adulto idoso síndrome coronariana (2)

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Aula 4 
-Assistência de enfermagem nas patologias cardiovasculares : doença coronariana
A grande maioria das causas da síndrome coronariana se dá através da aterosclerose. A aterosclerose podem acorrer em qualquer artéria as placas de ateroma , o individuo pode ter um AVC isquêmico através das placas, então elas não são exclusivas da coronária. Se ocorre na coronária vai levar a oclusão da coronária com a possibilidade de desenvolver uma síndrome coronariana ANGINA . A formação de dessas placas não ocorrem da noite para o dia, elas podem ocorrer na adolescência, os fatores de riscos influenciam na formação das placas porque elas são ricas em colesterol, causando um processo inflamatório aumentando a placa. Hoje já se sabe que mais importante que o tamanho( quanto maior a placa, maior oclusão e menor a luz do vaso) da placa é se ela e ESTAVEL ou INSTAVEL.
 Na placa estável( ela cresce) a camada dela é expeça, portanto ela não se desprende, já na placa instável a camada e fina, por isso maior probabilidade dela se deslocar( mais grave)porque ela pode ocluir toda a luz do vaso. Quando alguém morre de infarto súbito, e jovem ou idoso? Jovem porque eles tem mais placas instáveis, e o idoso tem a possibilidade de desenvolver a circulação colateral- placa de ateroma e começa a desenvolver vasos que levam sangue para aquela área que estava ocluida ( desprovida de sangue). Quando tem placas de ateroma o músculo cardíaco vai receber pouco sangue , poço O2 e o músculo cardíaco vai entrar em sofrimento e as células vão morrer. O que faz a placa se desprender? O fluxo sanguíneo, batimento cardíaco ou o trabalho cardíaco, as vezes, não chegam ao diagnostico porque desenvolvem arritmias letais. Nem sempre o infarto da sinais que o individuo vai enfartar . na angina, o paciente vai sentir dor precordial durante o estresse e o esforço físico, aumento da FC porque a placa de ateroma vai ser grande, hoje já existe a possibilidade de fazer a ultra- sonografia da coronária( durante o cateterismo cardíaco). Eccoradiograma faz uma avaliação morfológica.
-Fatores de risco: fazem com que desenvolvam um processo inflamatório ( leva a migração dos macrófagos, e eles invadem a placa e aumentam o tamanho da placa ) . Não é incomum dizer que um individuo enfarta e tem um AVC isquêmico porque a fisiopatologia é a mesma = aterosclerose.
 A síndrome coronariana é uma equação= diminuição da oferta de sangue e O2 e diminuição do suprimento das células que leva a sofrimento celular, toda vez que o músculo cardíaco precisar do aumento da FC pela obstrução a coronária não tem como ofertar sangue e O2, tem que haver sempre o equilíbrio onde toda vez que aumentar o trabalho cardíaco a coronária tem que ser capaz de levar sangue , O2 e nutrientes por isso na síndrome coronariana a equação esta desigual. A balança esta desequilibrada entre a oferta de demanda. 
Síndrome coronariana quer dizer angina estável, angina instável, enfarto com supra e sem supra e uma situação chamada de angina silenciosa ou isquemia silenciosa, por exemplo: os idoso, diabéticos, mulheres pós-menopausa, neuropatas podem ter enfarto sem a principal característica que e a DOR PRECORDIAL. E a principal característica da síndrome coronariana e a dor pela isquemia e pela necrose. Tem que tratar rapidamente( ofertar O2) para o músculo cardíaco não fique sofrendo .Nos adultos com mais de 40 anos tem síndrome coronariana 5 a 8% tem síndrome coronariana. Doenças cardiovasculares: síndrome coronariana( IAM), insuficiência cardíaca ou ( pos IAM), alteração na válvula cardíaca. 
-40% saem sem o diagnostico porque o paciente com síndrome coronariana( angina estável e instável, enfarto sem supra e com supra) não da alteração no ECG, sem dor. A dor na angina dura mais ou menos 30 minutos e pode chegar sem dor na urgência, faz ECG em repouso e se for uma angina estável não vai dar alteração no exame, e se for instável não são todos os pacientes que tem alteração eletrocardiográfica, por tanto podem sair sem o diagnostico da síndrome coronariana, por isso a importância de perguntar sobre os fatores de risco, histórico familiar, a característica da dor *e o exame físico pode ser normal.
