cervicales. 
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
Hormonas tiroideas: útiles para la detección de enfermedad tiroidea y para el seguimiento de la respuesta al tratamiento. 
TSH (0,5-5 μUI/ml): alta sensibilidad pero poca especificidad. Útil para identificar hipertiroidismo e hipotiroidismo, incluso en estadios subclínicos, y para monitorizar el tratamiento siendo la determinación de elección en ambos casos. La secreción de TSH es pulsátil aumentando un 50-100% por la tarde y tiene tendencia a aumentar con la edad (ver Tabla I). 
		 T4 total (T4T) (5-12 μg/dL): tiene buena correlación con la T4 libre (T4L), salvo si se producen alteraciones de las proteínas transportadoras
(ver más adelante). 
		 T4L (0,7-1,8 ng/dL): debe determinarse ante el hallazgo de una TSH alterada confirmando el diagnóstico de hiper-hipotiroidismo e indicando la severidad. No se ve afectada por los frecuentes cambios en las proteínas transportadoras, por lo que es la más útil y fiable. 
		 T3 total (T3) (75-195 ng/dL): útil en los casos con sospecha de hipertiroidismo (TSH suprimida), con T4L normal, debido a la existencia de casos de tirotoxicosis por T3, sobre todo en el seno de enfermedad de Graves y adenoma/bocio multinodular tóxico (BMNT). 
		 T3L (2-5,8 ng/dL): útil en los casos de sospecha de hipertiroidismo y síndrome eutiroideo enfermo, en los casos de T4L normal. Los niveles estarán elevados en el hipertiroidismo y disminuidos en el síndrome eutiroideo enfermo 
 
 
		Anticuerpos antitiroideos: no se recomienda medirlos de rutina. 
		 Anti-tiroperoxidasa (Ac-anti-TPO) y anti-tiroglobulina (Ac-anti-TG): elevados de manera 
constante en la tiroiditis autoinmune, aunque también se elevan en la enfermedad de Graves y en la población general. Los Ac-anti-TPO pueden predecir la evolución del hipotiroidismo subclínico a sintomático. Los Ac-anti-TG solo se utilizan en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides. 
		 Anti-receptor de TSH (Ac-anti-R-TSH): pueden ser estimuladores (específicos de la enfermedad de Graves), bloqueantes o neutrales (en la enfermedad de Graves y tiroiditis autoinmune). Existen dos posibles determinaciones: 
		 Thyroid-stimulating inmunoglobulin (TSI) (determinación usada en nuestro centro): mide la respuesta efectora y es más específico de la enfermedad de Graves. 
		 TSH binding inhibitor inmunoglobulin (TBII) de nueva generación, es más sensible aunque menos específico para la enfermedad de Graves. 
		 Tiroglobulina (TG): antes de ser secretadas las hormonas tiroideas se hidrolizan de la TG y una pequeña cantidad de esta proteína es también secretada a la sangre. Es útil en el seguimiento del cáncer de tiroides y en el diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis facticia y la tiroiditis, donde ocurre una elevación importante por la destrucción del folículo tiroideo. 
HIPERTIROIDISMO 
La tirotoxicosis se define como el exceso de hormonas tiroideas y no es sinónimo de hipertiroidismo, que es el resultado de un exceso de función tiroidea. 
 1. HIPERTIROIDISMO ASOCIADO A HIPERFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES (CAPTACIÓN AUMENTADA DE RADIOYODO) 
		 Sustrato autoinmune: enfermedad de Graves-Basedow (más frecuente en jóvenes). 
		 Tejido tiroideo autónomo: adenoma tóxico o BMNT (más frecuente en ancianos). 
		 Otros: hiperproducción de TSH, hipertiroidismo mediado por la hormona gonadotropina 
coriónica. 
2. HIPERTIROIDISMO NO ASOCIADO A HIPERFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA (CAPTACIÓN DE RADIOYODO AUSENTE) 
		 Tiroiditis (Tabla XI). 
		 Ingesta de hormona tiroidea exógena (yatrogénico, intencional, facticio). 
		 Ectópico (struma ovarii, carcinoma folicular metastásico). 
1. HIPERTIROIDISMO ASOCIADO A HIPERFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA TIROIDES (CAPTACIÓN AUMENTADA DE RADIOYODO) 
		 Sustrato autoinmune: enfermedad de Graves-Basedow (más frecuente en jóvenes). 
		 Tejido tiroideo autónomo: adenoma tóxico o BMNT (más frecuente en ancianos). 
		 Otros: hiperproducción de TSH, hipertiroidismo mediado por la hormona gonadotropina 
coriónica. 
2. HIPERTIROIDISMO NO ASOCIADO A HIPERFUNCIÓN DE LA GLÁNDULA (CAPTACIÓN DE RADIOYODO AUSENTE) 
		 Tiroiditis (Tabla XI). 
		 Ingesta de hormona tiroidea exógena (yatrogénico, intencional, facticio). 
		 Ectópico (struma ovarii, carcinoma folicular metastásico). 
 
