DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS FRATURAS DO TERÇO MÉDIO
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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS FRATURAS DO TERÇO MÉDIO


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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS FRATURAS DO TERÇO MÉDIO 
O objetivo é restaurar o paciente na função dele e na forma, sendo a estética sempre secundaria.
Como tratar o trauma facial?
- ATLS \u2013 ADVANCED TRAUMA LIFE SUPORT 
AVALIAÇÃO PRIMARIA RAPIDA;
RESSUSCITAÇÕES DE FUNÇÕES VITAIS;
AVALIAÇÃO SECUNDARIA DETALHADA;
INICIO DO TRATAMENTO DEFINITIVO.
OBSERVAÇÃO: A etiologia do trauma vai depender sempre da região, do local e da condição socioeconômica. 
FERIDAS FACIAIS: Fazer sutura, prevenir infecções, avaliar se tem trauma, fazer avaliação neurológica.
O paciente pode ir a óbito no momento do trauma (ex: obstrução das vias aéreas; choque hipovolêmico), ou tardiamente (ex: infecção, tétano). Feridas na face tem alto risco de contaminação por tétano. 
A B C D E
AIRWAY- vias aéreas e controle da coluna cervical;
BRATHING \u2013 Respiração com ventilação;
CIRCULATION \u2013 Circulação e controle da hemorragia;
DISABILITY \u2013 Incapacidade; estado neurológico;
EXPOSURE ENVIROMMENT- Exposição com controle da temperatura.
O cirurgião dentista trabalha basicamente com A e C.
A \u2013 VIAS ÁEREAS:
Obstrução por:
Sangramento intra-bucal, nasal e coágulos.
Fratura de dentes, próteses e mandíbula cominutida;
Queda da língua e palato mole;
Edema e vômitos
Desobstrução por:
Limpeza de sangue, muco, dentes avulsionados e próteses e próteses.
Amarrias dentarias, barra de ERICH e redução das fraturas.
Posicionamento da cabeça: saída de secreções pela boca e pelo nariz.
A fratura de mandíbula parasinfisaria bilateral: por tração muscular o segmento vai para região posterior (musculo gênio-glosso, gênio-hiodeo) e a língua obstrui a via aérea.
VIA ÁEREA DEFINITIVA:
- Intubação endotraqueal;
- Perda de consciência;
- Lesões faciais extensas;
- Fraturas múltiplas: cabeça, face e tórax;
- Três tentativas de intubação endotraqueal.
PROCEDIMENTOS DE EMERGENCIA:
A traqueostomia não pode ser feita em emergência, é eletiva;
Cricotireoidostomia: (via área cirúrgica) polpa a proeminência laríngea, e primeiro faz uma incisão vertical para conseguir ver a cartilagem cricoide e a cartilagem tireoide. Entre essas duas cartilagens está a membrana cricotireoide, é feita incisão horizontal nessa membrana (porque a fibra da membrana é horizontal) abre com uma pinça hemostática e passa uma cânula. 
C - CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIA
- Sistema circulatório
- Volume sanguíneo 
Hipotensão/pulso CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Sudorese/palidez
Baixo nível de consciência
A face é muito vascularizada, o que costuma sangrar mais é o nariz, pois tem um plexo arterial na região posterior da cavidade nasal.
Primeiro método usado: tamponamento.
Rinorragia: sangramento nasal por trauma;
Epistaxe: sangramento nasal e espontâneo;
Para o controle da hemorragia e rompimento de vasos: pinçar, ligar e comprimir.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:
Tratamento das lesões de tecidos moles;
Diagnostico e estabilização das fraturas;
Avaliação oftalmológica;
Tratamento definitivo da fratura;
TRATAMENTO DAS FRATURAS DO TERÇO MÉDIO:
- Terço superior: osso frontal;
- Terço médio: maxila, zigoma, orbita e nariz;
- Terço inferior: mandíbula
 PILARES VERTICAIS 
- PILAR CANINO OU NASO MAXILAR;
- PILAR ZIGOMATICO OU ZIGOMATICO MAXILAR;
- PILAR PTERIOGOIDEO
LINHAS DE RESISTÊNCIA DA FACE: (OU PILARES) HORIZONTAIS
ARCO SUPRA-ORBITAL
ARCO INFRA-ORBITAL
ARCO INFRA-NASAL
SÃO AREAS QUE DISTRIBUEM AS FORÇAS DURANTE O IMPACTO.
