05. Conduta nutricional nas Doenças Hepáticas%2c pancreas e vesicula Cópia

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Prof.	Rebecca	Peixoto
Conduta	nutricional	nas	
doenças	do	fígado,	
pâncreas	e	vesícula	biliar
PLANO	DE	AULA
Aula/	Data Conteúdo Objetivos
Aula	5.	20/03		 • Conduta	nutricional	nas	
doenças	hepáticas,	
pancreáticas	e	de	vesícula	
biliar
• Descrever	a	conduta	nutricional	
nas	diferentes	enfermidades	das	
doenças	hepáticas,	pancreáticas	
e	de	vesícula	biliar	
• Capacitar	o	aluno	a	utilizar	
conduta	nutricional	adequada	
nas	doenças	hepáticas,	
pancreáticas	e	de	vesícula	biliar	
3
Colecistite Coledocolitíase
Colangite Pancreatite
Inflamação	das	
vias	biliares
Inflamação	da	
vesícula	biliar Cálculo	no	
colédoco
Inflamação	do	
pâncreas
DOENÇAS	DA	VESÍCULA	BILIAR
•Prevenir	a	contração	exacerbada	da	vesícula	biliar	
•Favorecer	 perda	 de	 peso,	 se	 houver	 necessidade,	 evitando	
perda	de	peso	rápida	e	flutuações	do	peso	
•Limitar	alimentos	que	causem	dor	ou	flatulência	
•Fornecer	vitaminas	lipossolúveis,	se	houver	necessidade
Conduta	Nutricional
Objetivos:
Dieta	restrita	em	calorias,	quando	necessária
Uma	dieta	com	baixo	teor	de	energia	e	com	conteúdo	
adequado	de	gorduras	pode	manter	um	esvaziamento	
adequado	da	vesícula	e	prevenir	a	formação	de	cálculos	
biliares	durante	a	perda	de	peso		
	|	COLELITÍASE	|
• 	Não	há	um	tratamento	dietético	específico	para	impedir	a	
colelitíase	em	indivíduos	suscetíveis	
•	Fatores	de	risco	controláveis:	dieta	e	rápida	perda	de	peso		
Alimentações	orais	são	descontinuadas	(na	crise	biliar)
NPT	é	indicada	em	pacientes	desnutridos	ou	se	o	
tempo	de	jejum	previsto	for	prolongado,	e	se	contra-
indicada	a	via	enteral
Quando	a	alimentação	for	reassumida	→	dieta	com	
↓		teor	de	gordura	(para	↓	estimulação/contrações	
da	vesícula	biliar	e	dor)
	|	COLECISTITE	AGUDA	|
•Controle	de	calorias	
•Dieta	Normolipídica	(recomendação:	25	a	30%	do	VCT)	a	
longo	prazo	para	promover	drenagem	da	vesícula	biliar	
sem	dor	excessiva	
•Adequada	em	CHO,	com	fibra	solúvel	
•Controle	ingestão	de	alimentos	flatulentos	e	não	
tolerados
	|	COLECISTITE	CRÔNICA	|
8
	|	COLECISTECOMIA	/	COLELAP|
•Gorduras	devem	ser	introduzidas	gradualmente;	
• 	Devem	ser	evitadas	quantidades	excessivas	de	gorduras	ou	
refeições	volumosas	em	uma	refeição		
•Controle	do	peso,	porque	poderá	ocorrer	formação	de	cálculos	
mesmo	depois	da	colecistectomia
Ingestão	de	gordura	
limitada	por	1-2	meses
Adaptação	hepática
FUNÇÕES:		ENDÓCRINA		(Insulina,	glucagon	e	somatostatina)	
																						EXÓCRINA	(Enzimas	digestivas)
PÂNCREAS
PANCREATITE
Processo	inflamatório	no	
pâncreas,	caracterizado	
por	edema,	exudato	
celular	e	necrose
CLASSIFICAÇÃOPANCREATITE	
AGUDA
PANCREATITE	
CRÔNICA
Objetivos:	
!
