Fisiologia Renal

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Fisiologia Renal
Capítulo 19- Papel dos rins no controle alongo prazo da pressão e da hipertensão
O sistema rim-líquidos corporais para o controle da PA é lenta, mas importante. Se o volume sanguíneo aumenta e a capacitância vascular não é alterada, a pressão arterial se eleva. Isso faz com que os rins excretem o volume excessivo (diurese de pressão) ou então elimina sal (natriurese de pressão), normalizando a pressão.
Variações crônicas de pressão arterial exercem efeito maior no débito renal de sal e água do que o aumento agudo da pressão. Isso ocorre porque a pressão aumentada tem efeitos, não apenas hemodinâmicos diretos, mas também indiretos, mediados por alterações nervosas (parassimpático) e hormonais (SRAA).
A importância do sal no esquema rim-líquidos corporais se deve porque:
O excesso de sal no líquido extracelular estimula o centro de sede no encéfalo, fazendo a pessoa beber água e elevando o volume de líquido extracelular.
Também estimula a secreção do ADH, que aumenta a reabsorção de água.
O sódio eleva a osmolalidade do líquido extracelular, causando a estimulo de sede, além da secreção de ADH. Com isso o LEC ''puxa'' mais líquido, o que resulta no aumento da volemia e, consequentemente, aumento da PA.
Como a excreção de eletrólitos é mais lenta que a ingestão de água, o controle da pressão por mecanismos homeostásicos serão mais lentos.
Em caso de dieta hipersódica o controle rápido da pressão- realizado pelos barorreceptores- deixam de ser efetivos se o quadro dietético for crônico. Eles se acostumam com o valor elevado de PA, visto que são receptores de estiramento e principalmente picos pressóricos. Dessa maneira, o sistema SRAA entra em ação, porém se o quadro não for devidamente tratado com dieta adequada ou medicamentos pode ocorrer nefropatia hipertensiva, visto que os rins ficam sobrecarregados.
Capítulo 25
A perda insensível de água ocorre de maneira inconsciente através do trato respiratório e da pele por meio da difusão -independente da sudorese. Essa perda através da pele é minimizada pela camada cornificada cheia de colesterol, que forma uma barreira contra a perda excessiva de agua. Em caso de queimadura grave, essa camada é danificada e a evaporação pode aumentar em até 10x(aumento da permeabilidade). Por isso, pessoas com queimadura devem receber grande quantidade de líquido, de preferia via intravenosa. Por outro lado, no trato respiratório, o ar fica saturado em umidade e apresenta uma pressão de vapor alta antes de ser expelido. No frio, a pressão do vapor atmosférico diminui consideravelmente e a do vapor nos pulmões permanece estável, o que causa perda ainda maior de água pelos pulmões e explica a sensação de ressecamento das vias respiratório.
Por que queimaduras superiores são mais graves? 
A inalação do ar superaquecido causa lesões pulmonares que podem levar a obito. 
O plasma e o líquido intersticial são separados pela membrana capilar, que é altamente permeável a íons. A diferença importante entre esses dois compartimentos é que no plasma a concentração proteica é maior ( pressão oncótica ou coloidosmótica) em função dos capilares terem baixa permeabilidade às proteínas plasmáticas.
A concentração de íons positivos é maior no plasma do que no LI.
A distribuição de líquidos entre os compartimentos intra e extracelulares, em contraste, é determinada pelo efeito osmótico de solutos menores -Na e Cl- agindo através da membrana celular. Isso ocorre porque as membranas celulares são muito permeáveis à água e pouco permeáveis a Na e Cl. Portanto, a água se move rapidamente através da membrana e o líquido intracelular permanece isolado em relação ao extracelular.
Uma medida para avaliação dos líquidos do paciente é a concentração de sódio no plasma, visto que esse é um íon majoritariamente extracelular. Se sua concentração no plasma estiver diminuída, o indivíduo tem hiponatremia e se estiver aumentada, hipernatremia.
Hiponatremia:
causa mais comum de distúrbios eletrolíticos
Causas:
perda de cloreto, resulta em hiponatremia-desidratação.
diarreia e vômito
uso excessivo de diuréticos (inibe reabsorção de sódio nos túbulos renais)
doença de Addison
retenção excessiva de água (dilui o sódio) pela secreção excessiva de ADH
Consequências:
variações rápidas de volume podem afetar tecidos, especialmente no cérebro.
redução rápida de sódio plasmático pode causar edema das células cerebrais.
Se for crônica, não pode ser corrigida prontamente para que o cérebro recupere os osmoles perdidos.
