Resumo Bioquímica do Sangue

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Bioquímica do Sangue
Aula – 2013.2 (Fred)
Hemostasia
É um equilíbrio dinâmico do sangue. São mecanismos fisiológicos que controlam a perda de sangue anormal, como no caso de uma lesão vascular. 
Para controlar essa perda de sangue existem dois fenômenos que acontecem, dentre outros, que são mais importantes. A cascata da coagulação, que é uma sequência de enzimas inativas que ativam outras enzimas, que no final, ativam a trombina, que antes estava na forma inativa de protrombina, que cliva uma proteína plasmática que é o fibrinogênio, transformando-o em fibrina. A fibrina tem a capacidade de se agregar e formar uma rede de fibrina, que se une a um outro processo que também está envolvido no controle da perda de sangue, a agregação plaquetária, que é anterior à formação da rede de fibrina, que consiste na ativação e adesão de plaquetas. O agregado plaquetário ou tampão plaquetário, que vai tampar uma lesão vascular, mais a rede de fibrina, que segura esse agregado plaquetário preso no local da lesão, formam o coágulo, que irá permanecer no local lesado até esse tecido lesado se regenerar, geralmente regenerado por tecido fibroso, gerando uma cicatriz. Logo o coágulo é a junção da rede de fibrina com o agregado plaquetário, que pode ter além de plaquetas outros tipos de células como as hemácias e as células brancas, por exemplo. Dessa forma há o controle da perda de sangue.
O coágulo é denominado trombo se ele passar a comprometer a passagem de sangue. O coágulo tampa uma lesão e se degenera em torno de uma semana, que é quando o tecido fibroso está se construindo e esse coágulo perde a sua função, sendo digerido pela plasmina. Se o tecido fibroso crescer e o coágulo permanecer, há grandes chances desse coágulo se soltar, formando um êmbolo. 
O soro também é a parte líquida do sangue, assim como o plasma, tanto que o soro é oriundo do plasma. A diferença entre plasma e soro é que o soro é a parte líquida do sangue coagulado. Dessa forma, o sangue coagula e depois de coagulado se extrai a parte líquida, que é o soro. O soro, então não possui uma proteína que existia antes do sangue coagular, que é o fibrinogênio. Resumindo, o soro é o plasma sem o fibrinogênio, deixando esse líquido mais límpido, já que com a coagulação as células e as plaquetas ficam aderidas ao coágulo. Se o objetivo da coleta de sangue é observar plaqueta e fibrinogênio, não se deixa o sangue coagular e se for analisar a glicose, o ideal é deixar o sangue coagular, por exemplo. Para as análises bioquímicas do sangue, usa-se o soro e para as análises celulares utiliza-se o plasma.
A nível molecular o plasma, que é a parte líquida do soro, possui proteínas plasmáticas (principalmente albumina, já que ela ocupa cerca de 50% das proteínas que se encontram no plasma), eletrólitos (sais), água, glicose (carboidratos) e lipídeos, que são transportados no sangue pelas lipoproteínas plasmáticas.
Proteínas Plasmáticas
Existe um teste que se chama proteína total, porém este é um teste que não varia muito de paciente para paciente. Esse exame é a dosagem simples da quantidade de proteínas presentes no plasma, mas a tendência caso aumentasse a concentração de alguma proteína seria aumentar a proteína total, mas isso é compensado com a produção menor de outra proteína. Desse modo, a proteína total tende a permanecer na mesma quantidade. Ela é importante na confirmação de um quadro de desidratação, pois nessa situação a proteína total aparenta aumentada. 
Existem algumas proteínas específicas que podem ser avaliadas no exame laboratorial. 
Albumina
- principal proteína plasmática (60%)
- Sintetizada no fígado (14-15 g / dia), dependendo da ingestão protéica/aa
- Modifica em isquemias – importante para diagnóstico não específico
Funções:
Regulação osmótica: sua deficiência gera edema.