 
FRATURAS MAXILARES:
LE FORT I: ( ou fratura de guerín):
É a fratura a nível dentário de maxila, é um impacto mais baixo, mais na região infra-nasal. Corre soltando a maxila do zigoma.
- 2 maxilas
- 2 palatinas
- 2 processos zigomático 
Também é o tipo de osteotomia para tratar uma deformidade esquelética; usada na ortognatica.
LE FORT II:
O impacto é um pouco mais alto e mais central. Rompe os pilares até a região naso frontal. É chamada de fratura piramidal. Corre na região naso frontal, passa pelo rebordo infraorbitário, pelo zigomático e termina no processo pterigoideo.
- 2 maxilas
- 2 palatinas
- 2 processo pterigoideo
- 2 ossos nasais
- 2 ossos lacrimais
- Etmoide
LE FORT III:
O impacto é muito grande; solta a face inteira do crânio. É chamada de disjunção crânio facial. Não corre a nível dentário, corre mais alto, soltando por dentro da orbita (toda a região) até a região do zigomático.
- 2 maxilar
- 2 palatinas
- 2 processo pterigoideo 
- 2 ossos nasais
- 2 ossos lacrimais 
- Etmoide
Normalmente só é encontra a LE FORT I. As outras são considerados como fraturas complexas
OUTRAS CLASSIFICAÇÕES: 
-FRATURA DE HUET: vai pegar um segmento em bloco da maxila até o rebordo infraorbitário, mais ou menos na região de lateral a pré-molar.
-FRATURA DE BESERAU: é como se fosse uma LE FORT II, só que ela não termina atrás do processo pterigoideo, só terminar no pilar nasomaxilar.
-FRATURA DE LANNELONGUE: é uma fratura que envolve a região do palato; fratura chamada de para-sagital-mediano. Não é na linha média do palato.
-FRATURA DE WALTHER
-FRATURA DO PROCESSO ALVEOLAR
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS CZM
Fraturas do complexo zigomático
Fraturas da órbita interna
Fratura do arco zigomático
Fraturas do Complexo zigomático
Tipo I não deslocada ou minimamente deslocada
Tipo II segmentada do rebordo infraorbital
Tipo III corpo fraturado em bloco
Tipo IV fragmentadas ou cominuídas
DIAGNÓSTICO: 
Deve ser procurar sinais e sintomas antes de tentar ver exame para tentar ver a fratura.
A fratura é \u201cvista\u201d com a mão.
Indicador: feridas faciais, feridas contusas.
- Sinal do guaxinim: típico de fraturas de LE FORT III e fraturas da base do crânio. Equinose periórbitaria bilateral.
- Rosto alongado: sinal de fratura da maxila; \u201chorse face\u201d
- Hemorragia subconjuntiva
- Face achatada/ face côncava \u2013 fratura da maxila
- Alteração da oclusão
- Mordida aberta anterior \u2013 na fratura de maxila a tendência é que a maxila gire para posterior, tendo toque dos molares e mordida aberta anterior. Também pode caracterizar uma fratura de côndilo bilateral.
Nas fraturas de LE FORT III há envolvimento até quase a base do crânio, então a região do etmoide está em contato com a orbita, com a base central, e é fratura na LE FORT III, muitas vezes o impacto pode ir até o crânio e fraturar a lamina cribiforme ou crivosa, que contém forames cribiformes. O nervo oftálmico passa por esses forames, e as vezes o paciente fica com anosmia (não sente cheiro).
A fratura também pode ir até o cérebro e romper as meninges, gerando extravasamento do liquor descendo até o nariz. Ocorre uma comunicação com o meio externo com o meio intracraniano, podendo gerar meningite.