Hipernatremia:
geralmente é compensada com secreção de ADH e reabsorção de água
Causas:
perda de líquido extracelular ou excesso de sódio no líquido extracelular.
desidratação
deficiência na secreção de ADH (hormônio antidiurético)- diabetes insipidus
secreção excessiva de aldosterona
Consequências:
sede intensa e estímulo de secreção de ADH
Se for crônica, é necessário corrigir lentamente, visto que ativa mecanismos de defesa que protegem as células das alterações de volume - aumentam a concentração intracelular de sódio.
Edema
Refere-se à presença de excesso de líquido nos tecidos do corpo. Pode ocorrer no compartimento de líquido extracelular (mais frequente) ou no de líquido intracelular.
Edema intracelular:
Pode ser causado por hiponatremia, depressão dos sistemas metabólicos dos tecidos inflamação do tecido (afeta permeabilidade) e falta de nutrição adequada para as células. Por exemplo: se o fluxo sanguíneo diminuir em um tecido, as bombas iônicas da membrana celular ficam comprometidas, assim, íons sódio vazam para o interior da célula e não são bombeados para o exterior. Por isso, ocorre acúmulo de íons sódio na célula e osmose (entra água).
Edema extracelular lembrar de edema pulmonar
Pode ser causado pelo vazamento de líquido dos capilares para os espaços intersticiais e pela falência dos vasos linfáticos em retornar líquido e proteína para o sangue (linfedema). O linfedema pode ser grave especialmente devido às proteínas, que são drenadas apenas pelos linfáticos. Seu acúmulo aumenta a pressão coloidosmótica no líquido intersticial e atrai mais líquido, piorando o caso.
Fatores de segurança que previnem o edema:
baixa complacência do interstício quando a pressão intersticial for negativa
capacidade de aumento do fluxo linfático
diluição de proteínas no líquido intersticial, quando a filtração capilar aumenta, o que causa redução da pressão coloidosmótica no líquido intersticial. 
Edema generalizado anasarca
EX: criança de 3 anos, peso compatível, porém possui dieta MUITO carente em proteínas.
No caso, a carência de proteínas causa uma redução da pressão coloidosmótica no plasma, implicando na redução, também, da concentração plasmática. Como o plasma torna-se menos concentrado, sua osmolaridade diminui e o líquido tende a extravazar para o interstício por um gradiente de pressão. Dessa maneira, a criança se torna edemasiada, apresentando edema generalizado. Para a correção do problema, basta uma adaptação na dieta.
Fatores de segurança que normalmente previnem o edema por evitar o acúmulo excessivo de líquido nos espaços intersticiais:
Baixa complacência do interstício, quando a pressão intersticial for negativa, visto que essa ''leve sucção'' ajuda a manter os tecidos relativamente compactos. Como a pressão é negativa, um aumento pequeno no volume instersticial causa elevação da pressão hidrostática do líquido intersticial, opondo-se a filtração capilar para os tecidos.
A capacidade do fluxo linfático aumentar por 10 a 50 vezes o normal, em resposta ao aumento da filtração capilar para o interstício.
A diluição das proteínas do líquido intersticial, quando a filtração capilar aumenta, o que causa redução da pressão coloidosmótica do líquido intersticial.
Capítulo 26
Funções dos rins
ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubina, toxinas e metabóllitos de vários hormonios.
ajuste de excreção (altera a excreção de sódio por exemplo)
volemia e SRAA
função tampão: mantém opH constante
renina, vitamina D
2ª via na produção de glicose
Caminho do sangue arterial:
R
E NAL
S EGMENTAR
I NTERLOBARES
A
R QUEADAS
I NTERLOBULARES
A RTERÍOLAS AFERENTES
Por meio de modificações na resistência das arteríolas aferentes e eferentes, os rins podem regular a pressão hidrostática nos capilares glomerulares, alterando assim a capacidade de filtração glomerular, de acordo com a demanda homeostática.
NÉFRON:
É a unidade funcional do rim.
Glomérulo: pelo qual líquido é filtrado do sangue
Túbulo: líquido filtrado é convertido em urina no trajeto para a pelve.
Capsula de Bowman: envolve o glomérulo
Túbulo proximal: situa-se no córtex e a partir dele o líquido flui para a alça de henle.
Alça de Henle: possui ramo ascendente (espessas) e descentente (delgadas)
Mácula densa: conjunto de células especializadas na alça ascendente de henle que regula o fluxo sanguíneo renal. Receptor de volume e eletrólitos.
Túbulo distal: também se situa no córtex renal
A alça de Henle no néfron cortical é menor do que no néfron justaglomerular (perto da medula), por isso, a taxa de filtração na medula é maior.