La relación entre la expresividad de la clínica y los niveles de hormona tiroidea no es necesariamente lineal, influyendo tanto el tiempo de instauración como la edad del paciente. En pacientes jóvenes predominan los síntomas neurológicos y en ancianos los cardiovasculares. 
En la enfermedad de Graves-Basedow la presentación suele ser florida con bocio difuso, oftalmopatía y dermatopatía infiltrativa, con un curso clínico que puede ser fluctuante. En el BMNT y adenoma tóxico predominan los síntomas cardiovasculares. En general, la sintomatología local y la fiebre orientan a tiroiditis 
CLÍNICA 
 
La prueba inicial de despistaje es la medición de TSH, en caso de estar suprimida se deben determinar T3 y T4 libres, y si estas están elevadas confirman el diagnóstico de hipertiroidismo primario; si la sospecha es alta o hay dificultades en el seguimiento puede plantearse realizar ambas mediciones en la misma analítica. Ante niveles normales o elevados de TSH habrá que descartar principalmente adenoma hipofisario productor de TSH. 
La enfermedad de Graves y el BMNT típicamente provocan elevaciones de T3 mayores que de T4. El diagnóstico de enfermedad de Graves a veces es clínicamente evidente con oftalmopatía, bocio grande no nodular e hipertiroidismo moderado-severo; no obstante, si el diagnóstico no es evidente en relación con la forma de presentación la solicitud de Ac-anti-R-TSH es muy útil, puesto que de ser positiva permite confirmar el diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO 
Hablamos de hipertiroidismo subclínico ante la presencia de TSH baja (< 0,5 mU/l) con T3 y T4 normales. Es una entidad clínicamente relevante, pues se ha relacionado con un aumento de mortalidad en relación con enfermedad coronaria, aumento de frecuencia de fibrilación auricular y de insuficiencia cardiaca, así como efectos deletéreos en el metabolismo óseo. 
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO 
Hablamos de hipotiroidismo cuando existe disminución de la concentración de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo primario (es el más común) se caracteriza por niveles de TSH altos; el hipotiroidismo secundario o terciario, en cambio, lo hacen por la disminución de TSH y hormona liberadora de tirotropina (TRH) respectivamente. 
HIPOTIROIDISMO 
La deficiencia de yodo sigue siendo la causa más frecuente de hipotiroidismo a nivel mundial. En áreas en las que hay suficiente yodo son más frecuentes la enfermedad autoinmunitaria (tiroiditis de Hashimoto) y las causas yatrógenas (tratamiento del hipertiroidismo) 
1
ETIOLOGÍA 
		 Tiroiditis crónica autoinmune o enfermedad de Hashimoto: causa más común en zonas no deficitarias de yodo. 
		 Iatrógeno: quirúrgico, tratamiento con antitiroideos, radioyodo o radioterapia. Como efecto secundario de diferentes fármacos (ver apartado específico). 
		 Déficit de yodo (bocio endémico): causa más común de hipotiroidismo y bocio en zonas con deficiencia de yodo. 
		 Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, enfermedades por depósito. Infecciones. 
		 Hipotiroidismo congénito. 
		 Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis silente o posparto, tiroiditis granulomatosa, interrupción 
del tratamiento sustitutivo tiroideo, pacientes con enfermedad de Graves tras tratamiento con radioyodo, o tras tiroidectomía subtotal. 
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO 
Hipopituitarismo. Enfermedades hipotalámicas. Debe sospecharse hipotiroidismo central cuando exista enfermedad hipotalámica o hipofisaria conocidas, ante lesiones en el espacio hipofisario y cuando las manifestaciones clínicas sugestivas de hipotiroidismo se asocien con otros déficits hormonales. 
 HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO O TERCIARIO 
Las manifestaciones clínicas del hipotiroidismo dependerán tanto del grado de déficit hormonal como de la duración, la velocidad de instauración y la edad de la persona afectada 
CLÍNICA 
 
