Exame do Tórax

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ROTEIRO EXAME FÍCICO NEUROLÓGICO
O Exame neurológico avalia o nível de consciência, força motora, equilíbrio, coordenação, sensibilidade, reflexo musculares profundos, nervos cranianos.
Instrumentos: lanterna clínica, martelo de Babinski ou similar, luvas de procedimentos, fracos contendo substancia aromática, objetos comuns, abaixadores de língua, gráfico de Snellen, frasco contendo açúcar ou sal, tubos de ensaio (um com agua quente e outro com agua fria), bolas de algodão, diapasão.
Métodos Propedêuticos: inspeção, palpação e percussão com martelo.
1. AVALIAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
Funções cognitivas, emocionais e psíquicas. Verificando atenção, concentração, memória, estado afetivo, linguagem, raciocínio e orientação.
Normal: Consciente.
Alteração: Letargia e sonolência, confusão mental, obnubilação, torpor, coma. A utilização da Escala de Glasgow (ECG) auxilia a detectar e interpretar alterações no estado mental em relação aos achados basais.
2. EXAME PUPILAR
Observar diâmetro (isocóricas e anisocóricas, midríase e miose), forma e fotorreação (determinada por meio de um estímulo luminoso promovido por uma lanterna clínica em cada um dos olhos, que devem apresentar uma reação de constrição, resposta positiva). 
Motricidade Ocular: Observar movimentos oculares espontâneos, buscando identificar presença de paralisias, movimentos conjugados e desvio dos olhos (pode significar lesão na função oculomotora, caso não haja estrabismo prévio).
Realizar manobra para testar o Reflexo oculocefálico: é realizada mantendo-se o paciente com pálpebras abertas e movimentando a cabeça bruscamente de um lado para o outro, bem como sua flexão e extensão. A resposta normal se dá quando os olhos são desviados na direção oposta ao movimento da cabeça, denominada como resposta positiva. A ausência da resposta pode significar lesão no tronco cerebral. A manobra não pode ser realizada na suspeita de lesão cervical.
Realizar manobra para teste do Reflexo oculovestibular (estimulação calórica): com a infusão de 50 a 100 ml de água gelada no meato acústico externo do paciente, que deverá estar com o decúbito elevado em 30°. No paciente em coma, mas com as vias do tronco encefálico (ponte e mesencéfalo) preservadas, o desvio dos olhos se dá para o lado em que a orelha foi irrigada, configurando-se em uma resposta denominada como positiva. Após irrigar uma orelha, faz-se necessário aguardar cinco minutos para irrigar a outra, pois é necessária a estabilização do sistema oculovestibular antes de tentarmos o lado oposto. O teste não deve ser feito quando a suspeita de lesão timpânica.
Realização do teste de Reflexo corneopalpebral: um estímulo é aplicado com uma gaze ou algodão entre a córnea e a esclera. O reflexo positivo, fechamento bilateral da pálpebra e o desvio dos olhos para cima, o que indica integridade do tronco cerebral.
Observação das pálpebras: atonia ou não fechamento pode caracterizar comprometimento do nervo facial. Ptose completa pode caracterizar lesão do nervo oculomotor.
3. RESPOSTA MOTORA
A avaliação da resposta motora do paciente comatoso é realizada pela observação dos movimentos espontâneos e avaliação de sinais patológicos como o Reflexo cutâneo-plantar em extensão ou Sinal de Babinski positivo (dorsiflexão do hálux, abdução e tendência de dorsiflexão dos demais artelhos, sinal de leque, significando lesão do trato piramidal). Tal avaliação também consiste na realização de estímulos dolorosos vigorosos, para observação de respostas denominadas apropriada (indicam funcionamento normal), ausente (poderá significar interrupção do feixe piramidal) ou inapropriada (correspondem a rigidez de decortização e descerebração).
Quando o estímulo doloroso for indicado, pode ser aplicado nas seguintes regiões: Leito ungueal: por meio de aplicação de pressão; Esterno: pela compressão ou fricção do esterno; Trapézio: por meio da compressão ou ficção do trapézio; Supraorbital: pela compressão da região orbital.
4. AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
Postura, tônus muscular, reflexos, tipos de movimentos e coordenação dos grupos musculares. Realizado comparando-se ambos os lados do corpo no sentido cefalopodálico.
Avaliação da motricidade do Pescoço e do tronco: flexão, extensão e lateralização da cabeça;
MMSS: flexão e extensão dos braços, antebraços, punhos e dedos, bem como abdução dos braços;
MMII: flexão e extensão das coxas, pernas e pés, bem como abdução e adução do membro em relação ao tronco. 
Tanto na avaliação MMSS quanto dos MMII, os testes devem ser repetidos com o paciente realizando os mesmos movimentos contra uma resistência aplicada pelo enfermeiro, sempre comparando os resultados entre os dois hemicorpos.
Alteração: paresia, plegia.
5. AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO E DA COORDENAÇÃO MOTORA
Equilíbrio Estático: Sinal de Romberg – paciente em pé, braços ao longo do corpo, pernas unidas, olhos fechados por 20 a 30 segundos. Discreto balaço é considerado normal, falta de equilíbrio Sinal de Romberg positivo.
