aula epidemio estudos analiticos

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ESTUDOS 
EPIDEMIOLÓGICOS 
ANALÍTICO 
Tem como propósito o estabelecimento de 
relação entre causas e efeitos ou a avaliação de 
procedimentos terapêuticos ou preventivos, 
testando dessa forma hipóteses. 
 
São sempre antecedidos por estudos descritivos 
os quais não testam hipóteses, mas são a base 
para a formulação destas. 
Quem? Onde? Quando? 
• ESTUDOS ANALÍTICOS 
 
 Estão usualmente subordinados a uma ou mais 
questões científicas, as “hipóteses” 
 
 
 Relacionar eventos: “causa” e “efeito”, ou “exposição” 
e “doença”. 
 
 
 
 
 
 
 São estudos que procuram esclarecer uma dada 
associação entre uma exposição, em particular, e um 
efeito específico. 
Transversais, seccionais 
ou de prevalência 
 
 quando se faz o levantamento 
simultâneo da exposição e do 
efeito 
Classificação dos estudos epidemiológicos quanto à 
sequência temporal do levantamento da exposição e do 
efeito desta. 
 
Longitudinais 
 
 exposição e efeito se levantam 
em tempos diferentes 
 
 Retrospectiva ou prospectiva 
 
 Coorte ou caso-controle 
OBSERVACIONAIS 
Obs + registro 
 TABELA PARA A ANÁLISE DE DADOS 
____________________________________________ 
 Exposição Doença 
 ao fator Sim Não Total* 
 
 Sim a b a + b 
 Não c d c + d 
____________________________________________ 
 Total a + c b + d N 
____________________________________________ 
TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
ESTUDO EXPERIMENTAL (ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO) 
 
 Parte-se da “causa” em direção ao “efeito”. 
 
 
 Os participantes são colocados “aleatoriamente” para 
formar os grupos: o de estudo e o de controle, 
objetivando formar grupos com características 
semelhantes. 
 
 
 
 
 Procede-se a intervenção em apenas um dos grupos (o 
de estudo), o outro (controle – não expostos) serve para 
comparação dos resultados. 
 No “ensaio clínico randomizado” procura-se verificar 
a INCIDÊNCIA de casos, nos grupos de expostos e 
não-expostos. 
 
 
 
 A relação entre os grupos é expressa pelo risco 
relativo. 
ESTUDO EXPERIMENTAL 
CASOS NOVOS 
RAZÃO ENTRE AS INCIDÊNCIAS 
(EXPOSTO/NÃO EXPOSTO) 
ESTUDO EXPERIMENTAL 
 VANTAGENS 
 
 alta credibilidade como produtor de evidências 
científicas 
 
 não há dificuldade de grupo controle 
 
 há determinação da cronologia dos eventos 
 
 a interpretação dos resultados é simples 
 
 há controle de viés 
ESTUDO EXPERIMENTAL 
 DESVANTAGENS 
 
 por questões éticas muitas situações não podem ser 
estudadas por este Método 
 
 possibilidade de perdas e recusas por parte das 
pessoas pesquisadas 
 
 necessidade de manter uma estrutura administrativa e 
técnica bem preparada 
 
 custo, em geral, elevado. 
Ex: Estudo experimental (ensaio clínico randomizado): investigação 
sobre a eficácia de uma vacina quando comparada com placebo. 
Interpretação do exemplo: 
 
· O risco relativo (RR = 0,2), foi inferior a 1. 
 
· Este estudo é de cunho preventivo pois encontrou-se menos casos 
de doença no grupo vacinado: apenas dois casos por cem vacinados, 
contra 10 casos por cem no grupo não vacinado. 
 
O que aponta para a utilidade do produto na proteção da saúde da 
população. 
Medida de 
frequência 
Medida de 
associação 
ESTUDO DE COORTE - prospectivo 
 
Semelhante aos ensaio clínico randomizado, pois 
também parte-se da “causa” em direção ao “efeito”. 
 
 
 
Os grupos são formados por “observação” das situações na vida real. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No estudo de coorte faz-se a mesma comparação que no ensaio clínico: 
INCIDÊNCIA de casos, nos grupos de expostos e não-expostos. 
A diferença é que neste caso, não há alocação aleatória da 
“exposição”. 
 
causa para o efeito, exigindo para tal a partição da 
população em estudo em dois grupos: o de expostos 
ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse 
fator. 
 