 Alguns indivíduos não tem dor precordial: idoso( confusão mental, pirose), hipertenso, diabético. O fato de chegar sem dor não quer dizer que ele não tenha doença coronária. 
Qual a diferença entre angina instável e angina estável?
 Angina estável: para o individuo ter dor na angina estável tem que haver o aumento do trabalho cardíaco( aumento da freqüência cardíaca, estresse, liberação de adrenalina, atividade física). Não e o eletro cardiograma em repouso que vai dar alterado, na urgência fazemos em repouso. Existem medicamentos que aumentam a FC em repouso.
Obs: a principal causa de infarto agudo do miocárdio e a placa de ateroma( alguns indivíduos) sentem dor precordial porque a coronária se fecha.( espasmo da coronária) 
Angina instável o paciente acorda no meio da noite sentindo dor. 
Existe a dor precordial típica e atípica. A dor precordial típica é aquela no centro do peito tipo opressão, ou seja, e como se o músculo tivesse sendo oprimido e pode irradiar para alguns pontos : região epigástrica, ombro esquerdo, braço esquerdo e menos comum ombro direito, região dorsal, por isso a importância de questionar como foi a dor, a característica da dor, o que foi que fez com que a dor começasse , a presença de fatores de risco... dor pela angina ( aumenta faz um pico e desaparece), a palpação torácica num individuo que tem dor precordial é um diagnostico diferencial- dor de origem musculoesquelética.
Na angina instável é classifica em leve- o paciente não vai ter alteração eletrocardiográfica, moderada- pode ter ou não alteração no ECG e instável- sempre vai ter alteração no ECG( não e especifica e pode ser inespecífica) . o exame físico de um paciente físico de que esta enfartando pode ser normal, mas podemos encontrar sudorese, aumento da FC, a pressão pode estar normal, hipotenso e mais grave. Para homens com mais de 45 anos e mulheres acima de 55 com histórico familiar e com fatores de risco tem que se pensar em doenças coronarianas .
UCO- unidade coronariana. O fato de fazer arritmia cardíacas sem estar monitorizado e perigoso. Recanalização( faz com que o fluxo sanguíneo volte ao normal nas primeiras horas, o ideal e que volte ate a segunda hora) dos vasos pode ser feito ainda na urgência.
Modificações que ocorreram no tratamento cardíaco. 
Todo paciente que tem angina vai ter isquemia e IAM vai ter isquemia+necrose.
O músculo cardíaco quando morre vai ser substituído por um tecido não é contráctil. 
Quando o paciente sente dor torácica ou precordial típica temos que identificar a qualidade da dor, por exemplo quando mecho o tórax dói, então deixa de ser típica, intensidade de 0 a 10? 
A localização da dor pela angina e retroesternal, centralizado por trás do esterno com a possibilidade de irradiação, não mais que 30 minutos .Se passar é enfarto. 
Quais são os fatores desencadeantes que fez com que a dor aparecesse?Dor precordial? Esforço físico porque subiu a escada correndo, por exemplo, uma dieta hipercalórica, frio intenso. Na dieta de um paciente com doença coronária, se ela for muito gordurosa o processo de digestão e mais lento e o fluxo sanguíneo vai ser redirecionado para a região epigástrica para auxiliar no processo de digestão que diminui o fluxo da coronaria .( sempre vai ter o aumento da FC). 
Fatores de alivio : 
 Obs: na angina estável necessita de um fator desencadeante, e na angina instável não necessita do fator desencadeante. Outro fator que difencia a AE da AI e quando na AE o individuo descansa, relaxa, toma um diasepam pode fazer com que a dor desapareça e na AI não, vai necessitar um vasodilatador coronariano para o fluxo sanguineo voltar ao normal e a dor desaparecer. 
O que foi que fez com que a dor desaparecesse? Relaxou , descansou, tomou medicação para dilatar a coronariana.
Sintomas associados , alem da dortem mais o que?palpitação, suou frio, tontura. 
