TEORIA HEMATOLOGIA 2003

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HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
1 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
HEMATOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Capítulos 
1. HEMOSTASIA NORMAL 
2. TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS Y DE LA PARED DE LOS VASOS 
3. COAGULOPATIAS 
4. TRASTORNOS TROMBOTICOS 
5. GRUPOS SANGUINEOS 
6. TRANSFUSIONES 
7. ANEMIAS 
8. INSUFICIENCIA MEDULAR 
9. LEUCEMIAS AGUDAS 
10. SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS CON EXPRESION LEUCEMICA 
11. SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRONICOS 
12. TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS. 
13. ENFERMEDADES GANGLIONARES 
14. GAMMAPATIAS MONOCLONALES 
15. PATOLOGIA DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO 
16. ENFERMEDADES DEL BAZO 
 
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DATOS de INTERES 
 
TOTAL PREGUNTAS ULTIMOS 21 EXÁMENES: 267 PREGUNTAS (12-13 por Examen) 
 
TENDENCIA ULTIMOS EXAMENES: 
 
o FAMILIA 00-01: 11 PREGUNTAS. 
o EXAMEN 2001-02-03: 15 PREGUNTAS POR EXAMEN 
 
 
 
CAPITULO Nº Preg CAPITULO Nº Preg 
Anemia 
Megaloblástica 
21 CID 4 
Anemia Ferropénica 16 Síndromes 
microangiopáticos 
6 
Anemias. 
Generalidades 
15 Trastornos 
trombóticos 
6 
L.Linfática crónica y 
otras 
14 Déficit de G6PD 3 
Gammapatías 13 Anemia Mielotísica 3 
Policitemia vera 11 Anemia procesos 
crónicos 
4 
Hemostasia. 
Generalidades 
10 Leucemia mieloide 
crónica 
4 
Leucemias agudas 10 Inmune 2 
Tratamiento 
anticoagulante 
10 Sideroblástica 2 
Linfomas 
linfocíticos 
10 Transfusiones 2 
Hemolítica (en 
general) 
9 Hemofilia 2 
Aplásica 8 Eritroblastopenias 2 
Anemias 
refractarias 
7 Trasplante de 
médula 
5 
Hodgkin 7 Werlhof 3 
Schonlein 6 Von Willebrand 2 
Otras 6 Tricoleucemia 2 
Esferocitosis 5 Drepanocitosis 1 
Talasemias 5 Glanzmann 1 
Trombopenias 5 Coagulopatías 1 
Hemoglobinuria 
paroxística 
5 Rendu Osler 1 
 Bazo 1 
 
 
 
 
 
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HHHEEEMMMOOOSSSTTTAAASSSIIIAAA NNNOOORRRMMMAAALLL 
 
1. HEMOSTASIA PRIMARIA 
 Es la formación del trombo plaquetario. Tiene tres fases: 
 
1. ADHESION: 
A partir de una lesión vascular, la plaqueta se fija al endotelio. 
Necesita: Glucoproteína Ib de la membrana. 
 Factor Von-Willebrand (VWF) 
 
! Cuando se fija al endotelio, la plaqueta sufre una serie de modificaciones: sobre los 
fosfolípidos de membrana actúan las fosfolipasas A2 y C. (La fosfolipasa A2 se inhibe por 
corticoides). 
! Por actuación de las fosfolipasas se produce Ac. Araquidónico, a partir del cual: 
 
 Ac. AraquidónicoAc. AraquidónicoAc. AraquidónicoAc. Araquidónico 
 
 
 
 CICLOOXIGENASACICLOOXIGENASACICLOOXIGENASACICLOOXIGENASA LIPOOXIGENASALIPOOXIGENASALIPOOXIGENASALIPOOXIGENASA 
 (se inhibe por AINE´s) Leucotrienos 
 A4,B4,C4,D4,E4 
 
 
 Endoperóxidos: 
 Prostaglandina G 
 “ F2α 
 
 
 
 TROMBOXANO A2 PROSTAGLANDINA I2 
 ó PROSTACICLINA 
 
 TX A2:Se produce en la PGI2: se produce en el 
 propia plaqueta endotelio vascular 
 
 
 
 Vasoconstricción Vasodilatación 
 Agregacion plaquetaria Inhibe agregación plaquetaria 
 Estimula a fosfolipasa C Inhibe a la Fosfolipasa C 
 
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2. LIBERACION DE GRANULOS 
 1) Lisosomas 
 2) Gránulos DENSOS: Calcio 
 Serotonina 
 ADP y Fibrinógeno 
Capítulo 
1 
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 3) Gránulos ALFA: -VWF 
 -Fibronectina 
 -Trombospodina 
 -Factor plaquetario 4 
 -Proteí na C 
 -PAI.:Inhibidor de activador del plasminogeno 
 
 4) En el propio citoplasma plaquetario hay Factor XIII 
 
 
 
3. AGREGACION PLAQUETARIA 
 
Sustancias Agregantes: 
# Calcio 
# ADP 
# Adrenalina 
# Trombina 
# PAF: Factor Activador de Plaquetas 
 
# Mecanismo por el que se produce la agregación: 
! Mediante las GLUCOPROTEINAS IIb - IIIa 
! ADP modifica la pared de las plaquetas. 
! El fibrinogeno une las glucoproteínas IIb-IIIa de una plaqueta con otra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. COAGULACION 
 Se forma la FIBRINA para rodear al trombo plaquetario. 
 La fibrina se forma por los factores de la coagulación. 
 Existen 2 vías de activación: Intrínseca y Extrínseca. 
 
 VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA 
 
Factores de Contacto: 
 Prekalicreina → Kalicreina 
 Fact. XII → Fact. XIIact. 
 CAPM ó HMWK = Cininógeno de alto Peso molecular. VIIVIIVIIVII 
 
 
 
 
HMWK + kalicreí na + FactHMWK + kalicreí na + FactHMWK + kalicreí na + FactHMWK + kalicreí na + Factor or or or XIIXIIXIIXII → Unión al endotelio VIIVIIVIIVIIaaaa 
 
 XIIXIIXIIXIIaaaa 
 
 XIXIXIXIaaaa VIA COMUNVIA COMUNVIA COMUNVIA COMUN Ca++ 
 FACTOR XXXX Fact. Histico:Tromboplastina (FIII) 
 Ca++ IXIXIXIXaaaa Fosfolí pidos 
 Factor IV FP3 
 VIIIVIIIVIIIVIIIaaaa 
 Ca++ 
 FP 3 XXXXaaaa 
 Fibrinógeno Fibrinógeno Fibrinógeno Fibrinógeno 
 Protrombina VVVVaaaa TrombinaTrombinaTrombinaTrombina (Fact. I) 
 (Factor II) Ca++ (Factor IIa) 
 FP 3 
 Fosfolí pidos 
 Activa a V, VIII y XIII FibrinaFibrinaFibrinaFibrina 
 Agregación plaquetaria 
 Pasa de Fibrinógeno a Fibrina Ca++ 
 XIIIXIIIXIIIXIII 
 
 
 FIBRINAFIBRINAFIBRINAFIBRINA 
 ESTABLEESTABLEESTABLEESTABLE 
 Plasminogeno 
FIBRINOLISISFIBRINOLISISFIBRINOLISISFIBRINOLISIS 
 Activador tisular del Plasminógeno: tPA 
 
 Plasmina PDFPDFPDFPDF 
 
 
 
INHIBIDORES DE LA FIBRINOLISISINHIBIDORES DE LA FIBRINOLISISINHIBIDORES DE LA FIBRINOLISISINHIBIDORES DE LA FIBRINOLISIS: 
PAI (Inhibidor del activador del plasminógeno), que inhibe al tPA 
α2 antiplasmina 
α2 Macroglobulina → (También inhibe a la plasmina, aunque con menor intensidad que la α2 antiplasmina) 
 
 
Factores que ESTIMULAN la Protrombina: 
 Ca, Fosfolí pidos, FP3, FVa, FXa 
 
Factores V y VIII son inhibidos por Plasmina 
 
 
 
 
La Kalicreina activa al F. XII y el 
Factor XII activado ayuda al paso de 
PreKalicreina a Kalicreina. 
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3. REGULACION DE LA HEMOSTASIA 
 
1. Antitrombina III: 
! Inhibe a casi todos los factores de la coagulación (sobre todo a Trombina y al X) 
! OJO!..:NO inhibe al factor VII 
! Es cofactor de la Heparina (el principal). 
 
2. Antitrombina II: 
! Poco importante. También llamado Cofactor II de la Heparina. 
 
3. Proteínas C y S: 
 
! Ambas son antitrombóticas. Zimógenos dependientes de Vitamina K. 
! La Proteí na CProteí na CProteí na CProteí na C se activa por Trombina + Trombomodulina (producida en el endotelio) 
• Inhibe a los factores V y VIII (por proteolisis) 
• Potencia la acción del tPA 
$ Se inhibe por la α1AntiTripsina. 
 
! La Proteína S actúa como cofactor de la Proteína C 
• Va unida en el plasma a la proteína C4bp (sistemacomplemento) 
 
4. LABORATORIO DE LA HEMOSTASIA 
1. HEMOSTASIA PRIMARIA 
 
a.: Recuento de plaquetas. 
Normal: 150.000 a 400.000/mm3 (Lo habitual es hasta 350.000) 
Cifras inferiores a 50.000 son las que producen hemorragias en traumatismos 
leves. 
 
b.: Tiempo de Sangria. 
T. de DUKES.: pequeña incisión en oreja. Normal: 1 a 4 min. (< 5’) 
T. de IVY.: En el antebrazo. Normal: 6 min. aprox. (< 9.5’) 
 
c.: Prueba de Rumpel-Leede. 
$ Apenas se emplea ya que posee muchos falsos positivos. 
$ Poco específica y poco sensible. 
$ Mide la Fragilidad Capilar (con un manguito de presion que supere 
la Presión sistolica). 
• Está alterada en Trombocitopenias y Trombocitopatias. 
 
d.: Retracción del coagulo. 
$ Suele producirse de forma completa en una hora. 
$ Mide el tiempo que tardan las plaquetas en atraer la fibrina al centro del 
coagulo. 
$ Se prolonga en: 
• Alteración de las plaquetas 
• Hipofibrinogenemias 
• Poliglobulias. 
 
 
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2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. TIEMPOS DE COAGULACION 
 
VIA INTRÍNSECA 
 
1: Tiempo de Tromboplastina Activada (TTPA) ó Tiempo de Cefalina-Caolin 
Mide Via Intrinseca y Via Comun. (Normal: 35 a 43 segundos) 
Prolongado en pacientes tratados con heparina 
2: Tiempo de recalcificacion o T. de coagulacion: 5 a 11 minutos 
 
 
VIA EXTRÍNSECA 
 
• Tiempo de Protrombina (TP) o Test de Quick (NORMAL.:12 a 14 segundos) 
Mide la Via extrinseca (Factor VII) 
Prolongado en pacientes tratados con anticoagulantes orales 
 
VIA COMUN 
 
• Tiempo de Trombina (TT) (NORMAL: 15 a 20 segundos) 
 Alterado en: Afibrinogenemia 
 Disfibrinogenemia 
 Pacientes tratados con Heparina 
 
• Tiempo de Reptilase 
Enzima que actua igual que la trombina, pero es insensible a la heparina 
Alargado en Disfibrinogenemias y normal en caso de tratamiento con heparina 
 
• Solubilidad del Coagulo en Urea 5 molar. 
 Sólo estudia el deficit del Factor XIII 
 
 
3. FIBRINOLISIS 
 
Medir: 
o Productos de degradación del fibrinógeno (PDF) 
$ De ellos, el dí mero Ddí mero Ddí mero Ddí mero D es especí fico de lisis de fibrina estabilizada por el 
factor XIII. 
o Niveles de PAI y α2 inhibidor de plasmina 
o Tiempo de lisis de euglobulina: Acelerado en las hiperfibrinolisis primarias. 
 
