Buscar

Síndromes hipertensivas na gestação

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 27 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 27 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 27 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GESTAÇÃO, SEUS TIPOS E DIABETES GESTACIONAL
Doença Hipertensiva Específica da gestação (DHEG)
Hipertensão Crônica;
Hipertensão Gestacional;
Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia;
Pré-eclâmpsia sobreposta a hipertensão crônica.
Síndrome HELLP
Diabetes gestacional
*Então qual a importância de se classificar as síndromes hipertensivas? É importante conhecer, identificando a síndrome hipertensiva que a gestante apresenta, para poder realizar o tratamento adequado e para evitar o agravamento de possíveis síndromes, podendo levar a complicações mais graves.
A hipertensão tem quatro tipos de síndromes hipertensivas
HIPERTENSÃO CRÔNICA 
Pode ser divida em: essencial ou secundária.
ESSENCIAL: não possui causa conhecida;
SECUNDÁRIA: advém de alguma outra patologia, secundária a alguma outra intercorrência. 
Diagnóstico da hipertensão crônica, existe 3 condições
Hipertensão antes da gestação; 
Hipertensão antes da 20° semana de gestação; 
Hipertensão é diagnosticada durante a gravidez e não se resolve em 12 semanas após o parto.
E os valores da pressão arterial são ≥140/90. 
É importante fazer duas aferições consecutivas com intervalo de 4 a 6 horas até confirmar se realmente houve o aumento dessa pressão arterial.
Outro fator importante é saber distinguir a hipertensão crônica da Síndrome do Jaleco Branco, sendo importante monitorar essa hipertensão por 24 horas é muito importante. Pois, é possível desenvolver a síndrome do jaleco branco, que é quando essa pressão arterial aumenta em ambiente hospitalar. Então ter o cuidado para não fazer o diagnóstico somente com uma medida. Não é necessariamente somente em ambiente hospitalar, em alguns casos, o fato de se falar que vai aferir a pressão já pode ser um determinante para que aquela pressão se altere, demonstrando um dado que não é de acordo com a realidade. Mascarando a situação a ponto de diagnosticar um quadro errôneo de hipertensão. Pois acelera batimento cardíaco e consequentemente pressão arterial. Normalmente os indivíduos sabem que tem certa aversão a essas situações, e relatam isso. 
HIPERTENSÃO CRÔNICA EM GESTANTES
Hipertensão crônica em gestantes, de 15 a 20% desenvolvem hipertensão crônica sobreposta a pré-eclampsia, então é uma evolução, complicação ainda mais grave. 
Gestante que com ainda mais risco de desenvolver restrição: Uterino e descolamento da placenta. Que são outras complicações durante a gestação. 
Então se essa gestante apresenta hipertensão antes do período da gestação, se o aumento da pressão observado até a 20° semana de gestação ou se essa elevação da pressão acontece durante a gestação e ela não se resolve em 12 semanas após o parto. São essas três condições que caracterizam a hipertensão crônica.
Hipertensão gestacional é caracterizada como o aumento da pressão após a metade da gestação. Ou seja, a partir da 20° semana de gestação. 
Os valores são os mesmos valores da hipertensão crônica ≥140/90. 
E ela pode evoluir para pré-eclampsia e ainda essa definição do aumento após a metade da gestação é uma classificação mais comum de encontrar nas referencias, mas esse recente Segundo Guideline DHEG da Austrália e Nova Zelândia: detalha um pouco mais a classificação da hipertensão gestacional como: o aparecimento da hipertensão após a 20° semana de gestação, sem quaisquer características maternas ou fetais de pré eclapsia, seguido pelo retorno da pressão arterial ao normal no prazo de 3 meses após o parto. Porque se ela não se resolve nesses 3 meses, ela já é classificada como hipertensão crônica.
PRÉ-ECLAMPSIA
É uma das síndromes mais severas e que mais acometem a gestação.
 Os sintomas surgem a partir da 20° semana, e por trás do diagnóstico da hipertensão: 
É a pressão arterial maior >140/90 
Também a proteinúria maior 300mg na urina de 24h.
Mas a pré-eclampsia ela ainda é classificada, em leve e a grave.
Na leve a pressão fica abaixo de 160/110 e a proteinúria maior que 300mg.
Na grave a pressão fica ≥160/110 e a proteinúria 5g na urina de 24h.
É importante também que no diagnóstico da pré-eclampsia essas mulheres sejam normotensas antes da gestação. Pois se elas já são hipertensas e começam a desenvolver a proteinúria já é outra síndrome, que é a Síndrome de hipertensão crônica sobreposta a pré-eclampsia. Além disso, é importante atentar ara gestantes adolescentes, porque na adolescência a pressão arterial tense a ser mais baixa e as vezes o aumento dessa pressão não excede os limites pradonizados que são necessários para pré eclampsia. Mas deve-se ficar atento, pois por mais que esteja na normalidade em relação a referencia, pra a adolescente já é um risco. Além das adolescentes, mulheres que possuem a pressão arterial mais baixa precisam ser bem avaliadas para identificação precoce no quadro. OU seja, fisiologicamente a pressão é baixa e ao chegar à normalidade já significa que pra ela já está alta. Então pode ser que venha causar um prejuízo. Sendo importante avaliar e prestar bastante atenção aos sinais. Pois o aumento da proteinúria já significa que o rim já está sofrendo sobrecarga em função dessa hipertensão arterial, mostrando a probabilidade de prejuízo. Além do aumento da pressão e da proteinúria, alguns achados também dão suporte no diagnostico: pressão 160/90, creatinina plasmática acima de 1.2, plaquetas menores que 100.000, enzima hepáticas elevadas, dor de cabeça persistente ou distúrbios visuais e dor epigástrica persistente. Esses quatro sinais, achados, são ainda mais importantes, pois ainda vamos ver que eles são um dos sintomas da síndrome helf, que é uma complicação bem grave da gestação. 
FATORES DE RISCO
 Se essa gestante já tem na família algum histórico de síndrome hipertensiva ela já tem um risco aumentado, e se for primeira gestação se tem maior risco, pois se acredita que ela seja uma má adaptação do organismo materno ao desenvolvimento da placenta. Então tem questões imunológica, genéticas. E pelo fato do organismo ter pouco contato com o esperma do parceiro, que são outros fatores genéticos, então o organismo não se adapta muito bem a esse esperma, ele entende que tem pouco contato e que não reconhece e acaba desenvolvendo uma placentação inadequada. E pode levar a pré-eclampsia. Hipertensão ou diabetes gestacional também são fatores de risco. Extremos de idade: abaixo de 18 anos e acima de 45 anos. Obesidade pode levar ao comprometimento da saúde vascular. E vamos ver que a saúde vascular íntegra é importante para o desenvolvimento saudável na gestação. Gestação múltipla, gestação após a troca de parceiro, justamente pelo organismo da mãe já está mais adaptado geneticamente ao esperma do primeiro parceiro e quando ela troca, ela “estranha” os novos fatores genéticos, que também pode levar a placentação inadequada. E o tabagismo ainda é controvérsia porque tem estudos que mostram que gestantes que já fazem o uso de tabaco antes mesmo da gestação foi observado fator de proteção, tendo menor risco de desenvolver pré-eclampsia. Mas apesar desses achados em momento nenhum se pode estimular o tabagismo como medida preventiva pra essa síndrome hipertensiva, é só uma curiosidade. Aquelas que não fazem uso antes da gestação não foram observadas nenhum efeito protetor. 
FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLAMPSIA
Ela já vem sendo estudada há muitos anos, mas até hoje a gente não tem uma fisiopatologia definida. Então são feitas especulações para essa pré-eclampsia. e uma dessas principais especulações é o processo de invasão trofoblástica inadequada. O que é isso? É observado que a artéria uterina da mulher não grávida é uma artéria bem constrita, com lúmen pequeno e com formato espiralado e essa conformação reduz o fluxo sanguíneo, ou seja, para mulheres não grávidas não tem necessidade de uma artéria com calibre aumentado, pois ela não tem o feto para nutrir. Já para gestantes na primeira semana aparece como efeito protetor, pois o feto não tem enzima com capacidade oxidante, então se eu aumento a oferta de oxigênio para o feto nas primeiras semanas,esse aumento do oxigênio pode acabar sendo fatal para o feto. Levando ao óbito. Então essa conformação vem como medida protetora nas primeiras semanas de gestação. Conforme as semanas vão passando, o feto passa a gerar essas enzimas oxidantes e, além disso, com o desenvolvimento as suas necessidades de nutrientes e oxigênio vão aumentando. Então nesse momento acontece o processo de invasão trofoblástica, que é onde essa artéria muda sua característica, passando de estrita para um calibre maior e sua estrutura espiralada vai se perdendo, então os nutrientes e oxigênio conseguem chegar com mais facilidade para o feto. Então o processo de invasão trofoblástica é um processo normal, fisiológico que é necessário para o desenvolvimento adequado da gestação. A gestante que desenvolve a pré-eclampsia tem esse processo de invasão trofoblástica inadequado, ou seja, não ocorre esse processo ou ele não ocorre em toda a artéria. Começa em um ponto, mas não termina, continuando espiralada e seu calibre é menor que uma artéria ultrauterina de uma gestante normal. 
Como que ocorre esse processo? Feto>placenta>miométrio>vilo coriônico (que é onde tem a troca do sangue materno e do feto). Então aumentando essa estrutura a gente consegue ver que ela é formada por várias camadas, que são de células que foram originadas do embrião. E essas células são o sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto. E esse citotrofoblasto quando invadem essa camada que a gente fala DECÍDUA que é uma das camadas da placenta, ele se transforma em trofoblasto extravilosos e são esses trofoblasto que vão fazer esse processo de invasão. Então aqui é como se a gente estivesse aumentando ainda mais o vilo coriônico. Então a gente tem aqui o vilo coriônico que são aquelas células que são os trofoblastos, ciotrofoblasto, a decídua e o miométrio. Então o que acontece esse citotrofoblasto eles migram do vilo e vão em direção à artéria uterina. Quando essas células migram pra artéria uterina, acontecem duas condições: essas células degradam essa camada muscular da artéria uterina, que levam ao relaxamento do vaso. Porque se eu tenho uma camada muscular maior, esse vaso acaba se tornando mais rígido, então se eu destuou essa camada, esse vaso acaba tenso uma rigidez menor e um calibre maior. Além disso, essas células acabam trocando suas características, onde inicialmente tem características epiteliais que são células de revestimento, que quando migram para essas artérias uterinas, elas se tonam células endoteliais e essas células são importantes pra regulação da saúde do vaso sanguíneo, porque elas secretam substâncias que promovem a vasodilatação ou a vasoconstrição. Que está (ovulando)???, Se esse vaso está dilatado ou está constrito. Então esse é o processo de invasão trofoblástica normal, essas células migram pra artéria uterina, destruindo essa camada muscular e ainda fazendo a troca dessas células epiteliais para as células endoteliais. 
*** Pergunta: O inchaço tem (haver)? Nem sempre, o edema não é diagnostico somente. Tem alguns casos que não desenvolvem o edema. Tem casos que tem o edema, mas não é a pré-eclampsia. Então não tem como fechar o diagnostico só com o edema. Lembrando que o diagnostico é feito com a hipertensão e poliúria. Outras manifestações clínicas são consequência, que pode acontecer em uma mulher e em outra não. 
**Tem como o médico saber na hora? Às vezes a pressão já estava muito aumentada e a proteinúria não se consegue ver na hora, pois faz o teste no período de 24h e esse teste ainda vai para análise e demora um pouco. Não sei se tem como ver o diagnóstico na hora. Ele deve ter observado algum outro sintoma, como a questão (da ....penia), alguma outra alteração para ele ter feito esse diagnóstico. E pediu para ela voltar para o hospital provavelmente para fazer um controle maior. E em alguns casos elas precisam de repouso absoluto, então a maioria dos casos de eclampsia é o repouso absoluto. Que pode ter que ficar internada em todo o tempo que está esperando ???
Não dar para ter uma previsão das mulheres que vão desenvolver, porém, as mulheres que já tem algum outro quadro como diabetes, hipertensão, os extremos das idades correm um risco maior de desenvolver. 
**EXPLICANDO NOVAMENTE O PROCESSO FISIOLÓGICO: é um processo(a mudança de conformação e calibre) normal que tem que acontecer no início da gestação, pois o feto não suporta muita quantidade de oxigênio. Então essa artéria constrita é como se fosse uma proteção, que conforme ele vai crescendo e necessitando de mais quantidade de oxigênio e nutriente, acontece o processo de invasão trofoblástica e aumenta-se o calibre dessa artéria. Então como acontece? Essas células são derivadas do embrião, que forma o vilo coriônico, e é onde ocorre a troca do sangue materno e fetal. Então esses vilos coriônicos estão próximos dessas artérias uterinas, que são essas artérias que saem do útero da mãe pra nutrir o feto, a placenta. E quando essas células saem do vilo e migram para essas artérias uterinas é onde acontece a invasão trofoblástica (destruição da camada muscular, formando um vaso/artéria mais flexível e, além disso, essas células trocam suas características epiteliais para as endoteliais [com calibre maior], e com essas características endoteliais elas promovem a liberação de compostos radioativos que vão regular esse vaso sanguíneo [se vai se dilatar, se constringir]). Até aqui é fisiológico, o que tem que acontecer. 
**** Em questão de nome das células, não precisa saber o nome de todos os tipos.
Nas gestações que ocorrem a pré-eclampsia esse processo de invasão é defeituoso. Então as células não migram para a artéria uterina e com isso não ocorre à destruição da camada muscular e nem ocorrer à troca das celulares epiteliais pelas endoteliais. Então esse vaso vai continuar na condição de mulheres que não gestantes ou vai começar a destruição só em um pedaço da artéria, mas vai parar logo nos primeiros momentos de destruição, permanecendo com o calibre reduzido. Dificultando o fluxo sanguíneo e causando pressão no vaso. Acontecendo uma resistência. Sendo vaso de alta resistência. E esse calibre que permanece reduzido pode levar a prejuízo, causando danos na parede do vaso sanguíneo. E quando a diminui a integridade das camadas das células epiteliais, a gente fala que uma disfunção endotelial. E essa disfunção está associada a muitas outras doenças, como cardiovasculares, aterosclerose. E essas alterações podem pré dispor essas gestantes a outros tipos de complicações e não só essas típicas de gestação. Onde após o parto elas podem desenvolver outras complicações cardiovasculares por conta desse prejuízo na camada de célula endotelial. 
