Hemorragias em Obstetricia

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Hemorragias em Obstetricia
Autor: Feliciano Nino
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Conteudos
Introdução
Hemorragia Pré-parto
Hemorragia Pós-parto
Conclusão 
Bibliografia
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Introdução
A hemorragia durante a gestação está relacionada com morbi mortalidade perinatal.
A exacta incidência destas afeções, não é clara, por falta de estudos.
A hemorragia é algo frequente em obstetrícia
É uma causa importante de morte materna nos países em desenvolvimento.
É estremamente fatal quando não há disponibilidade de sangue e hemoderivados
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Introdução
	Por suas características, particularidades e quadro clínico os sangramentos se agrupa em
Pré-parto
DPPNI
Placenta Prévia
Ruptura uterina
Outras:
Traumas
Cervicites
Ca. do colo
Polipos cervicais
Pós-parto
Ruptura uterina
Atonia Uterina
Retenção de fragmentos placentários
Inversão do útero
Lacerações do trato genital
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Definição
Perda normal de sangue durante o parto:
Parto vaginal  500ml;
Cesariana  1000ml;
Cesariana + histerectomia  1500ml.
Perdas >500ml pos parto vaginal e >1000ml numa cesariana.
Todo sangramento produzido no pós-parto capaz de provocar instabilidade hemodinâmica ou que a ameaça. (sinais de hipovolémia)‏
Aquela que produz uma queda no hematócrito >10%.
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Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida
(DPPNI)
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Conceito
É a separação parcial ou total de placenta normalmente inserida, que ocorre depois da 20ª semana de gestação e antes do 3º período de parto.
Se conhece tambem como; hematoma retroplacentario, “abrupto placentae”, entre otros.
É uma complicação muito grave da practica obstétrica, de mau prognóstico e com alta mortalidade materna e fetal.
O DPPNI pode ser total ou parcial.
A hemorragia pode ser externa ou oculta
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Etiologia
Desconhecida, mas há distúrbios associados:
Hipertensão induzida pela gravidez
Ruptura prematura pré-termo de membranas
Traumatismo externo
Tabagismo / consumo de álcool (controvérsia)
Abuso de cocaína
Leiomioma uterino
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Patologia
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Patologia
A hemorragia oculta surge nas seguintes situações:
Há derrame de sangue através da placenta, mas suas margens permanecem aderidas
A placenta está separada completamente, mas as membranas continuam fixas à parede uterina
O sangue tem acesso a cavidade amniótica após ruptura das membranas
A cabeça fetal está intimamente aplicada no segmento inferior do útero.	
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Classificação – Clínica
DPPNI
Leve
Gestante estável
Sangramento leve a moderado
Feto com frequência cardíaca normal, presentes mov fetais
Dor abdominal ausente ou leve
Moderado
Dor abdominal continua com sangramento escuro
Sinais de Shock ou de sofrimento fetal
Útero com contracções tetânicas
Grave (sinais clássicos)
Útero de consistência lenhosa, dolorosa com sangramento interno ou externo
Feto quase sempre está morto
Transtornos da coagulação + shock de forma rápida
Qualquer caso de DPPNI com morte fetal deve ser considerado grave 
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Quadro clínico
Hemorragia vaginal (78%)
Dor a palpação uterina ou dor nas costas (66%)
Sofrimento fetal (60%)
Contracções de alta frequência (34%)
Trabalho de parto pré-termo idiopático (22%)
Morte fetal (15%)
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Diagnóstico
Clínico 
Ecográfico (limitado)
N.B. Ecografia negativa para DPPNI não exclui diagnóstico.
Diagnóstico Diferencial: Placenta prévia.
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Tratamento
O tratamento deve ser imediato, visto que o prognóstico materno depende do aparecimento das complicações
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Complicações
Choque hemorrágico
Coagulopatia
Insuficiência renal
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Placenta Prévia
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Definição
Sempre que a placenta se implanta total ou parcialmente na zona correspondente ao segmento inferior uterino.
Há 4 graus descritos:
Placenta Prévia total – o orifício cervical interno (OCI) encontra-se totalmente coberto
Placenta prévia parcial – o OCI está parcialmente coberto
Placenta Prévia Marginal – o bordo da placenta está implantado na margem do OCI.
