Artigo 3 Inflamação Cicatrização e Reparo (1)

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Rev. Bras. Fisiot. V oi. 3, No. I (1998) 
©Associação Brasileira de Fisioterapia 
Fisiopatologia da Reparação Cutânea: 
Atuação da Fisioterapia 
G. Gonçalves* e N.A. Parizotto 
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos, UFSCar, 
Rod. Washington Luis, km 235, C.P. 676, 13569.905 São Carlos- SP 
Recebido: 05.05.97; Aceito: 05.06.98 
Resumo: Os processos ulcerosos cutâneos crônicos são fatores de grande importância e interesse 
para os profissionais da saúde. Além de serem processos patológicos que evoluem a grande percentual de 
morbidade e mortalidade, são situações de dificil e angustiante manejo para seus portadores, familiares e 
acompanhantes, além dos próprios responsáveis pelo estado de saúde desses indivíduos. Neste sentido, o presente 
artigo de revisão apresenta levantamento de trabalhos científicos publicados em periódicos e livros acerca da 
aplicação de recursos fisioterápicos na reparação tecidual. Envolvidos nesta terapêutica encontram-se conhe-
cimentos da fisiologia cicatricial das lesões cutâneas, influências locais e sistêmicas que podem atrasar o processo 
de reparo, fisiopatologia das lesões crônicas, cuidados decorrentes destas e recursos terapêuticos utilizados para 
estimulação da reparação tecidual. Ao se planejar possíveis tratamentos para feridas de origens traumática, 
circulatória ou neuropática é necessário melhorar das condições fisiológicas da área atingida e regiões adjacentes, 
interromper o componente de inflamação recorrente destas e aceleração do processo de cicatrização. O presente 
trabalho é portanto uma tentativa de contribuição ao resgate de infonnações aplicadas sobre o assunto de grande 
interesse não só ao clínico que depara-se com estas alterações fisiopatológicas, mas também aos acadêmicos de 
Fisioterapia e profissionais da área. 
Palavras-Chave: reparação tecidual, cicatrização, fisiopatologia, feridas, úlceras, fisioterapia 
Abstract: Chronic cutaneous ulcers are o f great interest and importance to health practitioners. 
This is beca use, as well as begin pathological processes which involve a high degree of morbidity and mortality, 
they also cause difficulties and anxiety for the patients, their relatives and the health professionals involved. Thus, 
this article presents a survey of scientific work published in journals and books about the application of 
physiotherapeutic approaches for tissue repair. This covers physiology of cutaneous lesion scarring, local and 
systemic influences which may delay the repair process, physiopathology o f the chronic lesion, specific care o f 
these lesions and therapeutic approaches used to stimulate repair. In arder to plan possible treatments for traumatic, 
circulatory or neurological wounds, it is necessary to improve the physiological conditions o f the affected area 
and adjacent regions, interrupting the inflammation component and accelerating the repair process. This review 
is therefore attempt to summarise the information on this subject which is o f great interest, not only to the clinicians 
who deal with these physiopathological alterations, but also to the physiotherapy academics and other professionals 
in the area. 
Keywords: tissue repair, wounds, physiopatology, physiotherapy, ulcers 
5 
Introdução 
Mesmo sendo fomentados anseios coletivos e indi-
viduais máximos, até o presente momento não existem 
terapias profiláticas ou curativas afirmativamente defini ti-
v as no tratamento das úlceras cutâneas. Isto em decorrência 
da complexidade de fatores envolvidos não só no processo 
de lesão e reparo tecidual, como na utilização de determi-
nada medicação ou terapia. 
Cresce, portanto, não somente na área da fisioterapia, 
a necessidade de se conhecer, pesquisar e comprovar méto-
dos de terapia que ajudem a melhorar e normalizar a cica-
* Glauca Gonçalves: Rua Dr. Luverci Pereira de Souza, 1151, Cidade Universitária, !3084-031 Campinas- SP; Te! (019)2395022. 
6 Gonçalves & Parizotlo Rev. Bras. Fisiot. 
trização de lesões cutâneas crônicas, auxiliando o indivíduo 
acometido na busca de condições e expectativas de con-
vivência melhores. 
Neste sentido este artigo apresenta levantamento de 
publicações científicas apresentadas sob forma de livro ou 
artigo publicado em periódicos científicos sobre o processo 
de regeneração/cicatrização das lesões cutâneas, influên-
cias locais e sistêmicas que podem atrasá-lo, fisiopatologia 
das lesões crônicas, cuidados decorrentes destas, além dos 
recursos terapêuticos utilizados para estimulação da 
reparação tecidual. Inicia-se pelas etapas que envolvem o 
processo de reparo, caminha para influências sistêmicas e 
locais incidentes sobre o mesmo e dirige-se à caracterização 
das feridas crônicas e sua classificação, além de associar 
esses processos de evolução patológica ou não à terapêutica 
da fisioterapia. 
