Hemorragia da primeira metade

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ABORTAMENTO
Definição – Perda do feto pesando menos de 500g (aproximadamente 20-22 semanas). Abortamento precoce até 12ª semana ou abortamento tardio após 12ª semana.
Incidência – 80% das concepções não atingem a viabilidade, ocorrendo o aborto subclínico sem a paciente saber da gravidez. 15% das gestações terminam espontaneamente no 1º trimestre ou no início do 2º trimestre. Etiologias:
Anomalias cromossômicas – (50-80% dos abortamentos clínicos e subclínicos) são responsáveis por 65% dos abortos até a 7ª semana e 25% ocorrem até a 8-12ª semanas. Idade materna tardia (>40 anos) ou precoce (< 20 anos). A idade paterna avançada também é responsável (>40 anos). Trissomias são as aneuploidias mais encontradas (50%), nos cromossomos 16,22,21,15,13,2 e 14. A 2ª causa é a monossomia do cromossomo X (10%).
Desordens anatômicas – 1) miomas, 2) malformações uterinas (útero unicorno, bicorno, didelfo), 3) Sinéquias uterinas (síndrome de Ashermann). 4) Incompetência istmocervical – definido como a falência do sistema que mantem o colo fechado, geralmente culminando com expulsão fetal após 16 semanas, fatores predisponentes (antecedentes de amputações altas do colo, partos anteriores, contrações uterinas anômalas).
Insuficiência lútea – produção insuficiente de progesterona necessária nas primeiras 6-7 semanas, até que a placenta inicie a produção de gonadotrofina coriônica
Endocrinopatia materna descompensada – 1) Hipotireoidismo, 3) DM insulinodependente, 4) SOP.
Distúrbios imunológicos – Síndrome do Anticorpo Antifosfoliídeo (SAF), é uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas. 15-20% dos abortamentos de repetição. Diagnosticado pela presença de:
		1 ou + critério laboratorial: Anticorpos anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-beta2-glicoproteina-1.
		1 ou + clinico: trombose venosa e arteriais, morte intrauterina de feto morfologicamente normal após 10 semanas, partos prematuros de fetos normais em decorrência de eclampsia ou insuficiência placentária, 3 ou mais abortamentos consecutivos com menos de 10 semanas. Tratamento: AAS e heparina em doses profiláticas.
Infecções – HIV, sífilis, parvovírus, CMV, ureoplasma, micoplasma, clamídia, gonorreia, ITU, toxoplasmose.
Dispositivo intra-uterino (DIU) – diminuindo a motilidade das tubas uterinas, causa um processo inflamatório local impedindo a nidação. Álcool. Tabagismo – 14 cigarros/dia dobra o risco de abortamento. Cafeína em altas doses (>200mg/dia) aumenta o risco em 25%.
FORMAS CLÍNICAS
Abortamento espontâneo – 80% ocorrem <12 semanas. Resulta de anormalidades cromossômicas geralmente. Em metade dos casos encontra-se um saco gestacional intacto repleto de liquido e um pequeno feto macerado, na outra metade não há feto visível (ovo cego). 
Ameaça de abortamento – O feto ainda está vivo, a probabilidade de evoluir para abortamento espontâneo e de 50% o restante dos 50% dos casos cursam com a gravidez normal. Quadro clínico – Sangramento vaginal fisiológico próximo a data esperada da menstruação é indolor, já no abortamento os sangramento se inicia mas a dor se instala poucas horas ou dias depois. Presente em 20% das gestações, pequenos sangramentos são comuns em gestações normais, mesmo em borra de café devido a nidação, não está associado a cólica e não é continuo, o ideal é realizar um USG para descartar gravidez ectópica. Cólica leve devido a contração uterina pode preceder, suceder ou acompanha o sangramento. Útero com volume proporcional a idade gestacional quando é uma ameaça de aborto. No exame especular o sangramento pode estar ativo em pequena quantidade ou coletado, devendo ser afastado causas ginecológicas. No toque não haverá alterações cervicais (colo fechado). Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, o saco gestacional pode ser visualizado > 4,5 semanas, embrião na 5-6ª semana, BCF na 6-6,5 semana. O diagnóstico de aborto é clínico e não muda o curso do abortamento, serve para diagnóstico diferencial de prenhez ectópica e doença trofoblástica gestacional. Se a paciente já possui uma USG de 6 semanas mostrando uma gestação tópica e com região anexial livre e apresentar sangramento na 8ª semana não é necessário realizar outra USG porque já foi descartado a prenhez ectópica. Ameaça de abortamento apresenta as seguintes características na USG: Saco gestacional regular, BCF > 100 bpm, descolamento ovular < 40% do diâmetro do saco gestacional. 2) Beta-hCG dentro da normalidade, na presença de saco gestacional as dosagens são superiores a 1000 mUI/ml, o valor sérico aumenta cerca de 66% a cada 48h. Tratamento – repouso relativo, proibição do coito, tranquilizar a gestante, antiespasmódico e analgésicos. Não é necessário utilizar progesterona sintética, apenas quando tem diagnóstico de insuficiência de corpo lúteo (quantidade sérica de progesterona durante as primeiras semanas, ou quando o corpo lúteo não é visualizado ou pouco vascularizado na USG e Doppler). 
