INFECÇOES ODONTOGENICAS

Prévia do material em texto

Aula 01 Infecções odontogênicas
	Assunto importantíssimo, principalmente para vocês que vão entrar em uma situação de recém-formados. Respondam para mim, quando um paciente tem dor, o que vocês prescrevem para ele? Analgésico. Quando ele tem um processo inflamatório, um edema, normalmente você prescreve o que? Anti-inflamatório e obviamente se ele tiver infecção você vai prescrever antibiótico. 
	Primeira coisa para você prescrever um antibiótico é você conhecer as bactérias que estão causando aquela infecção, é óbvio que para todas as partes do corpo quando você tem uma infecção já se sabe normalmente quem são essas bactérias. Há estudos, previamente fundamentados que sabem, ó: normalmente quando você tem uma infecção odontogênica as bactérias são essas aqui: 
	As bactérias que causam infecção na boca são as bactérias que estão na boca, essas vocês já conhecem. Olha como vai ficar fácil para você entender a infecção odontogênica, você tem que saber anatomia você já passou por ela, você tem que saber microbiologia você já passou por ela, você tem que saber farmacologia você já passou por ela, conclusão feliz: minha parte é muito simples, só explicar como que trata, o resto vocês já sabem. 
	Olha como é importante você conhecer as bactérias, composição microbiológica das infecções odontogênicas. Começa por aqui, bactérias que causam infecção odontogênica somente bactérias aeróbicas representa 6% dos casos, bactérias somente anaeróbicas correspondem a 50% , então se você tiver que chutar qual você vai chutar? Anaeróbica. Só que o que a gente observa é que há um misto dessas bactérias, normalmente as infecções odontogênicas é uma mistura de bactérias anaeróbicas e aeróbicas, o que corresponde a 56%. Então quando você pensar em infecção odontogênica provavelmente você está lidando com as duas bactérias tanto aeróbica quanto anaeróbica, isso é o ponto de partida. Pensou em infecção odontogênica bactérias aeróbicas e anaeróbicas. 
Principais patógenos em infecções Odontogênicas:
Bactérias aeróbicas: Streptococcus milleri
Bactérias anaeróbicas: Cocos G+: Streptococcus e Peptoscoccus / Bacilos G- :Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonasspp
	Mas quem são essas bactérias? Agora sim. Bactérias aeróbicas, que representam 6% dos casos, principalmente representado pelo grupo Streptococcus, não precisa saber os subgrupos, isso não me interessa, mas pelo menos citar alguma você tem que saber citar. E se for bactérias anaeróbicas, você tem principalmente os Cocos gram positivos que aqui é representado por quem? Streptococcus e Peptostreptococcus e bacilos gram negativos: Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonasspp. Gente ninguém vai ficar fazendo na rotina (isso é coisa prática o que estou falando) cultura para saber quais bactérias que tem, já se parte do conhecimento presumido de que essas são as bactérias mais comuns que causam infecção odontogênica. Detalhe: professor, mas cadê essas bactérias? É a que está no sulco gengival, é a que está na placa, é a que está no tártaro, que está na periodontite, está na lesão cariosa. Não é para você ficar decorando bactéria não, mas é para você ter uma noção básica.
	Saber que principalmente é uma mistura das duas, em maior porcentagem isoladamente anaeróbicas e quando eu penso em anaeróbicas eu penso emCoccosgram + e bacilosgram-, pronto, é isso. Porque isso aqui tudo eu vou combater com antibiótico. Mas não é o que a gente vê na prática. 
Esse assunto é importantíssimo. 
(AVISO, MENSAGEM NO WPP ORIENTANDO ACERCA DA IMPORTÂNCIA DO ENCAMINHAMENTO MAIS RÁPIDO DE ABSCESSOS DE ORIGEM ODONTOGÊNICA QUE ESTÁ DIFICULTANDO A CAPACIDADE DE SALVAR VIDAS.)
	(exemplo de paciente com sepse, caso grave que começou na boca, drenou o tórax dos 2 lados, saiu de 4 a 5 litros de pus, infecção que começou na boca após uma extração dentária. Paciente foi a óbito, jovem e saudável, não era usuário de drogas, paciente bem instruído. Liga para o dentista e este relatou que o procedimento foi super simples: "anestesiei, descolei a papila coloquei a alavanca, girei, o dente saiu. Não teve odonto-secção, não teve nada. E o cara foi a óbito. 