Processo de cicatrização cutânea 
Nos tecidos vivos, perante a existência de trauma-
tismo tecidual, há o desencadeamento de um complicado e 
embricado conjunto de eventos vasculares, celulares e bio-
químicos que objetivam substituir as células motias ou 
imperfeitas por células saudáveis, ocorrendo assim um 
processo de reconstrução tecidual chamado de reparação. 
Thomaz et a!. 1 (1996) definem a reparação tecidual como 
substituição das células atingidas por outras do mesmo tipo 
e com a mesma função, provenientes da proliferação de 
elementos parenquimatosos ainda viáveis do foco de lesão, 
podendo resultar em restituição quase perfeita da estrutura 
original. 
O reparo teci dual é um processo complexo que aborda 
a regeneração e a formação de cicatriz fibrosa após a 
ocorrência da lesão, sendo este organizado em várias fases 
nas quais participam eventos diversos e interligados. O 
dano envolve perda da continuidade da pele, podendo 
abranger epiderme, derme, músculo ou osso. Regeneração 
e fibrose participam do reparo, considerando respecti-
vamente reepitelização/regeneração e restituição do tecido 
parenquimatoso por tecido fibroso fermanente não espe -
cializado, ou seja, a cicatriz fibrosa . 
Durante o processo organizacional envolvido na re-
construção tissular, observam-se os seguintes componentes 
importantes para efetivação do processo: coagulação, infla-
mação, fibroplasia, deposição matricial, angiogênese, 
epitelização e contração. A reparação teci dual classi-
camente é dividida em quatro fases, descritas a seguir 3 . 
Hemostasia 
Logo após o trauma ocorre vasoconstrição reflexa 
imediata como prevenção de perda sangüínea ou de líquidos 
corporais, formação de um tampão hemostático primário 
pelas plaquetas, seguida de ativação dos processos bio-
químicos da cascata de coagulação e liberação de me-
diadores solúveis responsáveis pelo início dos estágios 
subsequentes3•4. Nesta etapa, dependendo do tipo de lesão 
é necessária remoção de substâncias ou partículas contami -
nantes e tecido desvitalizado, os quais inibem o reparo, por 
meio de limpeza local 5. 
Inflamação 
É multimediada inicialmente pelos fatores humorais 
que promovem do primeiro ao terceiro dia: i) aumento da 
permeabilidade de arteríolas, capilares e vênulas à albu-
mina, globulina e fibrinogênio (promovido pela histamina); 
ii) estimulação à fonnação de RNA e colágeno pelos fi-
broblastos (mediada pela serotonina); e iii) alterações en-
dotcliais aumentando aderência das plaquetas c leucócitos 
e crescimento dos fibroblastos (em função da ação de 
norcpincfrina e prostaglandinas) 6. 
Em um segundo momento da inflamação, o fator 
celular é responsável pelo processo de substituição teci dual, 
sendo atraídos para o local da lesão primeiramente eritróci -
tos, plaquetas c leucócitos polimorfonuclearcs, que são 
responsáveis pela etapa fagocitária, degradando colágeno c 
clastina, liberando produtos que funcionam como fatores 
direcionais na cicatrização. Logo a seguir,mastócitos, I in-
fócitos e eosinófilos se integram ao processo, englobando 
os componentes necessários à efetivação do controle da 
infecção pelos neutrófilos e macrófagos, assim como a 
limpeza da área de lesão pelos macrófagos, preparando a 
ferida para fase de proliferação, estimulando também a 
angiogênese, objetivando aumento da nutrição tccidual . 
Fase proliferativa 
Neste estágio é ressaltada a impotiância dos fibroblas-
tos, por produzirem o colágcno que é a substância respon-
sável pela força e integridade do tecido, o qual sustenta uma 
recente e frágil rede de capilares que mantém a base da 
formação do tecido de granulação, de aparência vermelha 
c heterogênea, havendo crescimento de capilares ao redor 
da lesão4. Durante a fase humoral, a fibrina do coágulo 
serve como um substrato para a proliferação dos fibroblas-
tos. O depósito concomitante de fibras de reticulina e de 
colágeno intercelulares reforça de maneira importante a 
lesão, para adquirir na segunda lesão quase igual resistência 
de tração dos tecidos não atingidos. O colágeno se compõe 
a partir da hidroxilação ao nível do ribossoma, requerendo 
para isto oxigênio, alfa cetoglutarato, ácido ascórbico e 
ferro. Deste modo, qualquer deficiência nestes precursores 
da cicatrização alteram a formação do tecido de granulação 
c proliferação de vasos de neoformação c de fibroblastos, 
os quais normalmente mantêm sua ação pelo período de 3 
a 24 dias. 
Vol. 3. No. I, 1998 Reparação cutânea c fisioterapia 7 
Fase de remodelagem 
É a fase mais longa da cicatrização de feridas do tecido 
frouxo, podendo durar meses ou anos. Durante este período 
o tecido de granulação retrocede, o colágeno depositado se 
remodela e uma cicatriz madura se forma, a partir de um 
aumento dos elementos constitutivos extracelulares, princi-
palmente colágeno, comprimindo de maneira mecânica as 
paredes neo-formadas e delicadas dos capilares sangüíneos, 
estrangulando-os, diminuindo assim o número de fibroblas-
tos ativos e a fonnação de novos vasos. Com o tempo, 
ocone entrecruzamento de diferentes padrões das fibras de 
colágeno, sendo este responsável pela força e integridade 
do reparo2. 