Abortamento inevitável – o colo está dilatado, mas o concepto ainda não foi eliminado (acima do orifício interno do colo uterino). Durante o exame ginecológico é observado se existe eliminação de restos ovulares e sangramento, o colo estará aberto mas o concepto estará dentro da cavidade uterina, pode ocorrer a herniação da bolsa amniótica. Quadro clínico – Dilatação do colo uterino, extravasamento de liquido amniótico, sangramento que pode ser intenso, cólicas cíclicas em baixo ventre e região lombar. Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, descolamento ovular > 40% do diâmetro do saco gestacional ou retro-ovular, BCF <100 bpm, saco gestacional deslocado para o canal cervical ou vaginal. Tratamento – 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas sofrem resolução espontânea no prazo máximo de 72 horas, a paciente deve ser internada, hidratação venosa. Depois de 72 horas, quando é até 12 semanas é realizado a aspiração a vácuo ou curetagem porque ainda não existe estruturas ósseas. Após 12 semanas é realizado ocitocina, misoprostol por via vaginal 400 ug a cada 4 horas, para depois realizar a aspiração a vácuo ou curetagem. É realizado o estudo histopatológico.
Abortamento completo – Frequente até a 8ª semana, eliminação completa do feto e anexos. Quadro clínico – História de sangramento presente ou diminuindo, colo completamente fechado e tamanho uterino menor que o esperado para a idade gestacional, paciente relata a expulsão completa do resto ovular (material amorfo) e diminuição das cólicas. Só a evolução do caso confirma o diagnóstico. No exame físico o útero estará amolecido, volume uterino menor para a idade gestacional, pode ter um sangramento discreto. Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, útero vazio ou imagem compatível com coágulo, a distância entre as paredes uterinas (ECO endometrial) será < 15mm. A paciente deve levar o tecido eliminador para investigar se é uma parte fetal, coágulos ou dejetos de decídua. Todas as gestações podem induzir reação da decídua endometrial. Tratamento – não necessita de esvaziamento uterino, Rh negativo, administrar imunoglobulina anti-Rh. 
Abortamento incompleto – eliminação parcial do produto da concepção. No exame especular estará presente sangramento presente com eliminação de restos ovulares com colo dilatado. Quadro clínico – Sangramento intenso porque os restos ovulares impedem a contração uterina. História de eliminação de massa carnosa (restos ovulares), cólicas intensas e colo entreaberto. Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, espessamento endometrial, ECO endometrial maior de 8-10mm. Tratamento – esvaziamento uterino através de curetagem ou AMIU (aspiração manual intrauterina) antes de 12 semanas. Tipagem sanguínea e identificação do Rh negativo. O material retirado do procedimento deve ser mandado para análise histopatológico (possibilidade de doença trofoblástica).
Abortamento infectado – abortamento incompleto complicado por infecção intrauterina. As bactérias causadoras são cocos aneróbios (peptococos, peptoestreptococos), E. coli, Clostridium perfringems. A infecção possui classificações de acordo como nível acometido:
1. Infecção limitada ao útero, possui pequena elevação térmica (pouco acima de 38 C), BEG, dores discretas, sem sinais de irritação peritoneal, sangramento escasso.
2. Compromete o peritônio pélvico, sangue com odor fecalóide, presença de bactérias anaeróbias, temperatura acima de 39C, queda do estado geral, taquicardia, desidratação, paresia intestinal, anemia, dor constante, contraturas dos músculos abdominais, exame pélvico doloroso com útero amolecido pouco móvel e colo entreaberto.
