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volume 12 — nº 4 — 2004 ISSN - 0104-3579
Artigos
• Profissionais da saúde, que assistem pacientes com Acidente Vascular
Cerebral, necessitam de informação especializada
• O estresse como possível fator desencadeante de surtos de Esclerose
Múltipla de acordo com 48 pacientes
• Respiração de Cheyene-Stokes é pouco reconhecida no paciente internado
• Agonistas Dopaminérgicos no tratamento da Doença de Parkinson
• Hipnóticos
• Forame Oval Patente e Acidente Vascular Cerebral – Tendências atuais
• O organismo como referência fundamental para a compreensão do
desenvolvimento cognitivo
• Tratamento Hidroterápico na Distrofia Muscular de Duchenne
171NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
revista
Neurociências
Editorial
Índice
ARTIGOS ORIGINAIS
ARTIGOS DE REVISÃO/ATUALIZAÇÃO
ABRASPI: Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – (Brazilian Restless Legs Syndrome Association)
Restless legs syndrome (RLS) is a highly prevalent disease and almost in the entire world such syndrome is on focus. Treatments
available at the present time are quite efficient and there is no reason for a further torment to a great deal of patients. In USA a
national foundation (Restless Legs Syndrome Foundation) covers almost all issues regarding patients needs, providing them a lot of
information that they can even handle to their Doctors at the office visits. This spirit of open and frank disposition to carry data by
patients, families, and volunteers was remarkable to broad all over the US those red flags that feature the essence of RLS clinical
picture.
Besides, Brazilian Doctors already have under their skins a kind of “European culture” resembling aphorisms like “L’État c’est
Moi”, what seems to be an obstacle to spread free information by lay people, we believe that such civil organization like the recently
created ABRASPI will bring another way to shed lights, concerns, and knowledge to health professionals on this issue. Probably we
will have a tremendous improvement on diagnosis and treatment of RLS patients in the years to come, and we also hope that some
health services all around this big country make an effort to keep some patient-based organization helping them to rich those health
professionals, mainly Orthopedists, Rheumatologists, Vascular Surgeons, General Practitioners, and also Neurologists and
Neurosurgeons with alerts related to RLS diagnosis and treatment.
The ABRASPI goals at this time are: 1) to gather patients in a common cause; 2) to rise in their minds a sense of responsibility
to others; 3) to promote meetings and to invite speakers to help attendees understand the scope of the new discoveries and the
implications of ongoing research; 4) to hear suggestions on a large range of complaints that are bothering the patients; 5) to
produce all sort of handles to patients and health professionals 6) to keep a close relationship with medical ongoing researches in
another countries; 7) and among others, to encourage research of our own interest regarding those important themes associated to RLS.
For this accomplishment I would like to register my gratitude to Dr Christopher Earley and Dr Richard Allen at The Johns Hopkins
Hospital for the opportunity and time spent in training and teaching me in the field of RLS. Without it the ABRASPI would take a little
bit more time to show out in our country. Their initiative, support, dynamism, and enthusiasm with RLS patients and research are
contagious and have given me strength to face peculiar difficulties to achieve basic goals here in Brazil.
Gilmar Fernandes do Prado
Editor
Profissionais da saúde, que assistem pacientes com Acidente Vascular Cerebral, necessitam de informação
especializada
Priscila Parochi Neves, Sissy Veloso Fontes, Márcia Maiumi Fukujima, Sandro Luis de Andrade Matas,
Gilmar Fernandes do Prado. ............................................................................................................................................................................ 173
O estresse como possível fator desencadeante de surtos de Esclerose Múltipla de acordo com 48 pacientes
Ana Cláudia Pimenta Barbosa, Luciane Oliveira Amaral, Verônica dos Santos Coelho, Yára Dadalti Fragoso. .................................... 182
Respiração de Cheyne-Stokes é pouco reconhecida no paciente internado
Sara Regina Delgado de A. Franco, Esther A. Kubo, Lucila B. F. Prado, Gilmar F. Prado.. ............................................................................................. 186
Agonistas Dopaminérgicos no tratamento da Doença de Parkinson
Henrique Ballalai Ferraz. ................................................................................................................................................................................. 192
Hipnóticos
Alexandre Pinto de Azevedo, Flávio Alóe, Rosa Hasan. ......................................................................................................................................... 198
Forame oval patente e acidente vascular cerebral – Tendências atuais
Marcia Maiumi Fukujima, Solange Bernardes Tatani, Gilmar Fernandes do Prado. ............................................................................... 209
O organismo como referência fundamental para a compreensão do desenvolvimento cognitivo
Barros, Carlos Eduardo, Carvalho, Maria Imaculada Merlin, Gonçalves, Vanda Maria Gimenes, Ciasca, Sylvia Maria,
Mantovani de Assis, Orly Zucatto. ............................................................................................................................................................ 212
Tratamento hidroterápico na Distrofia Muscular de Duchenne: Relato de um caso
Gilmara Alvarenga Fachardo; Sayonara Cristina Pinto de Carvalho; Débora Fernandes de Melo Vitorino. .......................................... 217
172NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
REVISTA NEUROCIÊNCIAS
Editor Chefe / Editor in chief
Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, São Paulo, SP
Co-editor / Co-editor
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Editores Associados / Associate Editors
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OK, USA
Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, São
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Fátima Goulart, PhD, Belo Horizonte, MG
Odete Fátima Salles Durigon, PhD, São Paulo, SP
Distúrbios do Sono / Sleep Disorders
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São Paulo, SP
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Stela Tavares, MD, São Paulo, SP
Dalva Poyares MD, PhD, São Paulo, SP
Ademir Baptista Silva, MD, PhD, São
Paulo, SP
Alice Hatsue Masuko, MD, São Paulo, SP
Luciane B. Coin de Carvalho, PhD, São
Paulo, SP
Maria Carmen Viana, MD, PhD, Vitória, ES
Virna Teixeira, MD, PhD, São Paulo, SP
Geraldo Rizzo, MD, Porto Alegre, RS
Rosana Cardoso Alves, MD, PhD, São Paulo, SP
Robert Skomro, MD, FRPC, Saskatoon, SK,
Canadá
Sílvio Francisco, MD, São Paulo, SP
Doenças Cerebrovasculares /
Cerebrovascular Disease
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Ayrton Massaro, MD, PhD, São Paulo, SP.
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Aroldo Bacelar, MD, PhD, Salvador, BA
Alexandre Longo, MD, PhD, Joinvile, SC
Carla Moro, MD, PhD, Joinvile, SC
Cesar Raffin, MD, PhD, São Paulo, SP
Charles Andre, MD, PhD, Rio de Janeiro, RJ
Gabriel de Freitas, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Jamary de Oliveira Filho, MD, PhD, Salvador,
BA
Jefferson G. Fernandes, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Jorge Al Kadum Noujain, MD, PhD, Rio de
Janeiro, RJ
Márcia Maiumi Fukujima, MD, PhD, São Paulo, SP
Mauricio Friedirish, MD, PhD, Porto Alegre, RS
Rubens J. Gagliardi, MD, PhD, São Paulo, SP
Soraia Ramos Cabette Fabio, MD, PhD, São
Paulo, SP
Viviane de Hiroki Flumignan Zétola, MD, PhD,
Curitiba, PR
Oncologia / Oncology
Chefe / Head
Suzana Maria Fleury Mallheiros, MD, PhD, São
Paulo, SP.
Membros / Members
Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, São Paulo, SP
Fernando A. P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo,
SP
Guilherme C. Ribas, MD, PhD, São Paulo, SP
João N. Stavale, MD, PhD, São Paulo, SP
Doenças Neuromusculares / Neuromuscular
disease
Chefe / Head
Acary de Souza Bulle de Oliveira, MD, PhD,
São Paulo, SP
Membros / Members
Edimar Zanoteli, MD, PhD, São Paulo, SP
Elga Crist ina Almeida e Si lva, MD, PhD,
São Paulo, SP
Leandro Cortoni Calia, MD, PhD, São Pau-
lo, SP
Luciana de Souza Moura, MD, PhD, São
Paulo, SP
Laboratório e Neurociência Básica /
Laboratory and Basic Neuroscience
Chefe / Head
Maria da Graça Naffah Mazzacoratti, PhD, São
Paulo, SP
Membros / Members
Beatriz Hitomi Kyomoto, MD, PhD, São
Paulo, SP
Célia Harumi Tengan, MD, PhD, São Paulo, SP
Maria José S. Fernandes, PhD, São Paulo, SP
Mariz Vainzof, PhD, São Paulo, SP
Iscia Lopes Cendes, PhD, Campinas, SP
Débora Amado Scerni, PhD, São Paulo, SP
João Pereira Leite, MD, PhD, Ribeirão Preto, SP
Luiz Eugênio A. M. Mello, MD, PhD, São
Paulo, SP
Líquidos Cerebroespinhal / Cerebrospinal
Fluid
Chefe / Head
João Baptista dos Reis Filho, MD, PhD, São Paulo,
SP.