OBS: reabsorvemos água se a pressão hidrostática nos capilares estiver elevada. (difusão simples pelo gradiente de pressão). O local com mais solvente tende a ''doar'' para o local com menos solvente.
Suprimento sanguíneo renal:
O rim possui dois letios capilares, o glomerular e o peritubular, que estão separados pela arteríola eferente. Ela auxilia na regulação da pressão hidrostática na rede capilar. A alta pressão hidrostática no capilar glomerular resulta na rápida filtração de líquidos e eletrólitos, enquanto a pressão mais baixa nos capilares peritubulares permite a reabsorção. 
Por meio da regulação da resistência das arteríolas aferente e eferente, pode-se alterar a intensidade da filtração glomerular e da reabsorção tubular de acordo com as demandas homeostáticas. Por exemplo: para aumentar a pressao na rede capilar glomerular (filtração), há VASODILATAÇÃO da arteríola aferente. Do mesmo modo, para aumentar a pressão na rede capilar glomerular (reabsorção), há VASOCONSTRIÇÃO da arteríola eferente-ação da angiotensina II.
TAXA DE EXCREÇÃO URINÁRIA= TAXA DE FILTRAÇÃO - TAXA DE REABSORÇÃO + TAXA DE SECREÇÃO
Conforme o líquido filtrado sai da capsula de Bowman e flui pelos túbulos, é modificado pela reabsorção de água e solutos específicos, de volta para os capilares peritubulares ou pela secreção de outras substâncias dos capilares peritubulares para os túbulos.
De exemplos das substâncias:
Reflexo da micção:
Conforme a bexiga se enche, com o aumento da pressão, muitas contrações de micção se sobrepoem ao tônus basal e começam a aparecer. Elas são resultado de reflexo dos receptores sensoriais de estiramento na parede vesical. Esses reflexos se tornam mais frequentes e causam mais contração do músculo detrusor. O reflexo da micção, após iniciado, pode ser considerado "autorregenerativo", ou seja, a contração inicial ativa a geração de mais estímulos sensoriais para causar mais contração. Quando o reflexo se torna suficiente para esvaziar a bexiga, ele produz outro reflexo para relaxar o esfíncter externo através dos nervos pudendos. Caso esse relaxamento seja mais potente que a inibição volúntaria a micção ocorre. 
OBS: é possível controlar até certo ponto o esfíncter externo, mas não o interno.
Bexiga atônica:
Uma causa comum é a lesão da região sacral da medula espinhal, causando lesão das fibras nervosas sensoriais da bexiga e impedindo a transmissão de sinais de estiramento. Com isso, a contração pelo reflexo da micção não pode ocorrer e a pessoa perde o controle vesical. Em vez do esvaziamento periódico, a bexiga se enche até a capacidade máxima, quando começam a ser liberadas algumas gotas na uretra, isso é chamada incontinência por superenchimento.
Bexiga neurogênica:
Se origina de lesão parcial da medula espinhal ou do tronco cerebral, que interrompe sinais inibitórios e faz uma leitura incorreta da pressão no órgão (distensão). Como consequência, os centros sacrais ficam excitados e até uma pequena quantidade de urina origina reflexo da micção incontrolável. 
Cap 27
Substâncias ligadas a proteínas não são filtradas pelos capilares glomerulares.
	Moléculas de carga negativa são filtradas menos facilmente. Um exemplo disso é a albumina, que tem filtração restrita (apesar de ser menor que os poros da membrana glomerular) por causa de sua carga negativa e da repulsão eletrostática exercida pelos proteoglicanos da parede dos capilares glomerulares. Em doenças renais ocorre perda das cargas negativas nas membranas basais dos capilares glomerulares, dessa menira, algumas proteínas com baixo peso molecular são filtradas, resultando, por exemplo, em albuminúria.
	As determinantes do FG (filtrado glomerular) incluem a pressão hidrostática glomerular e a pressão coloidosmótica capilar glomerular. Como essas variáveis são influenciadas pelo sistema nervoso simpático, a forte ativação dos simpáticos renais pode produzir constrição das arteríolas renais, diminuir do o fluxo sanguíneo renal e o FG.
Por que a angiotensina 2 não causa vasoconstrição da arteríola aferente?
Ela está protegida da ação da angiotensina 2 -associada à redução da pressão arterial- devido a liberação de vasodilatadores como o óxido nítrico e prostaglandinas, que neutralizam o efeito vasoconstritor da angiotensina 2 nesses vasos sanguíneos. Entretanto, as arteríolas eferentes são muito sensíveis à angiotensina 2. Por isso, o aumento nos níveis de angiotensina 2 eleva ao aumento da pressão hidrostática glomerular, elevando a reabsorção de sódio e água e reduzindo o volume do FG.