Transporte inespecífico ( AG, bilirrubina, íons, fármacos)
Reserva proteica humana
A albumina é uma proteína transportadora pouco específica. Ela transporta substâncias apolares, ácidas ou que possuem cargas negativas. Ela tem muita carga positiva nela, uma vez que ele possui muitas aminas e ela possui fendas hidrofóbicas. Dessa forma, as moléculas que são hidrofóbicas tentam se “esconder” nas fendas das albuminas, como os ácidos graxos e a bilirrubina, por exemplo. 
Toda proteína tem papel osmótico, pois todas elas possuem camada de solvatação com cargas ao seu redor que atraem água. Por isso, as pessoas que não produzem albumina, mais concentrada no sangue do que no meio extravascular, não têm quadros de edemas frequentes. As proteínas plasmáticas “atraem” água para dentro do vaso, favorecendo a absorção e não permitindo que esse líquido se acumule no interstício. Na inflamação também há baixa na produção de albumina e aumento na produção das proteínas que farão parte do processo inflamatório.
Quanto mais aminoácidos e proteínas são ingeridas, mais o fígado produz albumina, uma vez que essa proteína plasmática é produzida mesmo sem precisar de estímulo para ser produzida. Algumas pessoas não têm tantos aminoácidos disponíveis como outras, produzindo menos albumina. Porém a concentração das outras proteínas continua normal, o fígado não aumenta a produção delas. Alguns exemplos de hipoalbuminemia são: desnutrição, doença celíaca (intolerância ao glúten, que gera uma inflamação intestinal, que gera complicações nas microvilosidades e, consequentemente, na absorção de nutrientes de maneira geral), algumas parasitoses, como a giardíase e desnutrição materna no último trimestre da gravidez, período no qual o feto consome muitos aminoácidos da mãe para crescer deixando poucos aminoácidos para o fígado da mãe produzir albumina, geram uma descompensação do controle osmótico. Nessas situações o líquido sai do vaso sanguíneo e encontra dificuldades para voltar, gerando edema, é característico do último trimestre de gravidez. 
As albuminas, quando se encontram em uma região vascular que está acontecendo isquemia, perdem o sítio de ligação de alguns metais. Dessa forma, pode-se pesquisar pela albumina que está modificada no sangue (IMA = albumina modificada pela isquemia) se aquele indivíduo se encontra em um quadro isquêmico ou não. Como no infarto as células não morrem logo após a isquemia (primeiro há a isquemia e depois de algum tempo acontece o infarto, que é a morte das células cardíacas), é possível fazer essa detecção de um quadro de isquemia.
Hipoalbuminemia
Manifestações patológicas associadas: 
Desnutrição proteica/doença celíaca ambas as condições não disponibilizam aminoácidos suficientemente para que o fígado produza albumina. Na desnutrição proteica, justamente pelo fato do indivíduo consumir poucas proteínas, não há disponibilidade de proteínas para o fígado transforma-las em albumina e a doença celíaca por meio da inflamação intestinal, que não irá permitir a absorção de nutrientes, entre eles as proteínas, não havendo proteínas suficientes para a produção de albumina.
Dano hepatocelular com o dano das células hepáticas a função de produção de albumina ficará prejudicada, gerando a hipoalbuminemia.
Perda proteica A perda pode ser decorrente a uma proteinúria ou uma albuminúria, onde há perda da proteína pela urina. Isso significa que o indivíduo tem alguma disfunção renal, como uma síndrome nefrótica, e por isso não se pode associar a deficiência de albumina somente com dano hepático. Dessa forma, não há proteínas suficientes para a produção de albumina pelo fígado. Ela também pode ser decorrente de uma disfunção endotelial. O endotélio é responsável por controlar a diapedese, para as células saírem do sangue e irem até o tecido, as células endoteliais têm que se “afastarem” permitindo a passagem das células de defesa e além de permitir a passagem de células, elas devem avisar o local de entrada das células de defesa, expondo receptores para que as células de defesa parem ali e migrem para o tecido adjacente. O endotélio permite essa passagem de células de defesa quando há inflamação. Mas existem inflamações crônicas, queagridem o endotélio o tempo inteiro. Nessas situações a inflamação acontece no endotélio e como ele está sofrendo agressões constantemente as células endoteliais começam a perder o espaçamento entre elas e deixar as células passarem, deixando passar também albumina, que irá gerar hipoalbuminemia, e LDL, que irá para o subendotélio. O que gera o processo de injúria endotelial é a pressão que o sangue vai passando aumentada, principalmente em regiões de bifurcação, gera um turbilhonamento do sangue que cisalha a parede da artéria, agredindo esse endotélio. 