Membros / Members
Leopoldo Antonio Pires, MD, PhD, Juiz de Fora,
MG
Sandro Luiz de Andrade Matas, MD, PhD, São
Paulo, SP
José Edson Paz da Silva, PhD, Santa Maria, RS
Ana Maria de Souza, PhD, Ribeirão Preto, SP
Neurologia do Comportamento / Behavioral
Neurology
Chefe / Head
Paulo Henrique Ferreira Bertolucci, MD, PhD,
São Paulo, SP.
Membros / Members
Ivan Okamoto, MD, PhD, São Paulo, SP
Thais Minetti, MD, PhD, São Paulo, SP
Rodrigo Schultz, MD, PhD, São Paulo, SP
Sônia Dozzi Brucki, MD, PhD, São Paulo, SP
Neurocirurgia / Neurosurgery
Chefe / Head
Fernando Antonio P. Ferraz, MD, PhD, São Paulo, SP
Membros / Members
Mirto Nelso Prandini, MD, PhD, São Paulo, SP
Antonio de Pádua F. Bonatelli, MD, PhD, São
Paulo, SP
Sérgio Cavalheiro, MD, PhD, São Paulo, SP
Oswaldo Inácio de Tella Júnior, MD, PhD,
São Paulo, SP
Orestes Paulo Lanzoni, MD, São Paulo, SP
Ítalo Capraro Suriano, MD, São Paulo, SP
Samuel Tau Zymberg, MD, São Paulo, SP
Neuroimunologia / Neuroimmunology
Chefe / Head
Enedina Maria Lobato, MD, PhD, São
Paulo, SP.
Membros / Members
Nilton Amorin de Souza, MD, São Paulo, SP
Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / Pain,
Headache and Autonomic Function
Chefe / Head
Deusvenir de Souza Carvalho, MD, PhD, São
Paulo, SP
Membros / Members
Angelo de Paola, MD, PhD, São Paulo, SP
Fátima Dumas Cintra, MD, São Paulo, SP
Paulo Hélio Monzillo, MD, São Paulo, SP
José Cláudio Marino, MD, São Paulo, SP
Marcelo Ken-It Hisatugo, MD, São Paulo, SP
Interdisciplinaridade e história da
Neurociência / Interdisciplinarity and History
of Neuroscience
Chefe / Head
Afonso Carlos Neves, MD, PhD, São Paulo, SP
Membros / Members
João Eduardo Coin de Carvalho, PhD, São
Paulo, SP
Flávio Rocha Brito Marques, MD, São Paulo, SP
Vinícius Fontanesi Blum, MD, São Paulo, SP
Rubens Baptista Júnior, MD, São Paulo, SP
Márcia Regina Barros da Silva, PhD, São Paulo, SP
Eleida Pereira de Camargo, São Paulo, SP
Dante Marcello Claramonte Gallian, PhD, São
Paulo, SP
Neuropediatria / Neuropediatrics
Chefe / Head
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Paulo, SP
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única e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares
173NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
RESUMO
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma doença que pode ocasionar incapacidade funcional e
levar ao óbito. Sendo assim, é necessária a intervenção de uma equipe multidisciplinar, com formação
especializada, para o manuseio desses pacientes. O objetivo desse estudo foi realizar pesquisa de
campo, com profissionais da área da saúde, (enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social, médico,
fonoaudiólogo, terapeuta-ocupacional, nutricionista e psicólogo), sobre as dificuldades, dúvidas e
importância de orientações sobre os cuidados de pacientes com AVC. Foi aplicado questionário a 146
profissionais da saúde, que possuem experiência no atendimento desses pacientes, nas cidades de
São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo e São Caetano do Sul. Observou-se, nesse estudo,
que a maioria dos profissionais da área da saúde apresentam dificuldades (85%), dúvidas (58%), e
consideram importante receber orientações (91%), em relação aos cuidados de pacientes com AVC,
através de materiais didáticos eletrônicos ou impressos, e cursos de extensão. A análise da pesquisa
de campo realizada mostrou a importância e necessidade de informação/formação especializada para
a maioria dos profissionais da saúde, da amostra estudada, que atendem pacientes com AVC.
Unitermos: Acidente vascular cerebral, Educação continuada, Profissionais da saúde, Cuidados especializados.
SUMMARY
Stroke can generate functional disability and death. It is necessary an intervention of a multidisciplinary
team with specialized formation to handle those patients. The objective of this study was to accomplish
field research with professionals of health area (nursing, physiotherapy, social work, physician, speech
therapy, occupational therapy, nutritionist and psychologist) on the difficulties, doubts, and importance
of orientations on caring of patients with stroke. 146 questionnaires were applied to health professionals,
Artigo Original
Profissionais da saúde, que assistem
pacientes com Acidente Vascular Cerebral,
necessitam de informação especializada
Health Professionals who treat stroke patients need specialized
information.
Trabalho recebido em 20/10/04. Aprovado em 23/11/04
Endereço para correspondência: Sissy Veloso Fontes
R: Francisco Tapajós, 513apto. 122 - Jd. Santo Estéfano São Paulo - SP - CEP: 04153001
Tel. (11) 50585105 - email: sissyfontes@sti.com.br
1- Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica pela UMESP
2- Fisioterapeuta, Professora de Educação Física, Mestre em Neurociências e Doutora em Ciências pela UNIFESP, Docente da UMESP
e UNISANTA
3- Neurologista da UNIFESP
4- Neurologista e Docente da UNIFESP
Trabalho realizado:Universidade Metodista de São Paulo -UMESP
Priscila Parochi Neves1, Sissy Veloso Fontes2, Márcia Maiumi Fukujima3, Sandro Luis de Andrade
Matas3, Gilmar Fernandes do Prado4.
174NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
with experience on treatment of those patients, in Sao Paulo, Santo André, Sao Bernardo do Campo
and Sao Caetano do Sul. It was observed, in this study, that most health professionals has difficulties
(85%), doubts (58%), and they consider important to receive orientations (91%) regarding care of patients
with stroke, through electronic or printed didactic materials, and extension courses. This research showed
the importance and need of specialized information / formation for most of the health professionals on
our sample that assist patients with stroke.
Keywords: Stroke, Continued education, Health professionals, Specialized care.
MÉTODO
 Foi aplicado questionário aos profissionais:
enfermeiro, médico, nutricionista, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo
e assistente por um mesmo entrevistador nos
meses de julho a outubro de 2002. Todos os
profissionais entrevistados, deveriam ter alguma
experiência quanto aos cuidados de pacientes
com AVC e pertencer a uma das seguintes
instituições da cidade de São Paulo e região do
ABC: Centro de Reabilitação Lar Escola São
Francisco (LESF), Divisão de Medicina de
Reabilitação (DMR) – Universidade de São Paulo,
Clínica de Fisioterapia da Universidade
Bandeirante de São Paulo – Campus ABC, Clínica
Escola de Fisioterapia da Universidade Metodista
de São Paulo, Hospital São Caetano, Hospital
Santa Cruz, Hospital Santa Casa de Santo André,
Hospital Santa Marta, Hospital Municipal de
Itapecerica da Serra e Hospital São Paulo –
Universidade Federal de São Paulo.
O questionário aplicado consta de 3 domínios:
1 - Dados Pessoais (nome, idade, sexo, esco-
laridade, profissão, local e perfil econômico do
serviço que trabalha); 2 - Acidente Vascular
Cerebral (principais dificuldades e dúvidas em
relação aos cuidados de pacientes com AVC); 3 –
Orientações (Já recebeu alguma orientação
profissional sobre a sua conduta específica no
manejo do AVC? Que profissionais? Utiliza ou já
utilizou alguma diretriz, guia ou manual
sistematizado de orientações profissionais?
Considera importante receber orientações
profissionais para a sua prática? Gostaria de
receber orientações profissionais quanto às
múltiplas áreas de atuação? Em quais aspectos?