3. Forma extremamente grave, peritonite, septicemia e choque séptico, presença de GN (E.coli), temperatura elevada
Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, imagens de restos ovulares e ou coleções purulentas no fundo de saco de Douglas. Tratamento – Internação hospitalar, hemocultura, cultura do material do canal cervical, correção da volemia, avaliação do sistema de coagulação. ATB de largo espectro, clindamicina (900 mg/IV/8-8h), gentamicina (1,5/kg IV), ampicilina (1g IV 4-4h). Uterotônicos (ocitocina) e esvaziamento uterino com curetagem. Drenagem dos abscessos pelo fundo de saco posterior ou pela via alta. Casos graves de peritonite e sepse sem melhora após 48 deve ser realizado histerectomia e lavagem exaustiva da cavidade peritoneal.
Abortamento retido – morte do feto sem a sua expulsão por mais de 4 semanas. Quadro clínico – diminuição ou manutenção do volume uterino, assintomática, sangramento escuro e escasso, sem dilatação cervical (fechado). A retenção prolongada do ovo leva a sangramentos retro-ovulares que causa distúrbios hemostáticos com consumo e níveis críticos de fibrinogênio plasmático, podendo evoluir para CIVD. Pode evoluir para aborto infectado. No exame físico o fundo uterino pode estar menor que o esperado para a IG, BCF ausente, sangramento no exame especular ausente ou escasso, colo fechado. Diagnóstico – 1) Ultrassonografia, irregularidade do saco gestacional, ausência de BCF com comprimento cabeça-nádega superior a 5 mm. Na gestação de abaixo de 7 semanas e comprimento do saco gestacional abaixo de 16 mm pode não ser encontrado embrião, repetir o USG em 2 semanas para ser visualizado o embrião, caso não seja visualizado com o tamanho > 16 mm pode ser caracterizado como aborto retido. Se o saco gestacional for maior de 8 mm e não possui vesícula vitelínica também é considerado aborto retido. Tratamento – pode ser realizado a conduta expectante com eliminação espontânea em 60% dos casos em 2 semanas. O tratamento clinico é utilizado misoprostol, com amolecimento do colo é realizado a dilatação mecânica e curetagem. 
Abortamento recorrente – 2-3 ou mais abortamentos consecutivos, pode ser primário (nenhuma gravidez bem-sucedida) ou secundário. Causas genéticas, anomalias morfológicas do útero (septado), síndrome de Ashermann (aderências intrauterinas), endócrinas (DIA), insuficiência lútea, infecção, imunológico (SAF). Diagnóstico – realizar o rastreamento da DM (TOTG), exame ginecológico, testes laboratoriais de T4 livre e TSH, progesterona plasmática na fase lútea, pesquisa da TORCH, FTA-abs, mycoplasma hominis, ureaplasma urealyticum e clamydia trachomatis. Pesquisa para LES e SAF (FAN, complemento, anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti beta-2 gicloproteina I), cariótipo do casal (cromossomopatias), pesquisa dos antígenos HLA, avaliação citogenética do material de abortamento após o 3º subsequente, ultrassonografia pélvica (síndrome de Ashermann e útero septado). Investigar trombofilia hereditária (Fator V de Leiden e mutação do gene da protrombina e proteina S). Tratamento – correção das anomalias uterina, tornar a paceinte euglicêmica e eutireoidea. Tratamento das possíveis infecções no período pré-concepcional. Progesterona natural nos casos de insuficiência lútea. Aspirina em baixa dose e heparina no caso de SAF, corticoide e imunoglobulina. Aconselhamento genético completo, seguido por fertilização in vitro e diagnóstico genético pré-implantação.
ASPECTOS LEGAIS DO ABORTAMENTO – Do ponto de vista médico-legal, a terminologia apropriada para designar o mecanismo de interrupção da gravidez é abortamento, ficando aborto para designar o organismo que sai do ventre da mulher que teve sua gravidez interrompida. Por aborto, ou abortamento, entende-se a interrupção voluntária ou não, da gestação antes de completar 22 semanas. É considerado aborto quando o feto tem peso menor que 500 g ou estatura menor que 16,5cm. O aborto necessário ou terapêutico é permitido por lei, pois não se pune o médico pela sua prática (C.P. art. 128, Inciso 1, art. 146 § 3° - intervenção médico-cirúrgica justificada por iminente perigo de via) e pela ética quando a lei o permite por não haver outro meio de salvar a vida da gestante.
