perda prematura por região

Prévia do material em texto

Perda 
Prematura por 
Regiões
Perda Prematura por Regiões:
1 – Região dos incisivos decíduos:
As lesões em incisivos no início da dentadura decídua são freqüentes, pois durante essa fase a 
criança aprende seus primeiros passos e quedas com traumatismos nessa região podem acontecer. 
Embora a prevalência de cáries pareça estar diminuindo, ainda existem crianças que são acometidas por 
cáries de rápida evolução, como é o exemplo da cárie de mamadeira, levando precocemente a perda dos 
dentes temporários.
Algumas vezes, o mantenedor de espaço não será necessário para o tratamento, entretanto, isso 
não é uma regra. A perda de um incisivo decíduo pode resultar em um rápido fechamento de espaço, 
antes que os dentes permanentes se desenvolvam o suficiente para manter as dimensões do arco. Em 
todo caso de perda prematura de incisivos decíduos deve ser realizado, segundo Moyers, um modelo de 
registros e radiografias oclusais para diagnóstico e estudo seriado. Os mantenedores de espaço para os 
incisivos raramente são necessários se o dente decíduo for perdido após quatro anos de idade.
Geralmente substituem-se os incisivos decíduos ausentes por quatro razões: manutenção do 
perímetro do arco, preservação da função, da fonação e da estética.
É importante considerar a oclusão e o grau de espaçamento, caso exista, entre os dentes 
anteriores. Se houver espaçamento (arco tipo I de Baume), a possibilidade de ocorrer migração dos 
dentes adjacentes a ponto de causar perda de espaço é pequena. Todavia, se os dentes anteriores 
estavam em contato antes da perda(arco tipo II de Baume), ou houver evidência de comprimento 
inadequado da arcada na região anterior, o colapso da arcada após a perda de um incisivo decíduo é 
quase certo. Em alguns pacientes, até os caninos decíduos podem migrar em sentido mesial e sair de 
suas relações normais. Portanto, quando a perda for muito precoce e principalmente nos casos de arco 
tipo II de Baume, existe uma mior tendência de fechamento ou perda de espaço.
Devemos sempre considerar se a perda precoce irá acelerar ou retardar a erupção do dente 
sucessor. Quando o dente decíduo é perdido antes do estágio 6 de Nolla do sucessor, o osso geralmente 
é reposto acima do dente permanente, retardando, assim, a sua erupção. Na arcada inferior, a perda de 
incisivos decíduos freqüentemente traz como conseqüência uma diminuição do perímetro do arco.
A função mastigatória deficiente também é citada como razão para substituir incisivos decíduos 
ausentes. Existem preocupações a respeito da capacidade da criança para comer após extração dos 
quatro incisivos superiores como resultado de cáries de mamadeira. Para que a alimentação não se 
torne um problema, deve-se proporcionar uma dieta adequada para que a criança siga crescendo 
normalmente.
Alguns autores mencionam o desenvolvimento fonético alterado ou diminuído como justificativa 
para substituir os incisivos ausentes. Alguns pais mencionam preocupações estéticas e outros não. Se os 
pais não demonstrarem interesse em substituir os dentes ausentes, com certeza nenhum tratamento é 
adequado. 
A eleição do tipo de mantenedor de espaço anterior depende da idade do paciente, do grau de 
cooperação, da limpeza da boca e do desejo da criança e dos pais. A instalação de mantenedores de 
espaço na região ântero-superior deve ter como requisito indispensável a não interferência no 
crescimento das arcadas.
Mantenedor de espaço funcional anterior - Mesmo quando existem diastemas, pode-se querer 
construir um mantenedor de espaço removível para se obter uma boa estética, restabelecer a função ou 
prevenir a possibilidade de defeitos da fala ou posicionamento anormal da língua. Aparelhos deste tipo 
podem ser confeccionados para crianças de pouca idade se houver certo grau de cooperação e 
interesse. Entretanto, este recurso é desaconselhável quando existir um problema sério de cárie ou se a 
criança não possuir hábito de higiene satisfatório, visto que esses aparelhos aumentam a atividade 
cariogênica.( Fig. 1)
Prótese fixa – Pode ser confeccionada, para servir como mantenedor, embora isso não seja muito 
freqüente e necessite de supervisões periódicas.
(a) (b) (c)
 Fig. 1 – (a) Criança que sofreu traumatismo causando cortes nos lábios; (b) perda dos dentes 51 e 52 devido ao 
trauma; (c) aparelho removível colocado para manutenção de espaço e restabelecimento da estética e função.