Como gostaria de receber orientação, em cursos
de educação continuada, por material didático
(eletrônico ou impresso) ou ambos? Você pode
sugerir algumas orientações específicas de sua
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) é a doença
que mais ocasiona mortes em nosso país1,2 e que
mais incapacita no mundo3. Esta doença pode
ocasionar alterações cognitivas e neuromuscu-
lares, levando a problemas psicoemocionais e
sócio-econômicos4. Sendo assim, a atuação de
diversos profissionais da área da saúde é
imprescindível para assistência adequada e
integral nestes casos5.
A busca das melhores evidências disponíveis,
integrada à experiência clínica, tem sido sugerida
como a estratégia ideal e mais segura para a
tomada de decisão em saúde. Esta conduta é
considerada prática baseada em evidências6. Para
uma assistência favorável, por parte dos
profissionais que atendem pacientes com AVC,
esta prática possibilita um manejo especializado
com base em conhecimentos científicos
específicos, propiciando melhores resultados
terapêuticos7,8. No entanto, há indícios de que esta
prática não tem sido utilizada na rotina clínica de
muitos profissionais da saúde que prestam
cuidados às vítimas de AVC, apesar de haverem
várias diretrizes (guidelines) publicadas na
literatura nacional e internacional.
Além da utilização de informações científicas
para guiar a prática clínica, tem-se inferido que
cursos de educação continuada nas áreas da
saúde fornecem vias promissoras de ensino para
a prática clínica especializada9.
Investigar se existe rotina quanto à utilização
de diretrizes para guiar a prática clínica, identificar
as dificuldades e dúvidas no manejo de pacientes
com AVC pelos profissionais da área da saúde que
atuam em instituições na cidade de São Paulo e
região do ABC e colher opiniões quanto ao
interesse em receber informações e formação
especializada para atuação profissional, nestes
casos, são os objetivos deste trabalho.
175NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
área de atuação a serem ministradas aos
profissionais que assistem pacientes com AVC?
Se, sim quais?). Este foi aplicado por meio de
entrevista aos diversos profissionais nos próprios
locais de trabalho, que concordaram em participar
do estudo e aprovaram a utilização dos resultados
para fins de pesquisa, desde que houvesse sigilo
quanto à identificação dos entrevistados.
Os resultados quantitativos são apresentados
em percentual e os qualitativos descritivamente.
RESULTADOS
Foram entrevistados 146 profissionais da área
da saúde, sendo 34 (26%) enfermeiros (enf), 33
(22%) fisioterapeutas (ft), 27 (18%) assistentes
sociais (ass), 25 (17%) médicos neurologistas e
fisiatras (md), 10 (7%) fonoaudiólogos (fo), 8 (5%)
terapeutas ocupacionais (to), 5 (3%) nutricionistas
(nu) e 4 (2%) psicólogos (psc).
Características Demográficas
A média das idades dos entrevistados foi de
35 anos, sendo 29% do sexo masculino.
Em relação ao tempo de formação profissional
32% possuem mais de 10 anos, 38% estão entre
5 a 10 anos e, 30% a menos de 5 anos. Mais da
metade dos profissionais, 53% eram pós-
graduados (37% especialistas, 13% mestres, 3%
doutores).
Quanto à via de recebimento de honorários dos
serviços em que trabalham, 43% recebem do
sistema único de saúde (SUS), 7% de convênios,
10% de particulares e 40% por via mista (SUS +
convênios + particulares).
Dados Quantitativos
Estão apresentados nas tabelas 1, 2, 3, 4, 5, 6,
7 e 8.
Dados Qualitativos
A) Dificuldades
Quanto às dificuldades encontradas, os
enfermeiros citaram aspectos como
posicionamentos e transferências adequadas,
aspectos relacionados à imobilidade, dependência
funcional e diminuição do nível de consciência,
prevenção e tratamento de úlceras por pressão,
cuidados na incontinência vesical, além de
conhecimentos sobre processo e tempo de
recuperação funcional, sinais preditores prévios ao
episódio de AVC, cuidados com alimentação e tipo
de dieta adequada, e como orientar familiares e
cuidadores para prestarem assistência ao
paciente.
Tanto os fisioterapeutas como os terapeutas
ocupacionais relataram dificuldades em lidar com
sintomas clínicos inerentes a algumas síndromes
neurológicas específicas como, por exemplo, nas
alterações de linguagem (afasias), psicológicas
(depressão e ansiedade), situação sócio-
econômica baixa e falta de colaboração por parte
do familiar e ou cuidador no programa terapêutico.
Outro aspecto, também mencionado, foi à falta
de interação entre os profissionais, como já
descrito por alguns autores19.
De acordo com os assistentes sociais
entrevistados, mais da metade relataram
dificuldades em prestar assistência a pacientes
com alterações emocionais e de comunicação,
como também em reconhecer os preditores
prognósticos do AVC e, como poderiam orientar
melhor a família e o paciente em relação aos
aspectosespecíficos de sua área de atuação.
Os médicos apresentaram dificuldades em
caracterizar a história da moléstia atual do
paciente, quando contada por familiares e ou
Tabela 2. Profissionais da saúde segundo dúvidas quanto à sua conduta na assistência ao paciente com AVC.
Tabela 1. Profissionais da saúde segundo dificuldades ao prestar assistência para paciente com AVC.
176NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
Tabela 5. Profissionais da saúde segundo a importância em receber orientações profissionais para a assistência ao paciente
com AVC.
Tabela 6. Profissionais da saúde que gostariam de receber orientações profissionais para a assistência ao paciente com
AVC nas diversas áreas de atuação.
Tabela 3. Profissionais da saúde segundo as orientações recebidas por profissionais da saúde em relação à assistência ao
paciente com AVC.
Tabela 4. Profissionais da saúde segundo a utilização de diretrizes, guia ou manual de orientações profissionais para a
assistência ao paciente com AVC.
Tabela 7. Profissionais da saúde segundo a preferência quanto à estratégia a ser orientada (em cursos de extensão, material
didático - eletrônico ou impresso, ou ambos) quanto à assistência ao paciente com AVC pelos diversos profissionais.
Tabela 8. Profissionais da saúde que sugeriram orientações, quanto à sua atuação profissional para os diversos
profissionais que assistem o paciente com AVC.
Tabela 5. Profissionais da saúde segundo a importância em receber orientações profissionais para a assistência ao
paciente com AVC.
177NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
cuidadores, interpretar os sintomas, eleger as
melhores estratégias de tratamento e, atender com
qualidade em um curto período de tempo em
serviços da saúde que apresenta grande demanda
e número insuficiente de profissionais médicos.
Além disso, citaram dificuldades quanto a sua
intervenção, quando o paciente apresenta alte-
rações psicológicas, de linguagem, dificuldades
financeiras, e seqüelas sensório-motoras. Avaliar
as disfunções deglutitórias, tratar complicações
clínicas, principalmente as infecções, abordar a
relação paciente-familiar e, obter aderência ao
tratamento prescrito, também foram dificuldades
citadas.
Já os fonoaudiólogos apresentaram
dificuldades quanto ao posicionamento correto do
paciente, para uma melhor emissão da linguagem
e para a alimentação, como abordar pacientes
com alteração psicológica, como orientar a família
para colaborar com o programa proposto, quais
as melhores estratégias a serem utilizadas no
tratamento das disfagias. Além disso, também
relataram dificuldade na relação interdisciplinar.
Os nutricionistas apresentaram dificuldades
relacionadas às outras áreas da saúde, por
exemplo: como abordar pacientes com alteração
de linguagem, como alimentar e orientar os
cuidadores, como orientar a família na mobilização
adequada desses pacientes.
Os psicólogos relataram dificuldades quanto à
intervenção em pacientes com déficit de
linguagem, memória, nível sócio-econômico
precário e a falta de colaboração da família no
processo terapêutico.
B) Dúvidas
Em relação às dúvidas dos profissionais da
saúde sobre os cuidados dos pacientes com AVC,
observamos que apenas os psicólogos não as
apresentaram, os demais, mais da metade
apresentaram.
As dúvidas citadas pelos enfermeiros foram,
principalmente em relação à medicação,
alimentação, mudança de decúbito, órteses,
cuidados com a bexiga neurogênica, orientações
quanto à sexualidade e, como poderiam intervir,
favoravelmente na melhora da auto-estima de
muitos pacientes psicologicamente abalados.
Como orientar a família quanto aos cuidados
domiciliares e como identificar precocemente os
sinais e sintomas do início de um novo icto,
também foram citadas.