É reversível. O único tratamento que tem para acabar a pré-eclampsia é a nascimento do bebê, pois elimina a placenta que está causando essas alterações. Revertendo esse quadro. 
Se for ao início tem que ser monitorado e avaliar se o bebê já está estável para fazer um parto prematuro. Dependendo do caso não tem como fazer esse parto muito antes (LEMBRANDO QUE O "SEGURO" É A PARTIR DE 23° SEMANA). Então essa gestante tem que ficar em repouso absoluto, acompanhamento. E vai de caso a caso. 
***Vimos dois exemplos: da Brenda que não poderia passar de 39 semanas e da moça que no mesmo dia pediram para voltar para o hospital para fazer o parto. Então são duas justificativas, onde uma não dava para esperar mais para fazer o parto (lembrando q BEBE COMEÇA A TER SOFRIMENTO FETAL) e o da Brenda não poderia fazer antes porque o bebê não estava bem desenvolvido. E ainda acontecem casos que o bebê nasce prematuro mesmo. Para que não aconteça sofrimento nem para ele e nem para mãe. 
Interna a mãe para fazer o monitoramento, isso se for bem antes. Por conta dos medicamentos também. Depende de quando está à pressão arterial, proteinúria. Geralmente quando é um pré-eclampsia leve, que é aquela que da abaixo de 160 não tem tanta necessidade. Mas se for uma gestante com pré-eclampsia grave provavelmente ocorre à internação e esse acompanhamentoé ainda maior. É caso a caso. 
Não tem como reverter durante a gestação. Tem como controlar, com medicamento e alimentação.
Tem medicamentos para reduzir a pressão, para impedir a convulsão, que a gente vai ver que se a gestante tem pré-eclampsia e passa a ter crise convulsiva a gente chama de eclampsia. O risco de óbito é ainda maior, então ela geralmente tem administração de sulfato de magnésio, cálcio. E medicamento também para fortalecimento do feto, se ele for fazer um parto prematuro, ele precisa estar mais amadurecido. Nem sempre consegue. Mas a mãe mesmo assim passa a fazer o uso para esse fortalecimento. 
ECLAMPSIA
As gestantes que passam a desenvolver convulsões elas já são diagnosticadas com eclampsia. Então são para diagnosticar eclampsia os sintomas são: hipertensão crônica, poliúria e a convulsões sem nenhuma outra causa. Então começou a desenvolver essas crises convulsivas sem nenhuma outra explicação associada a esses sintomas da pré-eclampsia. E ela pode ocorrer na gestação, durante a gestação ou após parto imediato. 
QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES DA PRÉ-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA PARA O FETO?
- Aumento do número de cesáreas: porque se é avaliado que o feto já vem sofrendo complicações, agravamentos. É indicada cesárea e muitas vezes essas mulheres não tinham o plano de fazer à cesárea, o plano era de um parto normal, mas pela situação não tem como ser feito um parto normal. A prematuridade, pois dependendo de como está o os sintomas dessa mulher muitas das vezes é feito ainda um parto prematuro. 
- Redução da escala de Apgar: que é o primeiro vestibular, que são observações, avaliações que são feitas logo após o parto. Para observar o quanto esse bebê está apto a se desenvolver e sobreviver neste novo ambiente. Pois bebês de mães que sofreram essas complicações tem uma diminuição na escala de Apgar. Além disse muitos casos de pré-eclampsia e eclampsia ele podem desenvolver para restrição do desenvolvimento fetal uterino, porque se eu tenho o vaso constrito e tenho diminuição do fluxo mais resistente, esse feto ele está recebendo menos oxigênio, que é extremamente importante para o desenvolvimento do feto. Então se ele tem baixa oferta de oxigênio, vai levar a complicações e a restrição do crescimento fetal. 
COMO CURIOSIDADE
Este índice foi criado por uma anestesista inglesa, Dra. Virgínia Apgar, na década de 50. É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extrauterina, avaliando suas condições de vitalidade. Consiste na avaliação de cinco itens do exame físico do recém-nascido, com 1, 5 e 10 minutos de vida. Os aspectos avaliados são: frequência cardíaca, esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. Para cada um dos cinco itens é atribuída uma nota de 0 a 2. Somam-se as notas de cada item e temos o total, que pode dar uma nota mínima de 0 e máxima de 10.
Uma nota de 8 a 10, presente em cerca de 90% dos recém-nascidos significa que o bebê nasceu em ótimas condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. De 4 a 6, traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de ordem grave. Se estas dificuldades persistirem durante alguns minutos sem tratamento, pode levar a alterações metabólicas no organismo do bebê gerando uma situação potencialmente perigosa, a chamada anóxia (falta de oxigenação).
O boletim Apgar de primeiro minuto é considerado como um diagnóstico da situação presente, índice que pode traduzir sinal de asfixia e da necessidade de ventilação mecânica. Já o Apgar de quinto minuto e o de décimo minuto são considerados mais acurados, levando ao prognóstico da saúde neurológica da criança (sequela neurológica ou morte).
http://www.uff.br/disicamep/escala_de_apgar.htm
 
Para as mães as complicações são relacionadas com a chance de desenvolver diversas doenças cardiovasculares, a doença renal e doença de ordem metabólica e até mesmo a morte materna. 
PORQUE A DOENÇA RENAL?
A destruição daquela camada de células endoteliais, que chamamos de disfunção endotelial, são danos que são causados nos vasos sanguíneos e isso acaba comprometendo a função daquele órgão. E isso pode acontecer em vasos que estão relacionados com a função renal, comprometendo a capacidade de funcionamento normal dos rins.
***Dúvida do porque afetar o sistema renal: Você tem uma artéria que tem um lúmen menor e um vaso de alta resistência, isso pode acabar promovendo alterações sistêmicas e não só locais. Então pode acabar levando alterações a outros vasos e não só ali na placenta. Por isso que se observa também a proteinúria. Pois sinaliza o comprometimento dos vasos sanguíneos dos rins.
***Rafael falou algo e eu não entendi e logo depois ela falou: porque ainda tem as resistências (tosse). Atrito direto no vaso sanguíneo que acaba causando esses danos vasculares. 
Então quando a gente fala de alterações vasculares > essa é uma técnica que tem sido utilizada em muitos estudos recentes, que tem utilizado essa técnica para avaliar a função endotelial. Essa técnica que a gente fala  sendo Macrovascular que são vasos sanguíneos de calibre maior as artérias e nessas técnicas que a gente fala que a dilatação mediada fluxo mediada. Essa análise é feita com um equipamento de ultrasom e a gente observa o quanto essa artéria ela consegue se dilatar. Então por exemplo, se a gente antes, ela esta lá, a agente coloca um manguito, que é o mesmo equipamento que aferi pressão, e tem o transdutor que faz a imagem da artéria. Uma leitura inicial sem está ocluído, e depois que faz essa leitura a gente oclui esse manguito. E quando a gente oclui o manguito, a gente interrompe o fluxo sanguíneo para essa região. Então ela fica 5min com esse (cofi)inflado, impedindo a passagem desse fluxo sanguíneo e quando termina os 5min, desocluir esse vaso, liberando o fluxo com toda força e essa pressão que o sangue faz no vaso é um estimulo que a gente chama de ??? que é a tensão de cisalhamento. E essa tensão libera compostos que vão regular o tonus vascular do vaso. Então por exemplo, se uma gestante tem a função endotelial comprometida esse NOME EM INGLES não vai conseguir com promover com eficácia liberação de óxido nítrico, que é um gás vasodilatador. Então essa é uma técnica que a gente consegue avaliar a integridade, função, dessa camada endotelial. E a gente pode associar, a gente vê que vários estudos já associam essa técnica com o risco para desenvolver doenças cardiovasculares.  Uma técnica que a gente não vê em clínicas, é utilizada mais em laboratórios, em pesquisa.