Equilíbrio Dinâmico: durante a marcha: postura, equilíbrio, balanço dos braços e movimento das pernas.
Normal: sem alterações no equilíbrio e braços movimentam-se ao lado do corpo.
Alteração: Ataxia.
Coordenação motora: movimentos uniformes e rítmicos.
6. AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE
Normal: presença de sensibilidade dolorosa tátil e térmica.
Alteração: analgesia, hipoalgesia, hiperalgesia, parestesia, anestesia, hipoestesia, hiperestesia.
7. AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS MUSCULARES PROFUNDOS
Normal: Presente e sem alterações
8. AVALIAÇÃO DOS NERVOS CRANIANOS
I par: sensibilidade olfativa.
II par: acuidade visual, campo visual.
III, IV e VI pares: motilidade ocular extrínseca.
V par: sensibilidade da face
VII par: motricidade da face, avaliar simetria.
VIII par: acuidade auditiva.
IX e X parares: deglutição, fonação, elevação do palato, reflexo de vômito.
XI par: motricidade do esternocleidomastóideo e trapézio.
XII pares: motricidade da língua.
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO
Instrumentos: estetoscópio, fita métrica, abaixadores de língua, lanterna, oftalmoscópio/otoscópio, especulo nasal e cartaz.
 Métodos propedêuticos: Inspeção, palpação e ausculta. 
1. CABEÇA / COURO CABELUDO 
Tamanho e formato: 
Normal: normocefálico. 
Alteração: macrocefálico; microcefálico; anencefálico. 
Deformidade: 
Normal: ausência de deformidade e sem movimento involuntário 
Alterações: tumores, traumatismos, fontanela deprimida ou abaulada. 
Couro cabeludo: 
Normal: liso, sem descamações, lesões, boa higiene e sem pediculose, boa distribuição e consistência. 
Alterações: inflamações, pediculose, seborreia e sujidade, alopecia, cabelos quebradiços. 
2. FÁCIES 
Normal: simétrica e corada 
Alterações: expressão facial (dor e humor), deformidade, pele (cianose, palidez e ictérica), tipos (paralisia facial, leonina, basedowiana, cushingoide, renal, leonino, lúpus eritematoso sistêmico, mixedematosa, acromegalia, parkinsoniana e outros), temores e tiques 
3. OLHOS 
Normal: esclera (cor esbranquiçada e úmida); córnea (lisa e transparente), conjuntiva palpebral (vermelha e lisa), sobrancelhas (movimentação), pupilas isocóricas e fotoreativa (reatividade a luz com diâmetro de 2 a 5 mm, simétrica), acuidade visual sem alteração, globo ocular sem alteração, ausência de movimento involuntário e alinhamento normal dos olhos, pálpebra sem alteração.
Alterações: esclera (ictérica, hemorragia subconjuntival e desidratada); conjuntiva palpebral (pálida, ictérica), pupilas (anisocórica, miose e midríase), acuidade visual alterada (nistagmo, estrabismo, catarata, glaucoma, hipermetropia, miopia), globo ocular (exoftalmia, enoftalmia), pálpebra (xantelasma, ptose, entrótopia, ectrópio, lagoftalmo e edema periórbital)
4. NARIZ E SEIOS PARANASAIS 
Normal: simétrico, permeabilidade, ausência de secreções e lesões, respiração não ruidosa e seios paranasais sensibilidade normal à palpação. 
Alterações: assimétrico, rubicundez, obstrução nasal,epistaxe, desvio de septo, hipertrofia de cornetos, trauma, lesões, sujidade, hipersensibilidade à palpação. 
5. ORELHA E PAVILHÃO AURICULAR 
Normal: simétrica e implantação, acuidade auditiva preservada, pele integra e sensibilidade normal. 
Alterações: otalgia, otorréia, otorragia, perda da acuidade auditiva, alterações anatômicas, lesões e traumas e acumulo de cerume. 
6. SEIO DA FACE 
Normal: ausência álgica à palpação 
Alteração: Presença álgica à palpação 
7. LÁBIOS E CAVIDADE BUCAL 
Normal: lábios (simétricos, rosados e lisos sem lesões), gengiva e mucosa oral (rosada, macia, lisa e úmida, sem odores incomuns), língua (úmida, lisa e vascularizada ventralmente e rósea, ligeiramente áspera com pequenas fissuras, móvel), dentes (32, firmes, brancos e brilhantes) e orofaringe (tecido rosado e liso, úvula central e amidalas não visíveis). 
Alterações: lábios (palidez, cianose, ressecamento e fissuras, lesões, edema, trauma), Língua (lesões, seca, saburrosa, geográfica, pilosa, framboesa, ausência do paladar, edema, limitação de movimentos), gengiva e mucosa (pálida, lesões, seca, sangrante, halitose), dentes (má higiene, falhas dentarias, prótese). 
8. PESCOÇO 
Normal: simétrico (posição mediana seguindo eixo da coluna), indolor, pele integra, pulso presente, ausência de ingurgitamento das jugulares, mobilidade preservada em todos os ângulos, linfonodos não palpáveis e visíveis, tireoide (ausência de massa e nódulo). 
Alterações: rigidez, dor, assimétrico, presença linfonodos, lesões e quente, ingurgitamento das jugulares, mobilidade limitada, pulso ausente, sopro e frêmitos, tireoide (massa, nódulos, sopro e frêmitos). 
EXAME DO TÓRAX: APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO
A principal função do sistema cardiovascular é levar aos tecidos sangue oxigenado e com nutrientes, além dos hormônios, e remover o sangue com co2 e metabólitos, para que seja novamente purificado e arterializado.
Os sinais e sintomas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração ou em outros órgãos que sofram a repercussão do mau funcionamento desse órgão, tais como pulmão e rins.