1)	Manter	o	repouso	pancreático,	com	o	jejum	via	oral	
2)	Preservar	o	estado	nutricional	(hipermetabolismo	
pode	estar	presente)
Conduta	Nutricional	na	
Pancreatite	Aguda
Até	melhorar	dor	
abdominal	e	vômitos
Dieta	líquida	hipolipídica	com	
progressiva	evolução	da	consistência
Início	da	Terapia	Nutricional:	o	mais	breve	possível	24	a	48	horas,	após	correção	
dos	distúrbios	hidroeletrolíticos	e	restabelecimento	das	funções	hemodinâmicas
Recomendações	Nutricionais	na	
Pancreatite	Aguda
(peso ideal)
(peso ideal)
Recomendações	Nutricionais	na	
Pancreatite	Aguda
14
Ligamento	de	Treitz:	músculo	
suspensor	do	duodeno
Objetivos:	
!
•	 	Prevenir	a	desnutrição	energética-protéica	e	evitar	perda	
de	peso	
•			Diminuição	dos	sintomas	gastrointestinais	
•	 Monitoramento	 e/ou	 suplementação	 das	 vitaminas	
lipossolúveis	e	vitamina	B12	
•	 Verificar	 a	 reposição	 das	 enzimas	 pancreáticas	 para	 que	
essas	favoreçam	a	digestão	e	absorção	dos	nutrientes	
•	Verificar	necessidade	de	controle	alimentar	para	pacientes	
hiperglicêmicos
Conduta	Nutricional	na	
Pancreatite	Crônica
16
Recomendações	Nutricionais	na	
Pancreatite	crônica
17
Enzimas	pancreáticas
18
DOENÇAS	HEPÁTICAS
Lesões	no	parênquima	
hepático	
Alteram	a	estrutura	
morfológica	e	a	
capacidade	funcional	dos	
hepatócitos
Agentes	químicos,	virais,	
farmacológicos	ou	outros	
componentes	tóxicos
19
Conduta	Nutricional
Objetivos:
• Favorecer	aceitação	alimentar	
• Suprir	substratos	energéticos	suficientes	para	atender	às	
necessidades	orgânicas	e	favorecer	ganho	de	peso	
• Prover	substratos	energéticos	e	proteicos	suficientes	para	
controlar	o	catabolismo	proteico	muscular	e	visceral	
• Garantir	oferta	adequada	de	aminoácidos	para	manter	balanço	
nitrogenado	e	síntese	de	proteínas	de	fase	aguda	
• Suprir	o	organismo	com	o	quantitativo	de	AA	adequado	para	
normalização	da	função	e	regeneração	hepática	sem	precipitar	a	
encefalopatia
20
Avaliação	Nutricional
Avaliação	pode	ficar	comprometida	se	houver	repercussões	do	
dano	hepático	sobre	o	metabolismo	hídrico	e	distribuição	de	
líquido	nos	compartimentos	corporais	intra	e	extracelulares
Não	existe	método	de	avaliação	
nutricional	para	pcts	com	DHC	
considerado	padrão	de	referência
Deve-se	utilizar	métodos	
antropométricos,	bioquímicos	e	
clínicos,	levando	consideração	
vantagens/desvantagens	de	cada	um
21
Métodos	dietéticos
Em	alcoólicos	ativos,	o	
R24h	muito	detalhado	
pode	ser	impreciso
Reduzido	nível	de	
consciência	
Para	reduzir	margem	de	erro,	deve-se:
•Centrar	inquérito	nos	hábitos	alimentares		
1. Local	habitual	refeições	(residência,	bares	ou	
restaurantes)	
2. Numero	de	refeições	diárias	