Catabolismo da albumina aumentado por estresse metabólico Se houver queimaduras, o catabolismo, o consumo proteico também é alto, para renovação de células da pele, diminuindo a albumina. 
Pré-Infarto Agudo do Miocárdio (IMA) transformação da albumina em IMA (albumina modificada pela isquemia), havendo uma diminuição da concentração de albumina normal circulante (precisa ser associada fortemente a clínica para diagnóstico de isquemia cardíaca – é inespecífica, pode ser qualquer isquemia).
A microalbuminúria é a perda de albumina na urina só que em pequenas quantidades. Ela não indica uma disfunção renal e sim uma lesão endotelial, passando pelo endotélio renal. Percebe-se na urina mas provavelmente esta acontecendo no corpo todo. Se for baixa a concentração de albumina na urina(entre 30 e 300 mg/dL) pode indicar uma injúria endotelial (microalbuminúria, nome do exame).
A albuminúria é alta a concentração de albumina na urina (> 300 mg/dL) pode indicar uma disfunção renal (albuminúria), que gera hipoalbuminemia.
Proteína C Reativa (PCR) – é associada ao grau de inflamação, quanto maior mais PCR
Há um exame de dosagem de uma proteína plasmática chamada PCR (proteína C reativa). Essa proteína está envolvida no processo de inflamação, logo o normal é não existir essa proteína na circulação sanguínea, se houve a presença dela é sinal de um evento inflamatório, que geralmente são eventos agudos. Quanto maior é a inflamação, mais citocina tem, logo maior é a concentração de PCR no sangue. O método normal, mais barato que se dosa a PCR não consegue captar uma pequena flutuação da PCR, pois uma pequena flutuação não existe a não ser em inflamações crônicas, como no fumo do cigarro, que agride o endotélio o tempo inteiro, na diabetes descompensada e na hipertensão descontrolada. Esses 3 mecanismos agridem o endotélio de maneira lenta e contínua, o que leva a um aumento pequeno e contínuo da PCR no plasma. Para tal existe um outro método, mais caro, que é por anticorpo que busca especificamente a PCR, que é o método ultrassensível de dosagem de PCR ou PCR US. Quando o exame dá positivo para microalbuminúria e para pequena presença de PCR no sangue, pode indicar uma inflamação crônica, que possivelmente é do endotélio, como uma formação de placa de ateroma. Para se associar com risco cardiovascular aumentado, se o método de PCR normal der negativo e o de PCR US der positivo, significa que ele tem uma inflamação lenta, crônica. Se houver presença de microalbuminúrina e de PCR US ou o indivíduo é diabético e não está controlado ou ele continua fumando ou a hipertensão dele está descontrolada ou todos os 3 juntos.
Utilidades clínicas: cirurgia – lesão vascular – Logo após-aumento da PCR se continua alta geralmente está associada a infecção. Em UTI dosa-se constantemente, verificar infecção hospitalar.
α-1-antitripsina – envolvida na inflamação
No enfisema os alvéolos pulmonares são destruídos, formando um saco, perdendo a força que ele tinha de expelir o ar. Dessa forma, a pessoa não consegue expirar o ar completamente, logo o pulmão fica cheio de ar. A destruição acontece, pois há uma inflamação no parênquima pulmonar e essa inflamação gera um aumento de células de defesa na parede pulmonar. O indivíduo respira resíduos que agridem o endotélio o que leva a chegada de células de defesa para a destruição desses agentes agressores. As células de defesa vão procurar esses resíduos, mas para procurá-los elas devem andar pelo tecido e para elas andarem elas liberam proteases para ir destruindo o tecido pulmonar e procurar os resíduos. Essa protease é principalmente a elastase que vai destruindo a elastina, que tem papel no trabalho do alvéolo. Com a destruição da elastina, há destruição do alvéolo. 