2 – Região dos caninos decíduos.
Embora a cárie seja um motivo de extrações prematuras de canino decíduos, a irrupção de 
incisivos laterais permanentes, geralmente maiores que os seus antecessores decíduos, é a causa mais 
comum de sua perda indesejada. Muitas vezes, esse dente permanente irrompe lingualmente aos 
incisivos centrais inferiores. Esta é a sua posição normal de irrupção e como não há lugar suficiente no 
arco devido a seu tamanho, a combinação da força eruptiva e a pressão da língua levam o incisivo 
lateral contra a raiz do canino decíduo causando reabsorção. A reabsorção radicular do canino acontece 
particularmente se os caninos não puderem mover-se labialmente ou para distal no espaço primata. 
A perda unilateral de caninos decíduos inferiores provoca um problema especial, já que a linha 
mediana pode ser rapidamente desviada. Essa perda pode ser agravada se ocorrer a mesialização do 
segmento posterior. A extração imediata do canino decíduo do lado oposto deve ser considerada, 
controlando , assim, o desvio indesejado da linha mediana.
Um recurso mecânico preventivo empregado nesses casos pode ser a utilização do arco lingual 
de Nance acompanhado de ganchos soldados próximo à superfície distal dos incisivos laterais (Fig. 2). O 
arco lingual passivo é justaposto e funciona como um mantenedor de espaço fixo com função específica 
de manutenção do comprimento do arco dentário, impedindo a lingualização da bateria incisiva e a 
mesialização dos dentes posteriores. Os ganchos soldados, por sua vez, limitam a tendência à 
distalização dos incisivos. Esse aparelho deve ser mantido até o segundo período transitório da 
dentadura mista.
Com a perda dos caninos decíduos, o perímetro do arco provavelmente diminui na região 
anterior, pois os lábios podem inclinar os incisivos permanentes para lingual, aumentando a 
sobressaliência(overjet) e a sobremordida. Como resultado, os caninos permanentes inferiores em 
irrupção podem mover-se para frente , cruzando as raízes dos incisivos laterais e finalmente emergindo 
em uma posição de labioversão. Se outros dentes posteriores também se movimentarem para frente, 
tornar-se-á difícil corrigir a má posição dos caninos. Um arco lingual bem adaptado é a melhor maneira 
de prevenir essa má posição, impedindo a inclinação lingual dos incisivos.
No arco superior, o problema é semelhante, mas a variação na seqüência de irrupção aumenta as 
possibilidades de o canino permanente mover-se para labial. No entanto, a possibilidade de recuperação 
de espaço no arco superior parece ter um prognóstico melhor, uma vez que se pode realizar expansão e 
distalização de molares com mais segurança, logicamente respeitando-se a individualidade de cada caso 
com suas corretas indicações e limitações. 
 (a) (b) (c)
Fig. 2 – (a) perda precoce do 83 e desvio da linha média;(b) arco lingual com esporão;(c) após exodontia do 73 e instalação do 
arco lingual o acerto da linha média.
3 – Região do primeiro molar decíduo:
Na maioria dos casos, a perda dos primeiros molares decíduos não é tão séria quanto a perda 
dos segundos molares decíduos. A gravidade do problema depende da sequência de irrupção dos dentes 
sucessores, da intercuspidação do molar e da idade dopaciente. A perda do perímetro do arco tem mais 
probabilidade de ocorrer quando o primeiro molar decíduo for perdido muito cedo. 
Se a perda ocorrer durante a época de erupção ativa do primeiro molar permanente, uma forte 
força para mesial será exercida sobre o molar decíduo, causando a sua inclinação para o espaço 
necessário para erupção do primeiro pré-molar.(Fig.3-c)
O primeiro molar permanente inferior, nos seus movimentos eruptivos, descreve uma curva para 
mesial, utilizando a superfície distal do segundo molar decíduo inferior, como guia de erupção. Esse fato 
faz com que a perda de espaço na mandíbula seja maior do que na maxila, na qual o primeiro molar 
permanente superior descreve uma curva no sentido oposto.
Da mesma maneira , haverá a possibilidade de uma migração distal do canino decíduo se a perda 
ocorrer durante o estágio de erupção ativa do incisivo lateral permanente. Após a perda do primeiro 
molar decíduo durante nessa fase, poderão ocorrer alterações na oclusão com consequente desvio da 
linha média, seguido de colapso lingual do segmento anterior do lado afetado e de aumento da 
sobremordida e overjet.