3. Preparações	por	refeições	
4. Substituição	de	refeições	por	lanches
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Métodos	clínicos
Questionar	início,	duração	e	etiologia	da	hepatopatia,	
bem	como	presença	de	outras	doenças	crônicas	
(disfunção	renal,	pancreática,	cardíaca	ou	diabetes)
MMII,	MMSS,	triceps	e	
biceps,	face	(temporal)	e	
tronco	(subcostal)
Identificar	presença	
atrofia	muscular:
Exame	físico	detalhado:	
Identificar	presença	perda	
gordura	subcutânea:
Examinar	a	face	
e	abdome
23
Avaliar	também:	presença	e	graduação	de	edema,	ascite	e	sinais	
de	deficiência	nutricional	específica	(dermatites	por	carência	de	Zn	
ou	AG	essenciais,	pelagra	por	deficiência	niacina,	queilose	e	
queilites	por	deficiência	vitaminas	complexo	B)
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Métodos	bioquímicos
Albumina,	pré-albumina,	
transferrina,	proteína	
carreadora	de	retinol,	
contagem	de	linfócitos	
totais
Devem	ser	utilizados	com	
cautela,	pois	podem	refletir	o	
grau	de	disfunção	hepática	e	
não	o	estado	nutricional
Principais	alterações	laboratoriais:
•Elevação	alanina	aminotransferase	(ALT)	
•Elevação	aspartato	aminotransferase	(AST)	
•Elevação	Fosfatase	alcalina	(FA)	
•Elevação	Gamaglutamiltransferase	(gama-GT/GGT)
25
Métodos	antropométricos
Medidas	classicamente	utilizadas:	Peso,	estatura,	IMC,	
dobras	cutâneas,	circunferência	e	área	muscular	do	braço
Na	presença	de	
ascite	e/ou	edema	
periférico
Preferência	à	mensurarão	
da	gordura	subcutânea	
(dobras	cutâneas)	e	massa	
magra	(CB	e	CMB)
Recomenda-se	mensurar	peso	
e	circunferência	abdominal	
para	acompanhamento	e	
progressão	da	ascite
Uso	indevido	de	tais	
indicadores	na	retenção	hídrica	
pode	subestimar	a	presença	e	
grau	de	desnutrição
26
Perfil	Nutricional
Dano	hepático	promove	grande	impacto	nutricional,	
independente	da	etiologia,	por	causa	da	participação	do	
fígado	nos	processos	digestivos	e	abortivos,	na	metabolização	
e	armazenamento	dos	nutrientes
Hepatopatia	
compensada
Hepatopatia	
descompensada
Perda	de	peso	em	
20%	dos	pacientes
Perda	de	peso	em	
40-65%	dos	pacientes
Anorexia	
(87%)	e	
náuseas	(55%)	
podem	estar	
presentes
27
|	Alteração	do	padrão	alimentar	|
Ingestão	inadequada
Má	absorção/má	digestão
Alterações	metabólicas
Aumento	demanda	energéticaDesnutrição	proteico-calórica
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Classificação
Classificação	de	Child-Pugh	para	o	estado	funcional	de	cirróticos
Classificação	de	MELD	(Model	for	End-Stage	Liver	Disease)
MELD	=	3,8	log	(bilirrubina)	+	11,2	log	(INR)	+	9,6	log	
(creatinina	+	6,4	(etiologia*)
*	Etiologia:	multiplicar	por	0	se	colestática	ou	alcoólica,	e	por	1	se	outras.