	Art. 128 – Não se pune o aborto praticado por médico: 
	I – Se não há outro meio de salvar a vida da gestante; 
		O estado de necessidade deve ser referido quando: 
ü A mãe apresenta perigo de vida; 
ü Esse perigo esteja sob a dependência direta da gravidez; 
ü A interrupção da gravidez faça cessar esse perigo de vida para a mãe; 
ü Esse procedimento seja o único meio capaz de salvar a vida da gestante; 
ü Sempre que possível a confirmação ou concordância de no mínimo, médicos; 
ü Finalmente se processe conforme preceitua o Código de Ética Médica.
	II – Se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal. 
Papel do Médico → O aborto sentimental ou moral (C.P. art. 128 Inciso II) é permitido por lei quando a gravidez resulta de estupro, sendo autorizado por alvará judiciário. Caso contrário, se não houver essa autorização judicial por escrito, o médico não deverá praticá-lo. Deve assim se proceder, pois se houverem complicações decorrentes de manobras cirúrgicas, o médico poderá ser processado caso não tenha a autorização judicial escrita. Sendo autorizado por escrito, o aborto poderá ser praticado. Se ocorrerem complicações, a autoridade judicial será responsável. Mas segundo prescreve o Código de Ética Médica em seu artigo 28, II Capítulo - Direitos do Médico - "O médico poderá recusar-se a praticar atos médicos, permitidos por lei, que sejam contrários aos ditames de sua consciência". Não cabe objeção nos seguintes casos:
Risco de vida para mulher.
Quando for aborto juridicamente permitido , na ausência de outro médico que o faça e quando a mulher puder sofrer agravos a saúde em razão da omissão do médico.
No atendimento de complicações derivadas de aborto provocado, por se tratarem de urgências.
ABORTO CRIMINOSO - crime de aborto apresenta as seguintes figuras típicas:
Aborto provocado pela gestante ou com seu consentimento (art. 124 do Código Penal), pena de 1-3 anos de detenção;
Aborto provocado por terceiro sem o consentimento da gestante (art. 125 do Código Penal), pena de 3-10 anos de reclusão;
Aborto provocado por terceiro com o consentimento da gestante (art. 126 do Código Penal), pena de 1-4 anos de reclusão. Parágrafo Único: Aplica-se a pena do artigo anterior se a gestante não é maior de 14 anos ou se é alienada ou débil mental ou se o consentimento é obtido mediante fraude, grave ameaça ou violência;
Aborto qualificado (art. 127 do Código Penal). As penas cominadas nos dois artigos anteriores são aumentadas em um terço se, em conseqüência do aborto ou dos meios empregados para provocá-lo, a gestante sofre lesão corporal de natureza grave; e são duplicadas se, por qualquer dessas causas, lhe sobreveio a morte;
Aborto realizado por médico; Não se pune o aborto praticado por médico:
			Necessário ou terapêutico - art. 128, Inciso I (risco de vida para a gestante);
			Sentimental ou humanitário - art. 128, Inciso II (estupro).
	Serviços de aborto legal → são unidades de referência do Sistema Único de Saúde (SUS) para o atendimento das mulheres que engravidaram de violência sexual, cuja gravidez representa risco de vida ou risco à saúde, ou ainda que receberam o diagnóstico de ANENCEFALIA FETAL. De acordo com decisão do Supremo TribunalFederal de abril de 2012, a antecipação terapêutica do parto de fetos anencéfalos.
	Limitação do aborto → Em caso de violência sexual, se a gravidez ultrapassar 20 semanas, a equipe deve informar à mulher que o aborto não será possível. Nesses casos, a mulher deve ser encaminhada para o acompanhamento pré-natal especializado, podendo optar por cuidar do filho ou encaminhá-lo à adoção. Em geral, os próprios serviços dispõem desse atendimento.
A Portaria n° 1.508, de 1° de setembro de 2005, do Ministério da Saúde estabelece que o termo de consentimento escrito é composto por 5 partes que integram os Procedimentos de Justificação e Autorização da Interrupção da Gravidez nos casos previstos em lei no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS): TCLE, Termo de Responsabilidade, Termo de Relato Circunstanciado, Parecer Técnico e Termo de Aprovação de Procedimento de Interrupção de Gravidez (Brasil, 2005). Esses procedimentos foram incorporados às duas Normas Técnicas do Ministério da Saúde, na revisão de 2010.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS 
	1. Gravidez por estupro - Aborto Sentimental - são necessários:
Termo de relato do evento, realizado pela própria paciente;
Boletim de ocorrência policial com a data da ocorrência do estupro e da comunicação à autoridade policial;
TCLE, a garantia de sigilo, exceto quando em caso de requisição judicial e declaração expressa da mulher sobre a decisão voluntária e consciente de interromper a gestação;
Termo de consentimento informado da instituição hospitalar detalhando os riscos e complicações do procedimento;
Termo de responsabilidade, assinado pela gestante, onde constará, advertência expressa sobre a previsão de crime de falsidade ideológica (art.299 do código penal) e do aborto (art. 124 do código penal), caso não tenha sido vítima de violência sexual.
