Aula 9 de Dependencia Álcool

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Elaine Soi Saúde Mental
Dependência de Álcool
Segundo os principais manuais de diagnóstico (DSM-IV e CID -X) os eventos que mais caracterizam um quadro de dependência são:
Presença de pelo menos três ou mais critérios durante o ano anterior:
a) um forte desejo ou senso de compulsão para consumir a substância;
b) dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substância em termos de seu início, término ou níveis de consumo ;
c) um estado de abstinência fisiológico quando o uso da substância cessou ou foi reduzido como evidenciado por: síndrome de abstinência característica para a substância ou uso da mesma com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência; 
d) evidência de tolerância, de tal forma que doses crescentes da substância são requeridas para alcançar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas;
e) abandono progressivo de prazeres ou interesses em favor do uso da substância psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessário para obter ou tomar a substância ou para se recuperar de seus efeitos;
f) persistência no uso da substância a despeito de evidência clara de consequências nocivas.
GLOSSÁRIO
AA (Alcoólicos Anônimos) - Entidade de mútua ajuda, voltada exclusivamente para o tratamento do uso nocivo de álcool (com ou sem dependência). Foi fundada em 1935 nos Estados Unidos. O tratamento é voluntário e feito em reuniões de grupo. O programa de recuperação de AA é representada pelos 'doze passos'.
Abstinência (Síndrome de) - Quadro caracterizado por uma série de sinais e sintomas clínicos relacionados à ausência de uma droga de abuso. Isto é, quando o indivíduo deixa, por vontade própria ou involuntariamente, de utilizar a substância ou produto ao qual ele(a) está dependente, há o surgimento de sintomas característicos. 
Alcoolismo - Esta palavra, apesar de muito conhecida, tornou-se imprecisa na tentativa de se caracterizar uma doença. Seria referente a uma forma de beber patológica, acompanhada de uma série de outros prejuízos ao funcionamento social do indivíduo. 
Alucinação - É um sintoma subjetivo que leva o indivíduo a perceber e acreditar na presença de um objeto, sem que este realmente exista. Pode ser, além de visual, auditiva, tátil, olfativa ou gustativa. É um sintoma comum na intoxicação ou abstinência a algumas drogas.
Ansiolítico - O mesmo que calmante, ou seja, drogas utilizadas para controlar a ansiedade.
Antietanol® (Dissulfiram) - Produto comercial utilizado no tratamento da síndrome de dependência ao álcool.
Delirium tremens - Quadro agudo que acomete com freqüência os casos graves de síndrome de dependência ao álcool, caracterizando-se por tremores intensos e generalizados, com alucinações e convulsões. É um dos sintomas mais importantes da síndrome de abstinência ao álcool.
Dependência
Segundo os principais manuais de diagnóstico (DSM-IV e CID -X) os eventos que mais caracterizam um quadro de dependência química são: tolerância (ou perda desta) e síndrome de abstinência; uso de maiores quantidades e com maior freqüência do que o desejado; tentativas de interromper o uso sem sucesso, devido às recaídas; perda de tempo e esforços para o manter o consumo; preferência a atividades onde o uso da substância possa ser mantido; manutenção do uso mesmo ciente dos prejuízos sociais à saúde.
Desintoxicação - Termo inespecífico que, em geral, designa alguns tratamentos para uso abusivo de drogas com dependência, nos quais o indivíduo se interna em alguma instituição, por um período variável de tempo.
Droga - Palavra de origem controvertida, viria do holandês "droogen" (mercadoria seca), que era a forma com que se apresentavam as folhas medicinais, antepassadas dos modernos medicamentos ou seria uma adaptação do vocábulo persa "daru" (medicina) que teria migrado para o francês "drogue" e o italiano "droga". Em inglês, a palavra "medicine" também significa medicamento. O termo hoje, em Português, designa principalmente as diversas substâncias ilícitas comercializadas.
Drogadição (ou drogadicção) - Termo traduzido do inglês "drugaddiction" que também carece de uma definição mais precisa. Seria o uso nocivo de drogas, principalmente quando há sinais e sintomas de dependência.
Droga de abuso - É qualquer substância ou produto utilizado pelo sujeito com o objetivo claro de obter deste um efeito psicoativo (ver) recreativo, sem qualquer indicação terapêutica ou orientação médica. 
Dependência de Drogas : estágio no qual o uso da droga é necessário para que o indivíduo possa sentir-se bem, evitando assim os sintomas de abstinência. Toda a vida do sujeito gira em torno de como obter a droga, provocando a si enormes perdas sociais e afetivas, além dos danos à saúde. 
N. A. (Narcóticos Anônimos) - Entidade de mútua ajuda voltada para o tratamento da dependência de drogas, exceto o álcool. Funciona nos mesmos moldes de Alcoólicos Anônimos. Foi fundada em 1953 nos Estados Unidos e tem filiais em outras partes do mundo. 
"Overdose" - Este termo originário da língua inglesa. Significa que houve uma ingestão de substância psicoativa, normalmente consumida pelo indivíduo, em quantidade acima do tolerável pelo seu organismo. É um dos eventos mais temidos pelos dependentes químicos pois pode levar ao óbito ou a sérios danos físicos.
Psicoativa - Diz-se que uma substância é psicoativa quando ela atua sobre o SNC, alterando o estado normal de vigília e senso-percepção do indivíduo. Em linhas gerais, as substâncias psicoativas podem ser divididas, a partir do seu efeito mais proeminente, em estimulantes, depressoras ou perturbadoras (alucinógenas, psicodislépticas) do SNC.
Psicotrópica - É quando uma substância ou produto, além do seu efeito psicoativo, tem o potencial de provocar dependência no usuário.
Síndrome amotivacional - É uma perda de motivação, principalmente entre adolescentes, atribuída ao uso crônico de maconha. É questionada por muitos autores, não tendo recebido ainda um reconhecimento amplo pela clínica em geral.
Tolerância - Processo no qual o indivíduo torna-se resistente ao efeito psicoativo provocado por determinadas substâncias. Desta forma ele(a) pode consumir quantidades maiores sem apresentar, inicialmente, os efeitos indesejáveis produzidos pela substância. A perda desta tolerância é um dos principais sinais de que o organismo do indivíduo já não consegue mais metabolizar a droga, tornando a "overdose" um perigo iminente. No alcoolista, a perda de tolerância determina embriaguez com pequenas doses de bebida alcóolica.
Uso abusivo: é um estágio intermediário entre o uso indevido e a dependência. Nesta fase os danos à saúde são pouco percebidos pelos que convivem com o(a) usuário(a). As perdas sociais e afetivas podem ser compensadas com períodos de abstinência e busca de tratamento. Ainda assim os riscos de surgirem problemas graves de saúde e envolvimento com o sistema penal são elevados. Normalmente encontra-se dependência psicológica. A OMS preconiza a classificação uso nocivo, por entender que a expressão uso abusivo tem conotação preconceituosa. 
 Apesar do desconhecimento por parte da maioria das pessoas, o álccol também é considerado uma droga psicotrópica, pois ele atua no sistema nervoso central, provocando uma mudança no comportamento de quem o consome, além de ter potencial para desenvolver dependência.
 Apesar de sua ampla aceitação social, o consumo de bebidas alcoólicas, quando excessivo, passa a ser um problema. A dependência do álcool atinge cerca de 5 a 10% da população brasileira.
DEFINIÇÃO
Segundo a Organização Mundial da Saúde:
“Um estado psíquico e algumas vezes físicos, resultante da interação entre um organismo vivo e uma droga, caracterizado pelo comportamento e outras respostas que muitas vezes inclui a tomar a droga, continua ou periodicamente, com o objetivo de experimentar seus efeitos psiquicos e algumas
vezes evitar o desconforto de sua ausência”.
Hoje em dia o alcoolismo é compreendido como uma doença fisiológica de caráter progressivo e incurável, que pode ser detida mas não curada. A pedra angular de qualquer tratamento deve ser a interrupção do uso do álcool em caráter definitivo e não a substituição do mesmo por qualquer outro tipo de droga.
	
