processo de enf.1 2 histórico

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ESTÁCIO DE SÁ DE OURINHOS – FAESO
ESTÁGIO SUPERVISIONADO – ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA EM ENFERMAGEM
1.Histórico de Enfermagem
ANAMNESE:
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:______________________________________________________________	
Resid. Atual:______________________Bairro:____________Cidade:_________
Data de nasc.:__/__/__ Idade:____Natural de:____________________________
Sexo:_____Estado civil:_____________Religião:__________________________
Escolaride:_____________________Profissão/ocupação:____________________
Data de internação:__/__/__Data da entrevista:__/__/__Q/leito:_____________
Informante:______________Entrevistador:______________________________
 
HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL (Queixa principal e duração)
Narrativa cronológica. Incluir i início do problema, as circunstâncias de sua instalação, suas manifestações clínicas e tratamento. Os sintomas (queixas do paciente, são dados subjetivos) principais devem ser descritos em termos de: a) localização; b) qualidade; c) quantidade ou intensidade; d) tempo; e) circunstâncias em que ocorrem; f) fatores que agravam ou aliviam; g) manifestações associadas (sinais – tudo aquilo que podemos constatar no cliente - dados objetivos); h) análise atual ( melhora, estável, piora); i) efeitos e tipo de terapêutica usados.
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__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico médico:________________________________________
2.HISTÓRIA FAMILIAR:
( Relacionado às pessoas que vivem com o cliente, podendo ser da mesma árvore genealógica ou não. Estado de saúde do cônjuge. Convivência com outras pessoas. Questionar: diabetes, hipertensão, tuberculose, neoplasias, úlcera péptica, alcoolismo, distúrbios cardiovasculares, respiratórios, músculos-esqueléticos, psíquicos e oculares).
Estado de saúde (pais, irmãos e avós):____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Causa de Morte:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Possuí vida sexual ativa? ( )não ( )sim
Possuí apenas um parceiro sexual? ( )sim ( )não
O parceiro possuí/ou possuí algum tipo de doença infecto contagiosa?
 ( )sim ( )não
 Qual?_______________________________________________________________
Utiliza algum método contraceptivo? ( )não ( )sim. Quais?______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
3.HISTÓRIA FISIOLÓGICA E PREGRESSA:
Antecedentes mórbidos: ( Questionar: coqueluche, sarampo, difteria, cachumba, rubéola, hepatite, convulsões, alergias, infestações parasitárias, chagas, traumatismos, internações e cirurgias anteriores, distúrbios psíquicos.Uso de medicamentos):
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4.HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Condições de habitação:___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Condições Profissionais:___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos alimentares/hidratação:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padrão de eliminações:____________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Padrão de sono e repouso/exercícios e atividades de lazer:________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fumo/Drogas/Álcool:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.Exames Complementares : (VALORES E REFERÊNCIAS)
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6.Medicação que utiliza em casa e na instituição:
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7.Exame Físico:
Peso:____________ Altura:______________
Sinais Vitais:
Pulso radial:______bpm F.Resp._______/min. Temp.:________ ºC
P.A.(deitado)_________mmhg (sentado)________mmhg (em pé)_________mmhg
Função Mental:
Nível de consciência(grau de orientação/ coerência de pensamento/ memória):________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Expressão facial (ansiedade, depressão, apatia, cólera, sinais de sofrimento,hostilidade):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fala e linguagem (Avaliar afasia: distúrbio de linguagem, fala incoerente – parafrasia: palavras mal formadas ou inventadas – disartria: dificuldade de articular as palavras):__
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Cabeça e pescoço: (Questionar: cefaléia, tonturas, perda da consciência, distúrbios visuais, algias, epistaxe, obstrução nasal, alteração do olfato, inflamação da gengiva, garganta, alteração de voz).________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Crânio/couro cabeludo:____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Olhos (mucosas, esclerótica, pupilas):________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Orelhas:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Narinas:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Lábios e cavidade oral:____________________________________________________
______________________________________________________________________
Pescoço:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.Tórax:
Tipo:__________________________________________________________________
Inspeção: (incluir: mamas/ axilas):___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação:_____________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Percussão:____________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- Ausculta pulmonar anterior:______________________________________________
- Ausculta pulmomar posterior:_____________________________________________
- Ausculta cardíaca: 
 A)Foco aórtico:________________________________________
 B) Foco pulmonar:_____________________________________
 C) Foco tricúspide:_____________________________________
 D) Foco mitral:________________________________________
9.Trato Gastrointestinal: (intolerância alimentar, disfagia, náusea, vômito, hematêmese, pirose, dores abdominais, constipação, flatulência, diarréia, melena, hemorróidas):____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10.Abdome:
Inspeção:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ausculta:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Percussão:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Palpação superficial e profunda:__________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.Sistema Músculo-esquelético: ( limitação de movimentos, parestesias, plegias, déficit motor, distúrbios da marcha, tremores, edema, calor e rubor de articulações, mialgia):_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12.Membros Superiores e inferiores (Avaliação músculo-esquelética):
	Membros superiores
	Direito
	Esquerdo
	Edema
	
	
	Alteração trófica
	
	
	Coloração e temperatura
	
	
	Movimentos articulares
	
	
	sensibilidade
	
	
	Membros inferiores
	Direito
	Esquerdo
	Pulso femural
	
	
	Pulso pedial
	
	
	Edema
	
	
	Alteração trófica
	
	
	Coloração e temperatura
	
	
	Movimentos articulares
	
	
	Sensibilidade
	
	
13.Genito-urinário / endócrino ( dor e glânglio inguinal, aparecimento e distribuição de pêlos, dor, corrimento, alterações menstruais, poliúria, disúria, oliguria, hematúria, polaciúria, nictúria, retenção ou incontinência vesical, alteração do jato urinário, cólica, cálculos, edema e lesões):_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inspeção e palpação:__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14.Diagnóstico de Enfermagem: ( levantamento de problemas):
	Problema
	Necessidade humana básica afetada
	Grau de dependência
	DX. de Enfermagem NANDA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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15.Prescrição de enfermagem: 
	DATA
	AÇÕES DE ENFERMAGEM
	JUSTIFICATIVA
	HORÁRIO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
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16.Evolução de Enfermagem:
	
DATA
	
Evolução
	
	
 Prognóstico de Enfermagem:
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