 
Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva 
ou prospectiva 
ESTUDO DE COORTE 
 
ESTUDO DE COORTE - retrospectivo 
 VANTAGENS 
 
 produz medidas diretas de risco (risco relativo) 
 simplicidade do desenho 
 não há problemas éticos quanto a decisões 
 de expor as pessoas a fatores de risco 
 a cronologia dos eventos é facilmente determinada 
 muitos desfechos clínicos podem ser investigados 
ESTUDO DE COORTE 
 DESVANTAGENS 
 
 inadequado para doenças de baixa frequências (pois teria que ser 
acompanhado um grande contingente de pessoas) 
 alto custo relativo 
 longo tempo de acompanhamento 
 vulnerável a perdas 
 pode ser afetado por mudanças nos grupos (indivíduos que 
mudam de hábitos) devido ao longo tempo de seguimento 
 presença de variáveis confundidoras 
 há menos controle sobre os viéses 
Estrutura de um Estudo de Coorte (amostra) 
 
 
 
 
 
 
Análise 
de 
Dados 
 
 
 
Doentes 
Expostos 
a 
b 
Não-doentes 
Doentes 
Não-doentes 
Não-Expostos 
c 
d 
 Observação/medição da 
 exposição 
População 
ESTUDO DE COORTE 
Investigação sobre a associação entre exercício físico e mortalidade 
por coronariopatia em adultos de meia –idade. 
Interpretação do exemplo: 
 
 Para cada dois óbitos no grupo de sedentário, houve, 
no mesmo período, um óbito no grupo em que as 
pessoas se exercitavam regularmente. Um indivíduo 
sedentário tem, portanto, o dobro (ou 100% mais) 
chances de morrer por doença coronariana que um 
não-sedentário. 
Neste estudo, há limitações próprias decorrentes da 
alocação dos grupos (de estudo e de controle) não ter 
sido aleatória. 
 
Outros fatores de risco podem estar contribuindo para 
as diferenças encontradas, pois estes dois grupos, 
provavelmente, são diferentes em termos de tipo de 
dieta, peso corporal, hábito de fumar, e outros fatores 
que aumentam o risco de doença cardiovascular. 
 
Estes fatores de risco são complicadores para a 
interpretação dos resultados, são chamados de 
“variáveis confundidoras”. 
ESTUDO DE COORTE 
PRÓXIMA AULA... 
ESTUDO TRANSVERSAL 
 
Neste estudo “causa” e “efeito” são detectados 
simultaneamente. 
 
é somente a análise dos dados que permite identificar 
os grupos de interesse, os “expostos”, os não-
expostos”, os “doentes” e os “sadios”, de modo a 
investigar a associação entre exposição e doença. 
 
A associação é feita como no risco relativo, porém 
denomina-se razão de prevalência (relação entre a 
prevalência entre expostos e entre não-expostos); 
 
*pode ser feito o cálculo também pelo odds ratio. 
Fatores de risco 
associados à infecção por 
Toxoplasma gondii em 
ovinos e caprinos no 
estado de Pernambuco 
* O trabalho consistiu de um estudo 
transversal para determinar a 
frequência de caprinos e ovinos 
infectados por Toxoplasma gondii e 
testar a relação entre o status 
sorológico e alguns possíveis fatores 
de risco. 
• Investigação sobre a associação entre migração e doença mental 
em adultos de meia –idade. 
ESTUDO TRANSVERSAL 
Interpretação 
 
A razão entre as prevalências é “2”, o que expressa 
sinteticamente, naquela população e no momento da 
coleta de dados, a existência de duas vezes mais 
doença mental nos migrantes do que nos não-
migrantes. 
A migração parece ser um fator de risco para a doença 
mental. 
 
 
No entanto, a ordem cronológica entre os eventos 
pode não estar devidamenteesclarecida: 
 
“O estresse decorrente da 
migração e dos acontecimentos 
subsequentes produziu a doença ou foi esta, 
preexistente, que motivou a migração?” 
 