Na pele íntegra coexistem síntese e degradação de 
colágeno; na lesada, ocotTem alterações nessas taxas. O 
colágeno é sintetizado, fonna ligações cruzadas e depois é 
depositado na região cicatricial, de onde é removido, 
moldando a reparação, sem cicatrização excessiva. O fi-
broblasto é considerado uma célula reguladora devido à sua 
dupla função de síntese c reabsorção do colágeno, já que 
procura manter equilíbrio quantitativo e qualitativo desta 
' 3 protema . 
O reparo pode ser classificado, pelo tipo de 
fechamento da ferida, já que esta característica determina a 
quantidade de tecido conectivo ou fibrótico necessário para 
o reparo da lesão. O tipo de fechamento da lesão envolve 
também a identificação da presença ou não de infecção. 
Reparação por primeira intenção é conseguida ou cirurgi -
camente ou por aproximação das extremidades do feri -
mento, diminuindo a probabilidade de ocorrência de 
defeitos de fechamento c ocorrência de infecção. Por 
segunda intenção, como no caso das úlceras, a lesão é 
mantida aberta, com a porção lesional sendo preenchida 
mais lentamente por maior quantidade de tecido de granu-
!ação e colagenização, aumentando o risco de haver in-
fecção local, sendo ao final o foco lesional substituído por 
cicatriz fibrosa2 . 
Influências Sistêmicas e Locais sobre o 
Reparo das Feridas 
Influências sistêmicas 
Ainda sob este aspecto, podem ser observadas algu-
mas circunstâncias freqüentemente presentes em pacientes 
com problemas de cicatrização cutânea 1, tais como: 
a) diminuição da tensão tecidual de oxigênio, 
angiogênese c rcepitelização; podendo ser causada por anc-
mia, volcmia inadequada (problemas renais) e/ou má-per-
fusão tecidual (aumento da resistência vascular periférica); 
b) má-nutrição, promovendo diminuição de ami-
noácios, carboidratos, lipídcos, sais minerais, vitaminas 
essenciais para acúmulo de fonte energética, proliferação 
celular, desenvolvimento de força tênsil da ferida, síntese 
de colágeno e ligação entre as cadeias recém-formadas; 
c) síntese protéica diminuída, afetando a proliferação 
de tíbroblastos, a síntese de colágeno e a remodelagem 
cicatricial; 
d) imunodepressão e declínio da função neutrofilica, 
oconendo maior risco de infecções; 
e) incidência de doenças crônicas tais como diabetes 
melittus, doenças vasculares periféricas, câncer, artrite reu-
matóide, insuficiência renal e disfunção hepática. 
JJ~fluências locais 
Durante o processo de reparação tecidual, pode-se ter 
influência de determinados fatores que propiciam prolon-
gamento da resposta inflamatória no local da ferida e con-
seqüentemente retardo da regeneração ou cicatrização da 
lesão, tais como as características específicas da ferida, 
incluindo tamanho, localização, profundidade, condições 
teci duais (ocorrência de tecido necrótico, pressão e tensão 
locais aumentadas) e o tipo de tecido envolvido (músculo, 
tendão e/ou osso). São considerados elementos lentifi-
cadores: 
a) presença de infecção, fistulas, abcessos, sinus e/ou 
corpos estranhos; 
b) isquemia, alterações da viscosidade e perfusão 
sangüíneas; 
c) alterações na drenagem do tecido lesado; 
d) traumas repetidos e recorrentes, causando sítio de 
lesão que pode retomar à fase inflamatória; 
e) manejo inapropriado da ferida, como utilização de 
substâncias potentes e tóxicas aos fibroblastos e linfócitos 
humanos, como anti-sépticos (p.e.: hipoclorito de sódio, 
povidinc-iodine, rifocina), desidrata~ão e quedas de tem-
peratura durante a troca de curativos . 
A infecção é entendida como a invasão e multipli-
cação de microorganismos em tecido do corpo, podendo em 
determinadas situações resultar em lesão celular local 
através de competição por nutrientes, toxinas bacterianas, 
replicação intracelular ou mesmo da resposta do hospedeiro 
à invasão microbiana, atingindo também suas próprias célu-
las (em caso de inflamação exagerada e/ou prolongada). Se 
a infecção ocorre em tecido lesado, podem ser observados 
retardo no reparo pelo aumento da fase inflamatória, lesão 
tccidual adicional e, conseqüentemente, aumento do 
tamanho da ferida e da cicatriz final. 
É portanto de suma importância a promoção da assep-
sia c anti-sepsia adequadas, com substâncias que não agri-
dam ainda mais o tecido já lesado, mas sim o protejam e o 
hidratcm adequadamente. Como recurso terapêutico altcr-
nativo, a antibioticoterapia profilática pode reduzir a con-
taminação e a patogenicidade microbiana no local da ferida. 