A principal causa de aterosclerose que vai haver uma diminuição da oferta de O2 em detrimento da necessidade do músculo cardíaco. 
Na isquemia silenciosa não tem dor precordial. No idoso não espere ter dor precordial.
Tratamento:
Paciente chegou na urgência com dor precordial: o tempo de chegada e ate a realização do ECG não pode ser superior a 10 min. Deve-se fazer todos os questionamentos, porque se for angina vai receber um tipo de tratamento e se for enfarto o tratamento tem que ser mais rápido para salvar maior parte do músculo cardíaco. Recanalização dos vasos ainda na urgência. Quanto mais rápido fazer o cateterismo ou angioplastia mais músculo cardíaco e preservado.
-Morfina: diminui a ansiedade e a dor do paciente, temos que ter cuidado com o nível de rebaixamento da consciência. Porque a morfina pode acentuar o rebaixamento do nível de consciência e levar a depressão respiratória, ação secundaria de ser vasodilatadora sistêmica tanto arterial como venosa. . 
Oxigênio, quanto ofertar e quais são os parâmetros? Todas as vezes que o paciente tiver sentido dor independente da saturação de O2, sempre ofertar O2 para o paciente. No paciente sem dor o parâmetro vai ser a saturação de O2. Todas as vezes que a saturação de O2 estiver = ou abaixo de 90% deve-se ofertar O2( 3 litros por minuto).
-Nitrato de nitroglicerina ( Endovenosa EV: quando o paciente tem angina e a pressão esta elevada ou sublingual- pico hipertensivo,então vai ter uma ação vasodilatadora sistêmica- diminui a pressão e coronariana- fluxo sanguíneo volta ao normal ). 
Qual o cuidado que temos que ter ? nitroglicerina só vai ser usada de a PA do paciente estiver elevada, mas se o paciente estiver com a pressão sistólica = ou inferior a 100 tem que ter cuidado porque tem que usar nitroglicerina sublingual. Para a pressão não baixar de vez e o debito cardiaco cair , o músculo cardíaco trabalho mais , aumenta FC, aumenta a necessidade de O2.
- ASS acido acetil salicílico- qual a sua ação?
Ação anti agregante plaquetaria- com diminuição da luz da coronária,a passagem do fluxo sanguíneo e menor e as plaquetas são células grandes e começam a formar o trombo plaquetario( trombo branco) em virtude do fluxo sanguíneo estar diminuído, aumentando ainda mais a obstrução plaquetaria, então o ASS impede a formação do trombo plaquetario.
Quando e angina instável ou quando e IAM( infarto agudo do miocárdio) pode ser associado ao clopidogrel, mesma ação do ASS acentuando a ação ,ou quando o paciente tem alergia ao ASS usa o clopidogrel.
-Heparina de baixo peso molecular subcutânea: formação do trombo branco e a formação do trombo vermelho ( trombo de hemácias) , quem impede a formação do trombo vermelho? A heparina de baixo peso molecular. 
- Nas primeiras 24 horas preferencialmente usar os beta-bloqueadores e os bloqueadores dos canais de cálcio, qual a ação dessas 2 drogas? Essas duas drogas diminuem a ação do trabalho cardíaco e FC, por causarem um relaxamento sistêmico venoso e arterial por via oral. Cuidados: se o paciente tem asma não se deve usar porque ele pode causar bronco constrição mesmo sem o individuo ter asma.
- estatinas após as 24 horas , porque as placas de ateroma são ricas em colesterol, começa a controlar os níveis de colesterol, LDL e HDL exemplo: sinvastatina. 
Difícil e a mudança do estilo de vida para o paciente: emagrecer, fazer atividade física, deixar o fumo, controle a PA e diabetes. 
Enfarto situação mais grave, quando falamos de angina nos referimos a isquemia e necrose( morte celular) processo pelo qual o tecido do miocárdio e destruído e substituído por um tecido fibroso que não tem a principal característica que e a contractilidade. Choque cardiogênico- perda de 40% do músculo cardíaco no ventrículo esquerdo- o paciente fica na fila de transplante. 
O principal fator é a aterosclerose que leva um individuo ater enfarto que pode ser desde uma placa de ateroma estável ou instável( mais grave).