 
 
Neste tipo de estudo não se permite fazer tal distinção. 
ESTUDO TRANSVERSAL 
VANTAGENS 
 
baixo custo 
alto potencial descritivo (subsídio ao planejamento de 
saúde) 
simplicidade analítica 
 rapidez 
objetividade na coleta dos dados 
 facilidade de obter 
amostra representativa da população 
· 
ESTUDO TRANSVERSAL 
DESVANTAGENS 
 
vulnerabilidade a viéses (especialmente de seleção) 
 
 (inadequado para testar hipóteses causais) 
 
os pacientes curados ou falecidos não aparecem na 
amostra o que mostra um quadro incompleto da 
doença (viés da prevalência) 
 
a relação cronológica dos eventos pode não ser 
facilmente detectável 
 
não determina risco absoluto (incidência... Somente 
prevalência) 
ESTUDO TRANSVERSAL 
ESTUDOS DE CASO-CONTROLE 
 
A investigação do tipo caso-controle parte do “efeito” 
para chegar as “causas”. 
 
É uma pesquisa etiológica retrospectiva de trás para 
frente, após o fato consumado. 
 
 As pessoas são escolhidas porque tem uma doença 
(os casos) e as pessoas comparáveis sem a doença 
(os controles) são investigadas para saber se foram 
expostas aos fatores de risco. 
 
Neste tipo de investigação, o risco relativo é estimado 
pelo cálculo do odds ratio, também denominado “razão 
dos produtos cruzados”. 
 
Distúrbio urinário do trato inferior de felinos: caracterização de 
prevalência e estudo de caso-controle em felinos no período 
de 1994 a 2004. 
www.ceres.ufv.br/ojs/index.php/ceres/article/download/3195/1087 
• Verificar se há mais frequência de doença entre os casos do que nos 
controles. 
 VANTAGENS 
 
 baixo custo relativo 
 
 adequado para estudar doenças raras 
 
 os resultados são obtidos rapidamente 
ESTUDO DE CASO-CONTROLE 
 DESVANTAGENS 
 
 dificuldade de formar o grupo controle 
 
 vulnerável a inúmeros viéses (seleção, etc) 
 
 os cálculos das taxas de incidência não pode ser feito 
diretamente (o pesquisador que determina o número 
de casos a estudar) e o risco tem que ser estimado 
indiretamente (odds ratio) 
 
 complexidade analítica 
ESTUDO DE CASO-CONTROLE 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
 
 Neste estudo a unidade de observação é um conjunto 
de indivíduos. 
 
 São pesquisas estatísticas. 
 
 
 Áreas geográficas são geralmente as unidades de 
análise. 
 
 
 Nos estudos ecológicos não é possível conhecer os 
dados individuais, ou seja, só se conhece os totais 
entre os expostos e não–expostos e entre doentes e 
sadios. 
 
 
 OBJETIVOS 
 
Gerar ou testar hipóteses etiológicas → explicar a 
ocorrência da doença 
 
 
Avaliar a efetividade de intervenções na população → 
testar a aplicação de nosso conhecimento para 
prevenir doença ou promover saúde 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
O Estudo Ecológico é importante para estudar doenças 
transmitidas por vetores como a dengue. 
 
A sua aplicação é interessante, já que consegue 
relacionar a área geográfica de ocorrência com a 
doença. 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
Uma epidemia de leptospirose no ano de 1996 na 
cidade de Rio de Janeiro foi estudada através da 
distribuição espacial dos casos notificados e 
mostraram que nem sempre os casos ocorrem na área 
de risco esperada. 
VANTAGENS 
 
 facilidade e rapidez de execução 
 
baixo custo relativo =dados disponíveis: IBGE 
 
capacidade de geração de hipóteses. 
 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
DESVANTAGENS 
 
 
 “falácia ecológica” (atribuir-se a um indivíduo o que 
se observou a partir de estatísticas) 
 
a coleta de dados é feita por diversas fontes, 
significando pouco controle sobre a qualidade da 
informação 
 
dificuldade de controlar os viéses. 
ESTUDOS ECOLÓGICOS 
CONCEITO E 
DETERMINAÇÃO DE 
RISCOS 
INTERPRETAÇÃO DO RISCO 
RELATIVO/ODDSRATIO 
TESTE DE HIPÓTESES 
 Definição: 
 
 O Risco relativo se baseia na observação de que nem 
todos têm a mesma probabilidade (risco) de padecer um 
dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) é 
maior do que para outros. 
 
 
 
I - Conceito de Risco 
 
 É a probabilidade que tem um indivíduo ou grupo de 
indivíduos de apresentar no futuro um dano em sua saúde. 
 