Quanto	maior	o	MELD,	maior	a	probabilidade	de	morte
29
Recomendações	Nutricionais
30
Recomendações	Nutricionais
31
Recomendações	Nutricionais
32
AACA	X	AACR	NA	ENCEFALOPATIA	HEPÁTICA
Alimentos	fonte	
de	AACA
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Retenção	hídrica:		
						Sódio	-	alimentos	e	sal	de	adição:	2500	mg/dia	
							Pcts	hospitalizados	podem	requerer	restrição	severa		
							(250	a		500	mg/dia	—>	0,63	a	1,3	g	sal/dia)	
						Restrição	de	fluidos	(se	Na	<	125	mEq/L):	1000	mL	
Recomendações	Nutricionais
34
Recomendações	Nutricionais
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Estratégias	nutricionais	para	controle	da	
Esteatose	Hepática	Alcoólica	e	Não	Alcoólica
Perda	de	peso	(˜10%	peso)	-	efetividade	do	tratamento
-	Normalização	da	enzimas	hepáticas	
-	Reversão	no	quadro	de	resistência	à	insulina	
-	Melhora	da	esteatose	hepática
CONDUTA:	Dieta	hipocalórica	
	 							Rica	em	fibras	
		 							Antioxidantes	
	 							Ácidos	graxos	insaturados
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LEITURA	SUGERIDA
▪	Cuppari,	Lilian.	Nutrição	clínica	no	adulto.	3ªed.	SP:	Manole,2014	
▪			Krause,	Alimentos,	nutrição	e	dietoterapia.	13	ed,	RJ:	Elsevier,	2013	
▪	Filgueira,	Norma	Arteiro;	et	al.	Condutas	em	clínica	médica	
▪	Teixeira	Neto,	Faustino.	Nutrição	clínica.	RJ:	Guanabara	Koogan,	2009	
▪	Escott-Stump,	S.	Nutrição	relacionada	ao	diagnóstico	e	tratamento.	5.ed.	
Barueri,	SP:	Manole,	2007.	
▪	ROSADO	E.L.,	et	al.			Dietoterapia.	Uma	abordagem	prática.	Rio	de	Janeiro:	
Guanabara	Koogan,	2007.	
▪	SOBOTKA	L.	Bases	da	Nutrição	Clínica.	3.ed.	Rio	de	Janeiro:	Editora	Rubio,	
2008.	
▪	TEIXEIRA	NETO	F.	Nutrição	Clínica.	Rio	de	Janeiro:	Editora	Guanabara	
Koogan,	2003.		
▪	WIDTH,	MARY.	MsS,	manual	de	sobrevivência	para	nutrição	clínica.	Rio	de	
Janeiro:	Guanabara	Koogan,	2009.
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Exercícios	de	Revisão	
01.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2014)	A	terapia	
nutricional	na	pancreatite	aguda	tem	como	indicação	
suplementação	de		
A)	glutamina.		
B)	arginina.	
C)	ácidos	graxos	ômega-3.	
D)	frutoligossacarídios	–	FOS.	
E)	creatina.	
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02.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2014)	Qual	é	o	
principal	fator	precipitante	da	encefalopatia	
hepática?		
A)	Toxinas	derivadas	do	intestino		
B)	Aminoácidos	aromáticos		
C)	Hiperamonemia		
D)	Hiperuremia		
E)	Hiperuricemia	
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03.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2014)	As	hepatopatias	
trazem	sérios	comprometimentos	metabólicos.	O	tecido	
hepático	é	o	único	que		
I.	armazena	glicogênio.		
II.	oxida	ácidos	graxos	durante	o	jejum	noturno.		
III.	converte	amônia	em	ureia.		
IV.	oxida	corpos	cetônicos	durante	o	jejum.		
V.	converte	glicose	em	lactato.		
!
Quantas	afirmativas	estão	CORRETAS?		
A)	Todas		B)	Uma				C)	Duas					D)	Três					E)	Quatro	
42
04.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2014)	Analise	as	afirmativas	
abaixo	sobre	os	objetivos	da	terapia	nutricional	em	hepatopatias.		
I.	Fornecer	aminoácidos	de	cadeia	ramificada.		
II.	Suprir	substratos	energéticos	suficientes	para	atender	às	
necessidades	orgânicas	e	favorecer	o	ganho	em	peso.		
III.	Garantir	o	aporte	de	aminoácidos	adequado	para	manter	o	
balanço	nitrogenado	e	a	síntese	proteica.		