As manifestações clínicas mais comuns das doenças cardiovasculares são falta de ar(dispneia), fadiga, dor no peito(precordialgia), desconforto no peito, palpitações, desmaio, edemas, variações na pressão arterial e na frequência cardíaca, diurese, cianose e alterações periféricas.
O exame físico do tórax tem que ser realizado quando o paciente relata sinais e sintomas comentados acima, quando apresenta cansaço e dificuldade de realizar atividades diárias, a intensidade o impacto que causa em sua vida, história pregressa dele e dos parentes, duração da dor e uso da escala de dor.
O paciente deve informar sobre tratamentos anteriores e antecedentes familiares e pessoais sobre medicamentos, procedimentos cirúrgicos, invasivos como cateterismo cardíaco com angioplastia ou valvuloplastia, ablações em estudo eletrofisiológico, diálise e implantes de dispositivos, se possui doenças crônicas, se é tabagista, sedentário, obeso, se tem história de dislipidemias, idade de risco homens > 40 e mulheres > 45, se vive estressado, uso de anticoncepcional hormonal e a menopausa, se é de uma área endêmica de Chagas, casos de febre reumática na família.
Para que realizar esse exame físico?
Para descobrir a gravidade ou se realmente existe algum comprometimento no sistema, qual seu estágio e qual medida terapêutica ser iniciada de forma correta para não piorar o quadro clínico do paciente e avaliar a evolução(melhora) do paciente. Lembrando que esse exame do aparelho cardiovascular é de suma importância para saber qual o local exato da disfunção ou desestabilização fisiológica do sistema.
O exame físico é dividido em duas partes: exame físico geral e exame específico dos sistemas.
Para a avaliação do sistema cardiovascular, são utilizados três passos propedêuticos: inspeção, a palpação e a ausculta.
Dados do exame físico geral: sinais vitais e dados antropométricos. A pressão arterial, o pulso e a frequência cardíaca, o peso e a diurese fornecem informações importantes para a avaliação do funcionamento do sistema cardiovascular, pois traduzem eventuais alterações hemodinâmicas que possam está ocorrendo.
Os dados antropométricos: O corpo humano possui dois tipos de gordura, a subcutânea, distribuída por todo organismo e a visceral, acumulada principalmente na cintura.
O homem apresenta risco quando a circunferência abdominal é superior a 102 cm e as mulheres 88 cm.
Pra quê essa avaliação?
A gordura visceral é responsável por produzir hormônios que alteram a circulação e a inflamação, além de aumentar a resistência à insulina e o aparecimento de ateroesclerose potencializando o risco cardiovascular.
A medição é feita a partir de um ponto médio entre costela inferior e a crista ilíaca, utilizando-se uma fita métrica.
A relação cintura-quadril avalia a relação entre a medida da circunferência da cintura e a do quadril. O risco cardiovascular estará presente em mulheres que apresentam essa relação acima de 0,85 e em homens acima de 0,90.
Fazer também a avaliação do tipo morfológico, do nível de consciência, das condições de pele e mucosas, do padrão respiratório, da perfusão periférica e da presença de estase jugular e de edemas.
No exame físico geral
Na verificação da PA se forem verificadas alterações nos pulsos ou sinais de comprometimento vascular diminuição de perfusão e alterações na cor e temperatura, deve-se realizar a medida também nos membros inferiores, observando se há variações a diferença de PA entre MMSS e MMII, pode ser sugestivas de aneurisma de aorta. Durante a diástole, a pressão cai ao seu ponto mais baixo. Portanto, quanto maior a resistência vascular periférica, maior a pressão diastólica.
O pulso arterial pode ser avaliado nas artérias carótidas, no pulso radial, pulso carotídeo (pescoço), braquial(bíceps), femoral, pedioso, tibial posterior. Deve-se anotar o número de batimentos por minuto, além de características como intensidade (cheio ou filiforme), ritmicidade (regular ou irregular) e tipo.
Características do pulso
Pulso Alternante – alternância de uma pulsação de pequena amplitude com uma pulsação de grande amplitude com uma pulsação de grande amplitude, enquanto mantém um ritmo regular. Causa possível: insuficiência de ventrículo esquerdo. (mais significativa se o pulso for lento)
Pulso bisferiens – é mais bem detectado pela palpação de uma artéria carótida. Esta pulsação se caracteriza por dois picos principais. O primeiro é denominado onda de percussão e o segundo onda de volume. Apesar de o mecanismo não ser claro, o primeiro pico parece ser a pressão de pulso e o segundo a reverberação da periferia. Causa possível: estenose aórtica combinada com insuficiência aórtica.
Pulso bigeminado – as pulsações bigeminadas decorrem de uma pulsação normal seguida de uma contração prematura. A amplitude da pulsação da contração prematura é menor do que a da pulsação normal. Causa possível: distúrbio do ritmo.
Pulso Amplo – conhecido também como hipercinético ou forte, é prontamente palpável. Ele não diminui e não é facilmente comprimido pelos dedos do examinador. Este pulso é registrado como 3+. Causa possível: Exercício, ansiedade, febre, hipertiroidismo, rigidez aórtica ou ateroesclerose.