	Onde está o erro? Começou com aumento de volume, região parotídea e massetérica, foi no postinho de saúde, o médico olhou e disse "ah, deve ser uma caxumba" remedinho e ir para casa. E o tempo passando, até que chegou em um estado que teve que ir para um hospital de urgência, quando chegou no hospital já não tinha muito o que fazer. Ano passado 4 foram a óbito, infecção odontogênica tem toda semana, é porque normalmente esses casos vão para o hospital de urgência. 
(imagem)
	E onde que tudo começa? Aqui ó, infecção periapical aguda crônica, agora é fácil você já entende periodontia, endodontia e é mais ou menos assim, todo mundo já passou por isso aqui. Alguém já viu uma radiografia dessa? Com um resto radicular e uma imagem radiolúcida no periápice? Tem um tal de delta apical aqui, isso é uma regra, não é uma exceção. Você consegue obturar isso? Não. As bactérias começam a proliferar ali, começa um processo inflamatório crônico, de baixa intensidade por muito tempo. Forma um granuloma, esse granuloma pode virar um cisto periapical. Vocês já extraíram um dente que veio com um pouco de tecido mole assim? Ou as vezes vem o cisto inteiro. Tudo começou na lesão cariosa, na doença cárie. Já estou diagnosticando, o que eu preciso buscar? Lesões por cárie, doença periodontal, restaurações fraturadas, lesões na boca, as infecções odontogênicas são provenientes disso. 
	Então, uma infecção periapical quais são os caminhos que ela pode percorrer? Uma infecção periapical aguda crônica ou crônica aguda, depende do caminho que ela vai seguir. Então ela pode formar uma fístula. 
Fístula: 
Celulite:
Abscesso intra-oral de tecido mole: 
Osteomielite (infecção agressiva de tecido ósseo) : Processo inflamatório na porção medular do osso mas com potencial infeccioso. 
Bacteremia/septicemia :a gente provoca bacteremia toda vez que mexe na boca, a boca tem bactérias de sobra, a boca é o lugar mais contaminado do corpo. 
Infecção de espaço facial profundo :aquele caso que mostrei que o paciente foi a óbito jovem, que foi para o pescoço, do pescoço foi para o mediastino, foi para o pulmão. Invadiu os espaços faciais profundos, isso aqui ó cap. 16 mais complexas essas infecções. 
Infecção facial- cerebral ascendente :Gravíssimo, raridade você ver mas quando vê é morte em quase 100% dos casos. Infecção da boca subiu, foi lá para o seio cavernoso, acabou filho. Não tem antibiótico que mate isso aqui. 
Resumindo a prosa: Uma infecção periapical pode fazer tudo isso, então a gente tem que ter essa consciência. Vamos lá então ao diagnóstico:
Princípios da terapia das infecções odontogênicas. 
Determinar a gravidade da infecção (Princípio 1)
	Então a primeira coisa que eu preciso saber é determinar a gravidade da infecção. O paciente vai chegar para mim e não vai saber o quão grave é aquela infecção. 
História completa: queixa e duração. Ele vai chegar e vai te contar uma história, a história normalmente envolve sinais e sintomas, principalmenteo que ele vai ter na infecção odontogênica? DOR, não tem como o cara ter uma infecção odontogênica e não ter dor. Isso não existe.
	Tumor e tumefação: ele vai ter aumento de volume, calor: a pele pode estar quente por causa da vasodilatação e ele pode ter rubor, quem tem a pele clara, branquinha fica com a pele vermelha, quente, latejando. Normalmente é uma dor latejante, você está fazendo anamnese. 
	Perda de função na boca qual é a perda de função mais óbvia? Trismo, mastigação. O cara não abre a boca, vai mastigar como? Não passa um dedo.
	Rapidez: você viu no depoimento do colega, não está demorando muito para chegar ao serviço especializado? Se demorar demais, as infecções são rápidas. De um dia pro outro o paciente já fica ruim, "uai doutor, eu tava dormindo ontem, não tinha nada e hoje amanheceu inchado desse jeito" : edema. É muito rápido. Se é rápido, é algo que você tem que atuar rápido outem que esperar? Você tem que ser tão rápido quanto a infecção. Não pode esperar. 
	Exame físico geral: O cara está em bom estado geral, regular estado geral ou mal estado geral. Só de você olhar para ele você já sabe, o diagnóstico é por inspeção. Você olha para o caboclo e ele tá assim ó: ele não tá com boa vontade, a aparência dele é tóxica, ele não tá afim, não está legal, não está sorrindo. Não está feliz. Está com a face de dor. 