Neste sentido, é defendido como parte importante do 
processo de cicatrização das úlceras crônicas, o cuidado 
8 Gonçalves & Parizolto Rev. Bras. Fisiot. 
com as mesmas, utilizando-se para tal os curativos com 
papaína e hidrocolóides em situação de feridas não infec-
tadas, e quando infectadas, curativos com carvão ativado e 
. d 8 9 sais e prata ' . 
É discutida e contra-indicada, no processo de limpeza 
da lesão ulcerosa, a utilização de povidine-iodine, ácido 
acético, peróxido de hidrogênio e solução de Dakin (hipo-
clorito de sódio) por serem tóxicos aos fibroblastos e !in-
fócitos humanos, inibindo assim a síntese de colágeno e a 
c - d ·d d I - I0-14 10rmaçao o teci o e granu açao 
Feridas Crônicas 
Em situações onde a formação tecidual é inteiTompida 
ou destruída por danos repetidos ou quando um ou mais 
elementos químicos ou celulares do processo de cicatri-
zação estão deficientes, a lesão pode se tomar ctônica. Com 
freqüência, porém não sempre, esses eventos são caracteri -
zados por inflamação crônica ou recomeçada. O reparo 
então só é alcançado a partir do controle da enfermidade de 
base e do fator lentifícador do reparo tissular.Entre as 
feridas cutâneas crônicas podem ser destacadas como si-
tuações de dificil controle, considerável prevalência c 
grande desconforto para o indivíduo, as úlceras de decúbito, 
as de membro inferior de ordem circulatória e a ferida 
neuropática. 
Úlceras de decúbito 
As úlceras de decúbito estão normalmente associadas 
com as altas taxas de morbidade e mortalidade em pacientes 
idosos e/ou por longo período acamados. Quatro elementos 
contribuem para sua formação: pressão, força de corte, 
fricção e umidade. Outros fatores também aumentam o 
risco de aparecimento dessas úlceras incluindo a imobili -
dade, as alterações cutâneás relacionadas com idade, má 
nutrição e alteração cognitiva 15 . 
Em levantamento de opções para técnicas de trata-
mento e prevenção, são usualmente utilizadas como medi-
das profiláticas as mudanças de decúbito periódicas a cada 
2 h e o uso de superficies especiais para leito e cadeira. Na 
intervenção curativa, o tratamento convencional é preconi-
zado em orientações a familiares e pessoal de apoio; reduz-
indo a área de contato pressionada; debridamcnto; 
compressas oclusivas; utilização de medicamentos locais e 
d . . ' . d . d" d 16 17 proce 1mento Cirurgico quan o m ICa o · . 
Normalmente (cerca de 90%) as úlceras de decúbito 
têm seu aparecimento abaixo da cintura, primeiramente na 
região sacra!, tuberosidade isquiática, trocanter maior, cal-
câneo e maléolo latera1 19. São formadas a partir de uma 
pressão constante, a qual induz à isquemia, causando 
hiperemia reativa. Outro fator determinante e importante é 
a fricção, que promove bolhas no interior da derme e 
erosões superficiais. A umidade decorrente da urina induz 
à maceração cutânea e edema, deixando a epiderme mais 
susceptível à abrasão e conseqüentemente ao aparecimento 
da lesão20. 
As úlceras de decúbito são divididas e classificadas 
de acordo com o dano tecidual em quatro estágios 15 : 
• Grau I: pele intacta com eritema, sendo lesão pre-
cursara da ulceração cutânea; 
• Grau li: perda parcial da continuidade cutânea en-
volvendo epiderme e/ou derme, estando a úlcera 
superficial, apresentando-se clinicamente como 
abrasão, corte ou cratera rasa; 
• Grau III: perda total da continuidade cutânea envol-
vendo dano ou necrose de tecido subcutâneo que 
pode ser estendido por fáscia adjacente. Apresenta-
se como cratera funda com ou sem abrangência de 
tecido vizinho; 
• Grau IV: perda total da continuidade cutânea com 
destruição extensa, necrose tecidual, dano museu-
lar, ósseo ou de estruturas de suporte como tendão 
e cápsula articular. 
Em detenninadas situações onde há possibilidade de 
aparecimento da úlcera por pressão, o indivíduo é sub-
metido à analise do risco real de ocorrência da mesma 
através da Escala de Nmton, em que são observadas con-
dição fisica e mental, grau de atividade fisica ( deambu-
)ação, utilização de órteses de apoio ou acaso encontra-se 
no leito), mobilidade e controle de esfincter da bexiga 20 
Em razão da necessidade de se aplicar tratamento 
curativo, intensivo e eficaz, deve-se realizar avaliação 
minuciosa do grau, local e extensão da lesão e fatores de 
risco existentes. Preconiza-se que após anamnese completa 
deva-se aplicar o seguinte protocolo básico de tratamen-
to 15 : 
a) debridamento: em situação em que material ne-
erótico é observado, sendo indicado com objetivo de di-
minuir a quantidade de bactérias presentes no foco de lesão, 
tendo o cuidado de não se retirar tecido de granulação. Pode 
ser utilizado como apoio, sulfadiazine de prata para aumen-
tar o tecido de granulação e com ação bactericida respecti -
vamente, devendo ser descontinuado na etapa proliferativa; 
b) aplicação de curativos oclusivos hidrocolóides 
principalmente em lesões de grau li, havendo sempre ob-
servação das mesmas, evitando maceração e infecção do 
local; 
c) intervenção cirúrgica: indicada para tratamento de 
úlceras de grau lli e IV com intuito de limpeza, podendo 
estender-se até o tecido ósseo, sendo na maioria das vezes 
considerado procedimento necessário, porém bastante in-
vasivo; 
d) curativos úmidos com solução salina ou solução de 
lactato (Ringer) indicados quando a ferida está limpa, ne-
cessitando de meio úmido para migração superficial das 
células epiteliais objetivando fonnação de tecido de granu-
I ação. 
