apendicectomia e hernia inguinal

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Apendicectomia e 
hérnia inguinal 
Braz Emanuell Souza Lima
Dione José Fernandes Silva
Vinícius Luiz Pitaluga Campelo
APENDICECTOMIA
Manobra cirúrgica indicada em processos
inflamatórios agudos e crônicos do apêndice
vermiforme.
• Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
• Técnica cirúrgica
(apendicectomia)
• Complicações
Pré-operatório
Anestesia
Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
Base anatômica 
Quadrantes Abdominais
Parede abdominal
Pele
Tela subcutânea
M. oblíquo 
externo
M. oblíquo 
interno
M. Transverso 
do abdome
M. reto do 
abdome
M. Piramidal
Peritônio 
Parietal
Fáscia 
extraperitoneal
Na pele, as linhas de forças são transversais. 
O tecido subcutâneo tem constituição célulo-
adiposa e possui três fascias:
• Fáscia de Camper: mais superficial
• Fáscia de Scarpa: mais profunda
• Fáscia Intermediária: entre as duas
Pele e tela subcutânea
Linhas de Tensão
• O: Fáscia externa das 7ª últimas 
costelas
I: Linha Alba
• Mais superficial
• Origina o ligamento inguinal
Músculo oblíquo externo
• Profundo ao m. oblíquo externo
• O: Três últimas cartilagens costais / 
crista do púbis / linha alba 
I: Crista ilíaca / EIAS / ligamento 
inguinal
Músculo oblíquo interno
• Mais profundo da parede abdominal 
antero-lateral
• O: 6 últimas cartilagens costais / 
aponeurose tóraco-lombar / crista 
ilíaca / ligamento inguinal
I: Linha alba / crista do púbis
M. Transverso do abdome
M. Reto abdominal
• O: Púbis
I: Cartilagens costais (5ª a 7ª) / 
Processo xifóide
M. Piramidal
O: Púbis
I: Linha alba
Variável
M. Reto abdominal e M. Piramidal
• Membrana serosa
• Abaixo da fáscia extraperitoneal
• Reveste a parede abdominal
• Cavidade peritoneal
• Peritônio visceral cobre as vísceras
• Aa. e Vv. Epigástricas (superior e 
inferior)
• Inervação: T7 a T12 e L1.
Peritônio Parietal
• Estende-se da extremidade do íleo até o ânus
• 2 flexuras
• 3 tênias (livre, omental e mesocólica)
• Saculações
• 1,5 m aproximadamente
• Ceco / apêndice vermiforme / colo 
(ascendente, transverso, descendente e 
sigmóideo) / reto / canal anal
• Omento maior
• Apêndices omentais
Intestino Grosso
• É um tubo de extremidade cega, 
estreito, oco, ligado ao ceco.
• Possui grandes massas de tecido 
linfóide
• Suspenso a partir do íleo terminal pelo 
mesoapêndice.
• Confluência das tênias do colo
• Aa. Cecal (anterior / posterior) / 
apendicular 
Apêndice Vermiforme
• Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
• Técnica cirúrgica
(apendicectomia)
• Complicações
Pré-operatório
Anestesia
Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
Patologia
• Inflamação do apêndice com intensa dor 
abdominal
• É geralmente uma emergência médica que 
necessita de cirurgia
• Se não tratada a tempo, pode ocorrer 
infecção generalizada
• Pode ocorrer em qualquer idade, porém 
prevalece em adolescentes e adultos jovens
• Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
• Técnica cirúrgica
(apendicectomia)
• Complicações
Pré-operatório
Anestesia
Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
Diagnóstico
• Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
• Técnica cirúrgica
(apendicectomia)
• Complicações
Pré-operatório
Anestesia
Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
Técnica cirúrgica
Pré-operatório
• Paciente deve estar em jejum
• Uso de antimicrobianos
Anestesia
• Anestesia geral, raquianestesia (espaço 
subaracnóideo) ou bloqueio peridural
• A anestesia geral é mais adequada 
(endovenosa)
• Pode ser abordado por diversas incisões:
• Incisão de McBurney é a mais utilizada
o Incisão oblíqua perpendicular a uma linha que une a cicatriz umbilical a 
crista ilíaca anterossuperior
o Pele -> tela subcutânea -> aponeurose do M. oblíquo externo -> M. oblíquo 
interno -> M. transverso do abdome -> peritônio parietal -> cavidade 
peritoneal
• Incisão de Rockey-Davis
o Incisão transversa
o Acompanha as linhas de força da pele
• Incisões verticais
o Quando há duvida do diagnóstico
o Sinais clínicos de peritonite generalizada
• Via laparoscópica
o Equipes treinadas
o Minimamente invasiva
o Indicada quando há duvida no diagnóstico e em pacientes obesos
Vias de acesso
Paciente deitado anestesiado e com acesso venoso periférico para hidratação. 