IV.	Favorecer	a	aceitação	da	dieta	e	melhorar	o	aproveitamento	dos	
nutrientes.		
Estão	CORRETAS		
A)	I	e	II,	apenas.		
B)	I,	II	e	III,	apenas.		
C)	III	e	IV,	apenas.		
D)	II,	III	e	IV,	apenas.		
E)	I,	II,	III	e	IV.	
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	05.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2015)	Sobre	a	Doença	Hepática	
Gordurosa	Não	Alcoólica	(DHGNA),	analise	os	itens	abaixo:	
I.	Não	acomete	crianças	ou	adultos	jovens.	
II.	É	a	causa	mais	frequente	de	elevação	das	aminotransferases	séricas	
em	pacientes	ambulatoriais	assintomáticos,	não	etilistas	e	sem	
hepatites	virais.	
III.	Está	frequentemente	associada	à	obesidade,	diabetes	mellitus	tipo	2	
e	hiperlipidemia.	
Está(ão)		CORRETO(S)	
A) apenas	I.		
B) apenas	II.		
C) apenas	II	e	III.	
D)	apenas	I	e	III.	
E)	I,	II	e	III.
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	06.	 (Residência	em	Nutrição	 /	SES-PE	2015)	Sobre	as	pancreatites,	que	são	
doenças	de	manejo	dietético	difícil,	analise	os	itens	abaixo:	
I.	 Suspender	 alimentos	 e	 bebidas	 é	 a	 conduta	 correta	 em	 casos	 de	
pancreatite	aguda	grave.	
II.	 Oferecer	 dietas	 hipolipídicas	 é	 sempre	 necessário	 para	 pacientes	 com	
pancreatite	crônica.	
III.	Suplementar	glutamina	pode	ser	indicado	em	pancreatite	aguda	devido	ao	
hipometabolismo.	
IV.	Iniciar	suporte	nutricional	enteral	após	jejum	oral,	com	dieta	oligomérica	e	
a	posição	jejunal	é	sempre	necessário	para	pacientes	com	pancreatite	aguda	
grave.	
Está(ão)		CORRETO(S)	
A)	I,	apenas.	
B)	I	e	II,	apenas	
C)	I	e	III,	apenas.	
D)	I	e	IV,	apenas.	
E)	I,	II,	III	e	IV.
45
07.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2016)	Sobre	as	
recomendações	nutricionais	na	pancreatite	crônica,	assinale	a	
alternativa	INCORRETA.		
A)	Na	ocorrência	de	hiperglicemia	persistente,	as	recomendações	
para	diabetes	devem	ser	adotadas.		
B)	Se	bem	tolerados,	os	lipídios	devem	representar	25%	do	valor	
calórico	total.		
C)	Na	ocorrência	de	Índice	de	Massa	Corpórea	menor	que	16	kg/
m2,	oferecer	20kcal/kg	apenas,	aumentando	gradativamente.		
D)	Na	ocorrência	de	esteatorreia,	restringir	a	oferta	de	lipídios	a	
20%	do	valor	calórico	total.		
E)	A	oferta	calórica	deve	ser	de	30	a	35	kcal/kg	de	peso	corporal/
dia.	
46
08.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2016)	A	doença	hepática	aguda	
pode	culminar	com		
I.	desequilíbrio	eletrolítico	e	as	concentrações	de	sódio	e	cálcio	
podem	aumentar.		
II.	hipoglicemia.		
III.	distúrbios	acidobásicos.		
IV.	insuficiência	renal	devido	à	exposição	dos	glomérulos	às	toxinas.		
V.	hipoamonemia		
Quantos	itens	são	CORRETOS?		
A)	Um,	apenas.		
B)	Dois,	apenas.		
C)	Três,	apenas.		
D)	Quatro,	apenas.		
E)	Todos.		
47
09.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2016)	Analise	os	itens	abaixo	
sobre	a	terapia	nutricional	na	pancreatite	aguda	grave.		