Vol. 3. No. I, 1998 Reparação cutânea e fisioterapia 9 
Úlceras de membro inferior 
As úlceras de extremidades de membro inferior são 
um dos problemas mais desafiadores para profissionais da 
saúde, assim como para pacientes e familiares. Para os 
indivíduos acometidos, estas úlceras originam e fomentam 
dor, incômodo, frustração além de gasto financeiro; e 
quando se consegue a cura, esta é demorada, requerendo 
manejo adequado tanto do paciente quanto dos que o acom-
panham. 
As úlceras de membro inferior apresentam-se em 
diferentes locais com formas e peculiaridades distintas, e 
normalmente o sexo feminino é mais acometido que o 
masculino, com idade acima de 40 anos. Estatisticamente, 
80 a 90% das mesmas têm origem venosa, enquanto 5 a I 0% 
são decorrentes de patologia arterial e o restante conseqüên-
c ia de neuropatias ou combinações de outras moléstias e/ou 
acidentes 17. 
Úlceras venosas 
As úlceras venosas decotTem da interação do inade-
quado suprimento vascular do membro inferior e da força 
da gravidade. Nestes casos, observa-se incapacidade das 
veias em mover a coluna sangüínea corporal de volta ao 
coração contra a força da gravidade. Isto se deve à di-
ficuldade de ação dos três sistemas venosos existentes 
(profundo, superficial e comunicante) e suas respectivas 
valvas semilunares. 
A grande maioria das disfunções v alvares são adquiri -
das, como por exemplo a trombose. Quando as valvas nas 
veias comunicantes se tornam pouco úteis, o fluxo 
sangüíneo abaixo das mesmas reflete de volta ao sistema 
superficial criando a chamada "hipertensão venosa", que 
traumatiza o tecido mole, em decorrência do fluxo turbu-
lento. Esta situação hipertensiva se manifesta mais 
comumente na região da articulação do tornozelo, onde a 
pressão hidrostática no tecido aumenta, desencadeando va-
soconstrição reflexa, a qual promove uma diminuição da 
perfusão tissular, podendo evoluir a isquemia epidér-
mica17•18. 
Estas lesões estão normalmente localizadas acima do 
maléolo mediai, apresentando bordas irregulares, com pre-
sença de quantidade considerável de exsudato, não expondo 
estruturas subjacentes e tecido de granulação na base. A dor 
é moderada, piorando em posição ort~stática e melhorando 
com elevação do membro. O diagnóstico pode ser feito 
clinicamente, pela presença de mudanças no aspecto do 
local e/ou estase sangüínea. Deve ser considerado o des-
carte da existência de insuficiência arterial, sendo que dite-
rentemente da úlcera venosa, a arterial tende a ser coberta 
com tecido de granulação negro e rígido. 
Úlceras arteriais 
As úlceras arteriais, também conhecidas como úlceras 
isquêmicas, são decorrentes de insuficiência arterial, atin-
gindo geralmente pacientes com idade acima de 50 anos e 
ocasionalmente em indivíduos jovens portadores de diabe-
tes melittus e/ou hiperlipidemia. A insuficiência arterial 
resulta geralmente de oclusões de vasos principais, em 
situações por exemplo de vasculite, arteriosclerose e trom-
bose. O suprimento sangüíneo cutâneo não é adequado para 
manter a demanda do metabolismo tissular local, resultando 
em interrupção da superfície cutânea. É mais comum no 
sexo masculino e em indivíduos fumantes com alterações 
nutricionais 17. 
Estas úlceras freqüentemente envolvem a área pré-ti-
bial, dorso de artelhos e pé, tendendo a serem mais dolo-
rosas do que as venosas. A elevação do membro agrava a 
dor das úlceras isquêmicas por ação da força da gravidade 
contra o fluxo arterial. Deste modo,a posição ortostática e 
o caminhar diminuem o desconforto, podendo apresentar 
porém episódio de claudicação intermitente, sendo o 
mesmo aliviado com descanso. 
