Buscar

ROTEIRO ANAMNESE

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 13 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

ROTEIRO ANAMNESE 
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Idade
Sexo/gênero
Cor/etnia
Estado Civil
Profissão
Local de Trabalho (hábitos e exposições a fatores de risco)
Ocupação atual
Ocupações anteriores
Naturalidade
Procedência
Residência
Nome da mãe
Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante
Religião
Filiação á órgãos/ instituições previdenciárias e planos de saúde
Internações anteriores
	
QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO
Motivo que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. O que levou a procurar atendimento médico? O que mais incomoda no momento
_________________________________________________________-
__________________________________________________________
__________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar a assistência médica, desde o início até a data atual.
- Determinar o sintoma guia (queixa de mais longa duração ou o sintoma mais salientado pelo paciente)
- Usar o sintoma guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em ordem cronológica
- Verificar se a história tem começo meio e fim
- Apurar a evolução, exames, tratamentos realizados em relação à doença atual
-Ler a história que escreveu para o paciente, a fim de que ele possa confirmar ou corrigir algum dado relatado, ou mesmo acrescentar alguma queixa esquecida
Esquema para análise de um sintoma:
Inicio:
Características do sintoma:
Fatores de melhora ou piora:
Relação com outras queixas:
Evolução:
Situação atual:
Toda queixa deve-se extrair suas características semiológicas fundamentais.
 SISTEMATIZAÇÃO 
1sintomas gerais 
Febre
Astenia
Alterações de peso
Sudorese
Calafrios
Cãibras
2.Pele e Fâneros
Alterações da pele (cor, textura, umidade, temperatura, sensibilidade, prurido)
Alterações dos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais, alteração nas unhas)
Promoção á saúde (exposição solar) , cuidados com pele e cabelos ( bronzeamento artificial, tinturas)
3. cabeça e pescoço 
Crânio, face e pescoço
Dor
Alterações do pescoço (dor, tumorações, alterações dos movim)
Olhos
Dor ocular e cefaleia
Sensação de corpo estranho
Prurido
Queimação ou ardência
Lacrimejamento
Sensação de olho seco
Xantopsia, iantopsia e doropsia (visão amarelada, violeta e verde)
Diminuição ou perda de visão
Diplopia
Fotofobia
Nistagmo (movim repetidos ritmos dos olhos)
Escotomos (manchas ou pontos escuros no campo visual)
Secreção
Vermelhidão
Alucinações Visuais (sensação de luz, cores ou estruturas externas do olho)
Promoção a saúde (óculos, lente de contato, último exame oftalmo)
Ouvidos
Dor
Otorreia (saída de liquido pelo ouvido)
Transtornos de acuidade auditiva
Zumbidos
Vertigem e tontura
Promoção a saúde 
Nariz e cavidades paranasais
Prurido
Dor
Espirros
Obstrução nasal
Corrimento Nasal
Epistaxe (hemorragia nasal)
Dispneia
Diminuição do olfato
Alterações do olfato
Cacosmia(consiste em sentir mau cheiro , sem razão para tal)
Parosmia (perversão do olfato)
Alterações da fonação (voz anasalada)
Cavidade bucal e anexos 
Alterações do apetite
Sialose
Halitose
Dor
Ulcerações/sangramento
Promoção á saúde
Faringe 
Dor de garganta
Dispneia
Disfagia
Tosse
Halitose
Pigarro
Ronco
Laringe
Dor
Dispneia
Alterações da voz
Tosse
Disfagia
Pigarro
Promoção a saúde
Tireoide e paratireoides
Dor
Outras alterações
Vasos e linfonodos
Dor
Adenomegalias
Pulsações e turgência jugular
	