Avaliação multiprofissional (médico, psicólogo, enfermeira, assistente social), com o Termo de aprovação de procedimento do aborto decorrente do estupro, assinado por 3 integrantes da equipe multidisciplinar;
Avaliação médica, com parecer técnico com Anamnese, Exame físico geral e ginecológico, laudo do USG, analisando compatibilidade entre a idade gestacional, a data do estupro e o laudo de USG;
Gestação até 20 semanas. Uma parte dos hospitais de referência realiza o aborto somente até 12 semanas;
Não é necessário autorização judicial.
	2. No risco de vida materno - Aborto Terapêutico:
Avaliação de no mínimo dois profissionais (ideal que sejam três), sendo ainda que um deles deverá ser especialista na patologia que está motivando a interrupção. O Prontuário Médico deverá conter as justificativas médicas detalhando o risco materno;
Ter clareza de que a interrupção da gestação é a única e a mais adequada maneira de preservar a saúde da gestante;
Ter a anuência e/ou consentimento esclarecido assinado pela gestante ou por seus familiares;
Ter apoio e acompanhamento de uma equipe multiprofissional especialmente psicólogos, tendo em vista que a gestação é desejada;
Em situações especiais, por exemplo: coma, choque, câncer, quimioterapia, radioterapia; a conduta deve ser individualizada e discutida com a equipe médica;
O preenchimento completo do prontuário médico da paciente é obrigatório por toda a equipe, onde deverão ser anotadas as opiniões e avaliações;
Informar a Diretoria Clinica da instituição;
Não é necessário autorização judicial.
	3. Para a interrupção da gestação por anomalia fetal são necessários:
Que a gestante expresse claramente o desejo da interrupção quando comunicada do diagnóstico fetal;
Um ou mais exames de USS morfológica, assinado por 2 especialistas detalhando os achados no organismo fetal;
Laudo de avaliação psicológica da gestante;
Carta da gestante ou do casal, solicitando à autoridade judicial a possibilidade de interrupção de sua gestação, mediante laudos médicos;
Relatório ou laudo do médico assistente, esclarecendo à autoridade judicial que o feto não terá sobrevida ao nascer;
Se for patologia pouco conhecida, deverá fornecer cópia de artigo científico ou publicação sobre a patologia (lembre-se que o juiz pode não conhecer esta doença fetal e terá que consultar literatura pertinente ou solicitar que um perito o faça). Desta maneira, tenta-se facilitar a decisão judicial.
Um ou mais Exame de USG morfológico, assinado por dois médicos, detalhando os achados no organismo fetal.
Relatório Técnico Parecer psicológico atestando a capacidade mental plena e a decisão da gestante concordante com o desejo da gestante , Parecer médico atestando o diagnostico da doença , e os riscos de agravo a saúde física, mental e o risco de morte materna.
Elaboração ,pela gestante, de Petição ao Judiciário solicitando a Autorização Judicial para a interrupção da gestação por tratar-se de feto com graves malformações, acompanhadas dos Pareceres médico e psicológico e dos Laudos USG e referencia bibliográfica anexa.
Assinatura do termo de consentimento Pós informado para a interrupção da gravidez.
PRENHEZ ECTÓPICA
Definição – A prenhez ectópica é quando a nidação e o desenvolvimento do ovo correm fora da cavidade endometrial do útero. Gestação heterotópica é presença de um gestação intrauterina e uma ectópica. Incidência – varia de 0,6 a 3%, mais frequente em mulheres > 30 anos (80%). É a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre, 10% de toda a mortalidade materna. 
Classificação
Prenhez tubária – 98% dos casos das ectópicas, sendo mais comum nas regiões ampular e ístmica. Desenvolvimento embrionário, com produção hormonal semelhante a uma gravidez tópica. Com a evolução ocorre a rotura tubária e hemorragia interna. Quadro clínico – dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal tanto na rotura tubária ou na sua ausência.
Prenhez cornual – 2-3% das gestações ectópicas. Por ser tecido muscular mais distensível geralmente ocorre o diagnóstico em estágios mais avançados.