Feedback tubuloglomerular e autorregulação da FG
Os rins tem mecanismo especial de feedback que relaciona as mudanças na concentração de NaCl na mácula densa com o controle da resistência arteriolar renal e a autorregulação da FG. Isso permite asseguirar o fornecimento constante de NaCl ao túbulo distal. 
O mecanismo de feedback tubuloglomerular tem dois componentes que agem juntos
mecanismo de feedback arteriolar aferente
mecanismo de feedback arteriolar eferente
Ambos dependem do complexo justaglomerular mácula densa + c. justaglomerulares
As células da mácula densa detectam alterações no colume e na concentração de NaCl que chega ao túbulo distal, com isso desencadeia um sinal que tem dois efeitos: 1)promove vasodilatação das arteríolas aferentes para reduzir a resistência ao fluxo sanguíneo; 2) aumenta a liberação de renina, que é a enzima da formação da angiotensina 1 e 2, que causa a vasoconstrição da arteríola eferente, elevando a pressão hidrostática glomerular e auxiliando no retorno da FG ao normal (aumentando a reabsorção de sal e água).
OBS: aminoácidos e glicose fazem com que ocorra mais reabsorção de sódio, assim, dietas com alta ingestão protéica ou elevado nível glicêmico no sangue podem desencadear o mecanismo de feedback citado acima. Para ver efeitos da angiotensina > pág 363
A utilização de drogas inibidoras da angiotensina II, sem que haja um controle adequado, pode levar a um quadro de insuficiência renal aguda , em pacientes que apresentam hipertensão, devido à estenose da artéria renal. Isto por que estas drogas produzem uma redução da taxa de filtração glomerular abaixo dos níveis normais
A auto-regulação miogênica do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração glomerular
A capacidade dos vasos sanguíneos de resistirem ao estiramento, provocado por um aumento de pressão, desencadeando uma contração da musculatura lisa, ajuda a manter constantes, tanto o fluxo sanguíneo renal, quanto a taxa de filtração glomerular, fenômeno este denominado de mecanismo miogênico. O estiramento das paredes vasculares promove uma maior entrada de íons cálcio para o interior das fibras musculares lisas das paredes dos vasos, induzindo a sua contração.
 ultrafiltrado glomerular tem uma composição muitosemelhante ao plasma, com menor concentração de proteínas.
No túbulo contornado proximal a atividade de reabsorção hidrossalina é muito intensa; cerca de 75% do ultrafiltrado retorna ao plasma, voltando principalmente íon cloreto e água. A reabsorção ocorre através das células, por proteínas de membrana (canais) ou por espaços intercelulares (“tight junctions”). Na membrana basolateral (voltada para o interstício) ocorre reabsorção ativa de sódio (cloreto de sódio), com aumento da osmolalidade, provocando reabsorção de água passivamente, bem como outros íons (magnésio, potássio, etc.).
O gradiente de sódio criado permite a difusão de sódio e glicose, e proteínas de membrana (porinas) facilitam a difusão dessas substâncias; o co-transporte de sódio e glicose permite que a última entre na célula ainda que contra o gradiente, já que o gradiente de sódio gera a “força” necessária para tal.
Pequenos aminoácidos são reabsorvidos por co-transporte de sódio na membrana luminal; proteínas maiores são fagocitadas, digeridas e, então, da membrana basolateral, caem na circulação.
O princípio básico dos processos de reabsorção ocorridos no túbulo contornado proximal é a reabsorção ativa de sódio na membrana basolateral, que diminui a concentração intracelular, permitindo sua reabsorção na membrana luminal (em contato com a luz do túbulo), facilitando a reabsorção de glicose, gerando um ambiente hiperosmótico no interstício e produzindo osmose via espaços intercelulares, com a água carregando outros íons.
	Segmento descendente da Alça de Henle – somente permeável à água
Segmento ascendente da Alça de Henle – somente permeável a íons
A capacidade do rim de gerar uma medula hiperosmótica, em relação ao canalículo, permite trazer água do túbulo coletor, e é o que permite aos organismos que vivem fora d'água não desidratarem gravemente. (Mecanismo de Contra-Corrente)
No que tange ao túbulo distal, a primeira porção forma a mácula densa, enquanto a segunda porção é semelhante ao segmento ascendente da alça de Henle, sendo permeável a íons, mas não a água e a uréia.