Muitos tipos de mantenedores de espaço têm sido elaborados para essa região, mas não é 
aconselhável um aparelho que trave o canino decíduo em sua posição, pois este deve ter a liberdade de 
mover-se labialmente e um pouco distalmente. Depois da perda do primeiro molar decíduo deve-se 
colocar uma placa removível ou um arco lingual, se forem esperados outros problemas de espaço no 
arco. Se o perímetro do arco não estiver ameaçado, pode-se colocar um mantenedor de espaço unitário, 
como por exemplo, uma banda-alça. Uma outra alternativa é a colagem de uma alça similar nas faces 
vestibular e/ou lingual do segundo molar decíduo com compósito(AMEC).
O mantenedor de espaço banda-alça é fácil de fazer e econômico, leva pouco tempo para ser 
confeccionado e ajusta-se facilmente às mudanças da dentição. Entretanto, não restaura a mastigação e 
não evita a extrusão contínua dos dentes antagonistas. Estes fatores podem ser importantes, ou não, 
dependendo das exigências do caso.
O mantenedor com coroa de aço inoxidável e alça pode ser usado se o dente base posterior 
apresenta cárie extensa e necessita de restauração com uma coroa, ou se o dente base sofreu 
tratamento endodôntico, caso em que é aconselhável proteger a coroa por meio de cobertura total. 
Quando não houver mais necessidade do mantenedor de espaço, a alça pode ser cortada e a coroa 
continua a servir como restauração.
 
 (a) (b)
(c)
FIG. 3 – Perda precoce do 74 com conseqüente perda de espaço com migração para mesial do segmento posterior; compare 
lado direito(a) com lado esquerdo(b). (c) A perda dos primeiros molares decíduos durante fase ativa de irrupção dos primeiros 
molares permanentes pode causar inclinação do dente permanente para o espaço necessário para erupção do primeiro pré-
molar.
4 – Região do segundo molar decíduo:
A perda do segundo molar decíduo, em geral, terá menos efeito sobre os dentes do segmento 
anterior do que a perda do primeiro molar decíduo. Contudo, pode ocorrer uma irregularidade na relação 
de molares permanentes. As perdas mais rápidas do perímetro do arco se devem à inclinação mesial ou 
à rotação do primeiro molar permanente depois da extração do segundo molar decíduo e conseqüente 
impacção do segundo pré-molar. 
Quando ocorrer a perda precoce deste dente deve-se manter sempre o espaço até a irrupção do 
segundo pré-molar. Antes da colocação de qualquer aparelhagem mantenedora de espaço do segundo 
molar decíduo, certifique-se de que nenhum espaço foi perdido. Nunca coloque um mantenedor de 
espaço quando a indicação for um recuperador de espaço. 
Se o primeiro molar permanente já irrompeu totalmente, o mantenedor de espaço pode consistir-
se de uma coroa de aço pré-fabricada ou de uma banda no primeiro molar decíduo, com uma alça para 
encaixar no primeiro molar permanente, ou uma alça similar colada com compósito. O primeiro molar 
permanente pode ser bandado e o apoio colocado mesialmente, para encaixar na superfície distal do 
primeiro molar decíduo. As incrustações ou coroas para o primeiro molar permanente estão contra-
indicadas, pois impedem a irrupção total do dente.
Com maior freqüência, um arco lingual soldado é o aparelho de preferência na arcada 
mandibular, especialmente se os incisivos permanentes inferiores estiverem apinhados. O arco lingual 
superior (botão de Nance) ou o arco lingual inferior também é o aparelho de escolha quando existe 
perda bilateral de dentes. Se houver necessidade de preservar o espaço com maior segurança, não são 
indicadas as bandas - alças bilaterais.
Nos casos em que há perda do segundo molar decíduo antes da irrupção do primeiro molar 
permanente, indica-se o uso de um retentor com apoio distal, o qual também é conhecido como “distal 
shoe”(Fig.9). Esse aparelho consiste de um plano guia de metal ou plástico, ao longo do qual irrompe o 
molar permanente. Esse plano guia é ligado a um dispositivo fixo ou removível. O mantenedor distal, 
quando fixo, é preferencialmente soldado a uma banda, de modo que ele possa ser substituído por outro 
tipo de mantenedor de espaço depois da irrupção do primeiro molar permanente. Infelizmente, esse 
desenho limita a resistência do aparelho e não traz substituição funcional para o dente perdido. Se o 
primeiro e o segundo molares temporários foram perdidos, o aparelho não deve ser indicado por causa 
da extensão do espaço sem dentes.