Existe uma proteína, a α-1-antitripsina, que precisa agir e ela é liberada sempre que tem um processo inflamatório. Sempre que há um processo inflamatório, tem células de defesa, se tem células de defesa, essas precisam andar pelo tecido gerando colagenase, elas precisam destruir o tecido conjuntivo para passar. O fígado, então, produz mediadores para atrair as células de defesa, mas também produz alguns mediadores de compensação, que fazem essas células ficarem mais “calmas”, para que a inflamação permaneça controlada. Um desses mediadores de compensação é a α-1-antitripsina. Esse mediador inibe qualquer protease. Com a inibição da elastase, por exemplo, produzida pelo neutrófilo não há destruição do parênquima pulmonar. 
Ao dosar a α-1-antitripsina no plasma e ela estiver aumentada, mas o indivíduo não possuir inflamação aguda, ou seja, a PCR é baixa, isso quer dizer que a α-1-antitripsina irá proteger o pulmão em um fumante, por isso existem fumantes que têm problemas vasculares, mas possuem um pulmão íntegro devido à alta produção de α-1-antitripsina pelo fígado. Dessa forma a α-1-antitripsina é um marcador inflamatório, embora mais tardio.
Fibrinogênio
O fibrinogênio é uma proteína presente no plasma esperando para ser ativada para fazer a coagulação sanguínea. O fibrinogênio é outro marcador inflamatório. Se houver pouco fibrinogênio no plasma, pode-se pensar em uma hipercoagulação, já que ele participa do processo de coagulação, no caso da doença intravascular disseminada, e também pode ser decorrente de um problema hepático (mais um marcador de doença hepática). 
O fibrinogênio reconhece sítios de inflamação, é a primeira resposta para chamar a célula de defesa para o local da inflamação, com isso o aumento da concentração dessa proteína no plasma indica que há uma inflamação. 
Enzimas
Dentro das células existem enzimas que, geralmente, são sítio-específicas. Essas enzimas estão dentro dessas células, desse tecido, mas que não se encontram em outros tecidos. É normal ter uma quantidade pequena dessas enzimas no plasma, devido à renovação celular normal.
Quando o número dessas células aumenta muito, no caso de um câncer, ou quando essa célula morre por um processo que não é apoptótico, extravasando a membrana e liberando o seu conteúdo, essas enzimas vão para o plasma. 
As enzimas ficam dentro das células e se em um exame forem encontradas enzimas que eram para estar dentro de um tecido, significa que este tecido tem uma lesão. Para fazer o diagnóstico de infarto se usa essa técnica, por exemplo. 
Creatina Quinases (CK)
A creatina quinase é uma enzima que possui três isoformas: uma que é encontrada somente no tecido nervoso, que é a CK-BB e tem uma afinidade muito alta pela creatina; outra que é encontrada somente no tecido muscular, que é a CK-MM e outra que existe principalmente no tecido cardíaco, mas tem um pouco no músculo esquelético, que é a CK-MB.
Obs: DCA – Doença coronariana aguda
Tríade clássica: dor pré-cordial, alteração no ECG e marcadores bioquímicos
No caso de suspeita de infarto dosa-se o CK total e o CKmb
Caso o ck-MB seja maior ou igual à metade do CK total, pode ter certeza que a lesão foi no miocárdio. Tem que ser maior ou igual a metade do total.
Já Troponina fecha sozinha o diagnostico lesão miocardica. Só que demora cerca de 3h depois do infarto para aparecer. Diagnostico tardio. Por isso pede-se os outros para iniciar logo o tratamento. Mas o marcador-ouro será sempre a Troponina, pois tem maior especificidade
A TROPONINA (É UMA PROTEÍNA E NÃO UMA ENZIMA) é o marcador mais específico entre todos os outros para morte celular cardíaca. Existe troponina no músculo também, mas a dosada no sangue é só acardíaca. Logo, se for encontrada troponina cardíaca no sangue se tem total certeza que há morte do tecido cardíaco. 