	O uso de bebidas alcoólicas é tão antigo quanto a própria humanidade. Beber moderada e esporadicamente faz parte dos hábitos de diversas sociedades. Determinar o limite entre o beber socialmente e o alcoolismo (síndrome de dependência do álcool) é por vezes difícil de ser determinado. O problema se torna evidente quando o indivíduo passa a consumir bebidas alcoólicas diariamente. Já existe uma estimativa de que a pessoa corre sério risco de desenvolver cirrose hepática se beber 80 gramas de álcool por dia, durante aproximadamente 10 anos. A mulher, que é mais sensível e corre o mesmo risco com metade dessa dose. 
A dependência do álcool caracteriza-se por padrões patológicos:
Necessidade de uso diário de álcool para o funcionamento adequado;
Ingestão regular e pesada de bebidas alcoólicas, limitada aos finais de semana;
Longos períodos de abstenência intercalados com períodos de uso excessivo que duram de semanas a meses.
Critérios para determinação da Dependência segundo a OMS:
Estreitamento do repertório
Relevância da droga
Tolerância
Síndrome de abstinência
Melhora da síndrome de abstinência
Percepção da compulsão 
Reinstalação do equilíbrio
Graus de dependência
Bebedor social 
Bebedor problema
Bebedor crucial
Quadro I
	