Os fisioterapeutas apresentaram dúvidas,
sobre: os efeitos no sistema neuromuscular das
medicações prescritas nos casos de AVC,
indicação de adaptações (órteses) ideais em
determinados casos, como poderiam colaborar,
enquanto fisioterapeutas na melhora das
disfunções de linguagem e de deglutição,
cuidados com a traqueostomia, como melhor
orientar sobre a realização das atividades de vida
diária (AVD´s) e de vida prática (AVP´s) no
ambiente real dos pacientes, e sobre o tempo
estimado para a recuperação sensório-motora. As
terapeutas-ocupacionais citaram dúvidas
semelhantes aos dos fisioterapeutas, como as
relacionadas às adaptações, orientações quanto
à realização correta de AVD’s e AVP´s utilizando o
hemicorpo acometido, além de condutas nas
alterações cognitivas e, quanto à atuação dos
demais profissionais que assistem o paciente com
AVC.
As respostas dos assistentes sociais, em
relação as suas dúvidas foram: sobre o tratamento
do AVC em geral, como se relacionar com o
paciente e o familiar, como transferir pacientes
gravemente acometidos, as limitações físicas
advindas desta doença, quanto às possíveis
intercorrências clínicas, quando devem começar
a fisioterapia e para que serviços encaminhar,
aspectos sobre a epidemiologia da doença e
questões previdenciárias.
As dúvidas indicadas pelos médicos foram
sobre: qual seria a melhor conduta clínica a ser
tomada, quando utilizar fibrinolíticos, como
poderiam intervir nas alterações de linguagem e o
prognóstico destas, a eficácia do tratamento
fonoaudiológico, e fisioterapêutico, o que deveriam
indicar de exercícios físicos, prognóstico sensório-
motor, questões sobre o transporte público gratuito
e, se os pacientes seguem devidamente as
orientações por eles ministradas.
Já as fonoaudiólogas apresentaram dúvidas
sobre o prognóstico funcional, tratamento médico,
prevenção de úlceras por pressão, sondas para
alimentação e cuidados com a traqueostomia,
principalmente.
As nutricionistas, também relataram possuir
dúvidas em relação ao prognóstico funcional. As
dúvidas quanto à identificação do nível de
compreensão do paciente e do tipo de disfagia,
de acordo com a área da lesão, foram citadas.
178NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
C) Orientações Recebidas
Quanto às orientações recebidas, os
enfermeiros foram orientados por médicos sobre
os medicamentos e sobre aspectos inerentes ao
AVC, por fisioterapeutas sobre como mobilizar os
pacientes, por terapeutas ocupacionais sobre as
AVD’S, por fonoaudiólogos sobre os cuidados com
a deglutição e, por outros enfermeiros sobre
cuidados de higiene.
Os fisioterapeutas receberam orientações de
médicos e dos próprios colegas de profissão,
seguido de fonoaudiólogos, terapeutas-
ocupacionais, assistente-social, enfermagem,
nutricionista e psicólogo. Estas foram,
respectivamente sobre medicamentos prescritos,
evolução clínica, posicionamento, transferências
e AVD’S adequados, cuidados com a deglutição,
prescrição de órteses, quanto aos responsáveis
em auxiliar nos tramites da aposentadoria e do
transporte gratuito, prevenção e cuidados com
úlceras por pressão, sobre o uso de sondas
nasoenteral e vesical e, incontinência urinária,
alimentos com contra indicação relativas ou
absolutas em casos clínicos especiais, quanto à
identificação e encaminhamento de pacientes
deprimidos e ou ansiosos aos psicólogos.
De acordo com os dados obtidos, todos os
terapeutas-ocupacionais já receberam orientações
dos próprios terapeutas-ocupacionais sobre as
AVD’S, de fisioterapeutas sobre posicionamentos,
exercícios de alongamento e manuseios em geral,
dos fonoaudiólogos sobre a comunicação e a
deglutição, dos médicos sobre o tratamento
medicamentoso e ou cirúrgico e de psicólogos
sobre as alterações emocionais dos pacientes com
AVC.
As orientações recebidas pelos assistentes
sociais foram dadas por médicos no que se referiaa diagnóstico, prognóstico e tratamento clínico,
enfermagem quanto ao uso de sondas, terapeuta-
ocupacional e fisioterapeuta quanto aos
posicionamentos.
Mais da metade dos médicos receberam
orientações, principalmente de outros médicos
(sobre hipóteses do diagnóstico clínico, análise
dos exames complementares como a tomografia
computadorizada de crânio, tratamento clínico e
ou cirúrgico e sobre os processos de recuperação
física), seguido de fisioterapeutas sobre os efeitos
dos exercícios físicos nesta população e, de
fonoaudiólogos sobre a avaliação e tratamento de
distúrbios da deglutição e de linguagem.
Em relação aos fonoaudiólogos todos, já
receberam orientações dos demais profissionais
sobre posicionamentos e posturas mais
adequadas para alimentar os pacientes ou orientá-
los para tal, a melhor dieta alimentar, o estado
emocional, bem como sobre a evolução clínica destes.
Os nutricionistas (mais da metade) já
receberam, de toda a equipe, principalmente
fisioterapeuta, fonoaudiólogo e enfermeiro,
orientações sobre posicionamentos e mobilização
do paciente, dieta e cuidados gerais.
Já os psicólogos foram unânimes em relatar
terem sido orientados por médicos e
fisioterapeutas especialmente, e depois por
terapeuta-ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo
sobre diagnósticos, intervenções terapêuticas e
manejo destes pacientes.
D) Interesse em Receber Orientações
Na questão sobre o interesse em receber
orientações, os enfermeiros citaram aspectos
sobre o diagnóstico clínico, aspectos preventivos
e curativos da doença, do exame físico, do quadro
clínico, de mecanismos relacionados à deglutição,
à comunicação, à sexualidade e à recuperação
funcional dos pacientes, quanto aos cuidados com
a pele, sondas, posicionamentos e manuseios, e
outros procedimentos gerais da enfermagem.
Mais da metade dos fisioterapeutas gostaria de
ser orientado por todos os demais profissionais,
principalmente das áreas de psicologia e de
fonoaudiologia, corroborando os resultados deste
estudo no concernente às maiores dificuldades
citadas por estes profissionais. Os terapeutas-
ocupacionais relataram a importância de receber
orientações de outras áreas correlatas quanto aos
manuseios, exercícios físicos terapêuticos, quanto
a outras adaptações das AVD’S, e quanto a
estratégias de estimulação da linguagem.
As orientações preferidas pelos assistentes
sociais constam aspectos sobre diagnóstico,
etiologia, prevenção, quadro clínico, recuperação
e seqüelas do AVC, função do serviço social,
relação terapeuta-paciente e familiar, enquanto que
os médicos preferem orientações quanto às
estratégias que propiciam a recuperação motora,
e sobre as intervenções psicológicas, sociais e
clínicas atuais.
Fonoaudiólogos gostariam de ser orientados
sobre a mobilização dos indivíduos e como
prognosticar a evolução motora, e os nutricionistas
gostariam de receber informações sobre o
processo geral de recuperação, em especial
estratégias de como se deve alimentar estes
pacientes, em especial os disfágicos, enquanto
que os psicólogos sobre os diversos diagnósticos
e manejos do paciente.
179NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
E) Orientações que os vários profissionais
ministraram, sugeriram e aspectos que
esclareceram
- Enfermagem: o enfermeiro sugere e ministra
informações sobre alimentação, hidratação,
higiene, mudança de decúbitos, prevenção de
escaras, massagem, orientações quanto à auto-
ajuda para executar as AVD´s. Relatam serem
estes, os principais aspectos dos cuidados de
enfermagem. Defendem que educar e esclarecer
os pacientes, bem como seus familiares quanto
aos cuidados gerais de saúde são quesitos
básicos da atuação desta área.
- Fisioterapia: o fisioterapeuta sugere e ministra
informações sobre prevenção e intervenção nas
complicações clínicas, recuperação motora
funcional (por meio de posicionamentos, exercícios
físicos terapêuticos facilitadores da execução
voluntária das AVD´s e AVP´s ministrados e
orientados), mediar processos de inclusão social,
orientar, incentivar e encaminhar para prática
esportiva, de lazer e profissional. O principal
objetivo desta área é estimular funções
neuromotoras, procurando integrar aspectos
físicos com os psicológicos e sociais, aspectos
estes inerentes e indissociáveis a todos os
indivíduos.
- Terapia ocupacional: o terapeuta ocupacional
ministra e sugere informações sobre AVD’s, AVP´s,
orientações aos familiares e ou cuidadores.
- Ação da assistente social: o assistente social
ministra e sugere informações sobre orientações
sobre a relevância do encaminhamento do
paciente com AVC para o serviço social, atenção
especial para a interação entre os profissionais
técnicos que prestam assistência a estes
indivíduos, com o paciente e seus familiares
visando à integração social (relações
interpessoais) do grupo em questão.