 
Risco é uma medida que reflete a probabilidade de que 
ocorra um dano a saúde. 
II - Risco Relativo 
 Risco Relativo (RR): Mede o excesso de risco para um 
dado dano nos indivíduos expostos ao fator de risco, 
comparado com os que não estão. expostos. 
 Fator 
Patologia 
Sim Não Total 
Sim A B A+B 
Não C D C+D 
Total A+C B+D n. = (a+b+c+d) 
RR = 
a/a+b 
c/c+d 
RR = Incidência do Risco nos que tem fator 
p1 = a/a+b 
RR= Incidência do Risco nos que não tem fator 
.p2 = c/c+d 
Interpretação: 
 
 = 1 (não há diferença entre os grupos) 
 > 1 (a exposição é fator de risco) 
 < 1 (a exposição é fator de proteção) 
 Associação: 
forte  3 - forte 
moderada - em torno de 2 
fraca - 1 a 1.5 - maior probabilidade de ser não 
causal. 
Exemplo: Cálculo do Risco em estudo: Baixo Peso
 
 Fator 
Baixo Peso 
Morte Perinatal 
Sim Não Total 
Sim 150 (a) 574 (b) 724 (a+b) 
Não 61 (c) 5588 (d) 5649 (c+d) 
Total 211 6162 6373 
n. = (a+b+c+d) 
RR = a/a+b 
 c/c+d 
Ou seja o RR = 19,2 150/724 
 61/5649 
O Risco de Morte Perinatal de um RN de baixo peso 
excede 19,2 vezes a de um RN de peso > 2500g 
Exemplo 2 : Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal
 
 Fator 
Ausência de 
Pré – Natal 
Morte Perinatal 
Sim Não Total 
Sim 117 (a) 2625 (b) 2742 (a+b) 
Não 94 (c) 3537 (d) 3631 (c+d) 
Total 211(a+c) 6162 (b+d) 6373 
n. = (a+b+c+d) 
RR = 1,6 117/2742 
 94/3631 
O Risco de Morte Perinatal de um RN sem pré-natal 
excede 1,6 vezes a de um RN com pré-natal, ou seja, 
risco de morte perinatal é 60% maior quando não há 
pré-natal (1,6 x 100 = 160: aumento de 60%: 100 + 60). 
 
o 
Relação entre Intervalo de confiança 
(IC) e Medida de associação (Risco 
Relativo (RR) e/ou Odds Ratio (OR)) 
 Junto com a obtenção do RR ou OR deve-se estimar o seu intervalo de 
confiança de 95% 
 Há várias fórmulas simplificadas para estimar o intervalo de 
confiança: para o RR (risco relativo), o limite de confiança de 
95% é igual a: 
 
 1 ± 1,96 1,96: Valor de z para frequência de 0,025 
 RR √ X2 
 √ X2 : Raiz quadrada do qui-quadrado 
 
 
Os valores superior e inferior se calculam elevando o RR ao 
resultados da soma e diminuição do valor da razão 1,96/√ X 2 
 
Fator de Risco em estudo: ausência de pré - natal 
 Fator 
Ausência de 
Pré – Natal 
Morte Perinatal 
Sim Não Total 
Sim 117 (a) 2625 (b) 2742 (a+b) 
Não 94 (c) 3537 (d) 3631 (c+d) 
Total 211(a+c) 6162 (b+d) 6373 
n. = (a+b+c+d) 
 (a x d – b x c) 2 N X 2 = 13,71 
(a+b) x (d+c) x (b+d) x (a+c) 
Necessário calcular o valor de Qui-quadrado para obter o valor do 
intervalo de confiança de 95%. 
 
 Vamos ao exemplo: 
 
 
No caso de ausência pré-natal/mortalidade perinatal 
RR – calculado: 1,6 
X2 = (qui-quadrado sem a correção de Yates): 13,8 
 
 1+0,53 1,53 
1 ± 1,96 1,96 RR RR 
 √ 13,8 RR 3,7 1-0,53 0,47 
 
1,6 1,53 = 2,05 e 1,6 0,47 = 1,2 
 
O intervalo de confiançaa 95% é: 
… 1 … 1,2 2,05 
 
O intervalo de confiança a 95% é: 
 
… 1 … 1,2 ---------------- 2,05 
 
 Como o extremo inferior deste intervalo de 
confiança excede o valor 1, se pode dizer, neste caso, 
que há uma associação estatisticamente significativa em 
um nível de 5% entre a ausência de pré-natal e 
mortalidade perinatal, sendo que o risco de morte 
perinatal nos produtos sem pré-natal excede, 
significativamente 1,6 vezes a dos produtos com pré-
natal. 
A. inclui o 1 - não há diferença, os coeficientes de incidência dos dois 
grupos são iguais 
 
B. não inclui o 1 - há diferença estatisticamente significante. 
 Se o intervalo está todo acima de 1 - a exposição é um fator de risco 
 Se o intervalo está todo abaixo de 1 - a exposição é um fator de 
proteção 
Usos do risco relativo 
 estudo experimental 
 estudo de coorte 
 estudo seccional ou transversal - O investigador 
então calcula e compara os coeficientes de 
prevalência nos dois grupos. Neste caso o risco 
relativo se chama razão de prevalências. 
 