3. tórax 
Parede Torácica
Dor
Alterações da forma do tórax
Dispneia
Mamas
Dor
Nódulos
Retrações
Secreção papilar
Promoção á saúde (última ultrassonografia/mamografia)
 (sistema respiratório)
Dor
Tosse
Expectação
Hemoptise
Vômica
Dispneia
Chieira
Cianose
Promoção à saúde (última radiog de tórax)
4.Sistema Cardiovascular: 
Dor precordial
Palpitações
Dispneia aos esforços
Dispneia em decúbito
Ortopneia (dificuldade em respirar deitada)
Dispneia paroxística noturna (algum tempo após adormecer)
Edema
Sincope
Lipotímia – perda da força muscular
Cianose progressiva
Sudorese fria
5.Sistema Digestório
Alterações do apetite (hiporexia , perversão , compulsão alimentar)
Disfagia
Odinofagia(dor durante deglutição)
Pirose (dor epigástrica-queimação)
Regurgitações
Eructações(arroto)
Soluços
Dor abdominal
Epigastralgia (dor no estomago)
Dispepsia (desconforto digestivo)
Hematêmese (vomito de sangue)
Náuseas
Vômitos
Ritmo intestinal (normal, diarreia, obstipação intestinal)
Esteatorreia
Distensão abdominal
Flatulência
Enterorragia (hemorragia intestinal com eliminação de sangue vivo pelo ânus)
Melena (fezes pastosas, escuras)
Sangramento anal
Tenesmo 
Incontinência fecal
Prurido anal
6. sistema geniturinário
Rins e vias urinárias 
Dor lombar
Estranguria(micção lenta e dolorosa da urina)
Aniúria(diminuição da produção de urina)
Poliúria (urinar em excesso)
Nictúria (urinar mais a noite)
Urgência miccional
Incontinência urinaria
Retenção urinaria
Hematúria (hemácias na urina)
Colúria(urina escura , café , coca-cola)
Urina com mau cheiro
Edema
Anasarca(edema)
Orgãos genitais masculinos
Dor testicular 
Priapismo-pênis por ereção prolongada ocorrendo dor
Alterações jato urinário
Hemospermia
Corrimento uretral
Fimose
Disfunções sexuais
Promoção a saúde: autoexame testicular, prostático ou psa , uso de preservativos
Orgãos Genitais Femininos
Ciclo menstrual (regularidade,duração,quantidade de fluxo mesal , data da última menstruação)
dismenorreia
TPM (cefaleia,mastalgia,dor no baixo ventre e pernas, irritação , nervosismo e insônia)
Corrimento vaginal
Prurido vaginal
Disfunções sexuais
Uso de anticoncepcionais / outros métodos
Promoção a saúde (último exame gineco / terapia de reposição hormonal , ultimo Papanicolau , uso de preservativos)
 7. sistema hemolinfopoietico
Adenomegalias
Esplenomegalias
sangramentos
 8. sist. Endócrino 
Alterações no desenvolvimento físic (nanismo, gigantismo,acromegalia)
Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada)
Tolerância a calor e frio
Relação apetite e peso
Nervosismo
Tremores
Alterações pele e fâneros
Ginecomastia
Hirsutismo
9.Sist. Osteoarticular
Dor óssea
Deformidades osseas
Dor
Edema
Calor
Rubor articular
Deformidades articulares
Rigidez articular
Limitações de movimentos 
Sinais inflamatórios
Atrofia muscular
Espasmos musculares
Cãibras
Fraqueza muscular
Mialgia
Promoção á saúde (cuidados com a postura , hábitos e levantar peso , movimentos repetitivos , uso de saltos muito altos , pratica ginastica laboral)
10.Sistema Nervoso
Síncope
Lipotimia-perda da força muscular porem sem perda da consciencia
Torpor-insensibilidade
Coma
Alterações da marcha
Convulsões
Ausência/distúrbio de memoria
Distúrbio de aprendizagem
Alterações da fala
Transtornos do sono
Tremores
Incoordenação de movimentos
Paresias-movimento limitado ou fraco
Paralisias-perda da capacidade de contração musc voluntária
Parestesias (sensações cutâneas subjetivas – ex: pressão, formigamento, calor...)
Anestesias
Promoção á saúde: Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
11. exame psíquico e condições emocionais
Consciência
Atenção
Orientação (tempo e espaço)
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteúdo) 
Memória
Inteligência
Sensopercepção
Vontade
Humor
Alucinações visuais e auditivas
Atos compulsivos 
Pensamentos obsessivos recorrentes
Ansiedade
Angustia
Sensação de medo constante
Dificuldade em ficar em ambientes fechados(claustrofobia)/ambientes abertos(agrofobia)
Hábito de roer as unhas (ornicofagia)
Tiques
Vomitos induzidos
 
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
	
- Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento
Como decorreu a gravidez
Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
Viroses contraídas durante a gestação
Condições do parto (normal,gemelar, cesário, domiciliar)
Estado da criança ao nascer
Ordem do nascimento (primogênito?)
Número de irmãos
Desenvolvimento psicomotor e neural
Dentição
Engatinhar e andar
Fala
Desenvolvimento físico (peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas)
Controle dos esfincters
Aproveitamento escolar
Desenvolvimento sexual
Puberdade (inicio)
Menarca
Sexarca
Menopausa
Orientação sexual
-Antecedentes pessoais patológicos
Doenças da infância (sarampo, varicela, caxumba, amigdalite, outras)
Doenças graves/ou crônicas (HAS, diabets, hepatite, malária,artrose,litíase renal,gota,pneumonia,osteoporose,outras):
Alergia
Cirurgias
Traumatismos/acidentes
Transfusões sanguíneas
História obstétrica
Vacinas
Medicamentos em uso
-Antecedentes Familiares
Estado de saúde dos pais e irmãos do paciente
Filhos
Se tiver falecimento – indagar a causa do óbito e a idade
Existência de enxaqueca, diabets , tb , H.A, Cancer , IAM,AVC...
Paciente portador de uma doença de caráter hereditário? Hemofilia, anemia falciforme, rins poliscisticos
-Hábitos e estilo de vida
Alimentação (estado de nutrição do paciente, o que ele costuma comer, baixa ingestão de líquidos?vegetariano?)
Ocupação atual e ocupações anteriores (natureza do trabalho, substâncias que entra em contato, características do meio ambiente e grau de ajustamento ao trabalho)
Atividades Físicas diárias e regulares:
Viagens recentes (onde, período, estadia):
Atividade sexual (n° parceiros/hábitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos)
Manutenção de peso:
Consumo de bebida alcoólica (tipo de bebida, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência):
Uso do tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência):
Uso de outras drogas ilícitas (tipo, quantidade, frequência, duração do vício, abstinência):
Uso de outras substâncias:
Condições socioeconômicas e culturais (condições de moradia, saneamento básico, coleta de lixo e asfalto)
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando, duração)
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros familiares e amigos):
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria)
Ludymilla Braz

Outros materiais