 
ENFERMEDAD T.SANGRIA Nº PLAQ T. QUICK TTPA T.TROMBINA 
Trombopenia ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ N N N 
Von Willebrand ↑↑↑↑ N N N - ↑↑↑↑ N 
Hemofilia N N N ↑↑↑↑ N 
Déficit Factor VII N N ↑↑↑↑ N N 
Tratamiento con heparina N - ↑↑↑↑ N - ↓↓↓↓ N ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ 
CID ↑↑↑↑ ↓↓↓↓ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ ↑↑↑↑ 
Tratamiento con cumarinicos N N ↑↑↑↑ N - ↑↑↑↑ N 
 
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TTTRRRAAASSSTTTOOORRRNNNOOOSSS DDDEEE LLLAAASSS PPPLLLAAAQQQUUUEEETTTAAASSS YYY DDDEEE 
LLLAAA PPPAAARRREEEDDD DDDEEE LLLOOOSSS VVVAAASSSOOOSSS 
 
A.- PLAQUETAS 
1. CLASIFICACION DE LAS TROMBOCITOPENIAS 
a.: CENTRALES (Vida media plaquetaria NORMAL ) 
 
a1) SIN Megacariocitos en Médula ósea (Ausencia de células madres de plaquetas) 
• Aplasia Medular (Idiopática, por fármacos, por etanol…) 
• Sindrome TAR (Trombopenia + Agenesia de Radios) 
 
 a2) CON Megacariocitos en Médula ósea (megacariopoyesis ineficaz). 
• Anemias Megaloblasticas 
• Wiskott — Aldrich 
• Síndromes mielodisplásicos 
 
b.: PERIFERICAS (Vida media plaquetaria ACORTADA) 
 
b1: Inmunes: 
 
1. Infecciosas: 
 
VIH: El más frecuente (Causa mas Frecuente de trombocitopenia secundaria) 
 
2. Fármacos y Tóxicos. 
• Heparina 
• Tiacidas: causa causa causa causa farmacológicafarmacológicafarmacológicafarmacológica más frecuente más frecuente más frecuente más frecuente 
• Novobiocina, quinina, carbamacepina, metildopa… 
• Sales de oro 
• Fenitoí na 
 
3. Otras: 
• Enfermedad de Werlhof( P.T.I. ) 
• Lupus 
• Leucemia linfática crónica 
• Sarcoidosis,… 
 
MIR 95-98, 24 MIR 95-98, 63 
 
 
 
 
 
Capítulo 
2 
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b2: Por hiperconsumo: 
 
• Esplenomegalia o Hiperesplenismo: Secuestro de plaquetas 
• Coagulopatia por Consumo: CID 
 
2. PURPURA TROMBOCITOPENICA INMUNE (ENFERMEDAD DE WERLHOF) 
Definición: 
Trombocitopenia aislada sin enfermedad de base ni toma de fármacos y con 
Médula ósea normal. 
 
PATOGENIA 
 
! En la mayoría de los casos está producida por Autoanticuerpos antiplaquetas (lo 
más frecuente IgG anti glucoproteinas IIb-IIIa o anti actina y miosina). 
! El bazo tiene importancia patogénica porque es el lugar donde se destruyen las 
plaquetas (si tienen fijada IgG) y, además, es fuente de producción de 
anticuerpos. 
 
 
CLINICA 
I. AGUDA 
 
! 90% de casos se dan en niños 
! Es leve y autolimitada. Cura en 4-6 semanas. 
! Probable infeccion previa: la mas frecuente → Virus de Ebstein Barr 
(mononucleosis) 
MIR 99-03, 8 
II. CRÓNICA 
 
! Es la que suele recibir el nombre de Enfermedad de Werlhof. 
! Mujeres adultas (3 mujeres por cada hombre) 
! Dura más de 6 semanas 
! Curso tórpido, en brotes. 
! No suele responder al Tratamiento 
! Cursa con hemorragias recurrentes 
 
DIAGNOSTICO 
 
 Alteración de las pruebas de Hemostasia Primaria: 
 
• Trombocitopenia 
• Prolongación del tiempo de Sangria 
• Prolongación del tiempo de retraccion del coagulo. 
• Acortamiento de la vida media plaquetaria. 
 
 Importante!! Las pruebas de coagulación (hemostasia secundaria) son Normales 
 
 CONFIRMACION: Determinación cuantitativa de los anticuerpos unidos a plaquetas 
 (PAIgG) 
 
 
 
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TRATAMIENTO 
 
1. CORTICOIDES: 
Es el tratamiento principal 
Agudas: 90% responden 
Crónicas: 40 - 50% responden, pero despues los anticuerpos aumentan de nuevo. 
 
2. ESPLENECTOMÍA. 
! Si no son efectivos los corticoides, o hay recidivas frecuentes, o incluso como 
primera elección en pacientes con alto riesgo en caso de hemorragia (edad 
avanzada, hipertensión arterial...) 
 
3. GAMMAGLOBULINAS: 
! Bloquean los receptores Fc de la IgG a nivel de los macrófagos esplénicos, 
con lo cual la plaqueta no se puede unir al receptor de los macrófagos y no se 
destruye. 
! Se usan para subir de forma rápida las cifras de plaquetas en trombopenias 
de cualquier etiología. 
! El problema es que con el tratamiento continuado se pierde eficacia, por lo 
que sólo es útil como tratamiento agudo. 
 
MIR 95-98, 69 MIR 99-03 13 
 
 Se puede usar γGlobulina con especificidad anti-Rh 
 
4. Otros: 
• Danazol (andrógeno) 
• Citostáticos 
• Interferón, Plasmaféresis, Colchicina, Ciclosporina (en casos resistentes) 
 
MIR 95-98, 18 MIR 95-98, 42 
 
3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND 
Hemopatia hereditaria más frecuente: 1/880 recién nacidos. 
Herencia Autosómica dominante (AD). 
Cromosoma 12 
 
Funciones del Factor VW: 
Adherencia plaquetaria, al unirse a la glucoproteí na Ib 
Transporta al Factor VIII en sangre. 
Algunas circunstancias modifican sus niveles: 
 
↑↑↑↑FVW: Embarazo ↓↓↓↓FVW: Macroglobulinemia de Waldestrom 
 Enfermedades sistémicas Tumor de Wilms (Nefroblastoma) 
 Enfermedades neurológicas Linfomas 
 
 
CLASIFICACION 
 
TIPO I 
o El más frecuente. 
o Herencia dominante (AD). 
o Déficit cuantitativo leve: Factor von Willebrand al 50% de nivel normal. 
 
TIPO II 
• Herencia AD. 
• Déficit cualitativo: Factor VW en cantidad normal, pero disfuncionante. 
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• Subtipos: 
o IIA..: 
$ Por defecto. 
$ No ensambla multimeros de FVW (disfunción por defecto) 
o IIB..: 
$ Por exceso. 
$ Union excesiva a las plaquetas. 
$ Se acompaña de trombopenia por consumo 
 
TIPO III 
• Herencia recesiva (AR). 
• El más grave (déficit cuantitativo severo) 
• Ausencia casi total de FVW 
CLINICA 
 
o Asintomáticos, la mayoria. Pueden descubrirse por sangrado excesivo tras parto, 
extracción dental... 
o Manifestación más frecuente: Hemorragias cutaneo-mucosas (equimosis, epistaxis y 
gingivorragias). 
o En la más grave (Tipo III): Hemartrosis y Hemorragias musculares. 
o En el 10% de los casos puede haber Hemorragia Gastrointestinal → Obliga a hacer 
diagnóstico diferencial con Malformaciones Vasculares tipo Telangiectasias 
 
MIR 95-98, 21 
 
DIAGNOSTICO 
 
• Reducción del Factor VW en tipos I y III. Cantidad Normal de FVW en tipo II 
• Tiempo de Sangria: alargado. 
• TTPA: puede estar alargado en los casos más graves por déficit de transporte de Factor VIII 
en sangre. 
• Alteración más característica: 
• Ausencia de agregacion plaquetaria con RISTOCETINA (Es un Antibiótico) 
• La ristocetina favorece la agregación de plaquetas cuando estan adheridas al 
endotelio. 
• Excepción: En el Tipo II b (disfunción por exceso) hay mayor agregacion 
con Ristocetina 
MIR 95-98, 76 
 
TRATAMIENTO 
 
1. Desmopresina (DDAVP). 
• Aumenta la sintesis de Factor VW. 
• Solo se usa en tipo I ( puede estar contraindicado en Tipo II) 
2. Crioprecipitados (plasma + vWF). En tipos II y III. 
3. Danazol: Andrógeno que estimula la sintesis del vWF 
4. Factor VW obtenido por recombinacion genética 
 
Este tratamiento sólo sirve en las formas congénitas. 
Tratamiento para las formas adquiridas: (Tumores):Tratar la enfermedad de base. 
 
 
 
 
 
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4. TROMBOCITOPATIAS CONGENITAS 
 
I. DEFECTOS EN LA MEMBRANA PLAQUETARIA 
 
1. SINDROME de BERNARD-SOULIER 
 
Herencia AR. 
Deficit de GLUCOPROTEÍNA Ib 
Alteracion de la Adhesividad de plaquetas al endotelio. 
 
CLINICA: 
Hemorragias tipicamente mucosas, pero sólo si hay 
trombocitopenia añadida. 
 
DIAGNOSTICO: 
$ Trombocitopenia 
$ Plaquetas gigantes 
$ T. de Sangria prolongado 
$ Reducción de la agregacion con Ristocetina 
$ TTPA normal →(Diferencia con Enfermedad de VW en la que puede 
estar prolongado). 
$ Si no podemos establecer el Diagnostico Diferencial con la Enf.de Von 
Willebrand a pesar de todo, se administra Plasma Fresco que corrige el 
VW pero NO corrige el Bernard-Soulier. 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMIENTO: 
Transfusion de plaquetas, cuando lo precise por la clínica. 
 
 
2. TROMBASTENIA DE GLANZMAN 
 
Herencia AR. Cromosoma 17q. Deficit de glucoproteína IIb-IIIa 
Alteración de la Agregacion plaquetaria. 
 
TIPOS: 
$ Glanzman tipo I: Fibrinógeno disminuido. 
$ Glanzman tipo II: Fibrinógeno Normal 
 
CLINICA: 
• Hemorragias mucosas más graves que en el Bernard-Soulier. 
• Clinica desde la primera infancia. 
NORMAL 
 
 
NO CORRIGE 
ALARGADO 
 
 
CORRIGE 
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DIAGNOSTICO: 
$ No hay trombopenia 
$ No hay plaquetas gigantes. 
$ Tiempo de Sangria prolongado 
$ Si hay agregacion con Ristocetina (porque hay adhesión previa) 
$ No hay agregacion con: 
• ADP 
• Adrenalina 
• Trombina 
 
 TRATAMIENTO: 
 Transfusión de plaquetas si fuera necesario 
 
II. DEFECTOS EN LA LIBERACION DE SUSTANCIAS PLAQUETARIAS 
 
 Cuadro producido por la toma de AAS o cualquier otro AINE que bloquee la ciclooxigenasa. 
 