 OBS: o risco relativo não pode ser estimado a partir 
de estudo caso-controle, pois não se parte da 
exposição e, portanto, não se pode calcular a 
incidência 
V-Odds Ratio (OR) ou Razão das chances 
 
 Os estudos de casos-controles comparam a frequência de 
expostos a um determinado fator entre um grupo de indivíduos que 
apresenta a doença – casos – e outro que não a tem – controle. 
 Fator Dano 
Sim Não 
 
 
n (a+b+c+d) 
Sim 
(caso) 
A C 
Não 
(controle) 
B D 
Total A+B C+D 
OR = axd 
 bxc 
A razão das chances (OR) é definida como a 
probabilidade de que um evento ocorra dividido pela 
probabilidade de que ele não ocorra. 
• O OR e o seu intervalo de confiança 
interpretam-se da mesma forma que para o 
RR 
 
 
• Se o IC de 95% for de 3,4--------6,7, dizemos 
que este resultado é estatisticamente 
significativo porque não inclui o "1". 
Distúrbio urinário do trato inferior de felinos: caracterização de 
prevalência e estudo de caso-controle em felinos no período 
de 1994 a 2004. 
www.ceres.ufv.br/ojs/index.php/ceres/article/download/3195/1087 
• Verificar se há mais frequência de doença entre os casos do que nos 
controles. 
 Seleção dos fatores de risco com fins de intervenção 
(Risco Atribuível) 
 
 O RA é outra medida de associação entre fatores e danos e pode ser definido 
com a diferença entre a probabilidade ter o dano nos que estão expostos ao 
fator e a probabilidade de ter o dano nos que não estão expostos. Assim, é a 
diferença de probabilidade atribuível à exposição ao fator e se expressa 
como: 
 
 
RA Taxa de Incidência no Taxa de incidência no 
 Grupo Menos grupo sem o fator de risco (P2) 
 Com fator de risco (P1) 
• Portanto: 
 
 
 
RISCO ATRIBUÍVEL (RA): Informa-nos sobre a 
proporção de casos devido ao fator de risco e 
que poderiam ser evitados se o fator de risco fosse 
totalmente eliminado. 
 
 
 
Exemplo: Ausência de pré-natal e o dano mortalidade 
perinatal, o risco atribuível é: 
 
RA = P1 – P2 
P1 = 117/2742 = 0,043 
P2 = 94/3631 = 0,026 
RA = 0,043 – 0,026 = 0,017 
 
 Fator 
Ausência de 
Pré – Natal 
Morte Perinatal 
Sim Não Total 
Sim 117 (a) 2625 (b) 2742 (a+b) 
Não 94 (c) 3537 (d) 3631 (c+d) 
Total 211(a+c) 6162 
(b+d) 
6373 
n. = (a+b+c+d) 
Como interpretar este valor de RA: 
Significa que 17 mortes perinatais de cada 1.000 (mil) 
gestantes são atribuíveis à ausência de pré-natal. 
Risco Atribuível ao fator da população (RAP). 
 
•Para saber o que isto significa em uma comunidade 
específica, é necessário relacionar esta probabilidade (0,017) 
com a frequência do fator na população. 
 
• A forma de estimar o impacto é calculando o Risco Atribuível 
ao fator da população (RAP). 
 
•Para calcular o RAP emprega-se a seguinte fórmula: 
 
RAP% R total – R não-expostos X100 
 R total 
 
 
• No caso : Ausência de pré-natal e o dano mortalidade 
perinatal, o risco atribuível ao fator da população (RAP) é: 
 
RAP% = 0,033 – 0,026 = 22 % 
 211 / 6.373 
 
Significa que 22% da probabilidade de mortalidade perinatal 
da área em estudo, está associada à frequência do fator 
ausência de pré-natal.