Pulso paradozal (pulsus paradoxus) – se caracteriza por uma queda exagerada (>10 mmhg) na amplitude da pulsação durante a inspiração e um aumento da amplitude durante a expiração. Causa possível: contração cardíaca prematura, obstrução traqueobrônquica, asma brônquica, enfisema, derrame pericárdio, pericardite construtiva.
Pulso em martelo d’água – também conhecido como colapsante, tem uma amplitude maior do que o esperado, um aumento rápido até um pico estreito, seguido de uma queda súbita. Causa possível: persistência do canal arterial, insuficiência aórtica.
Na respiração as alterações no funcionamento do ventrículo esquerdo resultam em sobrecarga na circulação pulmonar, comconsequente alteração na função respiratória (dispneia), em virtude do edema pulmonar resultante.
Deve-se identificar 4 tipos de dispneia quando se examina o cardiopata: Dispneia de esforço, decúbito (ortopneia), dispneia paroxística noturna e dispneia periódica ou de Cheyne-Stokes.
O tipo morfológico: O aspecto físico é importante para a avaliação da natureza e da gravidade de cardiopatas. Portadores de síndromes como Marfan, Turner, Down, Pickwick, além de doenças como esclerodermia e doença da tireoide.
Nível de consciência – diminuição do débito cardíaco altera a consciência, em virtude do hipofluxo cerebral. A Cianose se evidencia ao redor dos lábios na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés, nas polpas digitais e no leito ungueal.
As veias do pescoço devem ser examinados por meio de inspeção. Sua distenção indica alterações de pressão e volume dentro do átrio direito. A estase jugular deve ser examinado com o paciente em decúbito de 45º. As veias jugulares externas são mais superficiais e mais visíveis bilateralmente acima da clavícula próxima da inserção dos músculos esternocleidomastóideos.
Asciste – pode indicar insuficiência direita crônica. Tem que fazer palpação e percussão do abdome, que irão, também detectar as visceromegalias (hepatomegalia e esplenomegalia)
Realizar a verificação de edema, principalmente no MMII, esse edema surge durante todo o dia, edema que surge no final do dia é varizes. A temperatura tende a ser baixa, pois a vasoconstricção faz com que ele seja frio. E a pele tende a ficar marrom, devido ao depósito de hemossiderina na pele, formada pela decomposição da hemoglobina. Caso o paciente esteja com esse quadro clínico, sugere insuficiência ventricular direita. Teste de + e ++++.
Avaliar a perfusão periférica, realizar palpação pelo teste de enchimento capilar, isso me fornece indícios para a avaliação para a avaliação da função ventricular esquerda e do débito cardíaco. Através da inspeção, verificar cicatrizes indicadoras de cateterismo cardíaco e caso o paciente tenha sido submetido a terapia tromboembolitica, notar a presença de grandes hematomas. Uma das primeiras ações na admissão desses pacientes é a instalação de dispositivo de infusão intravenoso.
Exame específico do tórax
Inspeção – paciente em decúbito dorsal, com tórax exposto. Localizar o ictus cordis, ou choque de ponta, porque nos mostra o impacto da ponta do coração a cada sístole ventricular, normalmente está localizado no 5º espaço intercostal esquerdo, na linha hemiclavicular. Pode haver dificuldades de visualização em mulheres devido a mama, sendo observado com maior facilidade em indivíduos magros que tem cardiomegalia. No homem, o enfermeiro coloca a palma da mão aberta em cima do tórax, com o dedo indicador na aréola e o polegar voltado para cima em direção entre a mandíbula e o ouvido esquerdo, logo em seguida levantar o ombro direito com a mão esquerda para avaliar os movimentos precordiais e certos ritmos cardíacos.
Pode-se encontrar, à inspeção do tórax, o levantamento sistólico do precórdio, que ocorre na hipertrofia do ventrículo direito, cuja sístole provoca uma movimentação visível de uma grande área da região para-esternal esquerda. Pulsações epigástricas e supraesternais são frequentemente visualizadas em indivíduos normais, se muito acentuadas, podem representar hipertrofia ventricular direita se epigástricas ou na região supraesternal, indicam a possibilidade de hipertensão arterial, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética.
O ictus cordis quando está deslocado para cima, quando há evolução do diafragma, ascite, gravidez ou para baixo, quando a rebaixamento, enfisema, pneumotórax. Na hipertrofia e dilatação do ventrículo esquerdo, o ictus pode estar mais desviado para baixo, já no ventrículo direito, tende a pronunciar-se mais para fora da linha hemiclavicular do que para baixo.
Na palpação do precórdio, notar a presença de frêmitos, representa o fluxo turbulento de sangue pelas válvulas cardíacas. Deve ser avaliado com a mão espalmada sobre o precórdio.
Na ausculta avaliar os sons das bulha cardíacas, do enchimento ventricular e do fluxo sanguíneo pelas valvas cardíacas, bem como do ritmo.
Para o foco mitral colocar o estetoscópio no quinto espaço intercostal esquerdo com a linha hemiclavicular, para o foco tricúspide, localizado na base do apêndice xifoide.