**Ela falando que esse é uma técnica que ela usa na pesquisa e que teve que modificar o protocolo por causa da barriga das grávidas e a falta de ar pelo posicionamento, já que precisa de uns 10 min. +/- na mesma posição. 
Então a gente vê que gestantes que tem pré-eclampsia tem uma menor SMD que é essa dilatação por fluxo mediada.  E isso está associada diretamente com o risco de desenvolver doença com riscos cardiovasculares (infarto e outras complicações).
PRÉ-ECLAMPSIA SOBREPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA
 É o surgimento da pré-eclampsia em gestantes que já tem hipertensão crônica ou doença renal. Então por exemplo: aquela gestante que já tinha hipertensão antes da gestação e começou apresentar proteinúria ou aquelas outras alterações, é feito o diagnóstico da pré-eclampsia sobreposta à hipertensão crônica.
***Qual é a chance de ocorrer em gestantes que já tem hipertensão crônica: se ela não se engana é de 10% dessas mulheres. Por ela já ter hipertensão, ela precisa ter acompanhamento desde o início da gestação, pois tem mais probabilidade de desenvolver a complicação. Onde aquela que segue corretamente desde o início tem uma chance diminuída em relação a gestante que não segue. A Célia disse que conforme a experiência dela, a maioria das mulheres que não faziam o acompanhamento correto desde o início da gestação desenvolveram a complicação.
Geralmente as mulheres com hipertensão assim que descobrem a gravidez já são encaminhadas parao tratamento, então se controla melhor. Controlar de forma medicamentosa, alimentar, com exercícios, etc.
E elas têm mais chances de desenvolver porque elas já têm um comprometimento endotelial prévio, então se ainda acontece dela estar com essa disfunção e ainda tem outras disfunções em relação aos líquidos corporais, porque aumentam durante a gestação, pode intensificar ainda mais essa disfunção endotelial. Ficam ainda mais propensas. 
A idade da mulher grávida também influência. É um fator de risco. Mais novas é como se elas não estivessem totalmente o sistema cardiovascular formado e as mais velhas, acredita-se que ela já tenha algum comprometimento vascular. 
CONDUTA NUTRICIONAL DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS
Nesses casos de pré-eclampsia o aumento da proteína é benéfico. 
Só nos casos onde a mulher tem hipertensão arterial crônica é recomendado uma dieta hipossódica, porque quando a gente faz uma dieta hipossódica a tendência dessa gestante é acabar restringindo, diminuindo a ingestão alimentar e isso também acabar diminuindo a ingestão de outros ingredientes. Isso só para gestantes que já tem hipertensão crônica. 
** A recomendação é normosódica. Então quando ela não faz uso de alimentos ricos em sódio (industrializados, enlatados) alimentos que por si só já apresentam um teor, você consegue alcançar essa normalidade e com isso já se tem um bom resultado na pressão arterial. Então esse normo se você for avaliar a população brasileira já faz um consumo muito alto de sal, então essa ingestão de sódio chega em torno de 12g, que é uma quantidade muito elevada. Se você reduz esses alimentos que são fontes, enriquecidos, você consegue fazer uma alimentação mais natural possível, você já consegue alcançar esse normo. Então não é uma restrição, você tirar o sal de adição, mas como que esse sal de adição é sal a mesa que essa mulher está colocando, porque as vezes só o sal da cocção já é o suficiente.
**Tem gente que ainda acredita que gestante tem que comer por dois, então acaba que o volume de comida e o tipo da alimentação. E até mesmo os desejos p salgadinhos e esses tipos de alimentos.
***Pergunta: Essa característica dela ser hiperproteica é pelo fato dela ter proteinúria? Isso, ela acaba tendo perdas e é necessário reestabelecer essa perda. Agora observem que a quantidade máxima é de 2g e vocês já fizeram em base a avaliação da dieta, se for (acho que analisar-não entendi mt bem) a maior parte das pessoas consegue um valor até maior que isso. Então esse hiper muitas vezes vai ser menos do que ela normalmente come. DO que ela tem de hábito. Então tomar muito cuidado que às vezes a gente acha que é hiper e pode comer a vontade, não, está errado, porque se essa pessoa (não tem/tem) para que a gente possa trazer para normalidade.
Naturalmente nossa alimentação já é hiperproteica, e, além disso, priorizar essas proteínas de alto valor biológico, não só pensar na distribuição, mas também na qualidade da proteína que é ofertada. 
Em relação à medicamentos, por mais que seja parte do médico, é importante a gente saber.
Aspirina100mg/dia e Cálcio2g/dia;
Sulfato de magnésio;
PE grave/Eclâmpsia – hospitalização obrigatória;
Interrupção da gravidez – de acordo com a síndrome hipertensiva, IG, PA;
Medicamentos;
Repouso;
Controle da PA;
Antioxidantes;
Nitrato dietético.
O nitrato dietético é convertido a oxido nítrico e a gente viu que óxido nítrico ele é um vasodilatador, então alguns estudos vem avaliando o nitrato dietético dessas gestantes, que poderiam reduzir a pressão arterial por reduzir o óxido nítrico é um vasodilatador. E o nitrato dietético não só administração sintéticos, mas nos dietéticos mesmo, que estão disponíveis na alimentação. Que vem dos alimentos ricos em nitrato, como beterraba, espinafre, rabanete. Que são alimentos que contem nitrato dietético e podem ser convertidos em oxido nítrico. 
***CURIOSIDADE: Beterraba não é um alimento que todo mundo gosta né, mas pra quem possa ter algum efeito, com que frequência tem que fazer o consumo, tem algo comprovado? Não tem ainda estudos conclusivos com gestantes hipertensas, o que a gente tem é de uma população em geral. E a quantidade de suco de beterraba que a gente já vê um efeito na redução da pressão arterial seria por volta de 140 ml de suco concentrado, que daria +/- umas três beterrabas médias. Suco concentrado de beterraba pura. Que a gente vê que tem 9m/mol de nitrato que é o composto que é convertido em oxido nítrico. Em relação à frequência, tantos estudos agudos com uma única ingestão do suco, alguns estudos já mostram que tem uma redução dessa pressão. Mas geralmente é em pessoas que já são hipertensas. E pra quem não tem com uma ingestão só não vê uma redução. Já outros estudos com ingestão crônica de 15, 28 dias tem também a redução da hipertensão.
Mas com gestantes é muito difícil fazer estudos, inicialmente pelo próprio quadro, onde o suco da beterraba não é de fácil aceitação, a gestante já tem aquelas náuseas, enjoos.  Já teve casos nas análises, porque a gente precisa que essa análise seja feita em jejum e a gestante fazia a ingestão do suco. Além de não tem boa aceitação, ser forte e ser um líquido. Então acaba sendo mais inviável a conclusão do estudo. 
