CONCEITOS BÁSICOS de BIOQUIMICA

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INTRODUÇÃO À QUÍMICA Clínica
Prof. Paulo
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Porquê os médicos solicitam exames ?
Avaliar a função de um órgão
Avaliar um estado metabólico
Estabelecer a presença ou ausência de uma enfermidade ou agente etiológico 
Acompanhar a evolução de enfermidades
Fazer o controle de cura
Monitoragem terapêutica
Vigilância epidemiológica
Triagem de doenças
Estabelecer uma identidade
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Para refletir
Os valores de referência são representações estatísticas de grupos de pessoas
Os valores encontrados sempre se referem aos níveis de uma pequena fração do organismo (sangue/soro).
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COMPARTIMENTO DE LÍQUIDOS
Líquido extracelular
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Para refletir
Interpretar um resultado não é apenas compará-lo com os valores normais. Isto um computador faz muito bem.
O Profissional deve conhecer:
Quadro clínico do cliente
Dieta, hábitos, exercício, medicamentos em uso, estado emocional, rítmo circadiano, uso de álcool, etc.
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Para refletir
O exame de laboratório, apesar das similaridades, não pode ser considerado como um processo infalível
Cada material, cada amostra e cada teste têm particularidades que exigem cuidado, atenção e conhecimento específicos
Cada diagnóstico, uma vida 
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Variabilidades
Biológica
Pré-analítica
Analítica
Pós-analítica
Podem interferir diretamente no resultado final !!!
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Variabilidades
Biológica
Idade
Sexo
Ciclo menstrual
Gravidez
Lactação
Raça
Superfície corporal
Pré-analítica
Jejum
Dieta, álcool, café, fumo
Exercício, postura
Medicamentos
Identificação
Coleta, armazenamento, transporte
Analítica
Materiais
Métodos
Equipamentos
Interferentes
Pessoal técnico
Pós-analítica
Transcrição
Transmissão
Entrega
Interpretação
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Como controlar a variabilidade ?
Biológica
Conhecendo o cliente
Pré-analítica
Preparo do cliente
Equipe qualificada
Analítica
Equipe técnica
Bons equipamentos
Reagentes de qualidade
Boas práticas de laboratório
Controle de qualidade
Pós-Analítica
Equipe qualificada
Boas práticas
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Sexo
Além das diferenças hormonais específicas e características de cada sexo, outros parâmetros sangüíneos e urinários se apresentam em concentrações distintas entre homens e mulheres em decorrência das diferenças metabólicas. 
Variabilidade Biológica
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Idade
Muitos parâmetros possuem concentração ou atividade distintas em relação à idade do indivíduo, na dependência de diversos fatores, tais como maturidade funcional dos órgãos e sistemas metabólicos e massa corporal. Em situações específicas, os intervalos de referência devem considerar essas diferenças.
Variabilidade Biológica
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Coleta de sangue
Jejum
Horário
Posição
Tipo e local
Procedimento
Anticoagulante
Gel separador
Variabilidade Pré-analítica
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Jejum
Tempo
Dieta prévia
Habitual
Regimes
Álcool
Medicamentos
Variabilidade Pré-analítica
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Jejum
Jejum habitual é de 8 horas, podendo ser reduzido a 3 horas e, em situações especiais, para 1 ou 2 horas. Estados pós-prandiais se acompanham de turbidez do soro. Para triglicérides o jejum é de 12 a 16 horas. Acima de 24 horas ocorre elevação na concentração deste lipídeo por estímulo fisiológico mobilizando os lípides.
Variabilidade Pré-analítica
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Dieta
Mesmo respeitado o jejum, pode haver interferência na concentração de alguns componentes bioquímicos. Alterações bruscas, como nos primeiros dias de regime ou internação hospitalar. Mesmo para outros materiais biológicos, alguns exames exigem dieta prévia específica, onde devem ser incluídos ou excluídos determinados alimentos. 
Variabilidade Pré-analítica
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Horário
Ritmo circadiano
Atividade física
Monitorização terapêutica 
Pico
Normalidade 
Variabilidade Pré-analítica
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Atividade física
Possui efeito transitório sobre alguns componentes sangüíneos em decorrência da mobilização de água e outras substâncias, além das variações nas necessidades energéticas do metabolismo. Aumento na atividade sérica de algumas enzimas que pode persistir por 12 a 24 horas. Por esta razão, prefere-se a coleta com o paciente em condições basais.