Placenta de implantação baixa – A placenta está implantada no segmento inferior uterino, mas o bordo placentário não atinge o OCI
O grau de placenta previa dependera do grau de dilatacao
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Etiologia
Desconhecida, mas estão descritos alguns factores de risco, como:
Multiparidade e idade avançada
Cesariana anterior
Aborto induzido anterior
Alterações inflamatórias e tróficas deciduais.
Também pode estar associada à placenta acreta ou as suas formas avançadas.
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Quadro clínico
Hemorragia indolor: inicialmente escassa, que geralmente cessa espontaneamente. Mas também pode ser abundante e simular um DPPNI.
Essa hemorragia frequentemente ocorre no fim do 2o trimestre da gravidez ou após este.
Raramente surgem distúrbios de coagulação. 
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Diagnóstico
Clínica ( pouco ajuda)
	Não se deve fazer o exame do cérvix, excepto se a mulher estiver na sala de operações com todo o preparo para a cesariana, uma vez que o exame por mais delicado que seja possa causar grande hemorragia.
Ecografia : mais simples, mais preciso e mais seguro.
RM: no futuro talves.
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Tratamento
Depende do quadro clínico:
Placenta prévia , feto pré-termo, sem hemorragia activa – adia-se o parto para ambiente favorável para a mãe e para o feto.
Se a hemorragia for activa – parto, mesmo sendo prematuro.
N.B. a cesariana é o metodo de parto aceite para todos os casos de placenta prévia
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Ruptura Uterina
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Definição
Solução de continuidade não cirurgica do útero, que ocorre acima do colo uterino e numa fase avançada da gestação.
Quando ocorre a nivel do colo da-se o nome de desgarro uterino e quando ocorre em fases iniciais da gravidez denomina-se perfuração uterina.
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Normalmente da se durante o trabalho de parto 
Quando se da durante a gestacao (antes do trabalho de parto) ha saida do feto para a cavidade abdominal
E causa importante de morbi/mortalidade materna e MFIU
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Causa: Traumatica e Espontanea
Localizacao: Corpo e Segmento inferior
Grau: Completa e Incompleta
Momento: Antes do parto e Durante o trabalho de parto
Multiparidade
Gravidez multipla
Anomalias e tumores do utero
Cicatrizes uterinas
Seguimento inadequado do trabalho de parto
Macrossomia fetal, Polihidraminos
Instrumentacao inadequada
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Causas
Separação de cicatriz de cesariana anterior (1ª causa)
Traumatismo obstetrico durante o parto
Parto com forceps dificil
Contracoes persistentes, espontaneas e intensas
Fibrose (resulta de aborto com curetagem)
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Diagnóstico
Pode se suspeitar se utero contraido com hemorragia persistente
Faz se por revisao manual do utero
Laparatomia pode ser o unico meio para D e tto.
Sindrome de iminencia de rotura uterina:
Ansiedade, dor abdominal intensa com sensibilidade generalizada, distensao marcada do segmento inferior, prolapso do colo, hematuria.
Rotura uterina consumada:
Dor repentina seguida de paragem de contraccoes
Sinais de desiquilibrio hemodinamico
Hemorragia vaginal
Ausencia de foco (palpa-se o partes fetais no abdomen)
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Tratamento
Doente em posição de Trendelenburg
Fluidoterapia
Algaliar a doente
Administrar Tocoliticos e suspender
Profilaxia com 1g de Ampicilina ou Penicilina cristalina 5 000000UI
Cirurgia imediata (laparotomia).
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Atonia Uterina
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Definição:
Incapacidade de contracção uterina adequada após a expulsão do feto. 
Causa mais frequente de hemorragia pós parto.
Causas:
Interferência com a capacidade de contracção uterina:
Placenta retida;
Restos placentários ou de menbranas;
Bexiga cheia;
DPP.
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Factores de Risco
Idade materna avançada
Multiparidade
História prévia de atonia pós-parto
Útero hiperdistendido (gravidez múltipla, hidrâmnios, macrossomia fetal)
Placenta prévia ou DPPNI
Trabalho de parto prolongado
Amniotite intraparto
Uso exagerado de
ocitócicos ou tocolíticos
Fibromiomas uterinos
Excessiva concentração de anestésicos com efeito relaxante do miométrio
Extracção instrumental do feto
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Quadro clínico
Útero distendido, mole e atónico;
Hemorragia de grau variável, pois o útero atónico pode conter até 2000ml de sangue;
Sinais de pré- ou de choque (de acordo com o volume de sangue perdido).