	Sinais vitais: Ele pode ter febre (você tem que aferir), pressão sanguínea, pressão arterial (pode subir), taxa de pulso, frequência de pulso pode aumentar, taquicardia por causa da dor também. E a taxa respiratória é dispneia, dificuldade respiratória então ele aumenta a taxa respiratória. Qual a frequência respiratória de vocês que estão assistindo a essa aula e que pro desespero de vocês vai até as 15:40? Quantas respirações vocês fazem por minuto? 16 a 20 por minuto, taxa respiratória. 
	Exame físico extra-oral (ectoscopia): Mesma coisa os dois termos. Normalmente a gente faz inspeção, o que é inspeção? É só ver, mais nada. Você vai buscar por uma aparência tóxica. E você precisa apalpar, porque, presta atenção. A propedêutica na odontologia a gente só usa 4 : inspeção, palpação, percussão, ausculta. Eu já vi e agora eu preciso apalpar. Por que você precisa apalpar? Para saber a consistência. "ex: é mole. É pastoso. É duro. É enrijecido. " O paciente tá com dor, você vai chegar e vai meter a mão apalpando? Não filho, tem que chegar na maciota, ai você palpa devagarzinho que o cara tá com dor. 
	Exame intra-oral (oroscopia) : Inspeção: o que vou buscar? Lesão por cárie, restauração fraturada, doença periodontal. Percussão vocês fazem muito na endo, tem a horizontal e a vertical. Vertical significa o que? Que é alguma coisa que pode ser o que? Pode ser uma periapicopatia e se você bater na lateral pode ser periodontal. Lesão por cárie, doença periodontal e fístula.
	Exame imaginológico: Você tem uma infinidade que pode ser periapical, panorâmica, tomografia, mas não preciso do exame de imagem para fechar o meu diagnóstico. Muitas vezes com inspeção, exame físico intra-oral eu consigo. Exame de imagem é sempre complementar. Subsidiário, é só uma parte. 
E ai eu preciso determinar se o paciente está com celulite ou abscesso: aqui sim, fazer diagnóstico diferencial; 
Comparação de edema, celulite e abscesso: 
Características: Primeira coisa, vamos fazer um comparativo: A gente tem que raciocinar em cima disso aqui, imagine que você acabou de fazer uma extração dentária no paciente a duração, o edema, você aprendeu que o pico máximo do edema é 72 hrs, você fez uma extração dentária no seu paciente em condições normais ele vai inchar até 3 dias. Se ele começa a inchar mais ainda a partir do quarto, quinto dia está errado. 
	A celulite ela pode ir de um a cinco dias, ai é que está o detalhe. Preste atenção porque os intervalos vão se encontrar. Será que estou no primeiro dia do edema ou da celulite? É preciso de mais informações para saber. 
	Abscesso: 4 a 10 dias, ai já são muito mais dias é aquele quarto dia que você estava começando a melhorar ai começa a ter uma dorzinha mas esta suportando ainda e a coisa vai se arrastando. 10 dias ai vira um abscesso, uma coisa mais demorada. Então, preste atenção porque esses números se confundem. 
	Dor e bordas: do edema é de média a difusa, controlada com anti-inflamatório e analgésico. A celulite é difusa, o cara não sabe aonde começa e aonde termina, dói o ouvido dele. Dói a cabeça. E o abscesso é localizado, ele te fala: dói aqui ó. O cara põe o dedo. A difusa ele faz assim: não doutor, dói tudo. Vai vendo qual é mais grave. 
Tamanho:
Edema: é variável, vocês aprenderam semestre passado que a gente falava pro paciente assim o " você vai inchar x, y ou z" quanto que é esse x, y, z? Eu não sei. Cada organismo tem uma resposta diferente, pode fazer a mesma cirurgia, a mesma operadora, a mesma medicação pós-operatória que você vai inchar x, ela y e ele z. Não sei.
Celulite: é grande e o abscesso normalmente é pequeno e localizado. Vai vendo qual é mais grave.
Cor: Edema: normal, sem hiperemia, sem sinais flogísticos. Na celulite já começa a ter sinais flogísticos, já está vermelho. Principalmente se o paciente tem a pele clara. E o abscesso tem o centro brilhante. 
