FORMULÁRIO PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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FORMULÁRIO PARA O ESTUDO CLÍNICO
	ANAMNESE
	DADOS PESSOAIS
	Data: _____/_____/____
	Hora:
	Procedência:
	Tip Sang:
	Nome:
	Idade:
	DN: _____/_____/_____
	Estado Civil:
 Solteiro Casado Divorciado Viúvo União Estável
	Cor da Pele:
 Branca Negra Parda. 
	Estatura: ____________ Peso ___________ IMC:________________ 
Ganho de peso: Normal (13 kg) Baixo (<9kg) Excessivo (> 15 kg).
	Situação Ocupacional:
	Escolaridade:
	
	QUEIXA ATUAL:
	
	DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
	
	ANTECEDENTES PESSOAIS
	Alergia algum medicamento, alimento, objeto:
 Não Sim.
Qual (is)?
	Cirurgia(s) Anterior (es)
 Não Sim.
Qual (is)? 
	Hemoterapia
 Não Sim
Motivo: 
	Portadora de Infecção pelo HIV:
 Não Sim. Uso de retrovirais: Não Sim.
DST
 Não Sim. Qual (is)? _________________________
	Patologia: Não Sim. Qual (is)? ________________________ Tratamento: Não Sim.
Qual (is)? _______________________________________________
	
	ANTECEDENTES FAMILIARES
	 HAS Diabetes Cardiopatia Pneumopatia Nefropatia
 Doenças Congênitas Epilepsia Neoplasia _______________________
 Hemoglinopatias ___________________ Outros _____________________________
	
	CONDIÇÕES DE SAÚDE: ASSINALE: P (PREGRESSA) OU A (ATUAL)
	NEUROLÓGICA:
 Nenhum problema identificado Convulsão Confusão
 Letargia Lipotímia Cefaléia Diplopia
 Hipertermia Calafrios Epilepsia Depressão
 Distúrbio Psiquiátrico ____________________________ 
 Outros ________________________________
Dor: Não Sim. 
Local: Abdominal Lombar/Sacra Outra ____________
Intensidade: Fraca (1-3) Moderada (4-6) Forte (7-10)
Frequência: ________________________________ 
	CARDIOVASCULAR:
 Nenhum problema identificado
 HAS IAM ICC
 Sopro Angina Arritmia
Anemia DHEG Eclâmpsia
 Problema Vasculares _____________________
 Outros __________________________________
	RESPIRATÓRIA:
 Nenhum problema identificado Asma Pneumonia
 Tuberculose Dor pulmonar Dispnéia 
 Outros _______________________________________ 
	GASTRINTESTINAL:
 Nenhum problema identificado Anorexia Halitose
 Pirose Sialorréia Dor Epigástrica Gastrite 
 Constipação Parasitoses _______________________
 Hepatite Tipo: __________________
 Outros ______________________________
	GENITURINÁRIO:
 Nenhum problema identificado Anasarca Disúria
 Polaciúria Oligúria Hematúria Piúria Litíase renal Dor Lombar Secreções Prurido Odor
 Dispareunia DST: _________________________.
Sangramento Outros _____________________________
	METABÓLICA:
 Nenhum problema identificado
 Diabetes
 Hipotireoidismo Hipertireoidismo
 Hiperlipidemia
 Outros _________________________________
	GINECOLÓGICA/OBSTÉTRICA
 Menarca _______________ Coitarca _______________ 
 Nenhum problema identificado
 Gravidez Ectópica Mola hidatiforme Cerclagem
 Curetagem Citopatológico Ano: ____________
 Esterilidade /Infertilidade Outros ___________________
	INFECTO–CONTAGIOSA
 Nenhum problema identificado
 Rubéola Sarampo Varicela Caxumba
 Hanseníase Meningite
 Outros ______________________________
	Realizou algum tratamento:
 Não Sim
Qual? _________________________________________
	Internação:
 Não Sim. Motivo:__________________________
Período: _________________________________________
	