Dose da bebida Alcoólica
	Concentração sanguinea à dose de álcool ingerida de acordo com a idade
	
	60kg 70kg 80kg
	01 lata de cerveja
01 copo de vinho tinto
01 dose de uísque
	
0,25g 0,22g 0,19g
	02 lata de cerveja
02 copo de vinho tinto
02 dose de uísque
	
0,54g 0,44g 0,38g
	03 lata de cerveja
03 copo de vinho tinto
03 dose de uísque
	
0,81g* 0,66g* 0,57g*
* Dosagem já superior ao limite permitido por Lei (0,57g de álcool por litro de sangue). 
Farmacologia : Absorção e Metabolismo
Álcool Membranas do Trato Digesntivo estomago e porção 
 intestino delgado
Somente 5 – 15% são excretados pelos pulmões, suor e urina, o restante é metabolizado no fígado. 
Resumindo, o álcool começa irritando a boca e esôfago. No estômago e intestino ele é absorvido e vai para o fígado. 
Depois chega ao coração, cai na corrente sanguínea e é distribuído para todos os órgãos. Pelo caminho deixa um rastro de destruiçã entre as doenças incluem-se: câncer, gastrite, problemas cardíacos e cirrose (TUNES,BECCARI, 1993).
Fatores Predisponentes
Não há no momento nenhuma teoria que explique a etiologia do problema. A interação de vários elementos forma um conjunto complexo de determinantes que influencia a suscetibilidade de uma pessoa ao abuso de drogas.
Fatores Biológicos Genéticos – parentes em 1º grau 50% e gêmeos.
 Bioquímicos -produz substâncias morfiniformes
 no cérebro. (dopamina e serotonina).
Fatores Psicológicos influência do desenvolvimento
 Fatores de personalidade
Fatores Socioculturais Aprendizado social
 Condicionamento
 Influências culturais
Principais Transtornos Mentais Induzidos Pelo Álcool
INTOXICAÇÃO ALCOÓLICA
É um quadro agudo devido ao consumo excessivo de álcool em um curto espaço de tempo. Os sinais e sintomas caracterizam-se por níveis crescentes de depressão do SNC. Inicialmente há sintomas de euforia leve, evoluindo para tontura, ataxia e incoordenação motora, passando a confusão e desorientação, atingindo graus variáveis de anestesia, entre eles o estupor e o coma. O desenvolvimento de tolerância, a velocidade da ingestão, o consumo de alimentos e alguns fatores ambientais também são capazes de interferir nessa relação.
O tratamento consiste na interrupção do uso de álcool, hidratação adequada e suporte vitamínico.
SINDROME DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA – SAA
A cessação da ingestão crônica do álcool ou sua redução pode levar ao aparecimento de sinais e sintomas de desconforto.
A maioria dos dependentes (70 a 90%) apresenta uma síndrome de abstinência leve a moderada, caracterizada por tremores, agitação, insônia e inquietação psicomotora.
Ela se dá cerca de 24 e 36hs após a última dose. Apenas medida de manutenção de SSVV são aplicados. 
Por volta de 5% dos dependentes apresentarão uma síndrome de abstinência grave. A SAA é auto-limitada, com duração média de 7 á 10 dias. Crises convulsivas aparecem em 3% dos casos. E morte torno de 1%.
DELIRIUM DE ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA - (DT) 
É a forma grave da síndrome de abstinência. O aspecto fundamental é o rebaixamento do nível de consciência, com sintomas produtivos visuais ou auditivos. Os sintomas são mais freqüentes a noite. O corre após 01 semana
Da cessação da ingestão do álcool. Desaparece após 5 ou 7 dias. Se não tratada apresenta alto risco de mortalidade.
ALUCINOSE ALCOÓLICA
Síndrome alucinatória, geralmente com alucinações auditivas, que aparece em período de abstinência ou após o período de grande ingesta alcoólica. Pode ocorrer remissão espontânea após semanas ou meses, mas há relatos de casos irreversíveis. 
CIÚME PATOLÓGICO
Caracteriza-se por acusações impossíveis de adultério, na maioria das vezes á mulher. É uma síndrome paranóide de inicio incidioso e evolução lenta que pode ter graves conseqüências para o paciente ou cônjuge.
SIND. AMNÉSTICA ALCOÓLICA : WERNCKE, KORSAKOFF
A desnutrição típica do alcoolista pode leva-lo a um quadro de deficiência vitamínica, principalmente de tiamina, o que pode resultar em uma encefalopatia alcoólica aguda ( síndrome de Werncke ). Essa se caracteriza por ataxia, nistagmo e rebaixamento do nível de consciência. O quadro é totalmente reversível se tratado adequadamente com tiamina.
Entretanto, caso não seja tratada, a síndrome pode evoluir para um transtorno amnéstico (síndrome de Korsakoff). Caracteriza-se por grave distúrbio da memória de fixação, com criação de histórias fantasiosas e irreais para preencher as lacunas mnêmicas. É irreversível e raramente ocorre antes dos 35 anos de idade.
Apresentação dos sintomas da SAA
Quadro II
	Nível I  – Leve/Moderada
	 