CLINICA: 
Puede haber hemorragia 
Prolongación del tiempo de sangria 
No hay agregacion con Acido araquidónico. 
 
III. DEFICITS EN ALMACENAMIENTO DE GRANULOS PLAQUETARIOS 
 
Producen: 
• Hematomas o Hemorragias mucosas 
• Prolongación del Tiempo de Sangria 
• Si aglutina con Acido Araquidónico (Diagnóstico Diferencial con el anterior 
grupo) 
 
a.: Deficits en GRANULOS DENSOS 
 
 - Síndrome de Hermansky-Pudlak →AR. Albinismo. Pigmento ceroide en sistema mononuclear fagocítico. 
 - Síndrome de Wiskott-Aldrich. 
 - Síndrome de Chediak-Higashi 
 - Síndrome TAR →Trombopenia y Agenesia de Radios 
 
b.: Deficits en GRANULOS ALFA 
 
 - Síndrome de la Plaqueta gris. 
 
 
 
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B.- VASOS 
5. TRASTORNOS DE LA PARED DE LOS VASOS 
1. SINDROMES TROMBOTICOS MICROANGIOPATICOS 
 
Se deben, en general, a la presencia en sangre de una sustancia procoagulante desconocida 
(del tipo de la alfa 2 antiplasmina) y a una disminución de los niveles de prostaciclina y, 
posiblemente, otros mediadores (como tPA). 
 
A. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA. PTT o Enfermedad de Moskowitz 
 
• Idiopático en 90% casos 
• El resto por: 
$ Embarazo 
$ Colagenosis 
• Propia de Adultos 
 
PATOGENIA: 
! Desconocida: Se piensa que puede estar en relación con la presencia en 
plasma de algún factor agregante o con el déficit de prostaciclina. 
! Depósito de material hialino en la microcirculacion (Arteriolas, vénulas, capilares) 
SIN reaccion inflamatoria vascular → Diagnostico diferencial con vasculitis. 
 
CLINICA: 
$ Púrpura por trombocitopenia. 
$ Posibles fenómenos trombóticos 
$ Anemia hemolítica microangiopática: 
• Esquistocitos 
• Coombs negativo 
$ Trastornos Neurologicos: 
• Deficits focales ó 
• Conciencia fluctuante 
$ Fiebre 
$ Insuficiencia Renal 
 
 
 
DIAGNOSTICO: 
Biopsia gingival 
 
TRATAMIENTO: 
1. Plasmaféresis (lo mejor) asociada a tratamiento con prednisona. 
 2. Exanguinotransfusion 
3. Corticoides 
 4. Antiagregantes plaquetarios 
 
Supervivencia del 50%. 
 
B. SÍNDROME HEMOLITICO UREMICO. (S.H.U.) 
 
ETIOLOGIA: 
Infecciones → Virales 
 Bacterianas 
CLINICA: 
$ Similar a la anterior, pero con algunas diferencias: 
• Más frecuente en niños. 
• No hay apenas Manifestaciones Neurologicas 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
15 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
• Frecuente afectación del RIÑON → Insuficiencia Renal 
• Mejor pronostico que la PTT. Mortalidad: 5 - 20% 
 
TRATAMIENTO: 
Plasmaféresis + Diálisis 
 
MIR 95-98, 35 MIR 99-03, 70 MIR 99-03, 87 
 
C: SÍNDROME HELLP 
 
• Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y bajo recuento de plaquetas. 
• Acompaña a situaciones de preclampsia. 
 
2. PURPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCH 
 
ETIOLOGIA: 
! Reaccion de Hipersensibilidad.→ Vasculitis leucocitoclastica tras: 
i. Infecciones respiratorias 
ii. Fármacos 
! Más frecuente en niños y jóvenes 
 
ANATOMIA PATOLOGICA: 
Deposito de IgA (También puede ser IgM, pero menos frecuente) y de 
complemento en los capilares con producción de Necrosis fibrinoide vascular. 
 
CLINICA: 
o Comienzo brusco y posible evolucion en brotes. Cuatro lugares diana: 
 
o PIEL: Púrpura petequial palpable (por ser vasculítica) en piernas y glúteos 
o ARTICULACIONES: Artralgias, o incluso Artritis 
o DIGESTIVO: Dolor cólico abdominal, o incluso Colitis Sanguinolenta 
o RIÑON: Hematuria y Proteinuria. 
 
 
MIR 99-03, 27 
 
 
DIAGNOSTICO: 
 Sospecha → 
 Cuadro hemorrágico con Pruebas de Coagulación normales 
 Recuento plaquetario normal. 
 Confirmacion → 
 Biopsia cutanea. 
MIR 95-98, 36 
 
TRATAMIENTO: 
 Autolimitada. Sólo requiere Reposo 
 Corticoides: No acortan la evolucion, pero alivian artralgias y dolor abdominal. 
 
 
3. ENFERMEDAD DE RENDU-OSLERo Telangiectasia Familiar 
 
Herencia AD 
CLINICA: 
• Telangiectasias angiomatosas cutaneo-mucosas 
o Desaparecen a la vitropresion. 
• Hemorragias, tipo epistaxis, hematuria, hemoptisis,... 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
16 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
DIAGNOSTICO: 
 Clínica + Historia familiar + Pruebas de Coagulacion Normales 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 
• Con arañas vasculares cirróticas. 
• En cirróticos 
o Sólo hay telangiectasias cutaneas y NO mucosas. 
o Son más pulsátiles. 
o Tampoco la historia familiar suele ser positiva, como sucede en el Rendu 
Osler. 
 
 
 
 
TRATAMIENTO: 
 Hemostasia 
 Si sangran intensamente → Cauterizacion: 
$ Bisturí electrico 
$ Laser 
$ Nitrato de Plata 
$ Acido Crómico 
 
 
4. OTRAS CAUSAS DE PURPURAS ANGIOPATICAS 
 
Infecciones: Rickettsias 
Fármacos: 
$ Sulfamidas 
$ Aspirina 
$ Quinina 
$ Alopurinol 
$ Penicilina 
 
Hiperviscosidad 
Escorbuto: Hipovitaminosis C 
$ gingivitis hemorragica 
$ hematomas subperiosticos, musculares y otros. 
 
Enfermedad de Kassabach - Merrith: 
$ Hemangioma cavernoso 
$ CID 
$ Trombopenia 
Amiloidosis 
Síndrome de Cushing 
Púrpura senil ó Púrpura de BATEMAN 
 
 
En general, en los Trastornos de laTrastornos de laTrastornos de laTrastornos de la Hemostasia PrimariaHemostasia PrimariaHemostasia PrimariaHemostasia Primaria suele haber: 
 -Púrpura petequial 
 -Tiempo entre traumatismo y sangrado muy breve 
 
Al revés en las CoagulopatiasCoagulopatiasCoagulopatiasCoagulopatias: 
 *NO púrpura petequial 
 *Tiempo más prolongado 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
17 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
CCCOOOAAAGGGUUULLLOOOPPPAAATTTIIIAAASSS 
 
 
1. HEMOFILIA A 
• Déficit del Factor VIII. 
• Herencia AR ligada al sexo: sólo lo padecen Hombres o Mujeres con un solo cromosoma 
X (Síndrome de Turner) 
• En el 30% de los casos no hay antecedentes familiares 
 
CLINICA 
HEMORRAGIAS. Siempre mediará un traumatismo, aunque sea mínimo o pase desapercibido. 
 
Localizacion: 
a: EXTERNAS 
Mucosas principalmente (epistaxis, gingivorragias,...) 
 
b: INTERNAS 
Las más típicas. 
• Hematomas subcutaneos 
• Hemorragias musculares: 
• Psoas → psoitis 
• Gluteos → ciática 
• Antebrazo→ Síndrome Compartimental 
• Tejido conjuntivo: 
• Celda renal: cuadro que puede simular abdomen agudo 
• Retroorbitarias: 
• Exoftalmos 
• Neuropatía óptica. 
 
• Hemartrosis: Son casi exclusivas de COAGULOPATIAS CONGENITAS, 
 por tanto NO se observan en trastornos de hemostasia 1aria. 
 
• Sólo se dan en hemofilias graves. 
• Si no se tratan precozmente, pueden producir Sinovitis Destructiva, 
Artrosis, Anquilosis,... 
• Viscerales: 
• Las más frecuentes → Hematurias (Crisis de Dittle) 
• Las más graves → Orofaringe (→asfixia) 
 S.N.C. (→daño cerebral) 
 
DIAGNOSTICO 
 
1. Alteracion de la Via Intrí nseca con prolongación de: 
i. TTPA 
ii. T. de Coagulación 
iii. T. de Recalcificacion 
 
 El resto de pruebas son Normales (Tiempo de sangria, Trombina, protrombina...) 
 Capítulo 3 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
18 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
 2. Dosificar Factor VIII. (Normal = 1U/ml) 
 Según sus niveles distinguimos tres grados de hemofilia: 
 
 
 LEVELEVELEVELEVE→→→→ Niveles entre el 5Niveles entre el 5Niveles entre el 5Niveles entre el 5----40% de lo normal.40% de lo normal.40% de lo normal.40% de lo normal. 
 MODERADAMODERADAMODERADAMODERADA→→→→ Entre el 1Entre el 1Entre el 1Entre el 1----5% de lo normal.5% de lo normal.5% de lo normal.5% de lo normal. 
 GRAVEGRAVEGRAVEGRAVE→→→→ Menos del 1% de lo normMenos del 1% de lo normMenos del 1% de lo normMenos del 1% de lo normal.al.al.al. 
 En los cuadros graves, el sangrado se produce ante traumatismos mínimos. 
 
TRATAMIENTO 
 
Factor VIII: 
 Calentandolo o empleando factor VIII recombinante se eliminan las 
 complicaciones infecciosas, antes muy importantes. 
 
PAUTA ANTE UNA HEMORRAGIA: 
 1º Dosis de Saturacion. 
 2º Mantenimiento: Factor VIII cada 12 horas. 
 En hemorragias Leve-Moderadas→ durante 2-3 dias 
 En hemorragias Graves (SNC,...)→ durante 2-3 semanas. 
 
PROFILAXIS: 
 Factor VIII 
• Ante cualquier intervencion quirurgica, se administra inmediatamente antes y 
se mantiene hasta 10 - 14 dias despues de ésta 
o En caso de Cirugia Mayor se recomienda mantener al 90% los niveles de 
Factor VIII. 
 
OTROS TRATAMIENTOS: 
 Para hemorragias muy localizadas. 
 - Epsilon amino caproico (EACA) 
 - DDAVP 
¡Importante!→ El EACA está contraindicado en hematurias, porque 
favorece la formacion de coágulos (obstruccion, dolor 
cólico,...) 
 
• EACA puede usarse como profilaxis ante una endodoncia. 
• Para extracciones dentales, usar Factor VIII 
• Los pacientes con Hemofilia A grave pueden curarse con Trasplante Hepático 
 
COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO SUSTITUTIVO 
 
 a: Infecciones:a: Infecciones:a: Infecciones:a: Infecciones: 
 Hepatitis (B,C) 
 VIH 
 (Antes, el 80% de los politransfundidos eran VIH +) 
 
 b: Aparicion de anticuerpos anti F.VIII ó Anticoagulantes circulantes. 
 