Comumente estas lesões apresentam-se de forma ir-
regular, com bordas não padronizadas, úmidas, macias e 
bem definidas. As bases mostram-se encobertas por ex-
sudato amarelo pálido purulento, com tecido necrótico 
amarelo esverdeado e pedaços de pele de aspecto gan -
grenoso em seu interior com ausência de tecido de granu-
!ação. Os tendões freqüentemente estão aparentes, com 
edema ao redor das margens, estando a pele seca, que-
bradiça e fria. O pulso próximo à ferida pode apresentar-se 
fraco ou ausente. 
Úlceras diabéticas 
A maioria das úlceras diabéticas decorrem da combi-
nação da situação de isquemia e neuropatia, estando sempre 
uma das duas prevalecendo. Úlceras basicamente isquêmi-
cas são mais raras, porém a neuropatia periférica é fator de 
alto risco para o possível portador de úlcera. São sintomas 
e achados físicos importantes da neuropatia a degeneração 
de músculos intrínsecos dos pés, alteração das interações 
ósseas (artelhos em forma de martelo e pé cavo, por exem-
pio) e ponto de pressão anormal na cabeça do primeiro e 
quinto metatarso. 
As úlceras típicas de neuropatia ocotTem na superfície 
plantar do pé em áreas de pressão máxima, assim como 
artelhos e cabeça dos metatarsos. Normalmente apresen-
tam-se profundas e infectadas. O membro isquêmico é frio, 
com pele fria, brilhante e atrófica. Comumente a úlcera em 
si não dói, entretanto o paciente refere sensação de quei-
mação c parestesia na extremidade, assim como ausência 
de sensação ténnica, tátil superficial e profunda e proprio-
cepção. 
lO Gonçalves & Parizotto Rev. Bras. Fisiot. 
Especificamente no paciente diabético foram detec-
tadas algumas alterações cicatriciais importantes que im-
pedem a concretização adequada do processo reparador. 
São basicamente 1: 
a) disfunção neutrofilica, havendo redução da quimio-
taxia, da aderência, fagocitose e extermínio intracelular de 
bactérias pelos neutrófilos, resultando em susceptibilidade 
cinco vezes maior do paciente diabético à infecção da 
ferida, com conseqüente atraso no reparo; 
b) proliferação de fibroblastos e síntese de colágeno 
deprimidas; 
c) crescimento capilar deficiente, levando ao com-
prometimento da fase proliferativa (formação do tecido de 
granulação) com atraso na remodelagem (substituição do 
tecido de granulação por cicatriz fibrosa e contração da 
mesma), podendo resultar em cicatriz com força tênsil 
diminuída; 
d) comprometimento na perfusão teci dual e sub-
seqüente tensão tecidual de oxigênio (Pt02) devido às com-
plicações macro e microvasculares; 
e) comprometimento sensorial promovendo maior in-
cidência de traumas sob lesão já existente; 
f) idade, observando-se uma redução na vasculari-
zação e facilidade ao trauma devido ao aumento da fragili-
dade cutânea; 
g) doenças secundárias, tais como artrite reumatóide 
(e tratamento com anti-inflamatórios) e carcinomas 
(quando drogas afetam as células de multiplicação); 
h) fatores psicológicos, sendo que a ansiedade diminui 
a eficiência do sistema imunológico. 
A profilaxia é a terapêutica mais eficaz contra as 
úlceras neuropáticas. Um programa de cuidados é impera-
ti v o, o paciente deve checar seus pés diariamente, obser-
vando a presença de eritema, edema e calosidade, os quais 
indicam pontos de pressão excessiva 21 . Injeção de silicone 
fluido em região alvo propensa ao desenvolvimento de 
úlcera por pressão em indivíduos diabéticos tem demons-
trado diminuir as forças mecânicas sobre a superfície plan-
tar, por promover a existência de prótese de relativa 
estabilidade entre pele e osso 22 . 
Fisioterapia Aplicada à Aceleração do 
Processo Cicatricial 
Como tratamento clínico referente às úlceras venosas, 
com intuito de remediar a disfunção da bomba valvar e o 
aumento da pressão venosa, é recomendada elevação e 
compressão do membro, assim como são orientados como 
tratamento fisioterápico períodos de descanso do membro 
acometido com posterior elevação do mesmo e exercícios 
ativos de dorsiflexão, flexão plantar, circundução de tor-
nozelo e posterior elevação do membro 23 . 
Bandagens elásticas e não-elásticas compressivas 
estão disponíveis para tal procedimento, criando com-
pressão uniforme e encorajando a reepitelização. Comu-
mente 30 a 40 mmHg são suficientes e benéficos no controle 
do edema e descontinuidade cutânea. Pode ser utilizada 
também a bota de Unna impregnada com óxido de zinco, a 
qual promove suporte fisico para fomento da função da 
bomba muscular, devendo ser trocada uma ou duas vezes 
por semana. 