A CK-MB indica o tamanho da área atingida. Ela aumenta no plasma, algumas horas depois, e no dia seguinte ela atinge um pico e fica em um platô e depois começa a ser degrada e cai. Se for dosando e saber exatamente o ponto do platô, sabe se exatamente qual o tamanho da área atingida Esse pico dela é associado à quantidade de células que morreram. Com a troponina não é possível avaliar a extensão da morte celular. A troponina aumenta e continua aumentada, não tendo uma associação com o tamanho da área afetada, apesar de ela ser a mais específica para a morte do tecido cardíaco. A CK-MB também é presente no músculo esquelético e como a quantidade de músculo esquelético é muito maior que a quantidade de músculo cardíaco, se houve lesão de músculo esquelético vai ter CK-MB aumentada no sangue. Para se ter certeza do diagnóstico de infarto dosa-se ou a troponina, já que a troponina dosada é só a cardíaca ou se faz a dosagem de creatina quinase total circulante junto com a dosagem de CK-MB. Na dosagem da creatina quinase circulante, não se especifica a isoforma (CK-MM, CK-MB ou CK-BB). Se a quantidade de CK for muito alta, significa que ele tem muita CK do músculo e por isso fez aumentar um pouco a CK-MB, descartando a morte celular cardíaca. 
Quando a célula cardíaca morre, o primeiro marcador que aparece é a MIOGLOBINA, mas ela não tem especificidade nenhuma com o coração, a mioglobina está presente em qualquer músculo e ela é igual em todos os músculos. Os marcadores possíveis de lesão cardíaca são: mioglobina, CK total, CK-MB, troponina I, LDH/LDH-1 e IMA (precisa ser associada fortemente a clínica para diagnóstico de isquemia cardíaca – é inespecífica, pode ser qualquer isquemia). A mioglobina é a primeira a aparecer, mas a especificidade é baixa. CK total é um teste o qual o resultado sai muito rápido, cerca de 15 minutos, e se ela estiver muito alta, provavelmente o indivíduo tem lesão muscular e não cardíaca. É mais certo analisar a troponina I, já que ela é a mais específica, mas ela não diz a área afetada e é um pouco mais lenta para aparecer no plasma. 
Depois de 3 dias de lesão cardíaca já não dá mais pra encontrar mioglobina, nem CK-MB, mas dá pra encontrar a troponina I até aproximadamente 14 dias. A LDH é usada no lugar da troponina, quando não há o recurso da troponina. Ela só serve para fazer o diagnóstico tardio, a LDH, até porque ela só aparece de maneira tardia, mas também fica até aproximadamente 7 dias. 
Obs: Inflamações crônicas – geralmente associadas a hábitos
Diabetes: Gera hiperglicemia, se liga a proteínas do endotélio que está em contato com o sangue e gera IGE’s.
Tabagismo: várias moléculas estranhas que entram, essas substancia químicas são fagocitadas por células de defesa que gera radicais livres, esses RL geram dano endotelial (o radical livre do cigarro fica preso no epitélio pulmonar ele age e gera dano local)
HAS: Causa dano endotelial, principalmente em área de bifurcação há o turbilhonamento do sangue e o cisalhamento das células do endotélio. É uma área que pode haver formação de placas de ateroma ou pode levar um aneurisma.
Lesão endotelial – aumento do risco cardiovascular. Aumenta o perfil de coagulação (pois tenta sempre fechar a lesão), forma coágulos que podem formar trombos que se soltam e formam êmbolos. 
Marcadores de infarto agudo do miocárdio
- CK – mb dá informação do tamanho da área lesada junto com a CK total (PRINCIPAL)
- Troponina I ou D é exclusivo de lesão cardíaca e se mantém no sangue até uns 10 dias e pode chegar até 14 dias. (PRINCIPAL)
- LDH- se a célula conseguir aumentar a quantidade da LDH (lactato desidrogenase) ela continua viva por mais tempo mesmo com hipóxia, mas depois quando ela morre libera esse LDH, era um marcador tardio muito utilizado. Pode confundir com outras. Não é bom, foi substituída pela troponina, mas como é mais barato ainda pode é utilizada.
- Mioglobina – armazena oxigênio em qualquer músculo, pode estar associada com a sintomatologia. Primeira a aparecer. E se não aparecer não é infarto.
- IMA (ainda está em análise) deve ser associada ao quadro clínico.