Prenhez abdominal, 1,5% das ectópicas, mortalidade materna de 50%, presença de pré-eclâmpsia em 1/3 das pacientes. Pode ser primária ou secundária, quando o embrião na trompa sofre reimplantação geralmente no ligamento largo, fundo de saco de Douglas ou omento. Suspeitar na queixa de dor aos movimentos fetais. Exame físico, dificuldade em delimitar o útero e altura, não compatível com a idade gestacional. Ultrassonografia, partes fetais fora da cavidade uterina.
Prenhez ovariana, extremamente rara (0,15%). Pode ser superficial ou profunda, geralmente com rotura precoce do órgão. Critérios de Spiegelberg: 1) trompa intacta no lado afetado, 2) saco gestacional ocupando topografia ovariana, 3) útero conectado a gravidez pelo ligamento ovariano, 4) tecido ovariano na parede do saco gestacional. Quadro clinico – dor pélvica crônica. Tratamento – Ooforectomia parcial.
Prenhez cervical – 0,5% dos casos. A endocérvice é consumida pelo trofoblasto e a gravidez se desenvolve na parede fibrosa do canal cervical. Quanto mais próximo do istmo, maior a chance de hemorragia. Geralmente provoca sangramento indolor, colo alargado e coloração hiperemiada/cianótica. Utilizar metotrexato, se não conseguir deve ser realizado histerectomia.
Fatores de risco – DIP prévia causa alteração arquitetural tubária e deficiência no transporte do ovo. DIU, endometriose. Uso de progestágeno altera a motilidade tubária. Cirurgia tubária (salpingoplastia, laqueadura) que pode causar fibrose e estenose tubária, com impactação do ovo durante seu transporte. Gravidez pós-fertilização assistida. Alterações anatômicas das trompas como divertículos, tumores e hipoplasia. Quadro clínico – 1/3 das pacientes não apresentam sinais clínicos e 10% são assintomáticas. Tríade sintomática típica: sangramento coletado, colo fechado, útero incompatível com a idade gestacional, dor pélvica após período de amenorreia.
	1. Prenhez tubária rota aguda – Ocorre em 30%, com rotura tubária. Apresenta hemorragia intraperitoneal grave, dor aguda e intensa em punhalada na fossa ilíaca ou hipogástrio. Pode ocorrer dor no ombro devido irritação do nervo frênico(Sinal de Laffon). Abdome doloroso com ou sem sinais de irritação peritoneal. Equimose periumbilical (Sinal de Cullen). Sangramento vaginal em geral escassa e escurecida. Exame ginecológico – dor a mobilização do colo, abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas (sinal de Proust). Descompensação hemodinâmica, náuseas, vômitos. Choque, com hipotensão, taquicardia, sudorese, extremidades frias, pulso fino e rápido, dor a palpação. Hematocele de Douglas, que é a sensação de peso no reto e na bexiga e dor a defecação e micção.
	2. Prenhez ectópica subaguda – quadro mais comum (70%), não ocorre rotura, geralmente na ampola tubária com extravasamento sanguíneo que atravessa o óstio e alcança a cavidade abdominal. Apresenta dor no hipogástrico, náuseas, vômitos, estado subfebril, distensão do ventre, leucocitose moderada, abdome doloroso a palpação. Lipotimia, taquisfigmia moderada, mucosas descoradas, PA normal. 1/3 não existe referência à amenorreia. Grito de Douglas é a o abaulamento e dor à pressão no fundo de saco. 
Diagnóstico – Clínico, a suspeita clínica de gravidez ectópica caracterizada pelo atraso menstrual, dor pélvica e sangramento é indicação para fazer a dosagem sérica do beta-HCG, ultrassonografia transvaginal e tipagem sanguínea. – Ultrassonografia, apresenta útero vazio. 8-31% não exibe gravidez intrauterina nem ectópica, sendo repetido em 7 dias. Apresenta liquido livre na pelve que pode ser hemorragia por ruptura, aborto tubário ou sangramento fimbrial, sendo presente em 30% das pacientes com gravidez tubária integra. Imagem anexial de anel tubário e massa complexa com liquido livre na cavidade. – Beta-HCG quantitativo, detectado no sangue ou na urina nas primeiras 6-7 semanas (5 mUI/m e 20-50 mUI/m). O beta-HCG pode permanecer positivo até 4 semanas após um aborto completo. No caso de beta-HCG maior que 1.500-2.000 mUI/m o USG transvaginal é obrigatório visualizar imagem de saco gestacional. – Laparotomia branca, ocorre em mais de 20% durante a cirurgia não é encontrado prenhez ectópica, pode ser um abortamento completo, gestação incipiente. – Culdocentese, consiste em puncionar o fundo de saco vaginal posterior com agulha calibrosa e aspiração do conteúdo intrapélvico. Caso a aspiração traga sangue e não houver a coagulação desse sangue em 15 minutos trata-se de sangue livre em cavidade pélvica, confirmando a hipótese de prenhez ectópica, mas pode ser cisto lúteo hemorrágico.