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Tratamento
Esvaziamento vesical;
Massagem uterina: transabdominal ou bi-manual
Administrar Oxitocina 40-60UI em 1000ml de soro em perfusão rápida e/ou Metilergometrina 0,2 mg IM e/ou Misoprostol 200µg VO ou retal (2cp);
Reposição de solução salina isotónica e sangue se necessário;
Controlar o estado hemodinâmico da paciente:
Colher sangue para tipagem e pedido de sangue
Tamponamento uterino que deverá ser removido após 24h e realizado sob antibioterapia profiláctica;
Histerectomia em caso de sangramento incoercível.
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Inversão uterina
Situação rara. Ocorre durante a dequitadura;
Fundo do útero pode aparecer na vagina ou na vulva;
Causas:
Aplicação de força excessiva pelo assistente ao parto durante a dequitadura por:
Pressão no fundo do útero;
Tracção do cordão umbilical.
Tracção excessiva no fundo uterino 
Cordão umbilical curto e 
Placenta acreta.
Classificação:
1º grau: incompleta  vagina.
2º grau: completa  vulva.
3º grau: prolapso do útero.
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Dor
Palpacao abdominal nao se encontra fundo uterino
Toque vaginal revela um utero invertido na vagina ou vulva
Hemorragia
Reposicao manual (manobra bimanual)
Metilergometrina 0,5 mg IM 
Antibioticos
Fluidoterapia (se hemorragia abundante)
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A retenção de uma porção da placenta pode impedir a contracção necessaria para a hemostase.
O seios venosos permanecem abertos e sangram, podendo ocorrer no dia do parto ou dias depois.
Nalguns casos podem ocorrer 1 ou mais semanas mais tarde, por formação de pólipos vascularizados sangrantes.
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Exame da placenta
Ausência de um segmento da superfície materna (retenção de um cotilédone)
Membrana rasgada com os vasos sangrantes (retenção de um lobo acessorio)
Hemorragia 1 a 2 dias após o parto ( restos placentários em necrose)
 1 a 2 semanas depois (pólipos placentários).
 
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Curetagem sob anestesia local ou geral 
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Factores predisponentes 
Distensão uterina excessiva por macrosomia fetal, polihidramnios, gravidez gemelar
Trabalho de parto muito rápido ou prolongado
Trabalho de parto induzido
Multiparidade
Parto vaginal em mulher com cesariana na gravidez anterior
Pré eclâmpsia grave e eclâmpsia
Corioamniotite 
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Causas sanguíneas(metabólicas e hereditárias )
 deficiência nos factores V, VIII, XI, e plaquetas, e todos outros factores solúveis
CIVD ou síndroma coagulopatia de consumo mediado pela tromboplastina
Hemorragia severa sem substituição dos factores pode causar hipofibrinogenemia e prolongamento do tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina
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Quadro clínico - Anamnese
Hemorragia 
Vaginal 
Importante- atonia, rotura, laceração alta do canal.
Ligeira – atonia, miomas.
Contínua (antes,durante e pós) – rotura 
(choque rápido+dor intensa constante hipogastro )
Tardia – 1-2d =necrose de restos;
		 1-2smns = pólipo placentar.
Generalizada – coagulopatia (utero, ferida cir)‏
Transabdominal 
Hemoperitoneo = blumberg+ - rotura uterina.
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Quadro clínico- Exame Objectivo
Abdomen 
Mole indolor depressível- causas extra genitais(coagulopatias), laceração do canal 
Tenso, doloroso - rotura (punção/lavagem peritoneal +)‏
Útero 
Grande, mole, sem tónus – Atonia(ate 2l)‏
Subinvoluido – Restos placentários 
Contraído/ duro- Rotura (sinal de bandl), lacerações,coagulopatia
Irregular (a palpação)- miomas 
Ausente – 3º grau de inversão uterina.
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Clinica : Hemorragia no útero, nas feridas cirúrgicas antigas, hemorragia nos rins, hemorragia nos pontos de venopuctura
Laboratório:
Teste de coagulação: colher 5ml de sangue deixar a temperatura ambiente e ver se coagula em 5min ou não. Se ha estabilidade do coagulo quando agitado 
Fazer hemograma seriado hct, hgb plaquetas
Provas hepáticas factores de coagulação, tempo de protrombina e tempo parcial de tromboplastina
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Deve-se suspeitar de coagulopatia quando há atraso no tempo de coagulação e a mulher com uma
das condições mencionadas anteriormente começa a sangrar de vários locais
Normalmente, o sangue coagula em aproximadamente 5 minutos. Se não coagular em 7 minutos há
um defeito de coagulação.