Mas aí nos compete fazer a inclusão desses alimentos como um esquema alimentar saudável, com a recomendação e trabalhar com outras medidas terapêuticas nutricionais mais específicas quanto ao VET e distribuição de macronutrientes de modo geral. E quanto mais aumentar a ingestão desses alimentos, mais vai aumentar a disposição de nitrato. 
No estudo dela, ela fez com gestantes que tinham disfunção endotelial, então elas já tinham comprometimento da função endotelial e vários estudos já mostram que gestantes que tem esse comprometimento desenvolvem a pré-eclampsia. E depois com a ingestão uma vez só do suco da beterraba conseguiram reverter essa disfunção endotelial. Então se acredita que o suco pode ajudar a reduzir o risco de a gestante desenvolver a pré-eclampsia. Pode incluir e orientar a ingestão desses alimentos como uma forma preventiva. Não só em gestantes, mas na população em geral. 
SÍNDROME HELLP
É uma síndrome hipertensiva mais severa, caracterizada como???, Elevação das enzimas hepáticas e redução das plaquetas. E pode ser decorrente da pré-eclampsia grave ou pode surgir em gestantes sem hipertensão e proteinúria. Geralmente em casos que a gestante não tem a hipertensão e proteinúria os sintomas são mal estar, e sintomas parecidos com uma infecção viral. Então o diagnóstico acaba sendo difícil. 
Acomete 0,5 a 0,9% das gestações;
Aproximadamente 30% dos casos ocorre após o parto;
10 a 20% dos casos ocorrem em gestantes com PE grave.
 É importante o cuidado na alimentação e tratamento adequando nas gestantes com pré-eclampsia e eclampsia. Porque se não acontecer, elas ainda podem evoluir para síndrome Hellp.
FATORES DE RISCO
Multiparidade;
Idade materna avança;
Pré-eclampsia ou eclampsia em gestações anteriores ou na mesma gestação;
História familiar de Síndrome HELLP;
Mulheres brancas.
Então é observada trombocitopenia, aumento das enzimas hepáticas e a hemólise, dor epigástrica persistente, dor de cabeça persistente, náuseas, vômito e distúrbios visuais. Então essa síndrome é resultado de uma placentação anormal com alteração da função placentária, que acaba levando a uma isquemia e a um estresse oxidativo. 
É classificada como síndrome Hellp completa: quando a gente tem plaquetas menores que 100mil, a desidrogenase láctica maior que 600 unidades por litro, a bilirrubinemia maior do que 1,2 ou a TGO maior que 60. Todos esses classificam a síndrome como completa.
Já a incompleta a gestante apresenta somente um ou dois destes fatores.
COMO QUE ACONTECE?
 Ela é uma placentação inadequada, então o desenvolvimento da placenta esta acontecendo de uma forma inadequada, e o organismo materno ele promove algumas alterações que liberam o fator de Von Willebrand e esse fator acaba diminuindo a produção do oxido nítrico,que é um vasodilatador, então se a gente diminui a disponibilidade dele a vasodilatação ela vai estar comprometida. Além disso, com a redução da plaqueta, destruição de????? Ainda é como tromboxano que é um vasoconstritor. Então se a gente tem a diminuição de um vasodilatador e um aumento de um vasoconstritor vai favorecer a vasoconstrição. Além disso, esse fator de Von Willebrand promove agregação plaquetária, que promove a coagulação e os depósitos de fibrinas. Imagina um vaso que já tem um lúmen reduzido, constrito, ele ainda tem depósito de fibrina, então o fluxo fica comprometido, uma passagem mais resistente. Então as hemácias tem maior dificuldade para passar nesse sangue e essa pressão na parede do vaso sanguíneo acaba promovendo a hemólise, a ruptura dessas hemácias. Além disso, essas alterações também podem acontecer também na circulação hepática com depósito de fibrinas da mesma forma que nos vasos dos rins na hipertensão crônica. Isso acaba levando o órgão a uma lesão.  É importante nesses casos fazer exames de imagem pra avaliar se já tem um aumento hepático, hematomas. Como que estão essas alterações na gestante.
***EXPLICANDO NOVAMENTE: É como se o organismo da mãe rejeitasse um pouco o desenvolvimento daquela placenta, então ele começa alterações que o próprio organismo da mãe propicia e um deles é a liberação desse fator de Von willebrand e, além disso, tem a liberação de oxido nítrico que é um vasodilatador, então se a gente diminui a liberação a gente está prejudicando a vasodilatação. Além disso, as plaquetas começam a liberar o tramboxano, que é um vasoconstritor. Então a gente está fazendo com que o vaso se torne mais resistente, que fique um vaso constrito. Aí o fator de Von willebrand ainda atua na coagulação plaquetária, porque ele atua na cascata de coagulação, promovendo a agregação plaquetária, a coagulação, e a formação dos depósitos de fibrina. Então se eu já tenho um vaso com lúmen reduzido e resistência maior e eu ainda tenho a formação desses depósitos de fibrina, as hemácias elas tem maior dificuldade para circular nesse sangue, então elas acabam fazendo resistência, pressão, na parede desse vaso e essa pressão acaba promovendo a ruptura dessas hemácias, então por isso que observa a hemólise na síndrome helf, que é a quebra dessas hemácias por causa da dificuldade da passagem de células para o vaso sanguíneo. E além disso, essas são alterações também são observadas com depósitos de fibrina na circulação hepática, que leva alterações na função renal, onde se observa que tenha o aumento das enzimas hepáticas.
CONDUTA NUTRICIONAL
Restrição hídrica: em alguns casos de edema (discutir com obstetra);
Alguns casos podem desenvolver o edema, então pensar na restrição hídrica em apenas alguns casos. É bastante discutido com a equipe.
Orientar consumo de alimentos cozidos em caso de plaquetopenia;
Orientar o consumo de cozidos no caso de plaquetopenia, pois a defesa está reduzido. Porque a gente não sabe a procedencia  e higienização dos alimentos crus, aumentando o risco de desenvolvimento de uma infecção é maior. 
Evitar irritantes gástricos em caso de dor epigástrica;
Evitar irritantes gástricos em caso de dor epigástrica. Irritantes gástricos: café, chás, pimenta, condimentos. Mas é importante entrar muito em consenso, pois temq ue ser com o que a gestante relata ter. Porque as vezes ela não é intolerante para alguns alimentos ácidos e outras já são. Esses irritantes gástricos que foi falado sao os que a gente sabe que fisiologicamente aumenta a produção de ácidos e também relaxa o esfínter. (Chocolate, excesso de (grumo?) que também relaxa o esfínter e favorece também a (??) de ácido. Mas também o que a gestante relata pra gente o que ela considera como irritante.
Sulfato de magnésio – evitar convulsões.
Sulfato de magnésio para auxiliar o não surgimento de convulsões.
COMPLICAÇÕES
Coagulação intravascular disseminada; 
Porque ai tenho toda aquelas alterações da coagulação, dos depósitos de fibrinas.
Insuficiência renal aguda;
Porque eu posso estar comprometendo a circulação dos vasos sanguíneos dos rins.
Edema agudo de pulmão;
Ruptura hepática;
E até mesmo a morte materna.