Diagnóstico diferencial – Ameaça de abortamento tópico, gravidez normal, ruptura de cisto lúteo ou folicular, torção de tumor ovariano, salpingite, apendicite, calculo renal, endometriose.
Tratamento – Deve ser escolhido a conduta de acordo com os seguintes critérios: 1) estado hemodinâmico, 2) desejo de gestação futura, 3) grau de evolução da prenhez ectópica, 4) localização. 
Conduta cirúrgica, via laparotomia em pacientes instáveis ou laparoscopia indicada em gestação istmica ou ampolar pequena e com rotura.
	1) Radical, é realizado uma salpingectomia quando a paciente já possui prole constituída, tuba uterina muito lesada, sangramento incontrolável, gravidez ectópica recorrente na mesma tuba, tuba contralateral normal.
	2) Conservadora, é realizado salpingostomia com a retirada do ovo e depois é deixado aberta para cicatrização por segunda intenção. Indicado para pacientes com tuba contralateral doente, desejo de gestação futura.
Conduta clínica, para pacientes hemodinamicamente estáveis, com desejo de gestação futura.
	1) Expectante, no caso de paciente com beta-HCG <1.500 ou em níveis decrescentes, ausência de BCF e saco gestacional menor que 3,5 cm.
	2) Medicamentoso, quando o beta-HCG < 5.000 com aumento inferior a 50% em 48 horas, saco gestacional < 3,5 cm, BCF ausente, liquido livre ausente ou moderado e quadro clinico estável. Realizar tratamento com Metotrexato. Devem ser excluída do tratamento com MTX pacientes com necessidade de hemotransfusão, sensibilidade a medicação, evidencias de doença hepática, renal ou supressão de medula óssea. É utilizado dose única de MTX 50mg IM com mensuração do beta-HCG no 4º e 7º dias pós-tratamento, conferindo queda de igual ou maior que 15% entre os dias. Acompanhar com medição do beta-HCG semanalmente até alcançar o nível não gravídico (<5 mUI/ml). Se a queda do beta-HCG for inferior a 15% pode ser administrado uma 2ª dose e realizar reavaliação, repetindo novamente se necessário.
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Epidemiologia – Frequente em nível sócio econômico baixo, > 40 anos, intervalo interpartal curto, SOP, mola anterior, inseminação artificial, tabagismo. Antecedentes de gestação molar. Tipagem sanguínea tipo A. 1/10.000 gestações. Conceito – Existem 3 tipos celulares: 1) citotrofoblasto, 2) sinciciotrofoblasto produz hCG – godadotrofina coriônica, 3) trofoblasto intermediário produz hormônio lactogênio placentário.
FORMAS CLÍNICAS
Mola hidatiforme (benigna)
Na mola hidatiforme ocorre a degeneração das vilosidades coriônicas associada a hiperplasia dos elementos trofoblásticos. Patologia – 1) macroscopicamente observam-se vesículas com liquido claro (cachos de uva ou hidátides), que são eliminados. 2) microscopicamente, ocorre a proliferação trofoblastica, degeneração hidrópica do estroma e déficit da vascularização.
	Molar completa → ocorre a alteração de todos os vilos, com ausência de feto e/ou âmnio. Grandes massas multivesiculares devido hiperplasias do sinciciotrofoblasto (10mm) com aspecto de cachos de uva no USG(sagu), presença de vilos distendidos e edemaciados. Possui maior probabilidade de evoluir para neoplasia.
É sempre diploide e todos os cromossomos são de origem paterna, podendo ser:
1) homozigótica, ocorre devido a fecundação de um espermatozoide com um óvulo sem material genético, então o espermatozoide sofre duplicação do genoma formando um zigoto 46,XX. Menor probabilidade de malignização em comparação com a heterozigótica, corresponde por 90% das molas completas.
2) heterozigótica, ocorre a fecundação dupla (2 espermatozoides) em um óvulo vazio, formando um zigoto 46,XX ou XY. Risco de evoluir para tumores agressivos é de 20%.