PRUEBAS DE LABORATORIO 
1.1. Hormonas tiroideas 
Puesto que el 95% de los casos de hipotiroidismo son causados por hipotiroidismo primario, la medición de TSH es el método de despistaje. En caso de encontrarse elevada se debe medir T4L, y si esta está disminuida tenemos el diagnóstico de hipotiroidismo primario. Si la TSH es normal pero existe alta sospecha de hipotiroidismo, debe repetirse la medición junto con T4L, para descartar hipotiroidismo central. 
1.2. Anticuerpos antiperoxidasa 
Dada su alta prevalencia
en la población general no son muy útiles en el diagnóstico etiológico del hipotirodisimo. No obstante, en casos de hipotiroidismo subclínico, tiroiditis silente o posparto tienen valor pronóstico para el desarrollo de hipotiroidismo franco. 
DIAGNÓSTICO 
Glándulas Suprarrenales
Corteza suprarrenal compuesta por tejido endócrino.
Médula suprarrenal, compuesta por tejido neurosecretor.
Corteza suprarrenal, todas las hormonas corticales son esteroides y se conocen como corticoides.
La corteza suprarrenal está compuesta por tres capas distintas de células secretoras.
Zona glomerular, capa más externa, directamente bajo la capa más exterior de tejido conjuntivo de la glándula suprarrenal, segrega mineralocorticoides.
Zona fasciculada, capa media, segrega glucocorticoides.
Zona reticular, capa interior, segrega pequeñas cantidades de glucocorticoides y gonadocorticoides.
Médula suprarrenal
Tejido neurosecretor, compuesto por neuronas especializadas en segregar sus productos a la sangre.
Segrega dos importantes hormonas, la adrenalina y la noradrenalina, que forman parte de la clase de hormonas no esteroideas llamadas catecolaminas.
Ambas hormonas se fijan a los receptores de efectores simpáticos para prolongar e incrementar los efectos de la estimulación simpática por el SNA
 Mineralocorticoides
Desempeñan un papel importante en el proceso regulador de las sales minerales del cuerpo.
 Aldosterona.
Su función primaria es mantener la homeostasia cálcica de la sangre, aumentando la reabsorción de calcio en el riñón.
La aldosterona también aumenta la retención hídrica y fomenta la pérdida de iones potasio e hidrógeno.
La secreción de aldosterona está controlada por el mecanismo renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y por la concentración de potasio en la sangre. 
 Glucocorticoides 
Los principales glucocorticoides segregados por la zona fasciculada son el cortisol, la cortisona y la corticosterona, siendo el cortisol el único segregado en cantidades significativas.
Afectan a todas las células del cuerpo.
Son movilizadores de proteínas, gluconeogénicos e hiperglucémicos.
Patología suprarrenal 
SÍNDROME DE CUSHING 
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 
SÍNDROME DE CUSHING 
Este síndrome refleja una constelación de características clínicas que son resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides de cualquier causa. 
La enfermedad puede ser dependiente de ACTH (p. ej., adenoma hipofisario corticotrofo, secreción ectó- pica de ACTH por tumores no hipofisarios) o independiente de ACTH (p. ej., adenoma corticosuprarrenal, carcinoma corticosuprarrenal, hiperplasia suprarrenal nodular), así como yatrógena (p. ej., administración de glucocorticoides exógenos para tratar diversas enfermedades in amato- rias). 
El término enfermedad de Cushing se re ere específicamente al síndrome de Cushing ocasionado por un adenoma hipofisario corticotrofo. 
En general, se considera que el síndrome de Cushing es una enfermedad poco común, que se presenta con una incidencia de 1 a 2 por 100 000 habitantes por año. 
Epidemiología 
 
Causas del síndrome de Cushing 
CLINICA
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 
	2.1. Pruebas de cribado/diagnóstico sindrómico 
2.1.1. Determinación de cortisol libre urinario de 24 horas: de elección como test inicial de cribado, se requieren valores tres a cuatro veces por encima del límite alto de la normalidad en al menos dos ocasiones para confirmar diagnóstico.
2.1.2. Test de supresión con 1 mg de dexametasona nocturna (test de Nugent): valores de cortisol matutino (entre las 8:00 h y las 9:00 h), previa administración de 1 mg oral de dexametasona (DXM) antes de dormir (23:00 h). Valores por debajo de 1,8 μg/dL descartan hipercortisolismo. 
2.1.3. Determinación de cortisol en saliva nocturno: test poco invasivo que se puede realizar en el ámbito domiciliario. Los valores dependen de los límites establecidos por cada laboratorio y deben estandarizarse. 
 
2.2. Pruebas de confirmación 
Se puede optar por repetir cortisol libre urinario (CLU), cortisol en saliva nocturno u optar por otras pruebas como: 
2.2.1. Determinación de cortisol sérico nocturno: valores por debajo de 1,8 μg/dL en pacientes dormidos descartan hipercortisolismo, mientras que por encima de 7,5 μg/dL en pacientes despiertos sugieren hipercortisolismo. 
2.2.2. Test de supresión con dosis bajas de dexametasona (test de Liddle “débil”): consiste en la administración de dosis de 0,5 mg de DXM cada seis horas durante dos días (se inicia a las 12:00 h del primer día). Al tercer día se miden niveles de cortisol a las 8:00 h (dos horas tras la última toma de DXM); valores por debajo de 1,8 μg/dL descartan hipercortisolismo. 
2.3.1. Determinación de hormona adrenocorticotropa basal: extraído a las 8:00 h 
		 ACTH inferior a 5 pg/ml: orientan a SC ACTH independiente (suprarrenal). 
		 ACTH por encima de 15 pg/ml: orientan a SC ACTH dependiente (hipofisario/ectópico). 
		 ACTH en niveles intermedios (5-15 pg/ml) obligan a estímulo con hormona estimuladora de 
corticotropina. 
 