 Se miden en Unidades Bethesda ( U.B. ) 
Pueden ser de dos tipos: 
 
Tipo I: Respuesta anamnésica (con memoria). 
 Titulos de Ac anti F.VIII que aumentan tras dar F. VIII. 
 En el tratamiento, por tanto, no se deben emplear dosis altas. 
 Tratamiento: IgG anti idiotipo y ciclofosfamida ó Plasmaféresis. 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
19 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
Tipo II: Sin respuesta anamnésica: 
 Se mantiene el mismo título tras dar F. VIII. 
 Tratamiento: Aumentar las dosis de F. VIII 
 
 
2. HEMOFILIA B 
 Déficit del Factor IX. 
 Herencia recesiva ligada al Cromosoma X. 
 Clínica y Analíticamente similar a la Hemofilia A 
 
DIAGNOSTICO: 
 Medir Factor VIII y IX 
 
TRATAMIENTO 
• No dar DDAVP 
• Plasma fresco congelado 
• Ahora se usa Factor IX 
• Se pueden dar derivados del complejo de Protrombina, pero estos producen trombosis 
para lo que se añade heparina a muy bajas dosis. 
 
3. DEFICIT DE FIBRINOGENO 
a: AFIBRINOGENEMIA 
 
Etiologí a 
Puede ser hereditaria (autosómica recesiva) o 
Secundaria a: -Hepatopatia 
 -Asparaginasa 
 
Diagnostico: 
• La VSG puede ser prácticamente nula 
• Prolongacion TTPA, TP, TT y T. Reptilase 
 
Clí nica: 
 Pueden presentar hemorragias muy graves desde la primera infancia. 
 
b: DISFIBRINOGENEMIA 
 
Etiopatogenia 
• Herencia AD. 
• Alteracion cualitativa en la molécula de fibrinógeno; NO en la cantidad. 
• La alteración puede provocar hipo o hiperfunción. 
 
Diagnostico: 
• Prolongacion de TT, TTPA y TP y T. Reptilase. 
• Los niveles de fibrinógeno no están disminuidos por pruebas inmunométricas (que 
determinan su cantidad), pero sí por pruebas coagulométricas (determinan su 
funcionalidad). 
 
Clí nica: 
Asintomáticos la mayoria. Puede haber hemorragias o trombosis. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
20 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
4. OTRAS COAGULOPATIAS 
 Son raras. 
 Deficits de Protrombina, VII, X, XI (Hemofilia C) y XII 
El déficit de factor VII sólo prolonga el tiempode protrombina. 
 
CLINICA GENERAL: 
Todas producen hemorragia, salvo el XII y el resto de los factores del sistema de contacto. 
EL déficit de factor XI también puede ser asintomático. 
 
 
- Déficit del Factor XII 
• Se asocia a Enfermedad de Ehlers-Danlos 
• No hemorragia,pues los demás factores del sistema de contacto suplen su función.. 
• Paradójicamente puede asociarse a trombosis de repetición, pues el factor XII también 
interviene en la activación de la fibrinolisis. 
• Prolongación del TTPA 
• No es contraindicacion para cirugia, aunque no haya tratamiento sustitutivo 
 
- Déficit del Factor XI 
 Frecuente en Judios Ashkenazi (10% Incidencia) 
 
5. DEFICIT DEL FACTOR XIII 
Factor XII.: Estabilizador de la Fibrina 
 
ETIOLOGIA: 
 Herencia AR 
 Fármacos: Isoniacida 
 
CLINICA: 
 • Hemorragias umbilicales en recién nacidos y Post-traumáticas diferidas 
 • Abortos 
 • Retrasos en la cicatrizacion 
 • Posibles ACV 
 
SOSPECHA: 
• Hemorragias con incidencia familiar y Pruebas de Coagulacion Normales 
 
DIAGNOSTICO: 
• PRUEBA ESPECIFICA: Rápida disolucion del coagulo en Urea 5-molar 
 
TRATAMIENTO: 
• Plasma o Crioprecipitados de Factor XIII (monodosis) 
 
6. DEFICIT DE VITAMINA K 
 La Vitamina K carboxila a Protrombina (II) 
 VII 
 IX 
 X 
 Proteinas C y S 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
21 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
ETIOLOGIA: 
o Déficit de ingesta 
o Recién nacido 
o Malabsorcion de grasas 
o Hepatopatia 
o Farmacos: 
$ Cumarinicos 
$ Sulfamidas 
$ Otros antibióticos 
$ Aspirina (aunque raramente) 
 
CLINICA: 
o Hemorragias cutáneomucosas. 
o Raramente, Púrpura y Hemartrosis 
 
DIAGNOSTICO: 
o Lo más precoz: ProlongaciónTiempo de Quick (protrombina) 
$ Ya que de los factores vitamina K dependientes, el Factor VII (y la proteina C) son los de 
menor vida media y, por tanto, aquéllos que se agotan con más rapidez si dejan de 
carboxilarse. 
o Prolongación de TTPA 
 
TRATAMIENTO: 
• Urgente → plasma fresco congelado (el efecto de la vitamina K intravenosa no es 
inmediato) 
• Posteriomente: Vitamina K 
 
 
 
7. COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.) 
ETIOLOGÍA 
 
1. AGUDAS: 
• Infecciones: 
o Sepsis por Gramnegativos. 
o Rickettsias, Histoplasma… 
• Obstétricas: 
o Abruptio placentae →Desprendimiento prematuro de placenta 
• Daño tisular 
 
2. CRONICAS 
• Neoplasias: 
o Leucemia aguda M3 
o Adenocarcinoma mucinoso 
o Obstétricas: 
$ Preeclampsia 
o Feto retenido muerto 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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FISIOPATOLOGÍA 
 
 1º ↑↑↑↑Fibrina en microcirculacion Coagulopatia de Consumo 
 
 
Hipoxia/Hipoxia/Hipoxia/Hipoxia/ Anemia Hemolí ticaAnemia Hemolí ticaAnemia Hemolí ticaAnemia Hemolí tica 
Isquemia TisularIsquemia TisularIsquemia TisularIsquemia Tisular microangiopáticamicroangiopáticamicroangiopáticamicroangiopática 
 (esquistocitos)(esquistocitos)(esquistocitos)(esquistocitos) 
 
 
 Hiperfibrinolisis 2Hiperfibrinolisis 2Hiperfibrinolisis 2Hiperfibrinolisis 2ariaariaariaaria HEMORRAGIA DIFUSAHEMORRAGIA DIFUSAHEMORRAGIA DIFUSAHEMORRAGIA DIFUSA 
 
 Puede predominar la Hemorragia o bien las manifestaciones isquémicas.. 
 
 
CLINICA 
 
AGUDA: 
• Clínica hemorrágica (lo más frecuente). 
• Episodios isquémicos: Cianosis acral 
• Fracaso multiorgánico 
• Shock hipovolemico sin causa hemorragica evidente. 
CRONICA: 
o Asintomática. 
o Si hay clínica, Trombosis. 
 
DIAGNOSTICO 
 
• En mayor o menor medida, y según predomine una u otra alteración fisiopatológica, 
pueden aparecer: 
• Reducción de plaquetas y fibrinógeno 
• Elevación de PDF 
• Elevación del Dímero D (sólo se eleva en las hiperfibrinolisis secundarias) 
• Prolongacion de TT, TP y TTPA. 
 
TRATAMIENTO 
 
Para Hemorragias: 
% Plasma fresco congelado 
% Fibrinógeno 
% Plaquetas. (Sólo si es totalmente necesario: son INMUNOGENAS) 
 
Para Trombosis: 
% Heparina: NO en CID secundario a procesos Quirurgicos y Obstétricos 
% Tambien (como solución de emergencia) en casos de hemorragia severa sin respuesta a 
la reposicion 
 
Si predomina la Hiperfibrinolisis, asociar EACA (antifibrinolítico). 
Hay que tener cuidado con el riesgo de trombosis (por lo que está cuestionado su uso). 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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8. ANTICOAGULANTES CIRCULANTES 
Los más frecuentes son IgG anti Factor VIII. 
Pueden aparecer en: 
 • Hemofilia 
 • Postparto 
 • Penicilina, Estreptomicina. 
 
Dato de sospecha en general para el diagnóstico: 
 El tratamiento sustitutivo NO suprime la clínica 
Tratamiento: 
 Plasmaféresis o Corticoides. 
 
ANTICOAGULANTE LUPICO 
• Es un tipo de anticuerpo anti-fosfolí pido (asi como el Ac anticardiolipina): 
• Aparece en: 
$ Lupus eritematoso. 
$ Lupus por Fármacos → 
• Hidralazina 
• Procainamida 
• Disopiramida 
$ VIH 
$ Fenotiacinas 
$ Primario 
 
CLINICA: 
o NO hemorragias 
o Trombosis venosas y arteriales 
o Abortos de repeticion por trombosis placentaria 
 
DIAGNOSTICO: 
o Trombocitopenia 
o Prolongacion TTPA solo in vitro. 
o Asocia VDRL positivo a veces (anticuerpos anticardiolipina). 
 
 
TRATAMIENTO: 
$ En caso de Trombosis 
o Heparina. Cumarínicos como profilaxis. 
$ Profilaxis de Abortos 
o Heparina + Aspirina a bajas dosis 
$ Otras pautas 
$ Prednisona y aspirina. 
$ Aspirina sola. 
$ Heparina sola 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
24 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
9. HIPERFIBRINOLISIS PRIMARIA 
ETIOLOGIA: 
- Lo más frecuente → 
$ Idiopática (75%) 
- Otras causas: 
$ Cancer de Próstata metastatizado 
$ Cancer de Pancreas 
$ Hemopatias malignas 
$ Cirrosis (pobre depuración del tPA) 
$ Déficit de α2-antiplasmina 
 
CLINICA: 
- Hemorragias 
 
LABORATORIO: 
- TTPA, TT y TP → Normales 
- Fibrinógeno muy disminuido. 
- Aumento de los PDF (no dímeros D). 
 
 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 HIPERFIBRINOLISIS 1aria C.I.D. 
Plaquetas Normal ↓↓↓↓ 
Factores VII y X Normal ↓↓↓↓ 
Lisis Euglobulina Menos de 30´ Más de 30´ 
Complejos 
circulantes 
Plasmina-Antiplasmina Trombina-Antitrombina 
Dímero D N ↑↑↑↑ 
 
TRATAMIENTO 
 Antifibrinolíticos. NUNCA Heparina! 
 
10. ALTERACIÓN DE LA COAGULACION EN HEPATOPATIAS CRONICAS 
PUEDEN DISMINUIR: 
o Vitamina K 
o Factores II, VII, IX, X, Proteínas C y S (Factores vitamina K dependientes) 
o Antitrombina III 
o Factores de contacto: XII, XI, CAMP y Prekalicreina 
o Fibrinógeno 
o Factor V 
o Las plaquetas disminuyen por: 
$ Esplenomegalia 
$ Etanol 
 
Un hepatópata puede tener clínica de: 
 Hemorragias 
 Trombosis por → Déficit de AT-III 
 Déficit de Proteínas C y S 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
25 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
TTTRRRAAASSSTTTOOORRRNNNOOOSSS TTTRRROOOMMMBBBOOOTTTIIICCCOOOSSS 
 
1. HEREDITARIOS 
Todos son AD (Autosómico dominantes). 
Provocan trombosis recurrentes, en localizaciones inusuales y resistentes al tratamiento 
convencional. 
 