	HÁBITOS DE VIDA
	Nutrição/Alimentação
	Atividade Física:
	Sono
	Drogas
	 Saudável
 Deficiente.
Ingesta Hídrica:
Nº de Copos/dia: _____
	 Regular
 Irregular
 Sedentário
	 Tranqüilo Agitado Insônia 
 Demora a adormecer
 Dorme sem dificuldade
Ao Acordar:
 Cansaço Fadiga Disposta
	 Etilismo
 Tabagismo
 Ilícita 
Qual (is): _______________
Tempo de Uso ___________
	
	PSICOSSOCIAL:
	PSICOESPIRITUAL
	Auto-Estima: Alta Média Baixa
Interação com a equipe multiprofissional:
 Receptivo Atento Desatento Agressivo Apático
Relação com os familiares
 Carinhoso Agressivo Impaciente 
 Outros _______________________________________
	Religião: 
 Católica Evangélica Espírita Outras: _________
Interferência da religião sobre o tratamento:
 Não Sim. Qual? _______________________________
 Depressivo Distúrbio do sono 
Medo:
 Não Sim. O que: Dor Ficar sozinho
 Morrer Outros ________________________________
	EXAME FÍSICO
	Data: _____/_____/____
	Hora:
	Enfermaria: 
	Leito:
	Nome:
	
	SINAIS VITAIS: Temp.: 0C, Pulso: bat/min, Resp.: resp/min e PA_____X_____mmHg 
	
	ESTADO NEUROLÓGICO:
	 Inconsciente Consciente
 Acordado Sonolento Estupor
 Torpor Coma Confuso
 Orientado no tempo e no espaço
 Desorientado
	HUMOR
	VERBALISANDO
	FALA
	
	 Calmo Retraído
 Ansioso
 Agitado
 Agressivo.
	 Gestos
 Oral
 Escrita.
	 Inteligível Afasia 
 Disfasia
 Disartria 
 Dislalia 
	PELE
	COURO CABELUDO E CABELOS
	 Íntegra Hidratada Desidratada Sujidade
 Ictérica Cianótica Sudoréica Fria Escabiose
 Púrpura Petéquias Manchas Senil Nevus __________
 Hematoma __________ Escoriações __________________
 Equimose __________ Cicatriz ____________ Quelóide
 Úlcera de Decubito Local ____________________
 Hirsutismo Hipotricose
 Outros ___________________________________
	 Nenhum problema identificado
 Sujidade Seborréia Alopécia Pediculose
 Secos Quebradiços Curtos Compridos 
 Liso Crespo Ondulado
 PIC, valor ____________
 Outros ________________________
	OLHOS
	NARIZ
	 Nenhum problema identificado
 Exoftalmia Edema Ictéricos Ptose Palpebral
 Hidratado Desidratado Corada Descorada 
 Acuidade Visual Arco Senil Pterígeo
 Diplopia Escotomas Isocóricos Miose 
 Midríase Anisocoria Reagente Não reagente
 Outros __________________________________
	 Nenhum problema identificado
 Sujidade Centralizado Desvio de Septo
 Batimento de asa de nariz Obstrução Epistaxe
 Exsudato __________________________
 Oxigenoterapia, tipo __________________
 Sonda, tipo ______________________
 Outros _____________________________
	OUVIDOS
	BOCA
	PESCOÇO
	 Nenhum problema identificado
Acuidade auditiva: prejudicada
 preservada
 Sujidade Cerume Dor
 Implantação abaixo da fenda ocular Edema de lóbulo
 Outros ___________________
	 Nenhum problema identificado
 Desvio da comissura labial
 Ressecada Cianose
 Normocrômica Halitose
 Saburrosa 
Dentição: Completa Incompleta 
 Cáries Prótese 
 Outros ___________________
	 Nenhum problema identificado
 Veias jugulares distendidas 
 Diâmetro aumentado
Tireóide: palpável impalpável. Gânglios: doloridos palpáveis
 impapálveis
 Outros _________________________
	TÓRAX
	 Nenhum problema identificado
 Simétrico Assimétrico
 Normolíneo Brevelíneo
 Longelíneo
 Tonel Sapateiro (peito escavado) Quilha (peito de pombo).
 Cifose Escoliose Lordose
Expansividade: 
 preservada superficial
 profunda
 Tiragem Intercostal
Ritmo Respiratório
 Cheyne-Stokes Kussmaul
	AUSCULTA PULMONAR
	AUSCULTA CARDÍACA
	