Consistência: Edema: gelatinoso, celulite: endurecido, gente você não acredita é muito duro. É enrijecido. O abscesso tem o centro amolecido, você palpa e ele é flutuante. 
Progressão: Edema: crescente, o edema é crescente em condições normais até 3 dias, após isso significa que algo está errado. A celulite é crescente, não para. E o abscesso normalmente é decrescente. Ele teve uma fase aguda, cronificou, está diminuindo mas o processo continua. As vezes a resistência do hospedeiro é maior. 
Pus: Isso aqui é uma ladainha. Para ter infecção obrigatoriamente tem que ter pus, gente? Não, o que é pus? Restos de células mortas, necrose tecidual, bactérias. Vem cá, em um dia dá pra fazer isso tudo? Não, por isso que o abscesso tem duração mais lenta, 4-10 dias até passar isso tudo. A celulite não, é ausente, o edema é ausente. Se não todo mundo que operasse tinha pus, uai. O cara com edema 3 dias, se ele tivesse pus, tinha infecção uai. 
Bactérias: Primeiro quadro da aula : Aeróbica geralmente é do edema, 6% não causa muitas infecções odontogênicas, é normal. Celulite é mista: aeróbicas e anaeróbicas e abscessos normalmente é só anaeróbica. Ai vou te dar uma dica aqui: você faz diagnostico de anaeróbica pelo cheiro. Quem já viu um abscesso que é aquele pus mesmo, esverdeado, leite condensado o cara não esquece o diagnóstico, ele aprende o cheiro. 
Gravidade: Edema: é baixo, o edema pós-operatório. A celulite é gravíssima e o abscesso é pequeno, muito baixo,você tem que resolver lá na clínica, no psf, no cais, não pode deixar piorar. 
História Natural da infecção odontogênica
"A infecção sempre procura o caminho mais fácil." 
(imagem) Olha essa imagem aqui, elastem diferença nas duas imagens. Aqui você tem uma raiz, que ela está mais próxima o ápice dela da tábua vestibular. E essa aqui a tabua está mais próxima da tábua o que? Palatina. O que eu quero determinar aqui? A história natural da doença. O caminho da infecção. 
A infecção é igual aluno, aluno é igual infecção odontogênica. Vou te dar um exemplo pra você nunca mais vai esquecer na sua vida. Aluno é igual infecção odontogênica ou infecção odontogênica é igual aluno, aluno sempre quer o caminho mais fácil. Onde você acha que é mais fácil de perfurar a cortical onde a tábua óssea é mais fina ou mais espessa? Mais fina. 
	Então se a raiz está próxima da tábua vestibular vai perfurar a vestibular, vai formar uma fístula. Se a raiz está próxima da palatina vai perfurar a palatina e vai formar aquele aumento de volume por palatal. Então a espessura da cortical óssea determina o caminho da infecção, onde ela for mais fina é onde é o caminho mais natural da doença. É mais fácil ter o gabarito da prova do que estudar para a prova, é ou não é? 
Espessura da cortical óssea determina o caminho da infecção- a tábua óssea. Vestibular quase sempre é mais fina, então a infecção sempre drena(caminha) para vestibular, mas pode acontecer por lingual também. Acontecerá onde a espessura da cortical for mais fina. 
Inserção muscular é o segundo fator que determina a trajetória da infecção- quando extravasa abaixo da inserção muscular a fístula aparece no fundo do sulco e quando extravasa acima do músculo a fístula aparece na bochecha. 
(imagem)
O músculo bucinador ele se insere na vestibular dos molares superiores e na vestibular dos molares inferiores. A perfuração do ápice aqui se deu acima da inserção ou abaixo da inserção? Abaixo. É essa imagem aqui, vai cair uma imagem na sua prova. O que vai acontecer com o fundo de vestíbulo vai aumentar de volume? Não vai. 
(imagem) Olha essa outra imagem, drenou. Acima do músculo ou abaixo do músculo? Acima, então o fundo de vestíbulo vai ficar assim "...." bochecha inchada, as vezes no fundo de vestíbulo não tem nada. As vezes, não falei que é sempre. Então espessura da cortical óssea, inserção muscular determinam o caminho da infecção, ela pode vir pro pescoço, pro mediastino... 
Avaliar o estado do mecanismo de defesa do hospedeiro, tem esse quadro lá no livro. Defesas metabólicos comprometidos. 