Exame físico do abdome: Aparelho Digestório
1. O processo patológico e a ação de enfermagem
O processo patológico no TGI são decorrentes das alterações em seu segmento, estrutura ou fisiologia. Sinais e sintomas são indícios importantes no equacionamento de patologias, bem como a realização de exames complementares (exames sanguíneos, ultrassom abdominal total, ressonância, raios X); Portanto, o enfermeiro, sob ação de sua práxis, deve estar habilitado a reconhecer cotidianamente as pistas (sinais e sintomas) necessárias à identificação prévia desses quadros patológicos, tais como dor abdominal, pirose, disfagia, eructos, flatulência, perda de peso, melena, hematoquezia. Evitando, assim, efeitos deletérios à saúde dos clientes.
Nesse sentido, o exame físico demonstra-se uma ferramenta crucial em ações diagnósticas que antecedem o uso de exames de imagem. Não podemos descartar, mediante a contínuas padronizações estéticas, a comunicação efetiva e educação em saúde, como elemento de mudanças e orientação de condutas individuais, visando a manutenção da saúde e vida.
2. Planejamento do exame físico
2.1. Preparo do ambiente É de extrema importância o preparo do ambiente para a realização do exame. Alguns fatores devem ser considerados: 
O ambiente em si (o local, a iluminação, a privacidade do cliente, o som ambiente, a temperatura, o conforto); 
A condução da entrevista (a prática do acolhimento, a criação do vínculo, o processo de escuta ativa). 
Barros e cols. (2009) citam como fatores pertinentes: 
O preparo do ambiente (quarto e sala de consultório com mobiliários básicos, com boa iluminação, privacidade e sem correntes de ar); 
O preparo do material (refere-se aos materiais para tomada de medidas antropométricas); 
O preparo do paciente (o posicionamento mais adequado aos procedimentos). 
3. Entrevista 
3.1 Coleta de dados A coleta dos dados é um processo permanente que começa quando você encontra o paciente pela primeira vez e continua até que ele receba alta. Tendo o foco voltado ao aparelho gastrintestinal, é importante indagar sobre: 
A queixa principal; 
Hábitos alimentares (número de refeições diárias, tipo de alimentos ingeridos, aversões e intolerâncias, restrições alimentares culturais, existência de anorexia ou bulimia, uso de suplementação alimentar); 
Alterações do peso (peso habitual, perdas e ganhos anteriores, alteração no estilo de vida); 
Sialorreia a ptialismo (fatores desencadeantes da produção excessiva de saliva); 
Soluços, disfagias, náuseas, êmese, eructação; 
Dor contínua ou intermitente, cólicas (frequência); 
Uso de álcool ou uso contínuo de medicamentos procinéticos e inibidores da bomba protônica; 
Antecedentes familiares e pessoais; 
Cirurgias anteriores (estéticas ou corretivas). 
3.2 Inquirindo sobre sintomatologias de dor A dor pode denotar importante sintoma. No inquérito sobre a dor, torna-se relevante perguntar: 
Duração; 
Frequência; 
Localização; 
Distribuição; 
Se existem fatores desencadeantes e metodologias alternativas de alívio (chás, massagens, bolsas aquecidas). A dor é uma sensação única e individual, de difícil quantificação, uma escala facial pode auxiliar na classificação desta realidade tão subjetiva. 
3.3. Principais focos de dor em região abdominal
Fig.1 – Focos de dor
4. Fases e técnicas de exame
4.1 Divisões semiológicas O abdome pode ser dividido sob duas formas: 
Através da repartição e referência do local em quadrantes (Figura 2); 
Através da identificação das nove regiões semiológicas (Figura 3).Fig.2- Referência em quadrantes
 Fig.3- Referência em 9 regiões
4.2 Técnicas de exame
Segue o seguinte ordenamento: a) Inspeção: estática (observação dos contornos) e dinâmica (visualização perceptível da atividade gastrintestinal); b) Ausculta; c) Percussão; d) Palpação.
a)Inspeção: Observação dos sinais e indício visíveis, classificação quanto ao contorno: 
Plano: pessoas com bom tônus muscular e peso regular; 
Arredondado: musculatura flácida ou excesso de gordura; 
Protuberante: gestação, ascite, distensão abdominal; 
Em avental: em casos de obesidade grave. No idoso, o enfraquecimento muscular abdominal pode resultar em acúmulo de gordura na região dos quadris. 
b) Ausculta: A avaliação dos ruídos intestinais que ocorrem em consequência dos movimentos peristálticos, do deslocamento de ar e de líquidos ao longo do trajeto intestinal. Utilizando o estetoscópio com o diafragma previamente aquecido, objetivando auscultar a presença de ruídos hidroaéreos e ritmo. Auscultar 15-20 seg. (cada quadrante). Os ruídos são classificados em normais/presentes, diminuídos (hipoatividade - 1 a 2 sons em 2 minutos), aumentados (hiperatividade - 5 a 6 sons em 30 segundos), normoativos (sons ouvidos a cada 5-20 segundos), ausentes (nenhum som em 3 a 5 minutos). Frequência ampla variação: 05 a 34 ruídos/min.. Sinais de alerta: Sons hipoativos, correlacionar com: distúrbios hidroeletrolíticos, pós-operatórios, íleo paralítico, peritonite, isquemia do colo, obstrução intestinal; Sons hiperativos, correlacionar com: Diarreias, uso de laxantes, fase inicial de obstrução intestinal.
b) Ausculta de ruídos vasculares:
 