DIABETES GESTACIONAL
É definida por intolerância aos carboidratos, degraus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.
Classificação
Gestacional: diagnosticada durante a gravidez;
Pré-gestacional: diabetes prévio a gravidez (pode ser tipo 1, 2 ou outros).
É importante que mulheres com diabetes pré-gestacional engravidem com índices glicêmicos controlados. Pois glicose elevada está associada com má formação fetal. 
FATORES DE RISCO
Idade materna > 35 anos;
Sobrepeso materno ou ganho de peso excessivo na gestação - (Estudo2008-20119,4% das mulheres que entraram na gestação com IMC>35Kg/m2 desenvolveram DG.
Então eles observaram que mulheres que entram na gestação com IMC maior que 35 elas desenvolvem a diabetes gestacional.
Hipertensão e pré-eclâmpsia;
A hipertensão e a pré-eclampsia em diabetes gestacional aumenta a probabilidade de desenvolver outro doença.
Não necessariamente a pré eclampsia, ela pode ter o aumento dessa pressão arterial que aumenta o risco dela ter outras complicações e de certa forma, toda essa vascularidade vai ser afetada.
História familiar de DM;
Outras gestações: Abortamentos, malformações, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;
Uso de medicação hiperglicemiante: corticoides e etc.;
História de SOP.
COMPLICAÇÕES PARA MÃE
Pré-eclampsia; pode ser uma fator de risco ou uma complicação
Cesária (bebês com maior massa corporal);
Porque esses bebes podem apresentar macrossomia e são bebês maiores que  4 a 4,5kg. Ou com futura diabetes mellitus. Entao se essa gestante não fizer o tratamento adequado, essas diabetes podem se tornar, diabetes gestacional pode formar diabetes mellitus, pode continuar até mesmo após o parto.
Além destas complicações, tem se observado que gestantes com diabetes gestacional apresentam maior placenta, alterações microscópicas como imaturidade e edemas nos vilos, necrose fibrinoide e trombos de fibrinas. 
Entao a gente já viu lá nas síndromes  hipertensivas que ela tem uma relação com a formação da placeta inadequada, então se essa gestante tem observado já essas alterações na placenta, então a gente observa que essas gestantes com a diabetes  já tem um fator de risco pra essas síndromes hipertensivas não só por aquela vascularização inadequada do endotelio, mas também por conta dessas alterações microscópicas que são observadas na placenta. Isso vai influenciar no desenvolvimento e crescimento normal do feto. 
Futura Diabetes Mellitus.
COMPLICAÇÕES PARA FETO
Macrossomia 15 a 45% dos bebês de mães diabéticas podem apresentar macrossomia;
Distócia de ombro aumento de 1mmol na glicemia de jejum leva ao risco relativo 2,09 para distócia;
Porque são bebês grandes, então na hora do parto para conseguir tirar esse bebê acabam fazendo essa distócia do ombro.
Obesidade ao longo da vida (“Programação metabólica”ou “Imprinting metabólico”)
Em relação a  alimentação materna durante a gestação como também na lactação ela programa essas vias metabólicas do feto, já é observado que o efeito da alimentação e do estado nutricional dessa mãe, previne ou leva o risco de doenças na vida dessa criança futuramente na vida adulta. Então são crianças com maior risco de desenvolver doenças metabólicas, por conta desse estado nutricional ou glicemia materna elevada durante a gestação.
Hipoglicemia do neonato;
A hipoglicemia do neonato, pois imagina o bebê está ali no útero da mãe recebendo a carga excessiva de glicose e durante o parto e após o parto essa quantidade de glicose é reduzida drásticamente. Então por isso que causa a hipoglicemia do neonato.
*** pergunta: (Não deu pra entender mt bem) Se essa hipoglicemia pode aconter: pode, se ela estiver com essa glicemia alterada, mas é mais comum acontecer nagestante que tem diabetes. Essa glicose está ali aumentada, excessivamente aumentada em períodos maiores. A insulina também vai estar aumentada e a do bebê também vai estar aumentada, e oq que acontece, a glicose cai absurdamente porque deixa de receber fácil e a insulina não tem esse tempo de queda. Então ele não recebe essa glicose de uma maneira tão rápida e a insulina dele é elevada e não teve tempo de desmame, então isso que pode causar a hipoglicemia. 
O que difere de uma mãe não diabética, é o estímulo que manda pro bebê constantemente, a insulina não está sempre elevada. Ela mantém em níveis normais. Então uma coisa mais difícil de uma mãe não diabética é esse beber fazer hipoglicemia. Então na natureza, tudo pode acontecer com todo mundo. Mas na mãe não diabética é mais difícil acontecer justamente  pq os hormônios estão mais regulados. Então é mais comum acontecer na mãe diabética. 
Hiperbilirrubinemia;
Hipocalcemia;
Síndrome do Desconforto Respiratório;
Asfixia;
Hiperglicemia > atraso na formação do surfactante.
O sulfactante é importante para evitar o descolabamento dos alvéolos, então a hipoglicemia pode levar ao atraso desse sulfactante. 
DIGANÓSTICO
Então como que é feito esse diagnóstico: a gestante deve avaliar glicemia no início da gestação, preferencialmente antes da 20ª semana.
Para identificar se essa alteração da hiperglicemia não é uma hiperglicemia não identificada, previamente não diagnosticada ou a diabetes. 
Daí é feito um rastreamento, que é considerado como:
Positivo:glicose plasmática de jejum ≥ 85mg/dle/ou presença de qualquer fator de risco.
Negativo:glicose plasmática de jejum ≤85mg/dl. Deve-se repetir a glicemia de jejum entre 24ª e 28ª semana.
Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerância.
Quando a glicemia estiver <92 é importante acompanhar e repetir o teste de glicemia para avaliar se não aconteceu alguma modificação dessa gestante ao longo do tempo da gestação.
Os valores para teste de glicose para diabetes gestacional é diferente dos valores de referência normais. Então é importante atentar para os valores de indivíduos com diabetes e mulheres grávidas.
FISIOLOGIA GESTACIONAL
A gestação é um momento que favorece a diabete, porque tem o aumento do hormônios como estrogênio e progesterona, e esses hormônios eles causam hiperplasia das células betapancreáticas, aumento da insulina, que favorece a glicogênese, a gliconeogênese. favorecendo o aumento da captação de glicose e aminoácidos. O objetivo no primeiro trimestre é formar reservas. A mãe está se adaptando, criando reservas para o feto. Então o primeiro trimestre é o momento onde ela está preparando as reservas. 
Já na segunda metade da gestação acontece o inverso, o anabolismo materno ele da o lugar ao catabolismo. Essas reservas que foram feitas lá no primeiro trimestre, são quebradas para direcionar esses nutrientes para o feto. Então por isso, essa gestante acaba tempo a ação da insulina menos eficaz devido a uma resistência periférica a insulina, provocada pela progesterona, cortisol, prolactina e leptina. Isso que caracteriza o estado diabetogênico. O que acontece normalmente, só que aí tem duas condições se essa gestante consegue compensar esse processo produzindo mais insulina, ela não desenvolve a diabetes gestacional, mas se essa gestante não consegue compensar esse estado, produzindo mais insulina ela acaba desenvolvendo a diabetes gestacional. Então a gestação ela já favorece esse estado diabetogênico. Vai depender se essa gestante vai ter reserva, se ela consegue compensar esse mecanismo ou não. 