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O tratamento da alteração da coagulação inclui o tratamento da causa da coagulopatia e administração de uma transfusão de sangue para repor os factores de coagulação e os eritrócitos. 
Se não houver disponibilidade de sangue seguro, deve usar-se um derivado adequado.
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Expansão de volume
Dar plasma fresco para aumentar factores de coagulação
Crioterapia na ausência do plasma fresco
CIVD conduta administração de heparina para bloqueio da coagulação intravascular disseminada
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Quadro clínico
Choque hipovolémico=atonia,rotura, laceração do canal
	 (perda de sangue aguda)‏
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Bases do Tratamento
 Parar o sangramento ( Identificar a tratar e causa):
Útero
Qualquer outro sítio doTracto genital
Coagulopatias
Reposição do volume sanguíneo
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Avaliar sinais vitais, mucosas, consciência, tonus uterino
Estimar as perdas/ Posição de Trenderlemburg
DOENTE EM SHOCK
A – Manter vias aéreas permeaveis
B - O2 – 4-6l/min
C - - Cateterizar veia: Colher sangue para Hemograma/ Bioq./ Test de 	compatibilidade/ Grupo sanguíneo
Uma veia para: L.Ringer 1000ml + Oxitocina 40U 40gotas/min
Outra veia: Expansor plasmatico >> Hemacel, Dextrano 40, Plasmacel, Sangue
Esvaziar a bexiga ( algaliar )/ Aquecer e sossegar o doente
DOENTE ESTÁVEL: 
			 1. Palpação abdominal ( Útero tónico e atónico )‏
 2. Exame do Canal de Parto 
 3. Revisão Uterina
CONDUTA
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Grau I
Ha perdas ate15% do vol. sanguíneo
Ha taquicardia discreta, sem grandes variações do pulso, TA, FR, preenchimento capilar. Neste casos administração de cristalóides e suficiente
Grau II
Ha perda de 15-30% do vol. sanguíneo (750-1000ml)
Ha taquicardia >100bpm, taquipneia, pulso fraco, TA diminuída, ansiedade, prolongamento do preenchimento capilar diurese20-30ml/h
Podem ser estabilizados com cristalóides e gelatinas
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Grau III
Perdas 30-40%(2000ml de sangue) taquicardia >100/min, taquipneia severa, alteração do estado mental, queda significativa da TA
Tto administrar cristalóides, coloides e transfundir 
Grau IV
Perda de >40%do vol. sanguíneo 
Taquicardia severa, queda importante de TAS, TAD não mensurável, diurese muito diminuída, estado mental deprimido gravemente, pele pálida e fria
Conduta e transfusões rápidas e intervenção cirúrgica para laquear os vasos do local sangrante.
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Complicações do choque 
Cerebral
S. Sheehan = necrose lobo anterior da hipófise
Morte cerebral
Renal 
Insuficiência renal aguda (diurese<30ml/min)=NTA
Cardiovascular
Hipotensão severa
Paragem cardíaca
Coagulopatia dilucional
MORTE
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BIBLIOGRAFIA
CUNNIGHAN, Gary; MACDONALD, Paul; GANT, Norman; LEVENO, Keneth; GILSTRAP, Larry; HANKINS, Garry; CLARK, Steven. Williams: Obstetrícia. 20ª edição. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2000.
MOntenegro, Rezende. Obstetricia fundamental.8a edicao. Rio de janeiro Guanabara Googan.1999
POVEY, George; ARAÚJO, Teresa; MOCUMBI, Pascoal. Conduta obstétrica. Ministério da Saúde. Maputo, 1999.
MACHUNGO, Fernanda; OSSMAN, Nafissa; LIBOMBO, Aida; CUNHA, Manuela; JAMISSE, Lília; BOAVENTURA, Inês. Manual de Cuidados Obstétricos Essenciais. Ministério da Saúde, Direcção
Nacional de Saúde, Departamento de Saúde da Comunidade. Maputo, 2002.
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