Fig. 4. Ângulos de ausculta vascular
c) Percussão: Percussão direta ou indireta no abdome auxilia delimitação do tamanho e localização das vísceras sólidas. 
Percussão direta: Estímulo realizado diretamente com mãos e dedos na parede abdominal (Piparote); 
Percussão indireta: Mão não dominante sobre abdome, dedo médio utilizado como martelo (Técnica do plexímetro e plexor); 
Notas: O dedo plexor é o que golpeia. O dedo plexímetro é o dedo a ser golpeado (Fig.4). 
Percussão contusa ou punho percussão. 
 
 
 
Fig. 5. Técnica de percussão indireta
Fases e técnicas de exame
Sons podem ser evidenciados no processo de percussão abdominal:
	
	Som 
	
	Intensidade
	
	Órgão 
	
	Podem estar relacionados a(à) 
	
	Timpânico 
	
	Alta 
	
	Estômago
	
	Gases intestinais e bolhas de ar estomacais 
	
	Submacicez 
	
	Leve a moderada 
	
	Estômago 
	
	Gases intestinais e bolhas de ar estomacais 
	
	Hipertimpanismo difuso 
	
	Alta 
	
	Estômago 
	
	Obstrução intestinal 
Quadro. 1
d) Palpação. Pode ser realizada através: 
Palpação leve ou superficial (Fig. 5); 
Palpação profunda ou bimanual (Fig. 6). 
 
 Fig. 6- Palpação superficial 
 Fig. 7- Palpação profunda
e) Procedimentos especiais. Palpação de órgãos: 
Palpação do fígado (Fig.7); 
Palpação do baço (Fig. 8). f) Outros importantes exames: 
Exame da cavidade oral; 
Exame do reto e do ânus. 
 
 Fig. 8- Palpação do fígado 
 
 Fig. 9- Palpação do baço
4.3 Sinais patológicos à palpação Sinal de MacBurney – Dor à descompressão brusca de dolorosa no quadrante inferior direito entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita; Sinal de Murphy – Compressão em ponto cístico à incursão respiratória profunda ocasionando dor intensa e interrupção da respiração; Sinal de Jobert - Percussão em linha axilar média sobre a área hepática produz sons timpânicos em vez de maciços (indicativo de ar livre em cavidade abdominal – pneumoperitônio); Sinal de Rosving - Palpação contínua no quadrante inferior esquerdo produz dor no quadrante inferior direito, mais especificamente na fossa ilíaca.
Exame físico do abdome: Aparelho urinário
O processo patológico e a ação de enfermagem 
A abordagem ao cliente, com suspeita de problemas do sistema urinário, deve ser orientada à obtenção de uma história de saúde abrangente a qual inclui situações clínicas e diversas doenças que aumentam o risco de disfunções do TU (Trato Urinário). 
Obter uma história de saúde urológica requer competência do enfermeiro, pois muitos pacientes sentem-se embaraçados em discutiroucomentar as funções ou sintomatologias geniturinárias. 
São pontos de foco na avaliação a presença de doenças, tais como: infecções do TU, hipertensão, LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico), diabetes melito, lesões obstétricas, cirurgias pélvicas, síndromes nefróticas. tumores e lesões raquimedulares .
1.Planejamento do exame físico 
Preparo do ambiente: É de extrema importância o preparo do ambiente para a realização do exame. Alguns fatores devem ser considerados: 
O ambiente em si – o local, a iluminação, a privacidade do cliente, o som ambiente, a temperatura, o conforto;
A condução da entrevista, a prática do acolhimento, a criação do vinculo, o processo de escuta ativa ,fatores pertinentes: 
O preparo do ambiente – quarto ou sala de consultório com mobiliários básicos, com boa iluminação, privacidade e sem correntes de ar; 
O preparo do material – refere-se aos materiais para tomada de medidas antropométricas; 
O preparo do paciente – o posicionamento mais adequado aos procedimentos. 
2. Entrevista 
2.1 Coleta de dados: Ao obter a história de saúde o enfermeiro deve perguntar sobre: 
A queixa principal; 
A localização da dor bem como a duração fatores de alivio e precipitação; 
História de infecções do trato urinário (ITU) pregressos e hospitalizações; 
Febres e calafrios, alterações da coloração, odor e volume da urina, anemia inexplicada; 
Exames diagnósticos e uso de sondas urinárias; 
Sintomas tais como: disúria, hesitação ou esforço na micção, hematúria, nictúria, oligúria , anúria e poliúria; 
Hábitos: uso de tabaco, álcool ou drogas; 
Histórico de DST e número de partos vaginais. 
2.2 Principais focos de dor: 
	
	Tipo de dor
	
	Localização 
	
	Caráter 
	
	Possível Etiologia 
	
	Rim 
	
	Ângulo costovertebral até a cicatriz umbilical. 
	