E o que pode levar a essa descompensação é uma mutação do gene da glicoquinase, que é uma daquela enzimas que atua no metabolismo de carboidratos, então essa gestante pode apresentar uma mutação dos genes e comprometer o metabolismo de carboidratos. A resistência a insulina associada a idade, sedentarismo, estilo de vida, história familiar. Então a gente viu que idade, obesidade pode ser fator de risco, e isso pode levar a essa resistência a insulinica e defeito nos receptores de glicose nos adipócitos. Essas condições fazem com que essa gestante não consiga compensar, aumentar a ação da insulina e acabar desenvolvendo a diabetes gestacional. 
***EXPLICANDO NOVAMENTE: normalmente o que acontece no primeiro trimestre é formação de depósito. O organismo materno está preparando pra promover estoque de nutrientes para o feto. Então estrogênio e progesterona eles promovem (???) das células betapancreáticas, que aumenta o volume da insulina que é um hormônio anabolico. Então a gente vai estar favorecendo a gliconeogênese e a glicogênese. É estocagem desses nutrientes. 
Já no segundo e terceiro trimestre o anabolismo da lugar ao catabolismo, então os estoques iniciais são quebrados para poder fornecer nutrientes para o feto.  Então o organismo materno ele diminui a sensibilidade a insulina, que tem uma ação menos eficaz  para que esses nutrientes sejam desviados para o feto. Então a ação da enzima reduzida é um efeito que normalmente acontece. Mas se a gestante não consegue compensar esse efeito. Se não consegue aumentar essa ação da insulina, ela acaba desenvolvendo a diabetes gestacional. Ela não conseguiu compensar esse estado diabetogênico que normalmente acontece. 
***Então no segundo trimestre aumenta ainda mais a ação da insulina, mais que no primeiro? NÃO, ela tem uma diminuição da sensibilidade a insulina. Porque se ela aumenta insulina ela vai estar captando mais nutrientes para ela, porém não é oq ela quer. Ela quer mais para o feto, então se a insulina está menos eficaz para os nutrientes serem enviados para o feto. Então se a insulina está menos eficaz pros nutrientes serem desviados para o feto, é o que normalmente. Agora, se ela consegue compensar produzindo um pouco mais de insulina, porque ela também precisa de insulina pra ela mesmo. Então se ela não consegue compensar a produção da insulina ela acaba desenvolvendo essa tolerância a carboidratos. Porque é normal ela diminuir a sensibilidade a insulina pra poder favorecer os nutrientes para o feto, mas ela também precisa compensar. Porque a gente precisa da ação normal dela no organismo. 
Até porque ela vai ter aumento da gliconeogênese, aumentando a produção de glicose. Ela vai precisar dessa insulina para que essa glicose seja utilizada. O problema é que ela acaba tendo uma produção maior em relação o período anterior, que ela não tinha uma produção elevada da glicose e não tinha uma formação e desenvolvimento tão (pleno??) em tamanho do bebê. Mas se ela tem fatores que acabam sendo protagonistas dessa utilização e ação da glicose ai ela se encontra diabética. 
Então são todos esses fatores que fazem com que essa gestante não consigam compensar essa redução da sensibilidade da insulina. A (????), a insulina já prévia e esses defeitos nos receptores. 
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Promover nutrição adequada para evitar possíveis complicações;
Ganho de peso adequado;
Manter PA controlada;
Pressão arterial controlada, porque a gente já viu que a diabetes pode ser um fator de risco pra hipertensão, porque a gente tem um excesso de glicose circulante e esse excesso de glicose pode causar danos no entotélio vascular. E a gente viu lá nas síndromes hipertensivas esse endotélio vascular está prejudicado, então se eu estou causando essa disfunsão endotelial, estou aumentando o risco para desenvolver uma doença hipertensiva. Então a terapia nutricional também é importante para manter essa pressão arterial controlada. E impedir essa complicação. Porque pode ser mais um fator de agressão.
E a hiperglicemia, então o risco de que a mulher tem de desenvolver outros riscos, outras sequelas e isso ser complicado para gestações futuras também aumenta em função disso. 
Evitar desenvolvimento DM tipo2 no pós-parto.
Se ela tiver todo tratamento adequando durante a gestação, essa hiperglicemia pode ser resolvida apóso parto, mas se ela não faz o controle, essa diabete gestacional pode evoluir nessa diabetes tipo 2 no pós parto. 
CARACTERÍSTICA DA DIETA
Hiperglicemia ela pode estar promovendo alterações na formação do feto, então alguns micronutrientes são importantes para impedir esses má formações fetais. 
   A vitamina A: vimos que indivíduos com diabetes eles tem alteração na conversão da pré vitamina A e na forma da vitamina A ativa. Então a gente tem que priorizar alimentos fontes de vitamina A. 
Antioxidantes: Se a gente tem uma disfunção endotelial, esse aumento do estresse oxidativo é ainda pior, agrava ainda mais. 
***Qual a função do ácido fólico? Vai ter a função pré gestacional, vai ter essa fução útil para as mulheres quando a gente espera desenvolver a gestação. Porque? Esse tubo neural, tem essa importância logo nas  primeiras semanas, quando a mulher nem sabe ainda que está grávida. Mas então porque a mulher, a gestante continua utilizando como suplemento durante o período gestacional, na primeira consulta pré natal que ela vai o médico já prescreve materna, o ácido fólico e várias outras coisas? Para prevenir anemia. Porque a mulher pode prevenir uma anemia fisiológica da gestação. O que que isso, porque tem um aumento do volume sanguíneo e também tem um aumento do volume de células, só que esse aumento não é proporcional. Então é fisiológico porque normalmente tem uma diminuição dessas células vermelhas, eritroblastos.
Então se essa mulher não faz uma alimentação de uma maneira adequada, essa anemia fisiológica vira patológica, trazendo complicações para oxigenação para formação da placenta e para formação do ferro. Então essa utilização do ácido fólico é de extrema importância para evitar que essa mulher, venha desenvolver anemia durante essa gestação. Não é mais em questão da formação do tubo neural porque já formou. Agora a função do ácido fólico é outra, ela continua sendo de extrema importância também. 
E a questão da vitamina A, é que é de fácil de se desenvolver deficiência. Embora ela esteja bem distribuida em determinados alimentos fontes, e nem sempre é questão de acesso.
****A UFRJ la no Rio tem um grupo de pesquisa chamada GPVA,  grupo de pesquisa de Vitamina A em grupos de riscos, dentre elas gestantes. E eles viram que maior parte da população das gestantes tinham deficiência, embora a gente encontre vitamina A e betacaroteno em vários alimentos, nem sempre esses alimentos são de acesso, principalmente as gestantes de baixa renda, de baixo poder aquisitivo.  Vitamina A é de extrema importância para a formação tecidual. Pra esse desenvolvimento embrionário. Então o feto pode ter alterações embrionárias se essa gestante tiver com uma deficiência já diagnosticada digamos assim. E não só diagnosticada, as vezes a gente tem a deficiência lipídica, ela não manifesta os sintomas, mas ao se fazer as dosagens as dosagens são muito baixas, e qual é a nossa dificuldade? dosar a vitamina A, dosar a proteína transportadora de vitamina A. 