Colocação de campos cirúrgicos.
Incisão sobre o ponto de Mcburney (terço externo da linha 
imaginária entre umbigo e espinha ilíaca 
antero-superior) de 4 a 5 cm de extensão, pele e subcutâneo.
Seguindo a incisão faz 
hemostasia por compressão.
Utilização dos afastadores de farabeuf para
exposição da aponeurose do oblíquo maior,
seguida de abertura da aponeurose no
sentido de suas fibras com bisturi e tesoura.
Inserimos outro campo
Pinçamento na zona avascular na 
linha de spiegel
Divulsão e afastamento das fibras 
musculares do oblíquo e transverso.
Liberação do peritônio parietal por 
dissecção romba. Depois pinçamento e 
abertura do peritônio 
com afastadores de farabeuf. Sigam os 
passos meus fios: 
1- Pinça peritônio
2- Secciona com bisturi
3 – Coloca farabeufs
• Aberta a cavidade peritonial e exposto o apêndice, 
sua ressecção é levada e feita da seguinte forma:
1. Exposição do mesoapêndice (dissecado) e artéria 
apendicular (pinçada)
2. Esmagamento do apêndice
3. Sutura em bolsa aplicada a camada seromuscular do 
ceco
4. Secção do apêndice
5. Invaginação do coto apendicular 
6. Fechamento da cavidade por planos
7. Drenagem (em alguns casos) quando apresentar 
abcesso no abdome
Ressecções do apêndice
• Base Anatômica (apêndice)
• Patologia (apendicite)
• Diagnóstico
• Técnica cirúrgica
(apendicectomia)
• Complicações
Pré-operatório
Anestesia
Vias de acesso
Ressecção do apêndice
Pós-operatório
Complicações
• A complicação mais frequente é a infecção 
da incisão cirúrgica
• Abcessos pélvicos e subfrênicos são a 
segunda maior complicação
• A deiscência do coto apendicular é uma 
complicação pouco comum
HÉRNIA INGUINAL
Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou passagem de um 
saco peritoneal, com ou sem conteúdo abdominal, através de 
uma parte fragilizada da parede abdominal na virilha.
Região inguinal (virilha)
• É a área de junção entre a 
parede abdominal anterior e a 
coxa.
• Limites: Caudamente, ao 
ligamento inguinal; 
cranialmente, a linha 
horizontal; medialmente, 
borda lateral m. reto do 
abdome
Processo 
Vaginal
Canal 
inguinal
Homens: Funículo 
Espermático
Mulheres: 
Ligamento 
redondo do útero
• IMAGEM
• O canal inguinal é uma passagem que se 
estende em uma direção inferior e medial, 
logo acima e paralelo à metade inferior do 
ligamento inguinal.
• Ele começa no anel inguinal profundo e 
continua por aproximadamente 4 cm, 
terminando no anel inguinal superficial.
• Nos homens – funículo espermático
• Nas mulheres – lig. Redondo do útero
Canal Inguinal
Paredes do Canal Inguinal
• Formado pela 
metade medial do 
ligamento inguinal.
• Formado pelas 
fibras arqueadas dos 
músculos transverso 
e oblíquo interno do 
abdome.
• Formada em toda a sua 
extensão pela fáscia 
transversal.
• Formada em toda a 
sua extensão pela 
aponeurose do 
músculo oblíquo 
externo.
Parede 
anterior
Parede 
posteriorAssoalhoTeto
Consiste em estruturas passando entre as cavidades abdominopélvica e os 
testículos e em três revestimentos de fáscias:
o O ducto deferente
o a artéria para o dueto deferente (da artéria vesical inferior);
o a artéria testicular (da aorta abdominal);
o o plexo venoso pampiniforme (veias testiculares);
o a artéria e veia cremastérica (pequenos vasos associados com a fáscia 
cremásterica);
o o ramo genital do nervo genitofemoral (inervação para o
o músculo cremáster);
o fibras nervosas aferentes viscerais e simpáticas;
o vasos linfáticos;
o remanescentes do processo vaginal.
o Fáscia espermática interna
o Fáscia cremastérica
o Fáscia espermática externa
Funículo Espermático
• O ligamento redondo do útero é uma estrutura 
em forma de cordão que passa do útero para o 
anel inguinal profundo pelo qual penetra o canal 
inguinal.
• Ele passa pelo canal inguinal e sai através do 
anel inguinal superficial. Neste ponto ele muda 
de uma estrutura em forma de cordão para 
alguns fios de tecido ligados ao tecido conectivo 
associado aos lábios maiores.