Variabilidade Pré-analítica
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Posição
Da posição supina (deitado de costas) para a ereta ocorre afluxo de água e substâncias filtráveis do espaço intravascular para o intersticial. Substâncias não filtráveis terão sua concentração relativa elevada. Albumina, colesterol, triglicerídeos, hematócrito, hemoglobina, drogas que se ligam às proteínas e o número de leucócitos podem ser superestimados de 8 a 10% da concentração inicial.
Variabilidade Pré-analítica
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Posição
Em posição supina, um adulto possui 600 a 700 mL a menos de volume intravascular do que quando em decúbito.
Tempo para equilíbrio
De pé 		 deitado 	30 minutos
Deitado 	 em pé 	10 minutos 
Variabilidade Pré-analítica
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Hospitalização 
Em 4 dias o hematócrito se eleva em até 10%
O PSA pode reduzir até 50% após dois dias de permanência no leito
Permanência prolongada no leito
Hemodiluição
Redução de proteína e albumina (0,5 e 0,3 g/dL) 
Aumenta cálcio ionizado
Reduz potássio sérico
Variabilidade Pré-analítica
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Condição clínica
Febre
Hemoconcentração
Eleva creatinina, cortisol, ácido úrico
Trauma / dor
Elevam insulina, cortisol, renina, hormônio de crescimento 
Variabilidade Pré-analítica
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Causas de variação
Grandes cirurgias podem elevar (%)
CK total	 	76
AST			50
LDL-5 			20 
LDL-1 			18
CK-MB 		 6
Krafft et al., Ann Clin Biochem, 14:294-296,1977
Variabilidade Pré-analítica
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Exercício mais intenso
Hipoglicemia
Lactato – pode se elevar em até 10 vezes
CK – pode se elevar em até 10 vezes
Renina – pode se elevar em 400 %
Abolição do ritmo de cortisol
Catecolaminas e cortisol urinários elevados
Variabilidade Pré-analítica
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Menopausa
Em geral, eleva (%)
Fosfatase alcalina 	25
ALT 			12
AST			11
Ácido úrico 		10
Colesterol 		10
Fósforo 		10
Ácido úrico		10
Wilding et al., Clin Chim Acta, 41:375-387, 1972
Variabilidade Pré-analítica
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Tipo e local da coleta
Arterial
Venosa
Capilar
Via cateter
Variabilidade Pré-analítica
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Aplicação do torniquete
Torniquete por um tempo de 1 a 2 minutos causa aumento da pressão intravascular facilitando a saída de líquido e de moléculas pequenas para o espaço intersticial, resultando em hemoconcentração relativa. Se o torniquete permanecer por mais tempo, a estase venosa fará com que alterações metabólicas, tais como glicólise anaeróbica elevem a concentração de lactato, com redução do pH. 
Variabilidade Pré-analítica
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Procedimento 
Torniquete aplicado por 3 minutos eleva (%)
Lípides totais 		4,7
Proteínas total 	4,9
Colesterol 		5,1
Ferro 			6,7
Bilirrubina 		8,4
AST 			9,3
Potássio (reduz)	6,2
Statland et al., Clin Chem, 20:1513-1519, 1974
Variabilidade Pré-analítica
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Tubos adequados
Padronização da cor da tampa
Vermelha 	 nenhum anticoagulante
Púrpura clara 	 EDTA-K3 ou K2 ou Na2
Verde 		 heparina sódica ou lítica
Azul 		 citrato de sódio tamponado
Vermelha/Preta gel separador
Cinza 		 fluoreto de Na e oxalato de K
Amarela 	 citrato-dextrose
Azul escuro	 “metal free”
Variabilidade Pré-analítica
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Anticoagulantes 
Oxalato inibe
Amilase
DHL
Fosfatase ácida
Citrato inibe
Amilase 
Oxalato, citrato e EDTA causam redução do cálcio total (método dependente)
Variabilidade Pré-analítica
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Fosfatase ácida, U/L
			 com gel	 sem gel
 Total 		4,1 		3,3
“Prostática” 	1,8 		0,5
 Total
4,0 		3,0
“Prostática” 	2,1 		0,8
 Total 		2,6 		1,8
“Prostática” 	1,4 		0,6
 Total 		3,6 		2,3
“Prostática” 	2,1 		0,7
 Total 		3,2 		2,4
“Prostática” 	2,4 		1,5
Variabilidade Pré-analítica
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Condição da amostra
Hemólise
Lipemia
Icterícia 
Auto anticorpos
Drogas
Alguns são relacionados à metodologia
Variabilidade Pré-analítica
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Hemólise 
Diferenciação in vivo – in vitro
Hemólise in vivo
Condição clínica
Haptoglobina
Hemólise in vitro
Observar outros tubos
DHL, potássio
Variabilidade Pré-analítica
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Hemólise 
Liberação de constituintes intracelulares
Interferência óptica
Hemoglobina 
Variável, dependendo da concentração, do tempo de armazenamento, do comprimento de onda utilizado, do uso de “branco” etc. 