- Intervenção médica: o médico sugere e
ministra informações sobre prevenção primária e
secundária (orientação e tratamento), diagnóstico
clínico, terapêutica medicamentosa e, quando
necessária cirúrgica. Afirmam que a eficácia do
tratamento está diretamente relacionada ao
reconhecimento dos sinais e sintomas da doença
e à intervenção adequada. Enfatizam a importância
dos cuidados com a pressão arterial sistêmica e
reconhecem a relevância de intervenção
terapêutica dos demais profissionais da saúde.
- Fonoaudiologia: os fonoaudiólogos ministram
e sugerem informações sobre deglutição,
comunicação (tratamento e técnicas alternativas).
- Nutrição: o nutricionista sugere e ministra
informações sobre análise e composição de dietas
alimentares. Relatam ser, a orientação, primordial
para uma melhor qualidade de atendimento aos
pacientes e familiares.
- Psicologia: o psicólogo sugere e ministra
informações sobre funções neuropsicológicas e
afetivo-emocionais e realização de dinâmicas
familiar.
DISCUSSÃO
Mais da metade dos profissionais são formados
a mais de cinco anos e são pós-graduados. No
entanto, o fato de serem pós-graduados e terem
conhecimentos em áreas específicas da ciência,
não mostrou ter sido suficiente para suprirem as
dúvidas e dificuldades encontradas na assistência
aos pacientes com AVC, pois quase a totalidade
dos profissionais apresentou as mais diversas
dificuldades, o que pode sugerir a necessidade
de formação, por exemplo, ministrada em cursos
de educação continuada, e de informação
especializada para atuação profissional nesta área,
como descrita em diversas diretrizes (guidelines)
disponíveis na literatura5,7,8,10-19.
 Muitos destes profissionais relataram
apresentar, várias vezes ansiosa expectativa
quanto à recuperação funcional dos seus
pacientes, talvez porque estes, tenham percebido
a forte relação existente entre o nível de
incapacidade funcional e as alterações
psicológicas (depressão e ansiedade), ou seja,
quanto maior a incapacidade funcional mais
deprimido o paciente pode estar. Este fato foi
descrito por Carson e cols. em 2000, que relatam
significante relação entre esses dois aspectos20.
 Observou-se que muitos dos profissionais
entrevistados relataram apresentar dificuldades e
dúvidas relacionadas às atividades de suas
próprias áreas de atuação, o que vem a corroborar
com a afirmativa quanto à necessidade de
formação e informação especializada para os
diferentes profissionais nesta área de atuação
neurológica específica. Um dos fatores que
chamou a atenção são as dúvidas, que alguns
profissionais possuem, em relação à orientação
180NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
sobre aspectos não relacionados as suas áreas
específicas de atuação, mostrando a dificuldade
que estes possuem em identificar ou respeitar o
papel específico de cada um dos profissionais da
saúde que trabalhamem uma equipe
multidisciplinar. Alguns autores descrevem esta
dificuldade como inerente das equipes
multiprofissionais21. Os resultados descritivos
deste estudo confirmam esta afirmativa, já que
muitos dos profissionais parecem ignorar ou não
aceitar as particularidades de atuação dos demais
colegas profissionais.
Os assistentes sociais foram os únicos a terem
sido, em minoria, orientados por seus colegas de
profissão ou, das demais profissões. Em relação
aos profissionais médicos, apenas a metade teve
a oportunidade de ser orientado pelos diversos
profissionais. Os demais profissionais foram, ou
em sua totalidade ou na grande maioria orientados,
o que provavelmente os favorece a compreender
as diversas interfaces que esta doença pode
acarretar, além de poder facilitá-los a compreender
a relevância em trabalhar em equipes inter e não
multidisciplinares.
Um dos dados mais relevante deste estudo foi
a comprovação de que a utilização de diretrizes
sobre atuação profissional nos cuidados de
pacientes com AVC e a busca das melhores
evidências científicas quanto à tomada de
decisões clínicas não é rotina para a maioria dos
profissionais entrevistados. A ausência desta rotina
talvez advenha da falta de conhecimento, por parte
de muitos destes profissionais, sobre a existência
de várias diretrizes publicadas e disponíveis
gratuitamente em bases de dados da literatura
nacional e internacional ou, por não considerarem
importante esta prática para suas atuações
profissionais, podendo gerar condutas ineficientes
e ou inapropriadas.
A minoria cita a utilização de alguns manuais,
apostilas ou guias não sistematizados para orientar
suas condutas, podendo, muitas vezes confrontar
e divergir das informações científicas de maior
validade disponíveis na literatura.
A visão, quase unânime dos diferentes
profissionais sobre a importância em receber
orientações, quanto à assistência ao paciente com
AVC mostrou a preocupação destes, com o
aperfeiçoamento do atendimento nesta área. De
acordo com a maioria dos profissionais é
importante receber novas orientações, trocar
experiências profissionais, esclarecer dúvidas
quanto aos conhecimentos pré-existentes
utilizados na prática e estar atualizado quanto às
condutas atuais mais eficientes.
 A maioria dos profissionais gostaria de receber
orientações quanto aos cuidados de pacientes
com AVC, mostrando elevado grau de interesse,
independente dos locais ou condições em que
exercem sua profissão atualmente.
Em relação à preferência dos profissionais
quanto à estratégia a ser utilizada para receberem
orientações foi significativa à preferência por
cursos, associado a materiais didáticos eletrônicos
ou impressos, o que pode sugerir a necessidade
de elaboração e aplicação de cursos de educação
continuada com material previamente preparado
para profissionais que atuam nos cuidados de
pacientes com AVC nestas regiões do estado de
São Paulo.
 Todos os diferentes tipos de profissionais
sugeriram orientações quanto a sua atuação
profissional mas, menos da metade dos
entrevistados responderam o que deveria ser
orientado. Talvez estes não sabem como ou o que
orientar, não se consideram aptos para orientar,
ou simplesmente não tiveram interesse em
colaborar com este quesito do questionário.
Podemos inferir que a medida que o profissional
obtém esclarecimentos sobre outras áreas de
atuação nos cuidados de pacientes com AVC, há
ampliação do seu conhecimento em relação às
diversas necessidades deste tipo de paciente, o
que propicia aprimoramento para sua atuação
profissional específica. Deve-se enaltecer a
necessidade de encaminhamento aos pacientes
acometidos pelas doenças neurovasculares aos
cuidados dos diferentes profissionais da saúde
que compõe a equipe de assistência (médico
neurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupa-
cional, enfermeiro, fonoaudiólogo, nutricionista,
psicólogo, assistente social e outros)5.
As unidades de recuperação de AVC devem
promover reuniões formais entre a equipe
interdisciplinar e os pacientes, com o objetivo de
identificar e apresentar os problemas para definir,
juntamente com os doentes e familiares os
objetivos a serem alcançados a curto e em longo
prazo. O número total de camas deve ser calculado
pela idade, sexo, tipo de incidente e população
atendida no hospital. Ainda discute-se questões
sobre o atendimento domiciliar, que deve envolver
orientações aos profissionais, pacientes e
familiares sobre a doença, prevenção e serviços
de suporte. Um programa de treinamento para
equipe em unidades de AVC é extremamente
181NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
importante, sendo necessário abordar temas
como: atuação coordenada de uma equipe
interdisciplinar, integração do paciente e familiares
com todos os membros da equipe, inclusive em
atendimentos domiciliares5.
A realização de novos cursos de educação
continuada, incluindo apostilas contendo resumos
das principais diretrizes (guidelines) para o manejo
de pacientes com AVC parece ser emergente e,
que será bem aceito pelos diferentes profissionais
da saúde nas cidades de São Paulo e Grande ABC.
CONCLUSÃO
Esta pesquisa de campo nos permite concluir
que a utilização de diretrizes (guidelines) para
conduzir as condutas assistenciais específicas não
é prática usual para maioria dos profissionais da
saúde (enfermeiro, fisioterapeuta, assistente social,
médico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional,
nutricionista e psicólogo) entrevistados, atuantes
nos municípios de São Paulo, Santo André, São
Bernardo do Campo e São Caetano do Sul, e que
estes possuem muitas e variadas dificuldades e
dúvidas quanto as suas atuações profissionais nos
cuidados dos pacientes com AVC.
A maioria concorda com a importância e a
necessidade e, mostrou interesse em receber
orientações por meio de informação (materiais
didáticos eletrônicos ou impressos) e formação
(cursos de educação continuada) profissional
especializada para poderem prestar melhor
assistência a esta determinada população, mesmo
já as tendo recebido ou as tendo ministrado.