• Ao atravessar o canal inguinal, ele adquire os 
mesmos revestimentos encontrados no funículo 
espermático em homens.
Ligamento redondo do útero
Hérnia inguinal
Hérnia inguinal 
pode ser:
Direta: através 
da parede 
posterior do 
canal inguinal.
Indireta: através 
do anel inguinal 
profundo.
Uma hérnia inguinal é uma protrusão ou 
passagem de um saco peritoneal, com ou sem 
conteúdo abdominal, através de uma parte 
fragilizada da parede abdominal na virilha.
• É Um saco peritoneal que penetra a 
extremidade medial do canal inguinal 
diretamente através de uma parede 
posterior fragilizada.
• Esta protuberância ocorre medialmente aos 
vasos epigástricos inferiores no trígono
inguinal (triângulo de Hesselbach)
Hérnia inguinal direta
• A hérnia inguinal indireta é o mais comum 
dos dois tipos de hérnia inguinal. Ela 
ocorre porque alguma parte, ou todo, do 
remanescente embrionário do processo 
vaginal permanece aberto ou evidente. Por 
isso é referido como sendo de origem 
congênita.
Hérnia Inguinais Indiretas
Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados
Irredutível ou encarcerada: não pode ser reduzida;
Estrangulada: suprimento sanguíneo comprometido para seus 
conteúdos;
*Hérnia de Richter
• Fatores congênitos
• idade avançada
• tosse crônica
• prostatismo
• ascite
• obesidade
• traumatismo
Fatores Predisponentes
Diagnóstico
• São notadas como um abaulamento intermitente ou recorrente da região inguinal.
• A maioria é assintomática ou provoca desconforto relacionado ao volume e 
sensação de peso no local. Alguns queixam de dor com irradiação para face ântero-
medial da coxa e para o escroto.
• Nas hérnias mais volumosas o diagnóstico é óbvio à simples inspeção
visual. Hérnias menores exigem exame mais cuidadoso para serem detectadas.
Exame Físico
• Inspeção e palpação do abdômen e parede abdominal, exame cuidadoso 
da região inguinal e escroto procurando tumefações, abaulamentos, 
assimetrias, nódulos.
• Paciente pode estar em pé ou em decúbito
• No homem a protrusão do saco herniário pode ser percebida utilizando 
o dedo indicador no anel inguinal superficial, através da invaginação do 
hemi-escroto
Exames
• Ultrassonografia
• Transiluminação
• Peritoniografia
Outro exames raramente utilizados:
• Tumografia e ressonância
Diagnóstico Diferencial
• Hérnias inguinoescrotais volumosas, de abaulamento 
elíptico o que progridem no sentido medial geralmente 
são indiretas.
• Nas hérnias diretas o abaulamento é mais arredondado 
e a progressão para fora é vertical
• Nem sempre é possível a diferenciação entre hérnia 
direta e indireta, mas isto não é importante, uma vez que 
em ambas o tratamento será cirúrgico e o diagnóstico 
será confirmado durante o ato operatório.
Diagnóstico Diferencial
• Hidrocele
• varicocele
• cisto de cordão espermático
• adenopatia inguinal
• endometriose
• neoplasia metástática
Tratamento Cirúrgico
• O tratamento cirúrgico é indicado em todo caso 
diagnosticado. 
• O tratamento conservador sob observação cuidadosa e 
utilização de funda é controverso, mas pode ser aceitável 
em idosos com risco cirúrgico elevado e com hérnias 
inguinais pequenas e assintomáticas.
• A operação para tratamento das hérnias inguinais é 
constituída de três partes:
1. Dissecção das estruturas inguinais
2. Tratamento do saco herniário
3. Reconstrução da parede inguinal
Tratamento Cirúrgico
• Redução manual da hérnia encarcerada
• Pacientes com comorbidades e risco cirúrgico recomenda-se o
uso do antibiótico cefazolina
Cuidados Pré - Operatórios
Anestesia
• Anestesia local e sedação em adultos
• Anestesia geral em crianças e pacientes
ansiosos
• Raque ou peridural é uma alternativa
intermediária
Posição
• Decúbito dorsal
Tratamento Cirúrgico
Acesso
• Inguinotomia de Felizet:
Transversa de 5 cm a 6cm, a partir do tudo púbico e
estendendo-se até o fim dos pelos pubianos
• Inguinotomia oblíqua:
Paralela ao ligamento inguinal, de 8 cm a 10 cm, a partir
do tubérculo púbico em direção à crista ilíaca ântero-
superior.
Tratamento Cirúrgico
• Já foram descritas mais de 300 técnicas de tratamento de correção
Hérnica Inguinal.