Interferindo com as reações químicas
Método dependente
Adenilato quinase – CK
Hemoglobina - bilirrubina
Variabilidade Pré-analítica
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Hemólise
Liberação de constituintes intracelulares
Aumentando no extracelular
AST			400%
DHL			100%
ALT			 50%
HDL-colesterol	 50%
Potássio		 20%
CK			 20%
Variabilidade Pré-analítica
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Lipemia 
Culpado: os triglicérides!
Intensidade
Ligeiramente turvo
Turvo
Leitoso 
Sempre deve ser referido no laudo
Variabilidade Pré-analítica
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Lipemia 
Significado: hipertrigliceridemia às custas da elevação de quilomicrons, de VLDL-colesterol ou de ambos.
Diferenciação: repouso e refrigeração
O grau de turbidez depende mais do tipo de lipoproteína presente do que da concentração dos triglicérides (tamanho da partícula) 
Variabilidade Pré-analítica
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Lipemia
Tipos de interferência
Heterogeneidade da amostra
Aspirar camada lipêmica ou aquosa
Deslocamento de água
Elevação artefacutal da concentração dos componentes da fase aquosa
Eletrólitos por eletrodo ion seletivo
Óptica
Mecânica 
Impedimento de ligações e reações ag-ac
Variabilidade Pré-analítica
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Lipemia
A intensidade da interferência é método dependente.
Para triglicérides de 900 mg/dL
Ácido úrico 		+ 80%
Proteínas totais 	+ 40%
Glicose 		+ 40%
CK 			– 25%
Creatinina 		– 40%
Modif. De Grafmeyer et al., Eur J Clin Chem Clin Biochem, 33:31-52, 1995
Variabilidade Pré-analítica
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Icterícia 
Bilirrubina interfere linear e negativamente com a dosagem de creatinina pelo método de Jaffé
Lalekha et al., J Clin Lab Anal, 15(3):116-121. Jan 2001 
Variabilidade Pré-analítica
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Drogas 
Efeitos fisiológicos
Indução enzimática
Inibição enzimática
Competição metabólica
Ação farmacológica
 Efeitos analíticos
Ligação às proteínas
Reação cruzada
Variabilidade Pré-analítica
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Drogas – efeitos fisiológicos
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Drogas – efeito analítico
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Drogas
Anticoncepcionais orais
Elevam enzimas hepáticas (fisiológico)
Opiáceos
Elevam enzimas pancreáticas (fisiológico)
Diuréticos tiazídicos
Elevam glicose e ácido úrico (fisiológico)
Propanolol droga mãe não interfere 
O metabólito 4-OH propranolol eleva bilirrubinas (analítico) 
Fenitoína
Reduz bilirrubina indireta e eleva enzimas hepáticas (fisiológico)
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Alcool
Consumo esporádico de etanol provoca alterações significativas e quase imediatas na concentração plasmática de glicose e de ácido láctico e, mais tardias e de retorno à normalidade mais demorada de triglicerídeos. O uso continuado causa elevação da atividade da gama glutamiltransferase. 
Variabilidade Pré-analítica
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Tabagismo e outras drogas
Fumar promove elevação da concentração de hemoglobina, no número de leucócitos e hemácias e no volume corpuscular médio. Reduz a concentração de HDL-colesterol e eleva uma série de outras substâncias, tais como adrenalina, aldosterona, antígeno carcinoembriônico e cortisol.
Administração de drogas pode causar variações nos resultados laboratoriais, seja pelo próprio efeito fisiológico “in vivo” ou pela interferência analítica, “in vitro”.
Variabilidade Pré-analítica
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Valores normais
Os valores de referência são representações estatísticas de grupos de pessoas
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Referências 
National Committee for Clinical Laboratory Standards: interference testing in clinical chemistry. Proposed Guideline. Document EP7-P. (NCCLS) 1986.
Effects of preanalytical variables on clinical laboratory tests. 2nd ed. Donald S. Young, AACC Pres, 1997.
Effects of drugs on clinical laboratory tests. 4th edição. Donald S. Young, AACC Pres, 1995.
Tietz textbook of clinical chemistry. 3th ed. Burtis & Ashwood (Eds.), 1999.
Effects of disease on clinical laboratory tests. 4th ed. Donald S. Young, AACC Pres, 2001.
Samples: from the patient to the laboratory. 2nd ed., Guder et al., Git Verlag, 2001. 
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