	MV ( ) __________________ 
Ruidos Adventícios:
 Roncos
 Creptos
 Sibilos 
 Estertores: Bolhosos Creptantes.
	 Bulhas cardíacas normofonéticas em 2T
 Arritimia
 Sopros
 Ictus Cordis visualizado
 Outros _________________
	MAMAS, AREÓLAS E MAMILOS
	 Nenhum problema identificado
 Simétricas Assimétrica Volumosas Túrgidas Flácidas Cicatriz Cirúrgica Nódulos Local _____________ Ulcerações Local ________________ Arredondada Ovalada
 Evertidos Protusos Invertidos Planos Secreção, Cor? __________
	ABDÔMEN
	Inspeção
 Plano Globoso Pêndulo Ovóide Estrias Circulação colateral Ascite Colostomia , qual? ________
 Abaulamentos Retrações Cicatriz, local?__________
	Ausculta
 ruídos hidroaéreos: ausente presente hipoativos hiperativos 
	Palpação:
 Dolor Indolor Distendido
 Hérnia, local?______________________
 Presença de Massa, local?_______________
	Percursão
 Nenhumproblema identificado
 Timpânico
	Algia: 
 Epigástrica Hipocôndrio: direito esquerdo 
 Mesogátrica Flancos: direito esquerdo
 Hipogástrica Difusa Outros ____________
	MMSS e UNHAS
	MMII
	 Nenhum problema identificado
 Limpa Sujidade Flebite Escoriações
 Paroníquia Escleroníquia Onicólise
 Palidez Cianose Edema
 Enchimento Capilar: > 2 segundos 
 Enchimento Capilar< 2 segundos
 Hemoterapia
 Soroterapia _________ Outros __________
	 Nenhum problema identificado
 Deambula
Edema: Sinal de Godet ___(+4)
 Varicosidade Ulcerações
 Outros ___________________
	Mobilidade
	
	
	 Preservada 
 Hemiplegia: D E
 Paraplegia
 Outros ___________________
	DRENOS
	CURATIVOS
	FERIDA OPERATÓRIA
	 Penrose Vácuo Pera Torácico
 Outros_________________
Débito: normal, aumentado diminuído
Quantidade ____________ml
Cor: sanguinolento purulento seroso 
 Outros _______________
	 Oclusivo
 Oclusivo Compressivo
 Semi-Oclusivo
 Limpo Sujo Seco
 Local __________________
	 Local? _______________
 Exposta
 Limpa Seca
 Sinais Flogísticos, quais? ______________________
 Fixador externo, local?_______
 Tração, local __________
	ELIMINAÇÕES
	Diurese
	Dejeções
	Vômitos
	 Clara Concentrada Hematúria 
 Piúria Disúria Colúria Nictúria
Volume: Oligúria Poliúria Anúria
Sinal de Jordano: Positivo Negativo 
 Uso de Sonda Vesical _______________ dia 
 Outros _______________ 
	 Pastosas
 Ressecadas
 Diarreicas
 Diária Até 05 dias
 Semanal Maior que 10 dias 
 Outros _________________
	 Não Sim
 Episódios ______________
 Aspecto ________________
	GENITÁLIA
	 Nenhum problema identificado
 Íntegra Lesões ___________ Tipo ________________
 Acúmulo de Esmegma Hipospádia Epispádia
 Prurido Hiperemia Edema
 Outros ___________
	Secreções
	
	
Leucorréia: Sem odor Odor Coloração _________