• Os princípios gerais de todas incluem:
• Identificação dos pontos de herniação
• Dissecção cuidadosa do saco herniário e das estruturas próximas
• Fechamento e ligadura do saco herníario
• Estreitamento do orifício do anel inguinal profundo (hérnia
inguinal indireta)
• Reconstrução e reforço sem tensão do assoalho inguinal
Tratamento Cirúrgico
• Bassini 1884
• Mc Vay 1942
• Shouldice 1953
• Lintchenstein (implante) 1984
• Zimermann 1989
• Stoppa 1972
• Videolaparoscópica 1991
Tempos cirúrgicos principais de 
hernioplastia indireta
1. Abrir fáscia subcutânea superficial (de Camper)
2. Ligar e seccionar os vasos epigástricos superficiais (quando presentes)
3. Abrir a fáscia sucutânea profunda (de Scarpa) e Músculoaponeurótica (de 
Gallaudet)
4. Fazer a divulsão com os afastadores manuais para expor bem a aponeurose do 
músculo oblíquo externo e o anel inguinal superficial 
5. Iniciar a incisão da aponeurose do m. oblíquo externo no sentido de suas fibras, procurando o nervo
inguinal para evitar sua lesão
6. Sob visão direta do nervo, estender a incisão da aponeurose até o anel inguinal superficial distalmente e
até o nível do anel inguinal profundo
7. Reparar o nervo ileoinguinal
8. Dissecar o retalho lateral da aponeurose do MOE até atingir e identificar o ligamento inguinal
9. Identificar e dissecar com cuidado o trato iliopúbico ( de Thompson; ele é a reflexão da fáscia transversal)
10. Separar o retalho medial da aponeurose do MOE para expor o m. oblíquo interno
11. Repara cada um dos dois retalhos aponeuróticos
12. Proteger o nervo ileoinguinal
13. No homem, liberar o cordão espermático
14. Separar o Funículo do tubérculo púbico
15. Circundar o funículo espermático ( na mulher, disseca-se o lig. Redondo do útero circundado pelo m.
cremaster)
16. Identificar o saco hérniário situado, nas hérnias indiretas, na região medial e anterior do cordão inguinal,
entre as fibras do cremaster e, nas hérnias diretas, no assoalho inguinal no triângulo de Hasselbach
17. Identificar o anel inguinal profundo (Lipoma pré-herniário)
18. Dissecar o m. cremaster
19. Dissecar o lipoma pré-herniário.
20. Dissecar todo o saco herniário, separando-o dos elementos do fúniculo, até atingir o anel
inguinal profundo
21. Abrir o saco longitudinalmente, formandodois retalho peritoniais
22. Identificar o conteúdo do saco e sua viabilidade, introduzindo com muita delicadeza para dentro
da cavidade abdominal
23. Fechar o “colo” do saco
24. Cortar transversalmente os dois retalho do saco e introduzir o coto proximal do saco para dentro
do anel inguinal profundo
25. Em mulheres, ligar e seccionar o lig. Redondo do útero e o tecido que o circuncida ao nível do
anel inguinal profundo junto ao púbis
26. Pesquisar uma hérnia indireta no cordão espermático e uma direta no assoalho inguinal
27. Pesquisar o anel femoral e verificar se existe abertura maior de uma polpa digital junto aos vasos
femorais, bem com ao presença de saco herníário
Terminada a dissecção do funículo espermático (ou do lig. Redondo) e
a ligadura alta do saco herniário, optar o tipo de técnica no reforço do
assoalho da região inguinal:
• Bassini-Zimmermann-Aguirre em mulheres que não realizam
grandes esforços físicos
• Shouldice em Homens que não realizam grandes esforços físicos e
possuem uma fáscia transversal íntegra
• Falci-lichtenstein em pessoas que realizam grandes esforços ou
com o assoalho do canal inguinal enfraquecido ou destruído
Tempos cirúrgicos principais de 
hernioplastia indireta
Etapa final comum a todas as técnicas de reparo da hérnia inguinal:
28. Fechar a aponeurose do MOE
29. Fechar o subcutâneo das fáscias de Scarpa e Camper
30. Fechar a pele
Tempos cirúrgicos principais de 
hernioplastia indireta
Referências Bibliográficas
http://www.fmrp.usp.br/cg/novo/images/pdf/conteudo_disciplinas/cirurgiageral.p
df
http://www.icb.ufmg.br/mor/anatmed/paredes_do_abdome.htm
http://reocities.com/HotSprings/spa/7815/Paredeabd.htm
Moore, Keith L. Anatomia orientada para clínica. São Paulo. 2011
Blackbook Cirurgia – Andy petroianu
Grays anatomia para estudantes – Richard Drake