É importante lembrar que embora o curativo da úlcera 
seja freqüentemente realizado pela equipe de enfermagem, 
o fisioterapeuta deve ser capaz de executar este procedi -
mento estéril, especialmente se os indivíduos tratados 
estiverem sendo atendidos no setor de fisioterapia, salien-
tando-se porém que os procedimentos padrões são defini -
d d d d
. . . 18 
os em ca a centro e aten 1mento respectivamente 
Já para tratamento da úlcera arterial, preconiza-se 
evitar compressão do membro, medicamentos tópicos sen-
sibilizadores, exercício vigoroso da extremidade e ativi-
dade excessiva muscular do membro. É recomendado 
descanso na cama com a cabeceira da mesma elevada de 5 
a 7 graus, produzindo aumento na tensão de oxigênio e 
temperatura cutânea no membro isquêmico, debridamento 
conservativo da ferida e hidroterapia 17 
Como condutas preventivas ao aparecimento destas 
lesões ulcerativas neuropáticas, são aconselhadas obser-
vação e inspeção diária da área acometida buscando 
indícios de edema, hiperemia, bolhas ou cmies e utilização 
de calçados apropriados que aliviem os pontos de maior 
pressão durante a marcha. Já como procedimentos cura-
tivos, tem-se o descanso em estágio inflamatório inicial; 
elevação do membro em casos agudos de ulceração e con-
fecção de bota gessada que promova o alívio de ponto de 
pressão sobre a lesão. 
É de suma importância para indicação do tratamento 
fisioterápico, evolução e prognóstico, observação das feri-
das e preenchimento de respectivo protocolo de registro de 
dados, sendo estes área acometida, profundidade da mesma, 
sua localização e classificação, tempo de instalação da lesão 
e tratamento utilizado até o momento em formulário apro-
priado para levantamento de informações acerca do 
paciente, no qual abordam-se os aspectos já mencionados, 
sua origem, situação momentânea da mesma, medicamen-
tos c curativos utilizados, sinais e achados fisicos presentes 
c evolução da ferida. Deste modo, obtém-se informações 
anteriores c atuais importantes no diagnóstico c prognóstico 
da lesão9. 
Ainda em relação às lesões de origem neuropática, é 
preconizada avaliação inical sensorial e muscular das áreas 
acometidas, realizada a primeira por meio de 6 filamentos 
de nylon com diferentes espessuras e conseqüente 
mapeamento das áreas sensíveis ou não c a segunda através 
de escala de Oxford para graduação de força muscular (de 
grau O a 5). Considerando as lesões ulccrativas não infec-
tadas, são utilizadas sob orientação/confecção do fisio-
terapeuta férulas com adequado acolchoamento no período 
V oi. 3. No. I, 1998 Reparação cutânea e fisioterapia li 
de imobilização, aplicações de ultra-som, corrente tàrádica, 
radiação infravermelha como objetivo de melhora do 
trofismo da área atingida, diminuição do processo infla -
. . - d d 24-27 matono e promoçao o processo e reparo . 
Ainda são sugeridas, dentre a gama de procedimentos 
possíveis de serem realizados durante o tratamento das 
úlceras plantares, prescrição fisioterápica de imobilização 
e repouso do membro atingido (por meio de férulas ou 
cadeira de rodas) e de utilização de órteses paraauxílio da 
marcha (tais como bengalas ou andadores); fabricação de 
calçados apropriados em estágio inicial da doença; controle 
da infecção local28 . 
Neste sentido, atualmente existem recursos 
fisioterápicos eficientes na melhora da nutrição teci dual das 
áreas acometidas e vizinhas às ulcerações, assim como no 
próprio processo de cicatrização destas, sendo citadas: 
• crioterapia e radiação ultra-violeta (ale?ado pelos 
autores como atuantes na cicatrização) 2 ; 
• terapia com ultra-som 30•31 ; 
• eletroestimulação com pulso monofásico de alta 
f .. ' . 32· requenc1a ' 
• laser de baixa intensidade 47•52•56 
O frio aplicado por meio de suas diversas técnicas 
(gelo em panquecas, spray ou pacotes frios de gcl) é tido 
como um inibidor da cicatrização quando aplicado em 
tempos curtos. Não existem conhecimentos suficientes so-
bre os efeitos do frio aplicados por longos períodos como 
20 a 40 min33 . Por esse motivo, acreditamos ser razoável 
não utilizar esse método terapêutico com objetivos de cica-
trização, até que se esclareça seu mecanismo correto de 
atuação. 
O ultra-som é um recurso que tem obtido bons resul-
tados como terapia para cicatrização cutânea. Vários trabal-
hos relatam evidências da ação do ultra-som com 
trequência de 1 MHz sobre as diversas fases do processo 
inflamatório34 . O que se pode observar na fase inflamatória 
inicial da reparação é uma aceleração do processo, aumen-
tando a liberação de fatores de crescimento pela dcsgranu-
I - d . . 35 1 36 • c 37 o açao os mastocJtos , p aquetas e macrotagos . 
ultra-som terapêutico atua como um acelerador do processo 
inflamatório, portanto não é anti-inflamatório como muitos 
propõem. 