Doenças metabólicas não controladas: diabetes/alcoolismo/desnutrição diabetes não compensada, alcóolatra, paciente mal-nutrido,doença renal em estágio avançado. Presta atenção, esse é o perfil de paciente que vocês atendem? Não, vocês atendem normalmente, no consultório pacientes ASA 1 E ASA 2. Esse paciente com doença renal em estágio final, está precisando de um transplante, normalmente ele está em um hospital. 
Doenças supressoras do sistema imune (aids, linfoma, leucemia) doenças malignas, doenças imunológicas congênitas adquiridas, esses pacientes que tem esse diagnóstico eles vão te falar na anamnese, você vai saber para tomar as devidas providências. 
Terapias imunossupressivas (quimioterapia contra o câncer, corticosteróides, transplante de órgãos.)
Princípio 2: Decidir se o paciente deve ser tratado por um CD generalista ou especialista. Deve se avaliar :
Professor como vou saber o meu limite? Você vai saber o que é uma infecção complexa e como que trata mas normalmente isso acaba a cargo do especialista. Mas as Infecções simples e intermediárias você tem que saber, você que está no CAIS, no PSF você tem que resolver. Mas como vou saber o meu limite, como vou saber que consigo resolver ou que passou do meu controle? Você precisa saber os seus limites. Aqui umas dicas. Princípio 2, ai tem alguns sinais e sintomas importantes e diante dessa situação você pensa 2 vezes se vai colocar a mão no paciente ou se vai passar a bola.
Infecção de progressão rápida Anamnese , característica de celulite, gravíssimo.
Dificuldade respiratória (dispneia)
Dificuldade de deglutição (disfagia)
Envolvimento dos espaços fasciais
Temperatura corporal elevada (acima de 38°c)
Trismo acentuado (abertura menor que 10mm, sendo que o normal é de 40mm)
Aparência tóxica (triste) 
	O cara tá com dificuldade respiratória, dispneia, dificuldade de deglutição, disfagia, o cara já não abre a boca, não está engolindo, não está respirando direito. Você vai ficar com essa bucha lá no seu consultório? O cara tem envolvimento dos espaços fasciais, pescoço está aumentado de volume, tórax você apalpa aqui, crepita e dói, tá cheio de ar. Ele não consegue respirar. Temperatura corporal elevada, febre. Trismo, abre a boca, não passa um dedo. Você vai fazer o que com esse paciente no seu consultório? 
Comprometimento das defesas do hospedeiro
Necessidade de anestesia geral
Falha no tratamento inicial (tentaram resolver, não deu conta, tá piorando. Ta piorando passa pra frente). Precisa ter todos esses sintomas? Não, você percebeu 3, 2, não tá legal, você tem que saber dar um norte para o paciente. O tempo tá passando e o paciente vai piorando. 
E ai o quadro aqui resume tudo como tratar um abscesso, desde o mais simples até o mais complicado. O tratamento é cirúrgico, como? Drenagem cirúrgica e remoção do fator causal. Sempre você vai remover a causa? Sempre? Essas coisas existem em biologia? Você tem que ficar esperto. Se o dente for possível tratar, estamos falando de infecção de origem odontogênica, tem que ter um dente, se o dente for possível tratar e o paciente quiser tratar pode? Pode. Abertura coronária, extirpação da polpa, as vezes o cara chega lá com uma pulpite, uma infiltração da cárie, tá com um abscesso, você drena o abscesso mas ele quer tratar o dente. Ai vai tirar a lesão cariosa, vai extirpar a polpa, entendeu? Agora vai chegar aquele caco lá que não dá para resolver, você vai pensar duas vezes? Não, você vai remover a causa. 
Incisões amplas dos tecidos moles das regiões submandibular e cervical fundo de vestíbulo
(IMAGEM)
Caiu lá na sua prova essa imagem, tem limites definidos, sei aonde começa e aonde termina. É característica de celulite ou abscesso? Abscesso. Acertou. Pega o dreno, faço uma incisão, entro com a pinça hemostática, entro com ela fechada, vou até o limite, divulsiono, fecho, saiu, entro pro outro lado, abro e fecho, saiu e entro pro outro lado abro e fecho. Entra fechado, sai fechado, abro lá dentro, divulsiona, fecha e sai. E ai você coloca o dreno e acompanha o paciente, além do antibiótico, antiinflamatório. 