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182NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
Artigo Original
O estresse como possível fator desencadeante
de surtos de Esclerose Múltipla de acordo com
48 pacientes
Stress as a possible triggering factor for relapses in Multiple
Sclerosis according to 48 patients
Trabalho recebido em 13/09/04. Aprovado em 18/11/04
Endereço para correspondência: Universidade Metropolitana de Santos
Rua da Constituição 374, CEP 11015-470, Santos, SP, Brasil.
Fone/fax: +55-13-32731464
e-mail: yara@bsnet.com.br)
1 - Acadêmica do 6o ano de Medicina
2 - Professora Titular de Neurologia, MD, MSc, PhD 2
Trabalho realizado:CEREM Litoral Paulista & Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina UNIMES, Santos, SP, Brasil.
Ana Cláudia Pimenta Barbosa1, Luciane Oliveira Amaral1, Verônica dos Santos Coelho1,
Yára Dadalti Fragoso2.
RESUMO
Vários relatos da literatura sugerem que situações estressantes poderiam estar relacionadas a
surtos de esclerose múltipla (EM). Os autores tiveram a impressão que muitos dos pacientes com EM
relacionavam seus surtos a situações de estresse. Para avaliação desta impressão, entrevistamos
individual e retrospectivamente um grupo de pacientes portadores de EM do tipo remitente-receorrente
(EMRR). Os pacientes podiam fornecer livremente as informações, sem serem induzidos. Este grupo
de 48 pacientes portadores de EMRR se constituía de 37 mulheres e 11 homens, com idades variando
entre 14 e 64 anos. O diagnóstico definitivo de EMRR havia sido feito entre um e 24 anos (média = 7
anos). Durante este período, o número de surtos variou entre dois e 12 (média = 4). Estresse foi
mencionado como principal causa de exacerbações por 27 pacientes, e como causa exclusiva por 18
pacientes. Infecções virais foram mencionadas como causa de surto por sete pacientes, calor excessivo
por dois, enxaqueca particularmente forte por dois, gravidez por uma, depressão por uma e poluição
ambiental por um paciente. A identificação de fatores desencadeantes não se relacionou à duração
da doença, número de surtos, nível educacional, sexo ou idade dos pacientes. 56% de nossos pacientes
espontaneamente mencionaram que situações de estresse eram o principal fator desencadeante de
surtos de EM. Estudos prospectivos desta natureza, preferencialmente envolvendo diversos centros
de atendimento de EM, necessitam ser realizados com um grande número de pacientes.
Unitermos: Esclerose múltipla, Estresse, Infecção.
SUMMARY
Various reports in the literature suggest that stressful life events may be related to relapses of Multiple
Sclerosis (MS). We gained the impression that many of our patients related their bouts of MS to particularly
stressful life situations. We have therefore performed a retrospective evaluation by means of individual
interviews with patients suffering from relapsing-remitting MS (RRMS). The patients were free to volunteer
183NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
information about triggering factors, without being induced. This group of 48 patients suffering from
RRMS consisted of 37 women and 11 men, aged 14 to 64 years. The definite diagnosis of RRMS had
first been made one to 24 years ago (average = 7 years). Since then, the number of bouts had varied
from two to 12 (average = 4). Stress was mentioned as the main cause of exacerbations by 27 patients,
being the only cause for 18 patients. Viral infections were mentioned as possible cause by seven
patients, hot weather by two, severe migraine by two, pregnancy by one, depression by one and
environmental pollution by one. The identification of triggering factors did not relate to duration of disease,
number of bouts, educational level, gender or age. 56% of our RRMS patients spontaneously mentioned
stressful life events as important triggering factors for bouts of MS. Prospective studies of this nature,
preferably involving several MS centers, should be carried out with a much larger number of patients.
Keywords: Multiple sclerosis, Stress, Infection.
INTRODUÇÃO
Esclerose Múltipla (EM) é uma doença auto-
imune, desmielinizante do sistema nervoso central.
Em seu início, é comum o aparecimento de surtos
isolados de desmielinização, que se manifestam
por sinais e sintomas relacionados às vias
afetadas, seguidos de recuperação funcional total
ou parcial.
Frente a um novo surto de exacerbação da
doença, muitos pacientes tentam relacioná-los a
situações que os precederam, criando assim uma
relação causa-efeito. Charcot já relatava, há mais
de um século, que situações pessoais de súbita
tristeza e de mudanças sociais poderiam ser
desencadeantes de surtos1. É comum observar-
mos na prática clínica diária que os pacientes
portadores de EM relatam situações de estresse
como desencadeantes de piora clínica. No
entanto, é necessário considerar que, apesar de
uma possível relação entre o sistema imunológico
e o estresse2,3, não é fácil classificar o tipo ou o
efeito do estresse sobre um determinado indivíduo.
Alguns estudos mais antigos não mostraram
relação entre o estresse e os surtos de EM4,5.
Estudos mais atuais, relativamente bem
conduzidos, mostraram uma possível relação entre
os fatos6-12. É interessante inclusive notar que um
estudo mostrou que o estresse excessivo e
contínuo de uma situação de guerra, não mostrou
relação com exacerbação de surtos13. Embora este
último estudoseja de duração relativamente curta,
os achados foram interessantes, uma vez que
parecia haver mesmo uma relação inversa entre o
estresse intenso e crônico com a presença de
novos surtos da doença. A possibilidade da
liberação de cortisol endógeno mediante tais
situações foi aventada como fator protetor de
surtos durante o estresse14. No entanto, outro
estudo recente mostrou uma nítida relação entre
o estresse da perda de um filho menores de 18
anos e surtos de EM15. Continua portanto
aberta à questão da relação entre estresse e
surtos de EM.
Avaliamos um grupo de pacientes brasileiros
com a finalidade de observar uma possível relação
entre fatores desencadeantes e surtos de EM em
nossa população.
MÉTODOS
Pacientes cadastrados no Centro de Referência
para Diagnóstico e Tratamento de Esclerose
Múltipla do Litoral Paulista (Universidade
Metropolitana de Santos e DIR XIX da Secretaria
do Estado da Saúde de SP) foram individualmente
entrevistados como parte da anamnese. Todos os
pacientes entrevistados apresentavam a forma
remitente-recorrente de EM (EMRR). Os pacientes
podiam fornecer livremente as informações, sem
serem induzidos. A entrevista não oferecia
alternativas ou opções, sendo os dados obtidos
durante a história clínica. Este grupo consistia de
48 pacientes portadores de EMRR, sendo 37
mulheres e 11 homens, com idades variando entre
14 e 64 anos (média = 42 anos). O tempo de
educação formal destes pacientes era, em média,
de 12 anos (variação = 3 a 16 anos). O diagnóstico
definitivo de EMRR havia sido feito entre um e 24
184NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
anos (média = 7 anos). Durante este período, o
número de surtos variou entre dois e 12 (média =
4). A cada paciente foi perguntado se os surtos
foram precedidos por algum nítido fator que
poderia ser considerado como causal, com
intervalo máximo de um mês entre tal
acontecimento e as manifestações clínicas.
RESULTADOS
Vinte e sete pacientes (56%) mencionaram que,
quando algum fator podia ser identificado como
possível desencadeante de surto, este fator
parecia ser o estresse. Dezoito pacientes referiam
que seus surtos haviam sido desencadeados por
situações de estresse moderado a intenso, como
perda do próprio emprego ou do emprego do
cônjuge, dívidas acumuladas, divórcio, gravidez
de filha menor, uso de drogas por filhos
adolescentes, e doença grave, cirurgia ou morte
de familiares ou amigos próximos. Estes 18
pacientes não se lembravam de outros fatores que
pudessem estar relacionados a surtos da doença.
Outros nove pacientes relatavam que além do
estresse, outros fatores pareciam ter sido
desencadeantes de seus surtos, tais como
infecções virais, gravidez, e fortes crises de
migrânea que duraram vários dias.
Oito pacientes referiam que seus surtos tinham
se relacionado exclusivamente a infecções virais
(cinco pacientes), calor excessivo (dois pacientes),
poluentes ambientais (um paciente) e longo
período de depressão (uma paciente).
Treze pacientes não relacionavam seus surtos
a qualquer fator desencadeante.
A identificação de possíveis fatores desenca-
deantes de surtos não se relacionou a idade, sexo,
nível cultural do paciente, tempo de doença ou
número de surtos.