A fase proliferativa se inicia precocemente, se apli-
cado ultra-som na fase anterior (inflamatória). Há evidên-
cias de que a exposição do ultra-som nesta etapa do 
processo provoca a redução da sua duração, atuando no 
sentido do início precoce da fase de remodelação. Para isso, 
a contração da cicatriz é um importante passo que parece 
ser acelerada pela libera~ão de fatores de crescimento es-
timulada pelo ultra-som 3 . As doses utilizadas nestas etapas 
estão na faixa de O, 1 a 0,2 W /em 2 de intensidade espacial e 
temporal médias, usando modo contínuo, ou doses maiores 
(0,6 a 0,8 W/cm2) se utilizado na forma pulsada com ciclo 
de trabalho de 20%. 
O que se pode definir como efeitos já confirmados do 
ultra-som terapêutico sobre o processo inflamatório e a 
reparação tecidual é a possibilidade de potenciar ou inibir 
a atividade inflamatória dependendo da geração de radicais 
livres nos tecidos39. Ou por ação direta ou por meio da 
circulação sanguínea, existe mediação do ultra-som sobre a 
inflamação, alterações na migração e função leucocitárias, 
aumento na angiogênese, na síntese e maturação de 
colágeno e também na formação de tecido cicatricial. 
No que diz respeito à ação da eletroestimulação na 
cicatrização de úlceras, há uma série de estudos não contro-
lados que alegam efeitos benéficos da corrente direta (gal-
vanização), aumentando a velocidade da cicatrização. No 
entanto, não se pode trabalhar na perspectiva destes estudos 
conduzidos de maneira inadequada quanto ao aspecto me-
todológico. Outro fator importante é a falta de aceitação 
deste tipo de tratamento pelo fato de haver desconforto 
sensorial do paciente no momento da aplicação e os riscos 
de queimadura são elevados. 
Quando se analisa a eletroestimulação galvânica pul-
sada de alta voltagem, cuja aplicação não impõe risco de 
irritações ou queimaduras ao paciente, se observa resul-
tados favoráveis sobre a cicatrização. Dentre as enfermi-
dades tratadas com resultados positivos estão úlceras de 
d ·c 404142 'l d - · llcrentes graus ' ' e u ceras e pressao em pacientes 
com trauma raque-medular 43 . Algumas questões são levan-
tadas em vários dos trabalhos: a polaridade, parâmetros de 
corrente, localização dos eletrodos e alguns cuidados im-
portantes. 
Com relação à polaridade, o polo negativo parece 
conseguir o maior número de efeitos c com maior eficiência 
em relação ao positivo. Os parâmetros dos trabalhos que 
obtiveram melhores resultados são bastante heterogêneos, 
variando a densidade de corrente entre 0,004 a 
0,246 mA/cnl, assim como a ,Broporção de estimulação 
observada com tais parâmetros 4 . A localização de eletro-
dos é tido como aspecto fundamental a ser observado. O 
eletrodo ativo deve ser 25% do tamanho do eletrodo disper-
sivo, quando se utiliza corrente pulsada galvânica de alta 
voltagem. O eletrodo positivo deve estar colocado proxi-
malmente à lesão e o negativo distalmente, e este último 
deve se localizar preferencialmente próximo à região a ser 
tratada. 
Em relação a utilização da laserterapia de baixa inten-
sidade, estudos recentes têm demonstrado bons resultados 
como terapêutica de fácil e rápida aplicação, não-invasiva 
e efetiva 45-52 . 
Roig et a!. 53 ( 1990) em tratamento de úlcera de 
decúbito em região sacra! de lesionado medular com laser 
HeNe, observaram a diminuição do tempo de reabilitação 
e melhora do trofismo da zona afetada e da dor, sem 
oconência de recidiva. 
Em nosso meio, Fuirini 54 (1993) aborda a utilização 
de laser HeNe em cicatrização de úlceras cutâneas crônicas 
12 Gonçalves & Parizotto Rev. Bras. Fisiot. 
como tratamento de eficácia superior aos procedimentos 
fisioterápicos convencionais assim como os principais c ui-
dados na preparação da úlcera para posterior aplicação da 
laserterapia, porém não é um estudo controlado. 
Em outro estudo realizado por Arantes et al. 55 ( 1992) 
com pacientes portadores de úlcera de membro inferior, 
verificaram-se que os melhores resultados num menor 
tempo de tratamento sem recidivas e com diminuição ou 
ausência de complicações foram obtidos com tratamento 
clínico associado com laserterapia de baixa intensidade. 
Baxter56 (1994) também acredita na importância da 
laserterapia de baixa intensidade no tratamento das feridas 
abetias no campo clínico, sustentada por pesquisas padroni-
zadas com parâmetros confiáveis e observáveis. 
O que se pode observar é que atualmente não há um 
tratamento definitivo para estas lesões cutâneas. Podemos 
contar atualmente com diferentes alternativas terapêuticas, 
cada uma delas colocada como possível aceleradora do 
reparo tecidual, mas não há um trabalho comparativo en-
volvendo todas elas. Mesmo dentro de um determinado 
método de terapia, ajustes dosimétricos detalhados são 
necessários para extrair o maior potencial terapêutico destes 
métodos. Para isso, acreditamos que muitos trabalhos de 
investigação são necessários para conseguirmos nos certi-
ficar da promoção de alívio no sofrimento dos pacientes 
acometidos por estas enfermidades. 
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