Epidemiología La prevalencia de insuficiencia suprarrenal permanente, bien documentada es de cinco en 10 000 en población general. 
El origen más frecuente de la enfermedad es hipotalámico-hipofisario, con una prevalencia de tres en 10 000, mientras que la insuficiencia suprarrenal primaria tiene una prevalencia de dos en 10 000. 
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
La insuficiencia suprarrenal (IS) es un trastorno que se caracteriza por un déficit de glucocorticoides, al que se puede asociar en ocasiones un déficit de mineralocorticoides y/o andrógenos adrenales. 
CLASIFICACIÓN Y ETIOLOGÍA 
1. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA/ENFERMEDAD DE ADDISON 
Puede aparecer tras la ausencia o destrucción de las glándulas suprarrenales, o tras un bloqueo en la producción hormonal. Existe déficit de glucocorticoides y mineralocorticoides. Para que existan manifestaciones clínicas de la enfermedad tiene que haberse producido al menos una destrucción del 90% de la superficie glandular. Su principal causa es la enfermedad autoinmune. 
2. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CENTRAL 
Existe un déficit de ACTH con disminución progresiva de la síntesis de cortisol; sin embargo, no existe déficit de mineralocorticoides. Su principal causa es la supresión del eje hipotalámico- hipofisario- suprarrenal (HHS) por la administración crónica de esteroides. 
 
CLÍNICA 
Los síntomas y signos clínicos asociados a la IS dependen del grado de afectación suprarrenal y de la preservación o no del eje mineralocorticoide. Generalmente se instauran de manera lenta y suelen aparecen coincidiendo con situaciones de estrés físico o enfermedades intercurrentes. 
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRÓNICA 
1.1. Por déficit de glucocorticoides 
		 Síntomas generales: astenia, anorexia, debilidad, pérdida de peso, mialgias. 
 Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento. 
Alteraciones analíticas: hipoglucemia (raro), hiponatremia. 
1.2. Por déficit de mineralocortiocoides 
 Síntomas generales: hipotensión ortostática, mareos, síncopes. 
Alteraciones analíticas: hiperpotasemia, acidosis metabólica. 
1.3. Signos por exceso de hormona adrenocorticotropa 
Hiperpigmentación cutánea (principalmente en codos, rodillas, surcos palmoplantares, mucosa 
oral y cicatrices). 
1.4. Signos/síntomas por déficit de andrógenos 
Disminución de la libido y vello corporal (axilar y púbico); más acentuado en mujeres. 
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA (CRISIS SUPRARRENAL) 
Es una emergencia médica que suele presentarse de forma súbita. Casi la mitad de los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) comienzan en forma de crisis suprarrenal. Los factores predisponentes más comunes suelen ser: infecciones, cirugía, traumatismos o cualquier otra situación de estrés importante. La manifestación clínica predominante suele ser el shock, aunque la presentación suele ser más
insidiosa en la mayoría de casos: astenia, anorexia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, fiebre, hipotensión arterial y síncope. Suelen además existir alteraciones hidroelectrolíticas acompañantes: hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipoglucemia, anemia, linfocitosis y eosinofilia. 
1. TEST BASALES 
		 Cortisol basal: es la prueba de elección como despistaje de IS. Es esencial su extracción entre las 8:00 h y las 9:00 h. Valores por debajo de 3,6 μg/dL confirman el diagnóstico. Cifras por encima de 18 μg/dL lo descartan. Valores intermedios requieren otras pruebas. Se deben tener en cuenta ciertas situaciones en las cuales existen cifras de cortisol basal falsamente disminuidas (hipotiroidismo, enfermedad hepática, sepsis y síndrome nefrótico) o elevadas (hipertiroidismo, embarazo y uso de anticonceptivos orales). 
		 Hormona adrenocorticotropa basal: útil en el diagnóstico etiológico; se encontrarán cifras elevadas (por encima del doble del rango de la normalidad) en la ISP, mientras que en la IS central (ISC) se encontrarán cifras normales o bajas. Se debe realizar su extracción entre las 8:00 h y 9:00 h, conservando la muestra en tubo EDTA en una bandeja en hielo. 
DIAGNOSTICO