Mas pode ter outros fatores: placa pequena que se desprende e oclui, êmbolos de plaquetas que se formam e ocluem diminuindo a luz da coronária, espasmo coronariano, micro embolização de plaquetas. Placa estável e instável a placa de ateroma e rica em colesterol, então quanto maior e mais larga a capa fibrosa mais estável e a placa, diferente da placa instável que a capa fibrosa e fina e se desprende ou se rompe e invade a luz da coronária. As placas mais jovens são placas instáveis**
Quando falamos de infarto, nos referimos a 2 situações: 
-enfarto sem supra existe uma oclusão parcial.
-enfarto com supra a oclusão e total por isso e mais grave. As placas são instáveis, pode não dar tempo de chegar no hospital e fazer o tratamento.
A principal característica do enfarto e a dor precordial ( dor mais intensa que existe) , exame físico pode ser normal mas pode apresentar sudorese, se já tiver alguma alteração cardiovascular por ex: alteração no debito cardíaco pode ter sudorese fria, palpitação, dispnéia, agitação motora por diminuição do fluxo do cérebro. E a dor torácica que é compressão( sinal característico- fecha a Mao e coloca no peito), pode irradiar para região epigástrica, mandíbula, ombro esquerdo, náuseas, vômitos. 
O que mudou ? se em ate 2 horas do diagnóstico o paciente tem condições de fazer uma angioplastia é o ideal, mas mesmo que ele esteja em um lugar longe tem que usar um trombolítico para melhorar a perfusão e quando chega o ideal é ate 4 horas após o trombolítico fazer a angioplastia( melhor tratamento). Enfarto : isquemia e necrose( mais grave). O trombo vermelho e destruído pelo trombolítico. 
Quando falamos do diagnostico o exame de escolha do enfarto é o ECG em repouso 12 derivações. Esse exame da o diagnostico do enfarto, o tamanho do enfarto, quanto maior o numero de alterações nas derivações maior o enfarto e mostra a área comprometida. Cada derivação refere a uma região do músculo cardíaco lesado.
Quando e que vamos ter alteração ECG? Na angina estável( não são todos os pacientes que vamos ter alterações ECG), no enfarto com supra e sem supra. 
Dosagem de enzimas: as enzimas estão em algumas células e todas as vezes que existem agressões a células , ela invadem a corrente sanguínea e aumentam a concentração na corrente sanguinea.
As troponinas são específicas do músculo cardíaco em especial a toponina I, a mioglobina também altera se houver alteração do músculo cardíaco( não e especifica) CKMB também dara alterada se o paciente tiver com lesão cerebral, musculoesquelética,lesão hepática, não é especifica para o músculo cardíaco. A troponina D pode se elevar também numa situação se o paciente tiver insuficiência renal aguda. A I é especifica. Qualquer doença que lesione o coração pode fazer com que haja elevação das troponinas. Exemplo se o paciente tomar uma injeção intramuscular pode ter alteração da CKMB. As troponinas não se elevam somente no IAM, qualquer doença que lesione o coração pode fazer com que haja elevação das troponinas. Por exemplo: pos RCP- porque a compressão torácica leva a lesão do músculo cardíaco. Quais as situações que a troponina vai estar elevada? No infarto com supra e sem supra, isso e que diferencia o infarto sem supra da angina instável. A elevação das enzimas não ocorre logo no inicio da dor, elas tem um tempo de elevação e a que mais se eleva precocemente mioglobina , ela não e especifica do músculo cardíaco, a troponina se eleva 2 a 4 horas mais ou menos, CKMB em 3 horas começa a se elevar. Por isso que os pacientes quando chegam no hospital fazem dosagem seriada das enzimas, faz no tempo- quando faz a primeira coleta ou a cada 4 horas, 6 horas. Se for infarto o que acontece? O gráfico cresce. Qual a vantagem da CKMB em relação a troponina? A troponina vai ficar elevada de 7 a 10 dias e a CKMB ela se eleva e fica em ate 72 horas elevada e depois volta ao normal, o paciente tem novo infarto em 6 dias então qual e a enzima que tem que ser dosada? A CKMB tem que ser dosadanovamente para o diagnostico do infarto. 