A quantidade clínica, orgânica é muito pequena, então esse tipo de dosagem é uma dosagem difícil de ser feita. 
As vezes você tem uma deficiência clínica justamente por isso, se você for esperar o indivíduo ter xerostomia, olha quanto tempo atrás deve ter tido a deficiência. E pode levar a má formação fetal.
É importante atentar para gestantes diabéticas, para evitar períodos em jejum, para não ter a hipoglicemia. E depois hiperglicemia.
ORIENTAÇÕES
DIABETES GESTACIONAL
Evitar logos períodos em jejum > Para não favorecer a hipoglicemia;
Evitar sucos muito concentrados; pela quantidade da fruta que coloca no suco, e mesmo que seja fruta é um carboidrato simples. Entao a gente ter esse cuidado para evitar esses sucos muito concentrados;
Incluir frutas e verduras nas principais refeições;
Estimular ingestão de antioxidantes;
Em casos de hipoglicemia: 15 a 20g de CHO de rápida absorção (150 ml suco de laranja concentrado, 1 colher de sopa de açúcar ou mel, 3 balas de caramelo)
Caso persista repetir o processo após 15 min /realizar um refeição quando retornar ao normal.
***AGORA UMA COISA MUITO IMPORTANTE GENTE: hipoglicemia resistente pode ter várias causas, o seu planejamento alimentar pode não estar sendo seguido, então as vezesa gente vê um esquema que é o ideal que a gente considera. Mas sempre temos que adaptar a individualidade da gestante. Então a gente observa o fracionamento para que ela não fique muito tempo em jejum. Então as vezes o percentual que a gente considera ideal, não é o ideal para aquele organismo. Então tem vários casos dessa hipoglicemia persistente, a própria medicação dosagem dela, que pode estar fazendo uso da insulina ou hipoglicemiante com uma dosagem muito alta. E aí não tem a quantidade ingesta deficiente que acaba gerando uma hipoglicemia. Então identifique esses casos, é claro que a gente entende que aqueles eles (???) rápidos, no momento ali a  gente não vai investigar, se ela comeu, se ela não comeu. Você vai investigar depois. Primeiro é o tratamento, investigar a causa daquela hipoglicemia. 
EDULCORANTES
Liberados para uso por gestantes
Aspartame; 
acesulfame-K; 
sacarina; 
sucralose;
neotame.
CAUTELA!! Poucos estudos mostrando efeito da sacarina no crescimento fetal e infantil
Evitar o consumo de alimentos diet e adoçantes à base de frutose, sorbitol, stévia e ciclamato.
Aspartame é o que mais sofre represária com outros estudos que falam o sofrimento fetal. 
Mas o problema é a quantidade utilizada. Esses são aqueles que não mostram alterações fetais, no desenvolvimento fetal, mas também não quer dizer que essa mulher vai usar em grande quantidade, que aí já não vai ter efeito.
INSULINA
DIABETES GESTACIONAL
Em relação ao uso da insulina, se a gestante foi diagnosticada com diabetes gestacional e ela começou com alterações na alimentação e em alguns casos, as gestante também é liberada para prática de atividade física. Ela faz uma mudança no estilo de vida e mesmo assim, se após 2 semanas de alterações nos hábitos alimentares não houver redução da glicemia, é indicado iniciar o tratamento medicamentoso.
E também outra forma de diagnosticar o uso da insulina é observar a circunferência abdominal fetal >percentil 75 é indicado a iniciar insulino terapia. Com uma dose inicial de  5 U / Kg geralmente associação da insulina humana de ação rápida e intermediária.
Metformina ela não é durante indicada durante o período da gestação, em alguns casos ele é indicado para essas gestantes que não tem algum outro tratamento medicamentoso e essa gestante não pode fazer o uso da insulina, aí sim é indicado metformina. 
De forma geral a metformina ela ainda não é indicada, pois não tem estudos comprovando o efeito dela, como de outros medicamentos durante o crescimento do feto. Não sabe o efeito desses medicamentos a longo prazo. Sabem que durante o período da gestação não tem efeito, mas não sabe qual é o efeito posterior na vida da criança, mas nesses casos que ela não tem nehum outro tratamento medicamentoso e também não pode usar a insulina a metformina é indicada. 
Outra coisa importante na diabetes gestacional é a importância de estimular o aleitamento materno. Muitos estudos tem mostrado que mulheres diabeticas que amamentam tem redução do risco de desenvolver diabetes tipo 2 no pós do parto  e a redução é mais significativa quando o período da amamentação é maior que 6 meses e esses benefícios são observados em até 15 anos após o parto. Mas não é muito claro o porque do efeito da amamentação nessa melhora. 
Alguns grupos de pesquisa acham que pode ser a ação, porque durante a amamentação você acaba reduzindo o peso corporal e acaba diminuindo IMC. Isso seria a relação uma relação benéfica, mas sabem que não é por conta da relação do IMC. Então tem que ser investigado qual a relação direta da amamentação com a redução do risco de desenvolver a diabetes tipo 2 após o parto.
Outra complicação, achei interessante colocar pois foi um estudopublicado em janeiro que observou as alterações vasculares que são apresentadas nas gestantes com diabetes. 
O equipamento consegue observar a hemoglobina oxigenada e desoxigenada nos tecidos. Tipo captação de luz, ela consegue diferenciar as hemoglobinas com oxigênio e sem oxigênio. Que emitem um complexo de ondas diferentes, onde o sensor capta a diferença e consegue observar se ela tem mais oxigenada e desoxigenada. Então essa forma vai avaliar essas alterações. Nesse equipamento da mesma forma que na ultasom também oclui o sangue, empedindo o fluxo sanguíneo para o braço dela. Então esse equipamento observou que durante um determinado período a saturação de oxigênio do braço dessa gestante no período da oclusão a saturação do oxigênio, ou seja, se eu não tenho sangue passando para essa determinada região do braço o músculo acaba consumindo o oxigênio que já estava present ali. Então é observado que gestantes com diabetes tem a capacidade de extrair esse oxigênio do musculo do que a gestante saudável. A gente fala que ela é uma menor capacidade oxidativa, que também está relacionado com doenças cardiovasculares. 
Desta forma, podemos observar que a diabetes tipo 1, tipo 2 e diabetes gestacional causam alterações vasculares por conta desse aumento da glicemia, e esses alteraçoes vasculares estão associadas com o desenvolvimento de muitas doenças cardiovasculares. Elas tem complicações microvasculares, que são os vasos de pequeno calibre, as arteríolas, capilares. Então a gente vê que as alterações não são só em vasos de maior calibre, mas também com os de menor calibre. 
***Na alimentação da gestante, muito cuidado uso de chás que são relaxantes e isso pode acalmar mas como consequencia o efeito pode ser placebo ou não, isso depende muito. Muitos fatores estressantes no que diz respeito na fisionomia dessa pressão. Para gestante não recomenda nenhum uso de fitoterápico. Primeiro que os estudos não são comprovados em gestantes, pois não se utiliza gestante como grupo de estudo. Até mesmo porque não se sabe se vai fazer o mal. E vai que faz. Então aqueles chás que a gente acha que é bom, pode não ser. Por exemplo, camomila pode ser considerado abortivo para gestante. Então nesses casos, q gente não trabalha chás.