O plano guia, para ser efetivo, precisa se estender dentro do processo alveolar de modo que 
contate o primeiro molar permanente a 1mm, aproximadamente, abaixo da crista marginal mesial, 
mesmo antes de sua emergência do osso. Um aparelho desse tipo é bem tolerado pela maioria das 
crianças, mas é contra-indicado para pacientes que correm o risco de endocardite bacteriana subaguda, 
porque a formação completa de epitélio ao redor da porção intra-alveolar ainda não foi determinada. 
São necessárias medidas e posicionamentos cuidadosos para se assegurar que a lâmina irá, finalmente, 
guiar o molar permanente. O problema mais comum com este aparelho é o mal posicionamento do 
plano guia.
Logo que irrompa o molar permanente, é possível cortar a extensão sub gengival do aparelho e 
confeccionar um novo dispositivo tipo banda-alça. Para se assegurar que a extensão de aço inoxidável 
está localizada numa posição adequada e perto do primeiro molar permanente, recomenda-se fazer a 
tomada de uma radiografia periapical antes de cimentar o dispositivo.
Devido às dificuldades apresentadas por este aparelho um recurso alternativo seria permitir que 
o primeiro molar irrompa mais para mesial, ou seja, perdendo espaço e após sua completa erupção 
realizar a recuperação de espaço através dos recursos mais adequados, seja para arcada superior ou 
inferior.
Segundo Van der Linden(1996), existem fenômenos que podem ocorrer na Classe I, plano 
terminal reto, que podem diferenciar a perda de espaço nas duas arcadas.
Num dos fenômenos, como o segundo molar inferior decíduo tem uma largura coronária mésio-
distal maior do que o segundo molar superior decíduo, quando há a perda do inferior, estando em Classe 
I com plano terminal reto, o superior extruirá e sua supra-posição atuará como um obstáculo contra a 
migração mesial do primeiro molar inferior permanente através de sua interferência de cúspide(Fig. 4).
 
Mas em alguns casos de perda prematura de um segundo molar superior decíduo , esta situação 
pode não ocorrer, pois o segundo molar inferior decíduo, com sua dimensão coronária mésio-distal maior 
não pode extruir, visto que este não tem apenas um antagonista,mas sim dois dentes antagônicos. 
Sendo assim, o primeiro molar superior permanente, sem nenhuma interferência, desloca-se em direção 
mesial fechando espaço, caso nenhuma medida para contê-lo seja realizada(Fig. 5). 
 
O 
outro fenômeno refere-se à diferença da soma das dimensões coronárias mésio-distais do primeiro e 
segundo molares decíduos comparado aos seus sucessores(Lee way space). Esta diferença é maior na 
Fig. 4 – Perda precoce de 2º molar inferior decíduo, onde há extrusão do superior e consequentemente não haverá 
perda de espaço, pois o molar superior decíduo não permite a mesialização do primeiro molar permanente.
 Fig. 5 – Perda do segundo molar superior decíduo e migração mesial do primeiro permanente.
mandíbula do que na maxila. Portanto, segundo Corrêa(1996), alguma diminuição de espaço em 
decorrência da perda precoce de molares decíduos traria menores conseqüências para a arcada inferior 
do que para a superior. No entanto, essa conclusão deve ser avaliada de forma cautelosa e 
individualizada, pois poderão existir casos onde a discrepância entre tamanho dentário e comprimento 
do arco é muito negativa e qualquer perda de espaço causaria transtornos significativos ao perfeito 
alinhamento de todos os dentes permanentes.