 Para o diagnostico de re- infarto a CKMB leva vantagem em relação a troponina porque a troponina ainda esta elevada então perdemos o parâmetro. O paciente chega com dor precordial, fator de risco tem que fazer o ECG, não pode fazer medicação intramuscular .
Diagnostico se for infarto a dor não vai desaparecer, tem sintomas associados náuseas e vômitos, sudorese fria, historia pregressa- quando é pelo processo de aterosclerose no Infarto sem supra a evolução pode ser AE- AI e infarto. E comum o paciente relatar que tem angina antes do infarto. Na placa instável o paciente pode nunca ter tido dor , a placa se desprende e tem infarto com supra.
Eletrocardiograma, quando o paciente vai precisar fazer o ECG? Se o paciente fez o eletro e deu infarto com supra ele não vai precisar fazer outro ECG para chegar ao diagnostico. Por exemplo: alteração que não chega ao diagnostico como um supra- desnivelamento de 0,1 milivolt, não ta normal , mas a cada 4 horas precisa fazer um ECG. 
Obs: existe uma situação que o paciente de infarto com supra precisa fazer outro eletro....
Enzimas cardíacas exemplo a troponina, uma dosagem só não vai fazer diferença. Tem que avaliar a elevação das enzimas.
Para ofertar O2 saturação abaixo de 90%, nitroglicerina sublingual ou endovenoso tem que ter cuidado se o paciente tiver com pico hipertensivo sistólico abaixo de 100 porque pode fazer com que o coração trabalhe mais . no infarto sempre associar ASS ao clopidogrel, a não ser que o paciente seja alérgico ou a reperfusão com angioplastia, existe 2 tipos: reperfusão química usando trombolíticos e reperfusão com angioplastia( e a melhor porque pode ser o tratamento definitivo) o ideal e da entrada do paciente ate fazer a angioplastia nãos ser superior a 90 minutos. O tempo de transporte do paciente para fazer a angioplastia não deve ser superior a 30 minutos, se o tempo de transporte for superior a 30 minutos tem que fazer o uso de trombolíticos e posteriormente fazer a angioplastia. Qual a função dos trombolíticos? São drogas que destroem o trombo vermelho e reperfunde a coronária , protege o músculo cardíaco. Os beta-bloqueadores são extremamente importantes, ate 24 horas pos infarto . sempre acesso venoso periférico, 2 acessos : 1 para usar o fibrinolítico e outro para outras drogas. O melhor acesso venoso tem que ser escolhido. O paciente tem que estar monitorizado e dentro da ambulância do SAMU também pode fazer. Os fibrinolíticos podem ser usados em ate 12 horas de dor, mas o quanto antes de dor fizer mais músculo cardíaco e preservado, o ideal e ate as 4 horas. A indicação para o uso do trombolítico e o infarto com supra. 
 Angioplastia : introdução do cateter que vai identificar a obstrução, depois introduz o cateter balão, infla – deixa de passar sangue e desinfla varias vezes e depois e colocado o estent ( rede metálica que serve para manter a estabilidade da placa ) ate 6 meses não da certeza de que o paciente não vai ter um novo infarto , ai surge o estent medicamentoso, que e envolto com a substancia que e liberada na região para evitar a formação de uma nova placa, depois de 6 meses o risco diminui. Esse paciente vai usar clopidogrel o resto da vida. Com isso aqui a cirurgias cardíacas reduziram bastante, o paciente pode fazer 3 estents, que fica 1 dia so na UTI, menos invasivo, procedimento que pode ser feito na emergência na fase aguda, o risco e e pequeno, mas ao fazer o procedimento tem que cuidado para não romper a coronária. 
A angioplastia o paciente vai fazer na angina instável, infarto com e sem supra, na emergência vai fazer no infarto com supra, o trombolítico indicação de infarto com supra, na anginana não se usa trombolítico ( procedimento de resgatar o miocárdio, faz com que chegue O2, sangue). 
Para paciente com infarto com supra faz 1 ECG , faz trombolítico e angioplastia,quando e que o paciente vai precisar de um novo ECG? Usa o trombolítico e depois faz um novo ECG para ver se houve a reperfusão da coronária desaparece e ate o quadro de dor diminui.