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ROTEIRO ANAMNESE IDENTIFICAÇÃO Nome Idade Sexo/gênero Cor/etnia Estado Civil Profissão Local de Trabalho (hábitos e exposições a fatores de risco) Ocupação atual Ocupações anteriores Naturalidade Procedência Residência Nome da mãe Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante Religião Filiação á órgãos/ instituições previdenciárias e planos de saúde Internações anteriores QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. O que levou a procurar atendimento médico? O que mais incomoda no momento _________________________________________________________- __________________________________________________________ __________________________________________________________ HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar a assistência médica, desde o início até a data atual. - Determinar o sintoma guia (queixa de mais longa duração ou o sintoma mais salientado pelo paciente) - Usar o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica - Verificar se a história tem começo meio e fim - Apurar a evolução, exames, tratamentos realizados em relação à doença atual -Ler a história que escreveu para o paciente, a fim de que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida Esquema para análise de um sintoma: Inicio: Características do sintoma: Fatores de melhora ou piora: Relação com outras queixas: Evolução: Situação atual: Toda queixa deve-se extrair suas características semiológicas fundamentais. SISTEMATIZAÇÃO 1sintomas gerais Febre Astenia Alterações de peso Sudorese Calafrios Cãibras 2.Pele e Fâneros Alterações da pele (cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido) Alterações dos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais, alteração nas unhas) Promoção á saúde (exposição solar) , cuidados com pele e cabelos ( bronzeamento artificial, tinturas) 3. cabeça e pescoço Crânio, face e pescoço Dor Alterações do pescoço (dor, tumorações, alterações dos movim) Olhos Dor ocular e cefaleia Sensação de corpo estranho Prurido Queimação ou ardência Lacrimejamento Sensação de olho seco Xantopsia, iantopsia e doropsia (visão amarelada, violeta e verde) Diminuição ou perda de visão Diplopia Fotofobia Nistagmo (movim repetidos ritmos dos olhos) Escotomos (manchas ou pontos escuros no campo visual) Secreção Vermelhidão Alucinações Visuais (sensação de luz, cores ou estruturas externas do olho) Promoção a saúde (óculos, lente de contato, último exame oftalmo) Ouvidos Dor Otorreia (saída de liquido pelo ouvido) Transtornos de acuidade auditiva Zumbidos Vertigem e tontura Promoção a saúde Nariz e cavidades paranasais Prurido Dor Espirros Obstrução nasal Corrimento Nasal Epistaxe (hemorragia nasal) Dispneia Diminuição do olfato Alterações do olfato Cacosmia(consiste em sentir mau cheiro , sem razão para tal) Parosmia (perversão do olfato) Alterações da fonação (voz anasalada) Cavidade bucal e anexos Alterações do apetite Sialose Halitose Dor Ulcerações/sangramento Promoção á saúde Faringe Dor de garganta Dispneia Disfagia Tosse Halitose Pigarro Ronco Laringe Dor Dispneia Alterações da voz Tosse Disfagia Pigarro Promoção a saúde Tireoide e paratireoides Dor Outras alterações Vasos e linfonodos Dor Adenomegalias Pulsações e turgência jugular 3. tórax Parede Torácica Dor Alterações da forma do tórax Dispneia Mamas Dor Nódulos Retrações Secreção papilar Promoção á saúde (última ultrassonografia/mamografia) (sistema respiratório) Dor Tosse Expectação Hemoptise Vômica Dispneia Chieira Cianose Promoção à saúde (última radiog de tórax) 4.Sistema Cardiovascular: Dor precordial Palpitações Dispneia aos esforços Dispneia em decúbito Ortopneia (dificuldade em respirar deitada) Dispneia paroxística noturna (algum tempo após adormecer) Edema Sincope Lipotímia – perda da força muscular Cianose progressiva Sudorese fria 5.Sistema Digestório Alterações do apetite (hiporexia , perversão , compulsão alimentar) Disfagia Odinofagia(dor durante deglutição) Pirose (dor epigástrica-queimação) Regurgitações Eructações(arroto) Soluços Dor abdominal Epigastralgia (dor no estomago) Dispepsia (desconforto digestivo) Hematêmese (vomito de sangue) Náuseas Vômitos Ritmo intestinal (normal, diarreia, obstipação intestinal) Esteatorreia Distensão abdominal Flatulência Enterorragia (hemorragia intestinal com eliminação de sangue vivo pelo ânus) Melena (fezes pastosas, escuras) Sangramento anal Tenesmo Incontinência fecal Prurido anal 6. sistema geniturinário Rins e vias urinárias Dor lombar Estranguria(micção lenta e dolorosa da urina) Aniúria(diminuição da produção de urina) Poliúria (urinar em excesso) Nictúria (urinar mais a noite) Urgência miccional Incontinência urinaria Retenção urinaria Hematúria (hemácias na urina) Colúria(urina escura , café , coca-cola) Urina com mau cheiro Edema Anasarca(edema) Orgãos genitais masculinos Dor testicular Priapismo-pênis por ereção prolongada ocorrendo dor Alterações jato urinário Hemospermia Corrimento uretral Fimose Disfunções sexuais Promoção a saúde: autoexame testicular, prostático ou psa , uso de preservativos Orgãos Genitais Femininos Ciclo menstrual (regularidade,duração,quantidade de fluxo mesal , data da última menstruação) dismenorreia TPM (cefaleia,mastalgia,dor no baixo ventre e pernas, irritação , nervosismo e insônia) Corrimento vaginal Prurido vaginal Disfunções sexuais Uso de anticoncepcionais / outros métodos Promoção a saúde (último exame gineco / terapia de reposição hormonal , ultimo Papanicolau , uso de preservativos) 7. sistema hemolinfopoietico Adenomegalias Esplenomegalias sangramentos 8. sist. Endócrino Alterações no desenvolvimento físic (nanismo, gigantismo,acromegalia) Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada) Tolerância a calor e frio Relação apetite e peso Nervosismo Tremores Alterações pele e fâneros Ginecomastia Hirsutismo 9.Sist. Osteoarticular Dor óssea Deformidades osseas Dor Edema Calor Rubor articular Deformidades articulares Rigidez articular Limitações de movimentos Sinais inflamatórios Atrofia muscular Espasmos musculares Cãibras Fraqueza muscular Mialgia Promoção á saúde (cuidados com a postura , hábitos e levantar peso , movimentos repetitivos , uso de saltos muito altos , pratica ginastica laboral) 10.Sistema Nervoso Síncope Lipotimia-perda da força muscular porem sem perda da consciencia Torpor-insensibilidade Coma Alterações da marcha Convulsões Ausência/distúrbio de memoria Distúrbio de aprendizagem Alterações da fala Transtornos do sono Tremores Incoordenação de movimentos Paresias-movimento limitado ou fraco Paralisias-perda da capacidade de contração musc voluntária Parestesias (sensações cutâneas subjetivas – ex: pressão, formigamento, calor...) Anestesias Promoção á saúde: Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia. 11. exame psíquico e condições emocionais Consciência Atenção Orientação (tempo e espaço) Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) Memória Inteligência Sensopercepção Vontade Humor Alucinações visuais e auditivas Atos compulsivos Pensamentos obsessivos recorrentes Ansiedade Angustia Sensação de medo constante Dificuldade em ficar em ambientes fechados(claustrofobia)/ambientes abertos(agrofobia) Hábito de roer as unhas (ornicofagia) Tiques Vomitos induzidos ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES - Antecedentes pessoais fisiológicos Gestação e nascimento Como decorreu a gravidez Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora Viroses contraídas durante a gestação Condições do parto (normal,gemelar, cesário, domiciliar) Estado da criança ao nascer Ordem do nascimento (primogênito?) Número de irmãos Desenvolvimento psicomotor e neural Dentição Engatinhar e andar Fala Desenvolvimento físico (peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas) Controle dos esfincters Aproveitamento escolar Desenvolvimento sexual Puberdade (inicio) Menarca Sexarca Menopausa Orientação sexual -Antecedentes pessoais patológicos Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalite, outras) Doenças graves/ou crônicas (HAS, diabets, hepatite, malária,artrose,litíase renal,gota,pneumonia,osteoporose,outras): Alergia Cirurgias Traumatismos/acidentes Transfusões sanguíneas História obstétrica Vacinas Medicamentos em uso -Antecedentes Familiares Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente Filhos Se tiver falecimento – indagar a causa do óbito e a idade Existência de enxaqueca, diabets , tb , H.A, Cancer , IAM,AVC... Paciente portador de uma doença de caráter hereditário? Hemofilia, anemia falciforme, rins poliscisticos -Hábitos e estilo de vida Alimentação (estado de nutrição do paciente, o que ele costuma comer, baixa ingestão de líquidos?vegetariano?) Ocupação atual e ocupações anteriores (natureza do trabalho, substâncias que entra em contato, características do meio ambiente e grau de ajustamento ao trabalho) Atividades Físicas diárias e regulares: Viagens recentes (onde, período, estadia): Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos) Manutenção de peso: Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência): Uso do tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência): Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência): Uso de outras substâncias: Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo e asfalto) Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando, duração) Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos): Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria) Ludymilla Braz
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