	 
 
 
 
AMBULATÓRIO 
REGULAR
DOMICILIAR
	BIO
	Leve agitação piscomotora; tremores finos de extremidades; sudorese facial discreta, relata episódios de cefaléia, náusea sem vômitos, sensibilidade visual; sem alteração da sensibilidade tátil e auditiva.
	
	PSICO
	O contato com o profissional de saúde está preservado; encontra-se orientado no tempo e espaço; o juízo crítico da realidade está mantido; apresenta uma ansiedade leve; não relata qualquer episódio de violência dirigido a si ou a outrem.
	
	SOCIAL
	Refere-se estar morando com familiares ou amigos, com os quais se relaciona regular ou moderadamente; atividade produtiva moderada, mesmo que atualmente esteja desempregado; a rede social ativa.
	
	COMORBIDOS
	Sem complicações e/ou comorbidades clínicas e/ou psiquiátricas detectadas ao exame geral.
	Quadro III
	AMBULATÓRIO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR
	1ª SEMANA
	 
CUIDADOS GERAIS 
Esclarecimento adequado sobre SAA para o paciente e familiares. 
Retornos freqüentes ou visitas da equipe no domicílio por 3 a 4 semanas. 
Contra-indicar a condução
de veículos durante o uso de benzodiazepínicos. 
Dieta leve ou restrita e hidratação adequada. 
Repouso relativo em ambiente calmo desprovido de estimulação audio-visual. 
Supervisão de familiar. 
Encaminhamento para emergência se observar alteração da orientação temporo-espacial e/ou do nível de consciência. 
 
FARMACOTERAPIA
Tiamina/dia:  300 mg intramuscular;
Sedativos: depende do caso;
   Diazepam: de 20 à 40 mg dia/oral ou
   Clordiazepóxido: de 100 à 200 mg/dia/oral ou
   Lorazepam (hepatopatia associada): de 4 à 8 mg/dia/oral
	2ª E 3ª SEMANAS
	 
CUIDADOS GERAIS 
Redução gradual dos cuidados gerais. 
FARMACOTERAPIA
Tiamina: 300  mg/dia/oral;
Sedativos redução gradual.
 
	Quadro IV
	INTERNAÇÃO HOSPITALAR
	1ª SEMANA
	 
CUIDADOS GERAIS 
Repouso absoluto. 
Redução do  estímulo audio-visual. 
Monitorização da glicemia, eletrólitos e hidratação. 
Dieta leve ou jejum. 
Monitorização da evolução sintomatológica. 
 
FARMACOTERAPIA
Tiamina/dia: 300 mg intramuscular 
Aumentar a dose em caso de confusão mental, ataxia, nistágmo (síndrome de Wernicke). 
Sedativos:
   Diazepam: 10-20 mg oral de /hora em hora ou
   Clordiazepóxido: 50 a 100 mg oral/hora em hora ou
   Lorazepam: 2-4 mg oral/hora em hora 
Se necessário, administrar diazepam endovenoso, 10 mg em 4 minutos com retaguarda para o manejo de parada respiratória.
	2ª E 3ª SEMANAS
	CUIDADOS GERAIS 
Redução gradual dos cuidados gerais. 
FARMACOTERAPIA
Tiamina: 300  mg/dia/oral;
Sedativos redução gradual.
    
	
Quadro V - Cuidados com a SAA
	O QUE NÃO FAZER
	 
	 
Hidratar indiscriminadamente. 
Administrar glicose.
Administrar Clorpromazina ou Fenil-hidantoína.
Aplicar Diazepam endovenoso, sem recursos para reverter uma possível parada respiratória.
	MANEJO DAS COMPLICAÇÕES
	 
	 
CONVULSÕES 
Diazepam: de 10 à 30 mg/dia oral ou 10 mg/ev na crise. 
DELIRIUM TREMENS
Diazepam: 60 mg/dia oral ou
Lorazepam 12  mg/dia oral.
Associar, se necessário, haloperidol: 5 mg/dia oral ou
Clonidina: 0,1 à 0,2 mg/dia oral. 
ALUCINOSE ALCOÓLICA
Haloperidol: 5 mg/dia