5 – Perda múltipla de dentes decíduos:
Geralmente, quando há perda múltipla de dentes decíduos, o perímetro do arco fica diminuído e 
a recuperação (não manutenção) está indicada. Às vezes, será necessário extrair mais de um dente 
decíduo na mesma seção. Se este é o plano, é melhor colocar a aparelhagem no mesmo dia em que os 
dentes serão removidos. Um arco lingual ou um mantenedor de espaço múltiplo em acrílico servirão 
muito bem. Não é necessário fundir armações elaboradas e esculpir meticulosamente padrões oclusais 
para “próteses parciais decíduas”. Um bloco de acrílico para proporcionar uma face oclusal lisa, manter a 
altura e impedir a extensão dos dentes antagônicos é tudo o que se necessita. Muitos desses aparelhos 
nem mesmo necessitam de grampos. Na realidade, as esculturas oclusais ou pônticos de dentes de 
acrílico devem interferir na esfoliação normal dos dentes decíduos e no deslize natural dos dentes 
permanentes. A dentição mista é uma entidade dinâmica, rapidamente cambiável, que não se adapta 
bem à abordagem protética estática, tão bem sucedida nos adultos. Os aparelhos utilizados na dentição 
mista não devem impedir ou desviar as alterações do crescimento que estão ocorrendo. O desenho de 
qualquer aparelho depende da situação individual.
As duas desvantagem desses aparelhos são a retenção e a cooperação do paciente. A retenção é 
um problema, pois os caninos decíduos não apresentam boa anatomia para a fixação dos grampos. 
Se a perda dental múltipla é unilateral, é possível superar as dificuldades de retenção colocando-
se grampos retentivos firmes no lado oposto do arco. Porém, se a perda dental citada é bilateral, os 
problemas de retenção são quase inevitáveis. A cooperação é um problema muito relacionado com a 
retenção; as crianças entre três e seis anos de idade não toleram um dispositivo mal ajustado e não o 
usam. Na verdade, certas crianças não suportam um dispositivo retentivo. Dessa forma, o cirurgião 
dentista se resigna a esperar até que os dentes permanentes (molares) irrompam de tal modo que 
possam ser usados como suporte para os arcos linguais.
6 – Perda do primeiro molar permanente:
O primeiro molar permanente é, sem dúvida, a unidade mais importante da mastigação e é 
essencial ao desenvolvimento de uma oclusão funcionalmente satisfatória.
A perda de um primeiro molar permanente em uma criança pode acarretar alterações das 
arcadas dentárias pelo resto da vida. Estas alterações podem ser classificadas em três categorias gerais: 
diminuição da função local; migração dos dentes e erupção contínua dos dentes antagonistas.
O tratamento dos pacientes com perda dos primeiros molares permanentes deve ser considerado 
como um problema individual. A existência de má-oclusão coadjuvante, musculatura anormal, ou a 
presença de hábitos anormais pode afetar o resultado, como no caso da perda prematura dos molares 
decíduos
CONCLUSÃO
Diante do grande número de informações necessárias para se indicar com precisão o aparelho 
ideal para manutenção do perímetro do arco, cai por terra a falsa impressão de que esse é um 
procedimento extremamente simples. Conclui-se, que com a grande diversidade de aparelhos 
mantenedores de espaço disponíveis, é de fundamental importância que o profissional seja 
extremamente criterioso, avaliando os casos de forma individualizada atentando para o espaço dentário 
a ser mantido, assim como para as características do paciente quando da escolha do aparelho a ser 
indicado.
A individualização se faz necessária inclusive na hora de colocar em prática os conhecimentos 
adquiridos acerca do desenvolvimento normal da oclusão e durante o emprego das análises da dentição, 
uma vez que cada paciente tem que ter seu próprio planejamento.
Sendo assim, tratar a criança ou o pré-adolescente nessa fase tão dinâmica e repleta de 
alterações torna-se um grande desafio, onde devemos reconhecer o melhor momento para agir e 
sermos “pacientes” nos momentos de espera. 
BIBLIOGRAFIA
1. – GHAFARI, J.;Tratamento precoce dos problemas no arco dental, Quintessense International, 
volume – 17, número 7, 1986.
2. – LINDEN, F.P.G.M.V.D.; Ortodontia – Desenvolvimento da Dentição, Ed. Quintenssense, 1ª ed., São 
Paulo, 1986.
3. – McDONALD, R.E.; AVERY, D.R. . Odontopediatria, 6ª ed., Ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 
1995.
4. – MOYERS, R.E. Ortodontia. Ed. Guanabara Koogan, 3ª ed., Rio de Janeiro, 1988.
5. Proffit, W.R. Ortodontia Contemporânea, Ed. Guanabara Koogan, 2ª ed. Rio de Janeiro, 1995.
6. BORTOLOTTI,R. E COLS. Mantenedores de espaço em Ortodontia preventiva e 
interceptativa, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, 4(5)set/out: 25-33,1999.
7. PINTO, A.C.G. Odontopediatria, Livraria e Editora Santos, 5ª ed. ,São Paulo, 1995.