	Dor maciça e pontiaguda constante quando ocorre distensão súbita. Cólica. 
	
	Obstrução aguda, cálculo renal, pielonefrite. 
	
	Bexiga 
	
	Área suprapúbica. 
	
	Dor maciça e contínua, grave quando a bexiga está cheia. 
	
	Bexiga hiperestendida, infecção e cistite intersticial. 
	
	Ureteral 
	
	Ângulo costovertebral, flancos, testículo e grandes lábios. 
	
	Dor intensa, penetrante tipo cólicas. 
	
	Cálculo ureteral, edema ou estenose, coágulo sanguíneo. 
	
	
Prostático
	
	
Períneo e reto.
	
	
Desconforto vago, sensação de plenitude, dor lombar.
	
	
Câncer de próstata, prostatite aguda ou crônica.
	
	Uretral 
	
	Homens: ao longo do pênis até o meato uretral 
	
	Dor variável, mais intensa durante e imediatamente a micção. 
	
	Irritação do colo vesical, infecção da uretra, trauma, corpo estranho. 
3. Fases e técnicas de exame 
 
a)Inspeção 
O rim, em condições normais, pouco informa sobre alterações, noentanto, nos grandes aumentos dos rins (hidronefrose e tumores) poderão ser observados abaulamentos localizados no flanco e na fossa ilíaca; 
Deve-se realizar a inspeção da urina a partir do qual se observa coloração, aspecto e odor; 
Também é imprescindível verificar a presença de sinais de insuficiência renal tais como: edema periorbital, sacral e de extremidades, mudanças na coloração da pele, estado mental e sinais de encefalopatia urêmica, hálito urêmico, alterações do peso e volume urinário entre outros. (BARROS e cols, 2009). 
O rim normal é capaz de eliminar 1200 a 1500 ml de urina em 24 horas. Quanto ao volume urinário identificamos: 
Poliúria: Volume aumentado de urina eliminada (acima de 1800 ml nas 24 horas) que pode estar relacionada ao diabetes melito, diabetes insípido, uso de diuréticos, ingesta hídrica excessiva e intoxicações por lítio; 
Oligúria: Débito urinário menor que 400 ml/dia podendo estar relacionado à pouca ingesta hídrica ou à insuficiência renal crônica. 
Anúria: Débito urinário menor que 50 ml/dia. (SMELTZER, 2005; BARROS e cols, 2009). 
b) Percussão 
Através da punho percussão, nos processos inflamatórios agudos, podemos constatar a presença 
do sinal de Giordano (positivo se houver dor / negativo na ausência de dor) conforme a figura 1.
Fig. 1 Punho percussão/ 
 Sinal de Giordano
c) Palpação Método semiológico que fornece algumas evidências importantes. Algumas técnicas podem ser seguidas tais como o método de Devoto (Fig. 2) e o Método de Israel (Fig.3). MÉTODO DE DEVOTO 
 