I.	A	terapia	nutricional	deve	ter	início	72	horas	após	as	medidas	iniciais	
do	tratamento.		
II.	A	via	enteral	é	indicada	com	fórmulas	monoméricas,	inicialmente,	a	
fim	de	evitar	a	estimulação	pancreática.		
III.	O	acesso	enteral	deve	estar	posicionado	ao	ângulo	de	Treitz,	para	
não	estimular	a	atividade	exócrina	do	pâncreas.		
IV.	Pode	ser	indicada	suplementação	com	glutamina	em	casos	de	
hipometabolismo.		
Quantos	desses	itens	são	VERDADEIROS?		
A)	Todos.		
B)	Três	deles,	apenas.		
C)	Um	deles,	apenas.		
D)	Dois	deles,	apenas.		
E)	Nenhum.	
48
10.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2017)	A	Encefalopatia	
Hepática	(EH)	reflete	um	espectro	de	anormalidades	
neuropsiquiátricas	vistas	em	pacientes	com	disfunção	hepática.	
Dentre	os	fatores	precipitantes	da	EH,	incluem-se	todos	abaixo,	
EXCETO	um	deles.	Assinale-o.		
A)	Hemorragia	digestiva		
B)	Aumento	da	ingestão	proteica		
C)	Diarreia		
D)	Hipovolemia		
E)	Alcalose	metabólica	
49
11.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2017)	Assinale	a	alternativa	
CORRETA	sobre	a	fisiopatologia	dos	cálculos	de	vesícula	biliar.		
A)	A	bile	tem	dois	componentes	básicos:	bilirrubina	e	colesterol.	A	
bilirrubina	é	um	pigmento	derivado	da	destruição	dos	glóbulos	
vermelhos	do	sangue,	ocorrida	no	baço,	principalmente.		
B)	A	bilirrubina	é	liberada	pelo	fígado,	pelos	canais	biliares;	ela	é	
muito	importante	para	a	digestão	intestinal	das	gorduras.		
C)	O	colesterol	é	eliminado	pelo	fígado,	através	da	bile.		
D)	A	vesícula	biliar	produz	os	sais	biliares	que	são	importantes	no	
processo	de	digestão	dos	alimentos,	especialmente	das	gorduras.		
E)	Há	um	equilíbrio	físico-químico	entre	as	substânciasque	mantêm	
a	bilirrubina	conjugada.	A	perda	desse	equilíbrio	provoca	
precipitação	de	seus	componentes,	dando	origem	aos	cálculos	
(pedras).	
50
12.	(Residência	em	Nutrição	/	SES-PE	2017)	Analise	as	afirmativas	abaixo	
sobre	a	fisiopatologia	e	dietoterapia	na	condição	de	pancreatite.		
I.	A	dor	associada	à	pancreatite	é	parcialmente	relacionada	aos	
mecanismos	secretórios	das	enzimas	pancreáticas.		
II.	A	avaliação	laboratorial	das	enzimas	amilase	e	lipase,	sendo	a	elevação	
das	duas	enzimas	consideradas	testes	específicos	para	pancreatite,	com	
alta	sensibilidade.		
III.	A	terapia	nutricional	para	a	pancreatite	crônica	inclui	a	suplementação	
de	vitaminas	lipossolúveis	e	vitamina	B12.		
IV.	Em	caso	de	pancreatite	aguda,	a	oferta	de	lipídios	pelo	suporte	
nutricional	parenteral	deve	considerar	a	trigliceridemia	(TG),	e,	se	TG	
maior	que	400mg/dL,	não	devem	ser	ofertados	ácidos	graxos	na	solução	
de	dieta.		
!
Estão	CORRETAS,	apenas,		
A)	I,	II	e	IV.							B)	II	e	IV.								C)	I	e	IV.							D)	II	e	III.								E)	I,	III	e	IV.