(IMAGEM) 
Vamos ver se você entendeu alguma coisa. Vcvtá lá no psf, primeiro dia. Chegou um paciente com abscesso, você só tinha um cabo de bisturi com uma lâmina número 15 e uma caixa de amoxicilina, foi te dada a opção para você escolher, não pode escolher os dois, você tem que escolher um ou outro. Você está diante de um abscesso desse aqui, tem que escolher entre o bisturi e a lâmina drenar ou dar o antibiótico e mandar ele para casa,o que você faz? DRENAR O ABSCESSO! Lembra de mim, DRENA, você não vai matar o paciente. Essa é a única certeza que eu tenho, se você fizer um piquezinho você pode piorar... mas se fizer uma incisão ampla e divulsionar, matar ele que você não vai. Tem que anestesiar, vai adiantar muito? Não, bom que vc já sabe disso.
(IMAGEM)
Tem algo diferente ai? Bochecha, você está fazendo a inspeção, aprende aqui como que se fala: Na inspeção desse paciente observa-se uma assimetria facial as custas de um aumento de volume na região para-nasal do lado esquerdo. Eu não sei o que é, não palpei, só estou vendo. Então só tem como descrever assim. 
Intra-oral: oroscopia, tem um aumento de volume no fundo de vestíbulo não tem? Com fístula? Tem, chamamos isso de olhinho de pus. Para fazer uma radiografia, ver se tem algum dente envolvido, tem alguma coisa ai? Tem, o que? Qual dente? Número do dente? Dente 25. O que me chama atenção, presta atenção que os colegas vão comer bola aqui. Uma restauração extensa, foi tratado canal? Não, o que você acha que aconteceu com essa restauração? Infiltrou e fez necrose pulpar, olha o periápice. Ai você vai propor pro paciente: "esse dente seu aqui dá para salvar, você quer tirar ele ou quer tratar?" Ai ele responde, essa decisão você precisa tomar com o paciente. Você precisa tratar isso no dia? Não, você drenou, incisão ampla, aliviou o pus,saiu tudo colocou o dreno. Dentro de 2, 3 dias você manda ele fazer o que? Endodontista abre o dente para tirar a infecção mas não fecha não, pelo amor de Deus. (falou mal dos endodontistas kkkkk ) 
Como você drena? Você faz uma incisão no fundo de vestíbulo, anestesiar o dente, divulsão, colocar o dreno e suturar de um lado só. Eu preciso de uma seringa para eu aspirar e ver se tem pus, não sou obrigado. Preciso de um dreno de penrose, ah tem isso não, no cais não tem esse dreno. Filho tem luva? Usa um dedo de luva. Tem, mas não tem a cirúrgica, só de a procedimento. Usa essa então. Dique de borracha. Você cria um dreno e arruma um fio para você suturar. 
(IMAGEM) 
Fizemos a anestesia por fora, infra orbital, só pra ilustrar. Para dar um conforto para o paciente, porque você sabe que em área de infecção, inflamação, a anestesia não potencializa. Ai nós fomos lá, fizemos uma incisão em fundo de vestíbulo,incisão ampla, drenamos, divulssionamos, entrou com a pinça, divulsionou, fechou, lavalavalava com soro, lava bastante, irriga. Coloca um dreno lá dentro, você vai entupir de dreno lá dentro? Vai entupir até fechar tudo? Você não abriu para drenar? Se você vai e entope não vai drenar. Você só vai colocar um pedacinho, uma fitinha no limite que tiver, vai mensurar isso e vai cortar isso e vai fazer uma sutura em um dos lados, e o resto? Vai ficar aberto, para drenar, drenar. Ai vai sair da boca dele? Vai, tem que sair. Ele vai fazer bochecho com periogard, vai tomar os remédios. Você vai ver os casos clínicos. Depois daquilo ali cicatriza, com 2, 3 dias você tira o dreno ,normalmente. Vai estar tudo resolvido, não precisa suturar, vai fechar sozinho. 
(imagem)
Anestesia vai resolver? Não. Isso é característica de umabscesso ou de uma celulite? Tá limitado ou difuso? Limitado, hiperemiante, centro amolecido. Anestesia não potencializa ai. E a paciente não tem dinheiro para pagar isso ai. Vamos na raça. 
(vídeo) 
O pus nem sempre vai sair. O que é pus? Tecido necrótico. As vezes não deu tempo de formar ainda. A aula de hoje é a mais importante, as outras duas é só caso. 
(Historinha que ele projetou de uma ex aluna). É o resumo da aula.