Fig. 2. Método de Devoto
Paciente em decúbito dorsal com joelhos levemente fletidos; 
Enfermeiro pede ao paciente relaxar a musculatura; 
Mão contrária ao rim a ser examinado, no ângulo lombocostal exercendo a pressão de trás para frente; 
Procura-se pinçar o polo inferior do rim na sua descida inspiratória. 
MÉTODO DE ISRAEL
 Fig. 3. Método de Israel
Paciente posicionado em decúbito lateral, oposto ao lado que será palpado; 
Coxa correspondente ao órgão que vai ser examinado deverá ficar fletida sobre a bacia; 
O enfermeiro deverá sentar-se ao lado do dorso do paciente; 
Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás para a frente; 
Com outra mão espalmada no abdome, logo abaixo do rebordo costal, o enfermeiro procura pinçar o rim na sua descida inspiratória. 
d) Ausculta 
Realizada para observar a presença de ruído da artéria renal, causado por estenose ou aneurisma da artéria ou da aorta abdominal; 
Posteriormente na 12ª costela e anteriormente flancos e fossa ilíaca. 
4. Possíveis diagnósticos de enfermagem 
Medo relacionado com alteração potencial da função renal, caracterizado por angústia, ansiedade e choro; 
Dor aguda relacionada à infecção, caracterizada por expressões faciais de algia; 
Incontinência urinária funcional relacionada a aumento do débito urinário, caracterizado por perda de esfíncteres uretrais; 
Eliminação urinária prejudicada relacionada por corpo estranho em ureteres, caracterizada por redução do volume urinário e estrangúria; 
Risco de função cardiovascular prejudicada relacionada à retenção hídrica; 
Hipertermia relacionada a processo infeccioso, caracterizado por temperaturas acima de 38 graus; 
Disfunção sexual relacionada a aumento prostático, caracterizado por diminuição da libido. 
EXAME DOS GENITAIS
Anamnese: A privacidade é essencial, acolhimento respeitoso, transmitir segurança e tranquilidade, ambiente silencioso, iluminação adequada, sempre utilizar EPI, durante a entrevista questionar quando o problema apareceu, com que frequência, se foi de início súbito ou gradual, localização exata do problema, se limita suas atividades diárias, valorize queixar e limiar de dor, mantenha sigilo. Na mulher questionar sobre; ciclo menstrual, menopausa, sangramentos, presença de verrugas, edemas, pruridos e secreções. No homem questionar sobre; secreções, pruridos, verrugas, dor, edemas, volume e tumores. 
Exame da genitália feminina: Posicionar cliente em posição de litotomia, observar quantidade e distribuição de pelos, se há presença de parasitas, aspecto e alterações da vulva e períneo até a região anal, nos grades e pequenos lábios observar simetria, coloração, secreção, aspectos da pele e consistência dos tecidos, deve-se afastas os pequenos lábios com o polegar e observar drenagem de secreção, inflamações, edemas, coloração, tamanho das estruturas, observar integridade do períneo, cicatrizes de partos ou cirurgias. Exame especular: Canal vaginal observar comprimento, elasticidade, e superfície no colo uterino, observar forma, volume, superfície, orifício externo e direção, no cérvice, observar cor, posição, tamanho, forma, integridade da mucosa e presença de descarga, é nesse momento que devemos coletar o material para o exame Papanicolau.
Exame das mamas: Inspeção estática, paciente sentada, examinador a frente, observar simetria, abaulamentos, retrações, presença de edemas, aspectos das aréolas e papilas, ulcerações, cicatrizes e eczemas. Inspeção dinâmica, solicitar que a paciente eleve o braço acima da sua cabeça, observar abaulamentos e retrações, mobilidade das mamas. Palpação, cliente em decúbito dorsal com os braços levantados, com a pontas dos dedos palpar toda a mama em movimentos circulares e leve compressão, observar presa de massas, dor, consistência e elasticidade do tecido e resposta a estimulo. Aréola e papila, observar tipo de mamilo, protuso, semi-protuso, plano ou invertido, se há presença de secreção. 
Exame da genitália masculina: Cliente em pé e deitado, observar simetria da pele, úlceras, presença de dois testículos e de massas escrotais, higiene, lesões, secreções, sinais de inflamação, posicionamento e tamanho do meato urinário, retrair o prepúcio e examinar glande e o meato. Períneo, solicitar que o cliente abduza as coxas e suspenda o saco escrotal com os dedos em forma de pinça, observe aspectos da pele e simetria. Observar presença de dois testículos, sensibilidade ao toque, tamanho e mobilidade, na próstata deve ser realizado o toque retal para análise do tamanho e formação atípica. 
EXAME DO APARELHO LOCOMOTOR
O esqueleto é um conjunto de ossos que sustenta o corpo, o sistema esquelético do adulto é formado por cerca de 206 ossos, tem como função proteger os órgãos vitais, permitir movimentos, produzir células do sangue, fonte de reserva de sais minerais. Temos diversos tipos de ossos ente eles; ossos longos, ossos curtos, ossos chatos, ossos irregulares, ossos sesamóides e ossos laminares. As conexões entre os ossos são chamados de articulações e permite maior movimentação dos mesmos, são classificadas em sinartrose, articulação cartilaginosa e sinovial. Os ligamentos são cordões resistentes de tecido conjuntivo fibroso, serve para manter os ossos no lugar.
Anamnese: Idade, sexo, raça, profissão, história clínica: localização da dor e sua irradiação, data do aparecimento da queixa, relação com qualquer trauma, rigidez articular, velocidade de progressão, paralisia.
Inspeção geral: Verificar simetria dos MMII e MMSS, da coluna e da pelve, observar cada as características de casa segmento, na posição ventral, dorsal, em pé, sentado e deitado, avaliando a função dos membros, lesões, coloração da pele, sustentação e marcha, deformidades, observar a capacidade do cliente me mudar de posição, sua força e coordenação motora, se há hipertrofia, hipotrofia e atrofia muscular, movimentos involuntários. 
Divide-se em: Estático e dinâmico.
Exame da força muscular: Solicitar ao paciente que aperte sua mão, extensão e flexão do braço, elevação da perna ou do braço com força contraria. Avaliar resultado na escala de avaliação da força muscular de Rossi e Mistrorigo. 
Grau de mobilidade: Pode ser passiva ou ativa, devemos iniciar com a ativa, na coluna cervical; avaliar postura do paciente, rotação lateral, inclinação lateral, flexão e extensão.
Ombro;rotação externa e abdução, rotação interna e adução, extensão, observar simetria, contorno e nódulos. 
Cotovelo; flexão, extensão, supinação e pronação.
Mão e punho; flexão e extensão do punho, desvio ulnar e radial, supinação e pronação, flexão e extensão digital, abdução e adução digital, flexão do polegar, adução do polegar e opônencia, observar deformidades, edemas, rigidezes na articulação, dor e nódulos. 
Quadril e pelve; abdução, adução, flexão do quadril e pelve, flexão, extensão, rotação interna e externa, realizar teste de Trendelemburg, observar altura das cristas ilíacas. 
Joelho; flexão, extensão, rotação interna e externa, observar simetria, forma e volume, dor, nódulos e edemas. 
Tornozelo e pé; flexão plantar e movimentos dos dedos, andar sobre os calcanhares, inversão e eversão.
Coluna lombar; flexão, extensão, inclinação lateral, rotação lateral. Marcha; observar o contato dos pés no solo, a posição os movimentos a força, passo e ritmo, é dividido em fase de apoio e balanço.