DISCUSSÃO
Estudos da relação entre estresse e surtos de
EM podem, no máximo, apresentar evidência
classe II. A falta de um modelo biológico de EM
pura em situação de estresse, e a ausência da
definição clara de “estesse” nas publicações sobre
o tema, apresentam-se como falhas metodo-
lógicas que dificultam a análise dos achados16-19.
Além disso, o viés criado por entrevistas
retrospectivas diminui a credibilidade dos achados
de uma possível relação entre os fatos.
O presente trabalho apresenta as mesmas
dificuldades metodológicas e se propõe apenas
a discutir a impressão de um grupo de pacientes
brasileiros. Apesar de todas as críticas aos
métodos utilizados por trabalhos nesta linha, não
se pode descartar uma observação clínica comum
a diversos investigadores. Em estudos publicados
por diversos autores e revisados por Goodin16,
56,8% a 79% dos pacientes portadores de EM
relacionavam estresse aos surtos. A meta-análise
de 20 trabalhos no tema, publicada em 2004 por
Mohr17, também sugere associação, embora de
fraca evidência, entre os eventos estressantes e
os surtos de EM. No presente estudo, observamos
que 56% de nossos pacientes espontaneamente
relacionavam estresse a surtos de EM, dado
semelhante aos dos autores estrangeiros. A
exemplo dos casos relatados por outros
investigadores, nossos pacientes também
relacionaram outros fatores aos surtos, porém
nenhum deles foi mencionado tão freqüentemente
como o estresse.
A proposta de avaliação de mudanças de
imagem na ressonância magnética (RNM) dos
pacientes portadores de EM em situações de
estresse foi aventada por Mohr em 2000 20. Nos
casos estudados, foram observadas novas lesões
captantes de gadolíneo à RNM até 8 semanas
após situações estressantes, mas não houve
relação com surtos da doença. Infelizmente, tal
método de investigação é excessivamente caro e
não poderia ser executado de forma prática em
nossa rotina de atendimento.
Os autores acreditam que pacientes brasileiros
portadores de EM deveriam ser estudados
prospectivamente em diversos centros
universitários de diagnóstico e tratamento de EM.
Um modelo adequado de avaliação seria aquele
utilizado por Buljevac et al em 2003 10, avaliando
porém uma população muito maior de pacientes,
evitando assim parte das dificuldades naquele
estudo, causadas pelo alto índice de pacientes
perdidos ao seguimento. Apesar das críticas ao
trabalho de Buljevac e colaboradores18,19,21, o
modelo de uma avaliação prospectiva cuidadosa
185NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
é o único que permite concluir o que Charcot já
mencionava há mais de 100 anos1 e que nos
parece ser a opinião de diversos profissionais que
trabalham com EM. Uma avaliação clínica desta
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natureza pode ser feita de forma prospectiva,
incluindo vários centros universitários, e seguindo
um grande número de pacientes por um longo
período.
186NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
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Artigo Original
Respiração de Cheyne-Stokes é pouco
reconhecida no paciente internado
Cheyne-Stokes breathing is not recognized in a sample
of in-hospital patients
Trabalho recebido em 28/09/04. Aprovado em 25/10/04
Correspondência: Lucila BF Prado
Rua Claudio Rossi, 394, Jd da Gloria, São Paulo, SP, Brasil, 01547000
email: lucila.dmed@epm.br
1- Fisioterapêuta – Ambulatório de distúrbios do Sono – Disciplina de Neurologia–UNIFESP-EPM.
2- Médica - Ambulatório de distúrbios do Sono - Disciplina Neurologia – UNIFESP-EPM.
3- Professor Adjunto- Disciplinas de Medicina de Urgência e Neurologia - UNIFESP-EPM.
Trabalho realizado no Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP-EPM.
Sara Regina Delgado de A. Franco1, Esther A. Kubo1, Lucila B. F. Prado2, Gilmar F. Prado3.
RESUMO
Contexto. Respiração periódica inclui uma grande variedade de padrões respiratórios. O padrão
mais conhecido de respiração periódica é denominado respiração de Cheyne-Stokes (RCS), que é
definido como uma respiração em “crescendo e decrescendo” associada a dessaturação da oxi-
hemoglobina. Objetivo. Analisar a prevalência da RCS nas unidades de internação do Hospital São
Paulo, as principais doenças a que se associa, comparar a saturação de O
2
 durante o repouso em
pacientes com RCS e pacientes sem RCS, verificar se a equipe médica reconhece o padrão de RCS
e se os pacientes com RCS apresentam maior proporção de reinternações e mortalidade após 30
dias. Método. Foram incluídos 10 pacientes com RCS e 10 sem RCS pareados segundo a idade, sexo
e doenças de base, observados nas enfermarias Clínicas, de Ortopedia, UTI e Pronto Socorro. Após o
reconhecimento do padrão RCS, realizava-se exaustiva busca nos prontuários dos pacientes com a
finalidade de se detectar a descrição do padrão respiratório. Obteve-se a saturação de O
2
 do paciente
em vigília e sono. Resultados. Nenhum prontuário mostrou qualquer descrição que sugerisse o
reconhecimento da RCS pela equipe clínica onde o paciente era cuidado. A mortalidade e número de
reinternações não deferiram entre os grupos com RCS e sem RCS. A saturação de O
2
 do grupo de
pacientes com RCS foi menor que a do grupo de pacientes sem RCS, tanto durante a vigília quanto
durante o sono.
UNITERMOS: Respiração periódica, Respiração de Cheyne-Stokes, Apnéia central, Sono, Apnéia do sono.
SUMMARY
Background. Periodic breathing refers to a variety of respiratory patterns where the most recognized
one is called Cheyne-Stokes breathing (CSB), that is defined as a “crescendo and decrescendo”
breathing associated to oxyhemoglobin disaturation. Objective. To analyze the prevalence of CSB at
Hospital Sao Paulo wards, diseases associated with CSB, and mostly to verify if medical staff recognized
the CSB during in-hospital stay, and also if CSB patients are more allowed to die or be readmitted in the
hospital compared to non-CSB patients during 30 days follow-up. Methods. We included 10 CSB and
10 non-CSB patients matched for age, gender and diseases from general, orthopedic, intensive care
unit, and emergency room wards. After recognizing CSB pattern we search for any description of CSB
pattern on medical records. Oxyhemoglobin saturation was recorded during sleep and wake states.
Results. No medical record demonstrates CSB recognition by the clinical staff caring for those patients.
Mortality and hospital readmission were not different between CSB and non-CSB. Oxygen saturation
for CSB patients was lower than for non-CSB patients, either during the wakefulness and sleep.
Keywords: Periodic breathing, Cheyne-Stokes breathing, Central apnea, Sleep, Sleep apnea.
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INTRODUÇÃO
Respiração periódica inclui uma grande
variedade de padrões de respiração, a qual é
modulada de uma maneira regular e cíclica. Um
dos padrões mais conhecidos de respiração
periódica é denominado Respiração de Cheyne-
Stokes (RCS)1, identificada pelos médicos
“Cheyne” (1818) e “Stokes” (1854) em pacientes
com problemas cardíacos e neurológicos
respectivamente2. A Respiração de Cheyne-Stokes
é definida como uma respiração em “crescente e
decrescente” associada à dessaturação de O
2
3.
Na Respiração de Cheyne-Stokes, a ventilação
pulmonar torna-se mais rápida e mais profunda
que a habitual, fazendo com que a pressão parcial
de dióxido de carbono (pCO
2
) sangüínea diminua,
inibindo a ventilação e promovendo apnéia, a qual
por sua vez promove elevação da pCO
2
 e nova
resposta hiperventilatória, reiniciando-se o ciclo4.
As seqüelas determinadas pelas anorma-
lidades respiratórias durante o sono incluem
distúrbios cardiovasculares, como na insuficiência
cardíaca congestiva (ICC) e lesões cérebro-
vasculares, freqüentemente encontradas no
ambiente hospitalar, sendo causa de agravamento
da doença primária com conseqüente aumento
da mortalidade5,6.
Fisiologia do controle da respiração
A freqüência, a profundidade e o padrão da
respiração são determinados pela contração
coordenada do músculo diafragma e de músculos
da caixa torácica, do abdome e das estruturas
circundantes, refletindo a integração de informação
com origem em múltiplas regiões superiores do
sistema nervoso central, em receptores
quimiossensíveis localizados dentro do sistema
nervoso central e também na croça da aorta e nas
artérias carótidas, em receptores neurais
localizados no próprio pulmão, em
mecanorreceptores neurais localizados na pele,
faringe, laringe e vias aéreas e em outros
receptores localizados dentro da cavidade
torácica7.