MIR 95-98, 62 
 
 
 
FACTORES DE RIESGO TROMBÓTICO: 
 
- Está indicada la búsqueda sistemática de alteraciones favorecedoras de trombofilia 
en: 
o Trombosis recurrentes sin factores desencadenantes. 
o Trombosis en regiones poco habituales. 
o Trombosis en la adolescencia. 
o Abortos de repetición. 
o Trombosis neonatal inexplicada. 
o Resistencia al tratamiento. 
 
 
a: DEFICIT DE ANTITROMBINA III 
 
$ Es la causa del 2% de las trombofilias. 
$ Tiene una variante cuantitativa (tipo 1) y una cualitativa (tipo 2) 
ETIOLOGÍA 
- Puede ser Secundaria a: 
$ Síndrome nefrótico. 
$ Colitis ulcerosa 
$ Hepatopatias 
CLINICA: 
- Trombosis y embolias. 
 
TRATAMIENTO:- Si hay trombosis → 
$ Heparina + Antitrombina-III. 
$ Seguir con dicumarínicos 
- Si NO hay trombosis: 
$ sólo profilaxis ante situaciones de riesgo. 
 
 
 
 
b: DEFICIT DE PROTEINA C 
 
Capítulo 
4 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
26 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
Es Vitamina K dependiente 
 
CLINICA: 
 Trombosis 
TRATAMIENTO: 
- Iniciar tratamiento con Cumarínicos a dosis bajas 
o Si se inicia a dosis altas puede descender más rápido la proteina C que los 
demás factores de la coagulación, produciéndose una trombosis microvascular 
y necrosis cutanea hemorragica y, más raramente, necrosis suprarrenal. 
 
 
 
c: DEFICIT DE PROTEINA S 
 
- Favorecido por el aumento de su proteina ligadora (C4bp, la misma que se une al 
factor C4 del sistema complemento) 
- Se observa en Neoplasias de Pulmón y Mama 
 
d:ALTERACION DEL tPA y SU PROTEINA INHIBIDORA (PAI-1) 
 
Déficit de tPA 
 
Aumento del PAI-1 (inhibidor del plasminógeno): 
 
$ Hereditario o primario: 
• Sólo en una familia con esta alteración se ha documentado el 
riesgo trombótico. 
o Puede ser secundario a: 
• Cirugia 
• Pancreatitis 
• Neoplasias 
• Hepatopatias 
$ En estos casos si se acompaña de trombosis. 
 
 
e: DEFICIT del COFACTOR II de la HEPARINA o AT-II 
 
f: INSENSIBILIDAD del FACTOR V a la PROTEINA C ( MUTACION LEIDEN ) 
 
- La causa más frecuente de hipercoagulabilidad (trombofilia) hereditaria. 
- El 3% de la población es heterocigota para este defecto. 
- Es la causa del 25% de casos de trombosis venosa profunda 
- El riesgo de trombosis es sinérgico con la toma de anticonceptivos o el embarazo. 
 
MIR 99-03, 49 MIR 99-03, 74 
 
PATOGENIA: 
- Sustitución de la Arginina 506 por glutámico en el factor V, se bloquea el lugar de 
unión de este factor con la proteína C. 
 
DIAGNÓSTICO: 
- No hay prolongación del TTPA tras añadir proteína C al plasma. 
- Determinación por PCR del factor V Leiden. 
 
TRATAMIENTO: 
- Heterocigotos: 
$ No tomar anticonceptivos orales. 
$ Profilaxis con cumarínicos a largo plazo tras la segunda trombosis. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
27 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
- Homocigotos: 
$ Profilaxis tras el primer episodio trombótico. 
 
MIR 99-03, 37 MIR 99-03, 59 
 
g: OTROS 
 
MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA: 
 
$ Mutación G20210A. 
$ Provoca aumento de las concentraciones plasmáticas de protrombina. 
$ El riesgo relativo de trombosis se sitúa cercano a 3. 
 
DÉFICIT DE FACTOR XII: 
$ Tal vez condicione una hipofibrinolisis. 
 
 
HIPERHOMOCISTINEMIA CONGÉNITA: 
$ Se acompaña de trombosis de predominio arterial. 
$ También pueden aparecer trombosis en la hiperhomocistinemia que 
acompaña a otras enfermedades como, por ejemplo, la anemia 
megaloblástica. 
 
2. TERAPEUTICA ANTITROMBOTICA 
 
1. HEPARINA 
 
 Actua por union a AT-III y a Cofactor II 
Tipos: 
$ Heparinas No Fraccionadas (HNF): 
$ Sódica (i.v.). Vida media corta. 
$ Cálcica (subcutanea) 
 
$ Control: por TTPA 1´5-2 veces por encima de lo normal. 
MIR 99-03, 64 
 
• Heparina fraccionada o de bajo peso molecular 
 
• 3000-7000 Dalton de peso molecular. 
• Alta biodisponibilidad 
• 1 dosis / dia 
• Inactiva a la Trombina y Factor X 
• Es poco frecuente la hemorragia, porque se une poco al FVW. 
• No precisa monitorización de niveles en la mayorí a de los casos. 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
28 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
 
- Las heparinas de bajo peso molecular: 
o Sólo necesitan control analítico del tratamiento en caso de insuficiencia renal o 
peso corporal muy alejado de la media. 
o Utilizadas como tratamiento tienen eficacia similar a la heparina convencional o no 
fraccionada (HNF), aunque se han mostrado superiores en el manejo de la angina 
inestable. 
o La osteoporosis es menos frecuente que con HNF. 
o La trombocitopenia inmune provocada por heparina (de cualquier tipo) se asocia a 
trombosis y requiere sustituir la heparina por un heparinoide (danaparoid) o por 
hirudina. 
MIR 99-03, 48 MIR 99-03, 61 
 
EFECTOS SECUNDARIOS: 
 
- Hemorragia 
o Es tipica la retroperitoneal, con dolor lumbar y signos de hipovolemia. 
 
- Trombopenia: 
o Leve: Dosis dependiente 
o Grave (< 50.000 ): 
$ Idiosincrásica (Autoinmune) 
$ Anticuerpos anti plaquetas y anti endotelio. 
• Destruyen una sustancia heparinoide del endotelio que inhibe la 
formación de trombos 
• A pesar de la trombopenia se favorece la trombosis 
- Osteoporosis 
- Hipoaldosteronismo 
- Raramente, Alopecia. 
 
MIR 95-98, 43 
 
ANTIDOTO: La primera medida ante un sangrado es suprimir la heparina.Si no cede y es 
importante, debe darse sulfato de protamina. 
 
2. HIRUDINA 
 
• Extraido de sanguijuelas 
• Se une a Trombina ya ligada al trombo de fibrina 
• Parece más eficaz y con menos efectos secundarios que la heparina 
• Más eficaz en Trombos Arteriales 
 
3. CUMARINICOS 
 
• Bloquean la reductasa responsable de producir Vitamina K activa (epóxidos) 
• Tardan 24-72 horas en hacer efecto, pero también en desaparecer éste: 
o SI se va a hacer cirugía, hay que sustituir el anticoagulante por heparina. 
MIR 99-03, 6 
 
• Atraviesan la placenta. Contraindicados en Embarazo (de forma absoluta en primer y 
tercer trimestre) pero no de forma absoluta en la lactancia 
• En España se usa la Nicumalona. 
 
 
Control del tratamiento con anticoagulantes: 
o Tiempode protrombina (TP) = 2´5 - 4´5 sobre el control 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
29 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
o Razón internacional normalizada (INR) 
INR = TP sujeto / TP control del laboratorio 
 
$ Situación de riesgo trombótico leve: INR entre 2-3. 
$ Situación de riesgo grave: INR entre 3 - 4´5 
 
En enfermedades de muy alto riesgo, como prótesis cardiacas, será necesario llevar el INR a 4´5. 
 
Complicaciones: 
• Si hay hemorragia leve basta con suspender el tratamiento durante 24 horas. 
• Si hay hemorragia severa: Plasma fresco y Vitamina K (esta última por vía intravenosa 
tarda unas 6 horas en hacer efecto). 
 
MIR 95-98, 29 MIR 95-98, 39 MIR 95-98, 68 
 
 
 
4. ANTIAGREGANTES 
 
ASPIRINA Y AFINES: 
• Inhiben la Ciclooxigenasa. (Dosis de aspirina 150 - 325 mg) 
• Esta inhibicion dura toda la vida media de las plaquetas (unos 7-10 días) 
• A dosis bajas inhibe el TxA2. Dosis más altas, tambien inhiben la PGI2 (prostaciclina). 
 
DIPIRIDAMOL: 
• Aumenta el AMPc plaquetario al inhibir la fosfodiesterasa. 
 
TICLOPIDINA: 
• Bloquea la union de fibrinógeno a IIb-IIIa. No inhibe la PGI2. 
• Tambien produce neutropenia. y hepatotoxicidad 
 
AC. MONOCLONALES Anti IIb-IIIa (Abciximab®) : 
• Se usan en ACTP complicada con trombo 
 
5. TROMBOLITICOS 
 
PRINCIPALES FIBRINOLITICOS 
• El mas utilizado: r-TPA (Activador tisular del Plasminógeno por recombinacion 
genética) 
• Estreptokinasa 
• Urokinasa 
• APSAC (Mezcla de estreptokinasa + tPA) 
 
INDICACIONES: 
• TEP masivo 
• IAM 
• Algunos accidentes isquémicos en otros territorios (ACV, renales, etc) 
• La ProUK y rTPA actuan a nivel del trombo formado y menos de forma sistémica 
 
Complicaciones hemorrágicas: 
DIAGNOSTICO: 
 Descenso de fibrinógeno 
 Reducción del tiempo de lisis de Euglobulina 
 Elevación de los PDF 
TRATAMIENTO: 
 Plasma fresco. 
 NO antifibrinolíticos por riesgo de trombosis. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
30 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
MIR 95-98, 33 
 
ANTIFIBRINOLITICOS: 
• EACA: Acido epsilon amino caproico• Ac. Tranexámico. 
 
 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
31 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
GGGRRRUUUPPPOOOSSS SSSAAANNNGGGUUUIIINNNEEEOOOSSS 
1. SISTEMA A B O 
Regulado por 4 genes situados en Cromosoma 9 
Tipos: A1, A2, B y O 
 
Antígeno H.: 
• Antígeno precursor de los cuatro. 
• Es absolutamente necesario para que se presente un grupo ABO. 
• Si no se hereda, aparece el Grupo OH ó Grupo Bombay: 
o Carece de Ag A, ni Ag B, pero si Ac antiA y Ac antiB. 
o Sólo puede recibir sangre del Grupo OH. 
 
Gen Se: 
 = Secretor: media la expresion de los grupos sanguineos en secreciones y líquidos 
corporales (saliva, orina, semen, bilis,...) 
 
Grupo A: 
 Ag A y Ac antiB (fundamentalmente tipo IgM) 
 
Grupo B: 
 Ag B y Ac antiA (Tipo IgM) 
 
Grupo AB: 
 Ag A, Ag B; No tiene Ac 
 
Grupo O: 
 Ac antiA, Ac antiB y Ac anti AB (fundamentalmente IgG)→sobre todo son IgG los Anti A 
 
Los grupos ABO tambien se expresan en leucocitos y plaquetas. 
2. SISTEMA RH 
• Genes ubicados en Cromosoma 1 
• Son Cc, Dd, Ee. 
• El más frecuente de todos es Cde /cde = R1r 
• El más inmunógeno es el D 
• Los Ac son, fundamentalmente, IgG y no son naturales, es decir, se producen si hay 
sensibilización: En un individuo Rh negativo, transfusión de un Rh positivo 
• 15% de los sujetos son Rh negativos 
 
3. SISTEMA P 
• Importante en la Hemoglobinuria paroxística a frigore: patogenia por Ac IgG frente 
al sistema P. (Ac de Donath - Landsteiner ó Criohemolisina bifásica) 
Capítulo 
5 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
32 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
4 SISTEMA I 
• Los determinantes antigénicos son l e i 
• Los Ac son de tipo IgM 
• No aparecen Ag I en hematies del RN 
• Aparecen los Ac anti I en ciertas Enf. hemolíticas autoinmunes: 
 • Mononucleosis, Mycoplasma 
 • Linfosarcoma 
 • Talasemia 
5. SISTEMA DUFFY 
• Cuando no esté presente, protege frente a la malaria → Plasmodium vivax. 
 
6. SISTEMAS KIDD, KELLY, LUTERANO 
KIDD 
Sujetos con hemólisis despues de una transfusion de sangre compatible AB0 y Rh → 
sospecha de Ac frente a Kidd. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
33 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
TTTRRRAAANNNSSSFFFUUUSSSIIIOOONNNEEESSS 
1. HEMATIES 
a. Concentrado de Hematies 
• Preparado sanguíneo con hematocrito alto (80%) 
• Se emplea ante hipoxia anémica sintomática. 
• No se emplea en situación de shock hipovolémico (transfundir sangre total si el 
hematocrito es inferior al 25%), sino cuando no se requiera aporte de volemia. 
 
MIR 99-03, 78 
 
b. Hematies Lavados 
• Preparados sin plasma. No producen alergia, o lo hacen con poca frecuencia. 
 
c. Hematies Congelados 
• En transfusiones de grupos raros. 
 
d. Hematies Jóvenes o Neocitos 
• En pacientes con necesidad de transfusion crónica (por ejemplo Talasemia). 
• Tienen menor tendencia a producir hemosiderosis. 
 
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA TRANSFUSION DE HEMATÍES 
 
El más frecuente → 
 Reaccion Febril 
Tambien pueden aparecer: 
 • Alergias 
 • Cuadro similar a EAP (muy raro) 
 
Infecciones: 
 VIH, Hepatitis C, CMV, VEB 
 Toxoplasma, Babesia 
 
Hemosiderosis: 
 Por transfusiones muy frecuentes en pacientes con hemólisis. 
 
Reaccion de hemólisis por transfusion de sangre incompatible: 
 
 Si se carece de sangre compatible para la transfusión, es preferible transfundir un preparado 
con incompatibilidad Rh que uno con compatibilidad AB0. 
Recuerda que: 
- Una persona con grupo sanguíneo AB no tiene anticuerpos anti AB0. 
- Una persona con grupo sanguíneo 0 tiene anticuerpos anti A y anti B. 
- La reacción transfusión frente a huésped es de mucha menor importancia, pero ten en 
cuenta que al transfundir plasma, el paciente puede estar recibiendo anticuerpos 
naturales frente a sus propias células sanguíneas. 
- Si una persona Rh negativa no ha sido transfundida previamente, no tendrá reacción 
hemolítica anti Rh: 
Capítulo 
6 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
34 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
o En esta situación el principal problema es que si es una mujer en edad fértil se 
sensibilizaria frente al Rh y podria tener problema de incompatibilidad materno 
fetal. 
 
# Incompatibilidad ABO: 
$ Hemólisis intravascular. Más grave. 
$ Dolor retroesternal y/o lumbar, shock, hematuria y hemoglobinuria, 
Insuficiencia renal. 
# Incompatibilidad Rh: 
$ Hemólisis extravascular. Leve. 
$ Aumento de Bilirrubina indirecta, Ictericia. 
 
2. PLAQUETAS 
Su indicacion NO se basa en el número de plaquetas, sino en la CLINICA que provoque esa 
plaquetopenia. 
Se restringe así su uso por ser muy inmunógenas. 
 
3. LEUCOCITOS 
Muy discutida. 
Indicada en Granulopenias muy severas. Requiere compatibilidad HLA y ABO 
 
COMPLICACIONES: • Infecciones por CMV 
 • Neumonía intersticial. 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
35 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
AAANNNEEEMMMIIIAAASSS 
 
 
ERITROPOYESIS 
 
 
# Formacion de hematies 
o La médula ósea es el principal órgano hematopoyético en el adulto y en el feto a 
partir del 4º mes de vida intrauterina. 
o En los primeros 4 meses de vida intraútero, el órgano fundamental es el Hígado. 
 
La primera célula es la CELULA MADRE PLURIPOTENCIAL, de la que se derivan: 
 
1º: BFU-e → Unidad formadora de Brotes 
2º: CFU-e → Unidad formadora de Colonias 
3º: ProEritroblasto → 4 dias → Eritroblasto → Reticulocito (Sin núcleo) 
 
 
 ERITROCITO o HEMATIEERITROCITO o HEMATIEERITROCITO o HEMATIEERITROCITO o HEMATIE 
 (Pierde el resto de organelas en sangre periférica) 
 
# En el paso de BFU-e a CFU-e influyen ciertos factores. Uno de ellos es el G-CSF o 
Factor estimulador de colonias de granulocitos. Hace que la BFUe derive hacia la 
formacion de granulocitos. Se dispone desde desde hace poco de G-CSF de síntesis: 
o Filgrastina (Granulokine®). 
o Permite movilizar progenitores hematopoyéticos en pacientes sanos. 
o Se usa en pacientes con cancer o tratamiento antineoplásico que desarrollan 
neutropenia. 
o Tiene pocos efectos secundarios. 
MIR 95-98, 25 
 
SINTESIS DE HEMOGLOBINA 
Hay 3 tipos fundamentales de Hemoglobina en Adultos: 
 
 Hb A: 2 cadenas α y 2 cadenas β. 97% 
 Hb A2: α2 δ2 2 - 4 % 
 Hb F: α2 γ2 < 1% 
Capítulo 
7 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
36 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
METABOLISMO DEL HEMATIE 
Principal nutriente: Glucosa 
Glucosa → Glucosa 6 fosfato (G6P) Sigue varias vias metabólicas: 
 
$ 90% Glucolisis anaerobia o Via en Embden-Meyerhof. 
• Síntesis de ATP 
$ 10% Ruta de las Pentosas: 
• Mantiene el Glutation reducido. 
• Si se altera, no se mantiene reducido el glutation, el hematíe 
queda desprotegido ante la oxidación y la hemoglobina puede 
precipitar, apareciendo Cuerpos de Heinz en el hematie. 
$ Via de Rappaport-Liebering →→→→ 
• Ruta accesoria de la glucolisis para obtener 2,3 difosfoglicerato 
(2,3 DPG) 
• El 2,3 DPG regula la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno. 
 
o Catabolismo: 
$ La Hemoglobina liberada de la destruccion de hematies se desdobla en 
sus componentes (Globina, Protoporfirina, hierro) 
MIR 95-98, 23 
 
Vida media del Hematie.: 120 dias 
 
 
SATURACIÓN
Hb-02
PRESIÓN DE OXÍGENO
P5050%
100%
50 100
A LA IZQUIERDA (MENOS CESIÓN):
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOCAPNIA
DESCENSODEL 2,3 DPG
A LA DERECHA
(MÁS CESIÓN)
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO 2,3 DPG
AULA NEPTUNO
SATURACIÓN
Hb-02
PRESIÓN DE OXÍGENO
P5050%
100%
50 100
A LA IZQUIERDA (MENOS CESIÓN):
ALCALOSIS
HIPOTERMIA
HIPOCAPNIA
DESCENSO DEL 2,3 DPG
A LA DERECHA
(MÁS CESIÓN)
ACIDOSIS
HIPERTERMIA
HIPERCAPNIA
AUMENTO 2,3 DPG
AULA NEPTUNO
 
CURVA DE SATURACIÓN DE 
HEMOGLOBINA. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
37 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
ESTRUCTURA DEL HEMATIE: 
 Es una membrana que contiene Hemoglobina. Esa membrana está formada por 
proteinas.: 
Internas: 
• Espectrina 
• Actina 
• Tropomiosina 
• Proteina 4.1 
• Proteina 2.1 ó Ankirina 
 
Transmembranosas: 
• Glucoforinas 
• Proteí nas Transportadoras de Aniones. 
 
 
 
METABOLISMO DEL HIERRO 
 
• El hierro es necesario para la síntesis del Hem, al unirse a la protoporfirina. 
 
ABSORCION 
• En condiciones normales no se absorbe más del 10% del hierro ingerido 
con la dieta (algo más en mujeres que en hombres). 
 
• El hierro se absorbe a nivel de duodeno y yeyuno proximal como ion ferroso (Fe ++). 
o El hierro hémico de la dieta es el que se absorbe (el unido a proteinas orgánicas, 
ya que el inorgánico es tóxico) 
$ Suele estar en forma férrica (Fe+++) y pasa a ferrosa por la acción de ClH, 
Vitamina C, en general, en cualquier ambiente ácido. 
$ Inhiben esta transformacion los antiácidos y los quelantes, como la 
desferroxiamina. 
 
MIR 99-03, 32 MIR 99-03, 66 
 
• En la dieta de los vegetarianos hay abundantes fitatos y fosfatos que pueden dificultar la 
absorción. 
 
TRANSPORTE Y DEPOSITO 
• Proteina Transportadora: Transferrina: 
o Transporta dos atomos de hierro por molécula. 
o Sus niveles definen la capacidad total de transporte de hierro. 
o Normalmente se encuentra saturada a un 30-40%. 
 
• Se deposita en tejidos: Unido a 
o Ferritina. 
o Hemosiderina: sólo aparece en exceso de hierro y no es reutilizable 
metabólicamente.. 
 
REPARTO DEL HIERRO 
 25% Depósito (sobre todo como ferritina) 
 25% en Sistemas Celulares: citocromos, mioglobina. 
 50% Unido a la Hemoglobina 
 
EL HIERRO
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
38 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
LABORATORIO DEL HIERRO 
• Sideremia (normal 50 - 150 mcg/dL) 
 
• En ferropenia, el dato más precoz es un descenso de ferritina 
 
• Indice de Saturacion de Transferrina: Normal 30 - 35% (1/3) 
 
• En la ferropenia este índice está bajo, por descenso de hierro y aumento de la transferrina 
(saturación < 10%) 
• En Anemia de las Enfermedades Crónicas hay ferropenia con saturacion de Tf Normal. 
En éstas, los niveles de Tf bajan (medidos por la TIBC =Capacidad Total de Transporte de Hierro) 
Asi, aun con ferropenia, la Saturación está normal o casi (> 15%) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTUDIOS ANATOMO PATOLÓGICOSESTUDIOS ANATOMO PATOLÓGICOSESTUDIOS ANATOMO PATOLÓGICOSESTUDIOS ANATOMO PATOLÓGICOS: 
• Para el déficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el déficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el déficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la Para el déficit de hierro debe estudiarse (si hay dudas) la médula óseamédula óseamédula óseamédula ósea.... 
• Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depósitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depósitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depósitos en la Para la sobrecarga de hierro, deben estudiarse los depósitos en la biopsia biopsia biopsia biopsia 
hepáticahepáticahepáticahepática.... 
 