O termo controle da ventilação refere-se à
geração e regulação cíclica da respiração pelo
centro respiratório no tronco cerebral e sua
modificação pelo influxo de informações
provenientes dos centros cerebrais superiores e
dos receptores sistêmicos. O componente central
desse sistema reside no bulboe recebe a
designação de centro de controle respiratório, que
é um conglomerado de vários grupos
anatomicamente distintos de células nervosas que
agem gerando e modificando o padrão ventilatório
rítmico básico. A atividade do córtex cerebral,
hipotálamo, sistema límbico e cerebelo podem
modificar o padrão ventilatório em resposta a
estímulos visuais, emocionais, dolorosos ou
motores voluntários7.
Células quimiorreceptoras especializadas,
localizadas nos corpúsculos aórticos e na
bifurcação das artérias carótidas, captam a
pressão parcial de oxigênio (pO
2
), a pressão
parcial de dióxido de carbono (pCO
2
)
 
e o potencial
hidrogeniônico (pH) do sangue arterial, sendo
transmitida de volta aos núcleos de integração
bulbares através dos nervos cranianos. A
informação vinda dos corpúsculos carotídeos
trafega pelo nervo do seio carotídeo, que é um
ramo do nervo glossofaríngeo. Os quimior-
receptores localizados abaixo da superfície
ventrolateral do bulbo (quimiorreceptores centrais)
identificam as mudanças na relação da pressão
arterial de oxigênio e pH (PaCO
2
/pH) do líquido
intersticial do tronco cerebral, determinando o
impulso (drive) ventilatório8.
O sistema de controle respiratório regula a
ventilação minuto na tentativa de controlar a PaCO
2
arterial e conseqüentemente o pH dentro da
variação normal. Mudanças na pCO
2
 arterial são
identificadas pelos quimiorreceptores tanto
centrais quanto periféricos, que transmitem estas
informações aos centros respiratórios bulbares,
onde são integradas pelo Sistema Nervoso Central
(SNC) em uma síntese que resulta no comando
ventilatório. A presença tanto de hipercapnia
quanto de hipoxemia pode exercer um efeito
aditivo sobre a ação dos quimiorreceptores e a
resultante estimulação ventilatória8.
Fisiopatologia
A respiração de Cheyne-Stokes é uma forma
de apnéia central e é freqüentemente associada à
interrupção do sono e hipoxemia9. Na RCS,
numerosas condições diferentes podem se
sobrepor à diminuição do mecanismo de
feedback, promovendo oscilação de um padrão
ventilatório anormal. A demora do tempo do fluxo
sangüíneo dos pulmões para o cérebro não pode
atuar de modo satisfatório para bloquear o
188NeurNeurNeurNeurNeurociênciasociênciasociênciasociênciasociências
REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
feedback, pois os gases do sangue podem mudar
drasticamente antes que o centro respiratório
identifique esse aumento. Em conseqüência, o
ganho eficaz do circuito de feedback está muito
aumentado e o sistema oscila espontaneamente4.
Lesão do tronco cerebral pode gerar aumento
do ganho de feedback dos mecanismos do centro
respiratório para controle da respiração por alterar
a PaCO
2
 e o pH sangüíneo. Isso significa que uma
alteração mínima de concentração em um ou dois
fatores humorais produz uma drástica alteração
da ventilação. O centro respiratório, muitas vezes,
encontra-se intensamente deprimido, embora o
ganho seja muito alto. Conseqüentemente, o
sistema de controle respiratório pode oscilar para
frente e para trás, entre apnéia e respiração,
padrão típico da RCS. Esse efeito provavelmente
explica porque muitos pacientes com lesão
cerebral desenvolvem um tipo de RCS4.
As alterações diretas no sistema de controle
respiratório ou no sistema neuromuscular
respiratório geralmente resultam numa Síndrome
de Hipoventilação Alveolar Crônica, manifestada
por algum grau de hipercapnia durante o dia.
Entretanto essas alterações tornam-se evidentes
somente durante o sono, onde a influência de
estímulos comportamentais, corticais e reticulares
para células nervosas do tronco cerebral é
minimizado e a respiração torna-se criticamente
dependente da alteração metabólica no sistema
de controle respiratório10.
O desenvolvimento da Respiração de Cheyne-
Stokes em pacientes com ICC pode acelerar a
deterioração na função cardíaca e elevar a
mortalidade, possivelmente também com o
aumento da atividade do Sistema Nervoso
Simpático9.
Alguns fatores influenciam a produção de RCS
na ICC. A circulação lenta na ICC já aumenta o
retardo de tempo para transmissão de sangue dos
pulmões para o cérebro, diminuindo a eficácia do
sistema. O volume do coração esquerdo, uma vez
aumentado, aumenta o tempo de circulação dos
pulmões para o cérebro. Combinando esse fator
com a velocidade lenta do fluxo sangüíneo, o
tempo retardado dos pulmões para o cérebro pode
aumentar até seis vezes e o intervalo total aumenta
de 30 a 60 segundos, contrastando nitidamente
com o normal que é de 5 a 10 segundos11.
A variação na flutuação da ventilação, que sofre
alterações no Sistema Nervoso Central, depende
da diferença entre os valores de PaCO
2
 na vigília
ou no sono. Qualquer fator que aumente essas
variáveis, aumenta a tendência para a Respiração
Periódica e Apnéia Central do Sono9,12.
A perda da estimulação comportamental da
respiração na transição da vigília para o sono tem
um papel importante na patogênese da
Respiração de Cheyne-Stokes. É possível que o
próprio sono seja um estado vulnerável para estes
pacientes que desmascara diferenças mais sutis
na função cardíaca que não estão aparentes
durante a vigília9.
Considerando os eventos fisiopatológicos
implicados na respiração de Cheyne-Stokes,
salientamos a necessidade de que a mesma seja
reconhecida em todos os pacientes, pois
intervenções terapêuticas podem ser necessárias
para minimizar seus efeitos adversos e reduzir
riscos de complicações nos pacientes. Nossa
hipótese é de que o corpo clínico (médicos
residentes, enfermagem, fisioterapêutas, e demais
profissionais envolvidos no cuidado dos pacientes)
apresenta uma baixa percepção deste fenômeno,
expressa por ausência de condutas e
considerações específicas para tal quadro clínico
ou mesmo o registro do fenômeno no prontuário
do paciente. Este estudo tem como objetivos: 1-
Analisar a prevalência da Respiração de Cheyne-
Stokes nas unidades de internação e nos
diferentes diagnósticos, 2-Comparar a saturação
de O
2
 durante o repouso em pacientes com RCS
e pacientes sem RCS, 3-Verificar se a equipe
médica reconhece o padrão de RCS, 4-Verificar
se pacientes com Respiração de Cheyne-Stokes
apresentam maior proporção de reinternações e
mortalidade após 30 dias.
 MATERIAL E MÉTODO
Foram incluídos 20 pacientes, sendo 10 do
grupo de estudo com RCS (nove do sexo
masculino e 1 do sexo feminino), com idades entre
47 e 87 anos e 10 pacientes do grupo controle
(oito do sexo masculino e 2 do sexo feminino),
entre 47 e 88 anos de idade, pareados segundo a
idade, sexo e doenças de base. Os pacientes dos
grupos estavam conscientes e em respiração
espontânea durante o repouso no leito. Pacientes
dependentes de Ventilação Assistida, crianças e
pacientes comatosos foram excluídos. A avaliação
e os dados foram colhidos nas Enfermarias
Clínicas, Enfermaria de Ortopedia e UTI do Pronto
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REVISTA NEUROCIÊNCIAS V12 N4 - OUT/DEZ, 2004
Socorro do Hospital São Paulo. Os pacientes do
grupo estudo e controle foram selecionados
durante o período noturno, na fase de sonolência
e sono espontâneo. A avaliação foi feita através
de observação à beira do leito, onde, após o
reconhecimento do padrão respiratório (RCS),
verificava-se a saturação do paciente sem apnéia,
o tempo em segundos da permanência em apnéia,
a saturação de O
2
 mínima, a queda da saturação
de O
2
 mínima durante a apnéia e o número de
ciclos respiratórios em um período de cinco
minutos. Para avaliação da saturação de O
2
,
utilizamos oxímetro Nonin Medical Inc-Model 9500.
Este processo foi igual nos pacientes sem a
Respiração Cheyne-Stokes (Grupo controle). Para
avaliação posicionou-se o oxímetro de pulso em
uma de suas extremidades (uma falange distal de
um dos membros superiores), verificou-se a
saturação inicial,