MIR 95-98, 49 MIR 99-03, 10 MIR 99-03, 20 
 
 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
39 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
1. ANEMIA FERROPENICA 
 →Es la anemia más frecuente de todas. 
 
ETIOLOGÍA 
 
1. Por aumento de utilizacion del hierro: 
# Crecimiento, embarazo, lactancia 
2. Por Pérdidas Fisiologicas: 
# Menstruacion (causa mas frecuente en mujeres) 
3. Por Pérdidas Patológicas: 
# Causa más importante.: Hemorragias Digestivas. 
Ante una anemia ferropénica inexplicada debe realizarse estudio sistemático 
de posible cancer digestivo con la determinación de sangre oculta en heces y, 
por encima de los 45 años, además estudios radiológicos con contraste 
(tránsito y enema) y/o colonoscopia. 
MIR 99-03, 71 
 
4. Por reducción de Ingesta ó Absorcion de hierro: 
# Deficiente ingesta de carne 
# Gastrectomias o atrofia gástrica: Déficit de Factor Intrinseco. 
# Malabsorción intestinal (Celiaquía). 
 
 
MIR 99-03, 3 
 
 
CLINICA 
 
SÍNDROME ANÉMICO: 
• Disnea, taquicardia, soplo sistólico 
• Palidez de piel (lecho ungueal, palma de la mano con color de pliegues igual que el de 
la piel circundante) y mucosas, 
• Astenia, cefaleas,...como en cualquier anemia 
 
POR LA FERROPENIA 
• Manifestaciones DIGESTIVAS (Importantes) 
$ Síndrome de Plummer-Vinson: 
• Membranas esofágicas Subcricoideas 
• Glositis 
• Anemia 
$ Atrofia gástrica con aclorhidria 
$ Estomatitis y queilitis, disgeusia. 
• Alteraciones Ungueales: Coiloniquia (uñas en cuchara). 
• Ocena. 
• Menorragia 
• Pica: predileccion por comer arcilla, hielo,... 
• Aumento de la absorcion intestinal del Plomo 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
40 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
DIAGNOSTICO 
 
Lo primero que desciende es la Ferritina (refleja los depósitos de hierro) 
 
Posteriormente: 
# Descenso de la sideremia (Normal = 50 - 150 µg/dl) 
# Elevación de la transferrina (TIBC). 
# Descenso importante del Indice de Saturación de transferrina (IST Normal = 20 - 45%) 
 
# Microcitosis e hipocromía (Descenso de VCM y HCM) 
$ En los casos leves hay más microcitosis 
que hipocromía. 
 
 
 
Otros datos importantes: 
# El Indice de Distribución Eritrocitaria (RDW) está 
aumentado. 
o Indica anisopoiquilocitosis. 
# Aumento de la PEL: Protoporfirina Eritrocitaria Libre. 
o Se usa como screening para grandes poblaciones del déficit de hierro. 
o Es un test fiable y barato. 
# Vida media de Hematies: 
o Acortada por rigidez de la membrana. 
# Reticulocitos: 
o El número absoluto está bajo (OJO!) (Normal: 25.000 - 75.000 / mm3 ) 
o Pero en el porcentaje de todos los Globulos Rojos pueden estar elevados (>1%) 
(Normal: alrededor del 1%) 
o El aumento de reticulocitos es más evidente tras hemorragia aguda. 
# Suele haber trombocitosis. 
 
Si hay dudas para el diagnóstico, estudio del hierro en médula ósea. 
 
 
MIR 95-98, 30 MIR 95-98, 52 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
 
1. Talasemia: 
a. Sideremia y ferritina normal ó elevadas. 
b. Hemoglobina A2:aumentada en beta Talasemia. 
c. Amplitud de distribución (RDW) más baja. 
d. Es frecuente la seudopoliglobulia microcítica 
 
2. Anemia de Enfermedades Crónicas: 
a. Ferritina ELEVADA: ¡ el dato más importante ! 
b. La sideremia puede estar baja como en la ferropenia. 
c. TIBC disminuida. 
d. El índice de saturación (IST) no está tan bajo como en ferropenia. 
 
MIR 95-98, 3 MIR 95-98, 51 MIR 99-03, 79 
 
3. Anemia Sideroblastica: 
a. Hierro sérico elevado. 
b. Sideroblastos en anillo 
 
TRATAMIENTO 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
41 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
# Reposición de hierro 
o Oral. 6 meses. (Sulfato ferroso o polisacáridos con hierro. 150-200 mg/dia) 
$ Parenteral si hay malabsorcion (cuidado con las reacciones locales en el 
lugar del pinchazo). 
$ Si es Urgente: Hierro-dextrano i.v. 
# CONTROL del TRATAMIENTO: Reticulocitos → Máximoaumento a los 10 dias. 
 
o Las sales ferrosas se absorben mejor junto a vitamina C y proteínas animales. 
o En cualquier caso se recomienda tomarlas en ayunas. 
o Están contraindicadas en enfermedad inflamatoria intestinal y úlcera péptica activa. 
o El déficit de hierro total se puede reponer en una sola administración intravenosa, 
antes de la cual es necesaria una prueba cutánea de hipersensibilidad. 
 
 
- PROFILAXIS con sales de hierro. Recomendada en: 
$ Embarazo. 
$ Recién nacido. 
$ Billroth II. 
$ Donantes de médula ósea (sobre todo mujeres en edad fértil). 
$ Tratamiento con eritropoyetina. 
 
 
MIR 95-98, 31 MIR 95-98, 56 
 
 
 
2. ANEMIA SIDEROBLASTICA 
CLASIFICACION 
 
 1. HEREDITARIAS: Herencia ligada al sexo 
 2. ADQUIRIDAS: 
 a: Primarias: 
$ Son mas frecuentes. 
$ Forman parte de los síndromes mielodisplásicos → peligro de leucemizacion 
 b: Secundarias: 
 Tóxicas: Isoniacida Alcohol Ciclofosfamida 
 Plomo Cloranfenicol 
 
Neoplasias: tras tratar un Mieloma Múltiple con agentes alquilantes puede 
producirse tipicamente una Anemia Sideroblastica. 
 
 Colagenosis 
MIR 95-98, 9 
 
PATOGENIA 
 
- Alteracion en el metabolismo del Grupo Hem, por deficiente síntesis de porfirinas. 
- El exceso de hierro favorece su depósito en las mitocondrias. 
- Consecuencias: 
$ Hiperplasia eritroide 
$ Eritropoyesis ineficaz 
 
CLINICA 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
42 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
- Anemia y sus síntomas 
- Síntomas del cuadro de base, si lo hay. 
- Las Mielodisplasias se pueden complicar con Hemorragias y Leucemia Aguda No Linfocítica 
(sobre todo las que aparezcan tras tratamiento quimioterápico) 
- Sobrecarga Férrica 
o En general, la causa mas frecuente de Sobrecarga Férrica en los pacientes con 
anemia es la Hemocromatosis Post-transfusional. 
 
DIAGNOSTICO 
 
Dato más importante: Sideroblastos en Anillo en Médula ósea (más del10% de las Células de Serie Roja en 
M.O.) 
• Microcitosis e Hipocromia (en las hereditarias y mielodisplásicas suele haber macrocitosis) 
• Anisocitosis 
• Hipersideremia con aumento de ferritina y reducción de la TIBC. 
• Aumento de la saturación de la transferrina 
 
TRATAMIENTO 
 
- Formas Idiopáticas: 
$ No hay tratamiento específico 
- Formas Hereditarias y secundarias (sobre todo a Isoniacida): 
$ Puede intentarse el tratamiento con Vitamina B6 (Piridoxina) 
$ Es efectivo, pero no son muchos los casos que responden. 
- Hay resultados parciales con: 
$ Andrógenos 
$ Desferroxiamina 
 
 
3. ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS 
Etiologia 
 
Es la causa más frecuente de anemia normocitica y la segunda causa, en general, tras la ferropenia. 
• Infecciones 
• Inflamaciones crónicas 
• Neoplasias 
• Otras (Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, EPOC…). 
 
CAUSAS DE ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS. TABLA 
 
Patogenia 
• Bloqueo del Hierro en los depósitos por déficit de transferrina para transportarlo. 
• Hay, por tanto, aumento de los niveles de ferritina sérica. 
• Reduccion de sintesis y actividad de la eritropoyetina por la Interleukina-1, el factor de 
necrosis tumoral y el interferon γ 
 
Clínica y Diagnóstico 
• Anemia Normocítica y Normocrómica con tendencia a microcitosis e hipocromia 
• Ferropenia con ferritina elevada e IST normal o ligeramente descendido 
• TIBC baja 
 
MIR 95-98, 22 MIR 95-98, 41 
 
Tratamiento 
El causal. No responde al tratamiento sustitutivo. 
En los casos con eritropoyetina baja se puede reponer ésta. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
43 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
 
ANEXO: Otras indicaciones del tratamiento con Eritropoyetina recombinante humana: 
 
CONCEPTOS PREVIOS: 
 
- La eritropoyetina está indicada en la anemia 
o de la insuficiencia renal crónica y 
o a veces en la que acompaña a 
$ la infección VIH, 
$ los síndromes mielodisplásicos, 
$ las neoplasias sólidas y 
$ los síndromes linfoproliferativos. 
- Actualmente se ha aprobado para técnicas de autotransfusión con predepósito por lo que 
antes de detallar sus indicaciones en este campo recordaremos las principales técnicas de 
autotransfusión, que persiguen reducir la necesidad de transfundir sangre alogénica: 
 
o De depósito preoperatorio: 
$ Consiste en la extracción preoperatoria de sangre del paciente para 
transfundirla tras la cirugía. 
$ Para recuperar las cifras de hemoglobina de forma rápida tras la extracción o 
extracciones se administra Rhu-EPO y preparados de hierro. 
$ Se debe empezar la administración de EPO 3 semanas antes de la cirugía. 
 
o Hemodilución normovolémica: 
$ Tras la inducción anestésica se extrae sangre y se reponen coloides y 
cristaloides. 
$ Aunque descienda el hematocrito, el consumo de oxígeno también está 
reducido en el paciente anestesiado. 
 
o Transfusión de hematíes del campo operatorio: 
$ Recuperar la sangre vertida en el campo operatorio y reponer los hematíes 
lavados y concentrados. 
$ No se puede hacer en caso de infección o neoplasia (por ejemplo cirugía de 
cáncer de colon) 
 
NORMAS PARA El TRATAMIENTO CON Rhu-EPO En AUTOTRANSFUSIÓN CON 
PREDEPÓSITO (para cirugía de cualquier tipo) Y PERICIRUGÍA ORTOPÉDICA: 
 
- Objetivos del tratamiento: 
o Mejorar la hemoglobina pre y postquirúrgica. 
o Reducir la transfusión alogénica. 
o Aumentar la recolección de unidades de autotransfusión. 
- Condiciones para el tratamiento: 
o Pacientes con hemoglobina entre 10 y 13 gramos/dL con metabolismo del hierro 
normal. 
o La previsión de pérdidas sanguíneas se sitúe entre 900 y 2500 mL 
- Contraindicaciones: 
o Pacientes con HTA incontrolada, hemólisis, enfermedad hemorrágica o 
cardiovascular intratable. 
o Medicación asociada que suprima la eritropoyesis. 
o Imposibilidad de realizar profilaxis antitrombótica. 
 
 
MIR 99-03, 41 MIR 99-03, 68 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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4. ANEMIA MEGALOBLASTICA 
 Déficit de Acido Fólico o vitamina B12, que interviene en el metabolismo de aquél. 
 Alteracion en la síntesis del ADN. La B12, además, es necesaria para la mielinizacion. 
 Eritropoyesis Ineficaz →→→→ principal alteración patogénica 
 
 
 
REACCIONES METABÓLICAS EN QUE PARTICIPA LA B12: 
 
 B12 
 
HOMOCISTEÍNA METIONINA 
 
 
METILTETRAHIDROFOLICO TETRAHIDROFOLICO (SÍNTESIS DEL DNA) 
 
Cuando hay déficit de B12 o ácido fólico, hay elevación de homocisteína plasmática. 
 
 
 B12 
 
 
 METILMALONIL CoA SUCCINIL CoA (SÍNTESIS DE MIELINA) 
 
Sólo cuando hay déficit de B12, hay elevación de Metilmalónico en plasma. 
 
El ácido fólico de la dieta es una forma inactiva que por acción de las folato reductasas se transforma en 
metiltetrahidrofólico (ácido folinico), que es la forma activa 
 
 
 
1. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA por DEFICIT DE VITAMINA B12 
 
METABOLISMO 
 
 Fuentes: carne, leche,... Déficit en vegetarianos. 
Absorcion: 
$ Se une al Factor R gástrico (Cobalofilina) 
$ En duodeno 
• Se libera de la cobalofilina, gracias a la tripsina pancreática 
• Se une al Factor Intrínseco, sintetizado por las celulas parietales 
gástricas. 
$ En Ileon terminal se absorbe y se une a la transcobalamina (TC) II 
$ La principal transportadora en sangre es la TC I, que se sintetiza en los 
neutrófilos. 
$ Tiene eliminación urinaria. 
 
Las reservas de B12 duran entre 3 y 6 años, por lo que su déficit tarda tiempo en aparecer. 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
ETIOLOGÍA 
• Vegetarianos 
• Anemia perniciosa 
• Postgastrectomia 
• Botriocéfalo• Oxido nitroso 
• Sí ndrome de Immerslund-Gräsbeck → Malabsorcion selectiva de B12 + Proteinuria 
• Malabsorcion Intestinal con afectacion de í leon distal 
MIR 95-98, 37 
 
CLINICA 
 
• Anemia: 
- Síndrome anémico, palidez con marcado tinte ictérico en piel y mucosas. 
 
• Manifestaciones digestivasManifestaciones digestivasManifestaciones digestivasManifestaciones digestivas: 
• Glositis atrófica de Hunter (Lengua dolorosa, ardiente) 
• Anorexia 
• Malabsorción 
 
• Manifestaciones Neurológicas: 
Evolucionan en 3 fases: 
1. Desmielinizacion 
2. Degeneracion axonal 
3. Muerte Neuronal 
 
Se afectan: - Nervios periféricos (la clinica más frecuente es polineuritis) 
 - Cordones laterales y posteriores de la médula 
 
 Degeneracion Combinada Subaguda ó Mielosis Funicular. 
 Es el cuadro neurológico más característico 
Primer signo → Parestesias. 
 Dato inicial Típico: pérdida de la sensibilidad vibratoria 
Posteriormente, ataxia. 
Se afectan cordones posteriores y laterales. 
 
$ Puede provocar también: 
• Psicosis 
• Demencia: En el diagnóstico diferencial de una persona mayor con 
deterioro intelectual deben medirse niveles de B12. 
 
Importante: Estas manifestaciones neurologicas pueden aparecer en 
pacientes con hematocrito normal. 
 
 
 
MIR 95-98, 60 MIR 99-03, 21 MIR 99-03, 31 MIR 99-03, 58 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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Tipo Especial de déficit de B 12: ANEMIA PERNICIOSA 
 
Causa más frecuente del déficit de Vitamina B12 en climas templados. 
Edad de máxima presentación alrededor de 60 años. 
 
Fisiopatologia 
Naturaleza inmunológica: 
 Autoanticuerpos 
o Ac anti Células Parietales (90%) 
o Ac anti factor intrínseco (60%) Son más especificos 
 
Producen (principal alteración patogénica) : Atrofia gástrica con: 
$ Ausencia de factor intrínseco. 
$ Aclorhidria. 
$ Hipergastrinemia. 
 
Suele asociarse a: 
$ Síndromes Pluriglandulares Autoinmunes. 
$ También a: 
• Cancer GástricoCancer GástricoCancer GástricoCancer Gástrico (Del Fundus o Fornix→ raro en otros casos de cancer gástrico) 
• Agammaglobulinemia 
MIR 95-98, 20 
MIR 95-98, 45 
 
 
2. ANEMIA MEGALOBLÁSTICA por DEFICIT DE ACIDO FOLICO 
 
METABOLISMO 
 Fuente: Carne, frutos secos, frutas y verduras 
 Absorcion: Yeyuno proximal 
 Sus reservas duran unos 3-4 meses. 
 
ETIOLOGIA 
• Principal causa en nuestro medio →→→→ ALCOHOL. 
 
MIR 95-98, 2 
 
• OTRAS: 
o Malabsorcion 
o Anemia Hemolítica 
o Embarazo 
o FARMACOS 
a) Inhiben la síntesis del DNA: 
i. Zidovudina (AZT) 
ii. 6 mercapto-purina (derivado de la purina) 
iii. 5 fluoro-uracilo (derivado de la pirimidina) 
 
b) Antagonistas directos del Ac. Fólico 
i. Metotrexate 
ii. Trimetropin-Sulfametoxazol 
 
 c) Oxido Nitroso: mecanismo NO conocido 
 
 d) Otros: -Difenilhidantoína 
 -Fenobarbital 
 
CLINICA 
 Similar al deficit de Vitamina B12, pero: 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
47 
CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 Las manifestaciones digestivas son más importantes y 
 NO hay clinica neurológica. 
 
 
 
3. ANEMIA MEGALOBLASTICA AGUDA 
 
Pancitopenia aguda (trombocitopenia y/o leucopenia sin anemia) que requiere Diagnostico 
Diferencial con citopenias inmunitarias y que suele estar provocada por: 
a) Fármacos, sobre todo, Oxido Nitroso o trimetroprim. 
b) Transfusiones múltiples. 
c) Diálisis. 
d) Nutrición parenteral total. 
 
→ El frotis de sangre periférica puede ser normal, pero siempre habrá Megaloblastos en Médula 
ósea. 
 
 
 
 
4.LABORATORIO COMUN de las ANEMIAS MEGALOBLASTICAS 
 
• Aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (80% de los 
casos). 
! Si es mayor de 110 fl → casi seguro es Anemia 
Megaloblástica. 
! Las células características son los macrovalocitos. 
 
 
 
Hay macrocitosis tambien (aunque sin megaloblastosis) en: 
Hipotiroidismo 
Alcoholismo 
 Hepatopatias 
 Anemias refractarias. 
 
 
• Descenso de los reticulocitos 
• Aniso- y Poiquilocitosis 
• Alteraciones degenerativas de los Hematies: 
 Punteado basófilo (también en talasemias y en Saturnismo) 
 Anillos de Cabot (restos de filamentos del huso acromático de la mitosis) 
 Cuerpos de Howell Jolly (restos de cromatina por mitosis eritroblásticas anómalas) 
 
• Anomalia de seudo-UNDRITZ: Hipersegmentacion nuclear de polinucleares 
 Si se ven en un neutrófilo 5-6 lobulaciones, es diagnóstico de Megaloblastosis 
 
 
 
• Aspirado de Medula Osea: 
- Médula ósea hipercelular 
 
 
 
 
 
 
 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
• Eritropoyesis Ineficaz: 
Aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y descenso de Haptoglobina 
La eritropoyesis ineficaz se manifiesta en el estudio ferrocinético de la siguiente forma: 
Aumenta el recambio plasmático o Turn Over del hierro. Se usa mucho hierro en la 
produccion de Megaloblastos, pero hay escasa aparición del hierro marcado en hematies 
maduros por destrucción de las células en la médula ósea. 
• Hay también frecuentemente leucopenia y trombopenia 
 
• Diagnostico diferencial de las Anemias Megaloblásticas: 
- Medir Vitamina B12 y Ac. fólico. Si hay déficit de Vit B12 → Hacer TEST DE SCHILLING 
 
MIR 99-03, 50 MIR 99-03, 69 
 
Vïnculo a DIgestivo 
 
- En caso de ser normales los niveles de B12 se deben medir la homocisteína y el 
metilmalónico en plasma. 
 
- En el déficit de B12 estarán elevados ambos. 
- En el déficit de fólico, sólo la homocisteína. 
 
- El acúmulo de homocisteína se ha asociado con riesgo de trombosis. 
- El de metil malónico (elevado en sangre y orina), con la clínica neurológica. 
 
 
- Los niveles de folato en sangre pueden reflejar alteraciones en la ingesta reciente. Este 
problema no ocurre con los niveles de folato intraeritrocitario, no sujetos a variaciones agudas. 
 
 
MIR 95-98, 71 MIR 99-03, 9 MIR 99-03, 33 
 
 
 
 
5. TRATAMIENTO 
 
a: Déficit de Vitamina B12 
 
Vitamina B12 parenteral a dosis estándar (100 microgramos/dia las primeras semanas. 
 Posteriormente, dosis mensuales) 
o Deben administrarse suplementos de potasio 
o Casi siempre hay una respuesta muy buena, con correcion de los síntomas. 
$ Si NO responde: pensar en otro factor causal (por ejemplo, megaloblastosis 
en anemia refractaria, que se trata con vitamina B6). 
$ Si el paciente rehúsa la vía parenteral se puede administrar diariamente por 
vía oral. 
$ La ausencia de respuesta al tratamiento debe hacer pensar en otra 
enfermedad asociada (otra anemia, neoplasia, hipotiroidismo), en leucemia o 
en síndrome mielodisplásico. 
$ Si aparece microcitosis tras el tratamiento se piensa que hay otra enfermedad 
asociada. 
o En el déficit de B12 debe darse también fólico pues el déficit de B12 provoca un 
déficit de folato intracelular. 
 
MIR 95-98, 10 MIR 95-98, 14 
 
El tratamiento (si no hay una causa corregible) se hará de forma indefinida. 
 
Efectos secundarios del tratamiento: Hipopotasemia y trombocitosis. 
HEMATOLOGIA. MANUAL M.I.R. 2.003-04 
 
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CURSO M.I.R. GRANADA. AULA NEPTUNO – COLEGIO DE MEDICOS 
 
→Si los síntomas neurológicos se instauraron hace más de 18 meses no revierten. 
 
b: Déficit de Acido Fólico 
 
Acido Fólico via oral (1 mg/dia). 
 Aumento de reticulocitos en 4 días 
$ El ácido folínico sólo se usa si hay déficit de dihidrofolato reductasa. 
 
 
¡CUIDADO!: Ante un paciente al que le falte Vitamina B12, si le damos solamente 
Acido Fólico mejora la anemia, pero no tiene efecto ninguno sobre las 
manifestaciones neurológicas. Estas se enmascaran y pueden progresar si no se les