	Mola incompleta → pode apresentar tecidos fetais ou ovular, o conteúdo genético é triploide, formado por um óvulo com 2 espermatozoides ou um óvulo diploide com 1 espermatozoide, gerando um zigoto (69, XXX/XXY/XYY). A placenta estará no tamanho normal sem edema, com vesículas menores e focais. Menor probabilidade de se transformar em neoplasia.
Quadro clínico → sangramento vaginal intermitente com aumento de volume gradual, pode apresentar eliminação de vesículas (patognomônico). Útero grande para a idade gestacional, “em sanfona” posteriormente com a eliminação do material diminui e depois aumenta novamente com o acumulo de coágulos. Hiperêmese 26% (altas doses de beta-HCG). Toxemia gravídica em 30% dos casos de mola completa, pode complicar com eclampsia e síndrome HELLP. Desenvolvimento de cistos tecaluteínicos pela hiperestimulação do hCG. Hipertireoidismo (beta-HCG semelhante ao TSH) com tireotoxicose em 10% dos casos.
Exames complementares – Dosagem de gonadotrofina coriônica (quantitativa), beta-hCG > 200.000 sugere mola completa (gestação normal na 10ª semana alcança 100.000, enquanto na mola chega a 400.000), importante para o tratamento e prognóstico. Ultrassonografia, afasta gravidez ectópica, abortamento, apresenta padrão de flocos de neve ou massa heterogênea com numerosos espaços anecoicos, cisto ovariano tecaluteinico. Hemograma completo, avaliar a presença de anemia. Tipagem sanguínea com fator Rh, para futuras transfusões e isoimunização materna em Rh negativo. TC ou RM de abdome (metástase fígado), pelve, tórax (metástase pulmonar), crânio. Função hepática (metástase e durante a quimioterapia), tireoidiana, renal (creatinina e ureia).
Diagnóstico diferencial → aborto retido, gestação intra-uterina normal, mioma uterino, tumor sólido de ovário, gemelaridade.
Tratamento – 1) Vácuo-aspiração e AMIU, preferido por causa da consistência mole do útero, sendo mais seguroque a curetagem, associado com a ocitocina após o esvaziamento uterino, sempre no centro cirúrgico com anestesia peridural. 2) Curetagem uterina. 3) Histerectomia total, >40 anos de idade com prole constituída. 4) Beta-HCG quantitativo, no dia zero para quantificar o basal, no primeiro dia após a curetagem uterina, após a alta do hospital deve ser encaminhada para o centro de oncologia para realizar semanalmente o beta-HCG. Os valores devem estar decrescente, não estabilizar e não aumentar. Um beta-HCG 15 dias após 3º resultado negativo deve realizar o acompanhamento mensal até 6 meses do primeiro exame negativo ou até 1 ano do primeiro exame negativo (paciente com quimioterapia). 
Segmento pós-molar – A paciente após o esvaziamento uterino deve sair do centro cirúrgico com um método contraceptivo (ACO, injeção), para não atrapalhar o parâmetro do segmento com beta-HCG, dificultando a diferenciação de uma evolução para neoplasia ou nova gestação. Beta-hCG, dosagem semanal devido a possibilidade de malignização, deve cair progressivamente até negativar (8-10 semanas após esvaziamento), após negativar obter 3 dosagens negativas consecutivas, depois acompanhar quinzenal (1+ negativo) seguir mensal até completar 6 meses negativos. Raio-x de tórax mensalmente, pelo risco de embolização após procedimento de esvaziamento. USG, monitorização da involução uterina e dos cistos.
Neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) – Suspeitar quando: 1) após o esvaziamento uterino a dosagem do beta-HCG e estará aumentado e persistente, 2) surgimento de metástases (pulmão e vagina), 3) USG com imagem intramiometrial hiper-refringente do tipo olho de coruja.
	Mola invasora (corioadenocarcinoma) → corresponde a 70-90% dos casos de NTG, geralmente é uma evolução da mola completa em 20% dos casos, é uma doença confinada ao útero, invadindo miométrio, vasos e raramente alcançam locais extrauterinos (máximo até a serosa). Há manutenção da estrutura vilositária, diferenciando do coriocarcinoma. Pode sofrer regressão espontânea ao contrário do coriocarcinoma. Quadro clínico – Metrorragias persistentes, subinvolução uterina, infecções. Prognóstico – pode evoluir para coriocarcinoma, complicações abdominais, hemorragia, infecções, perfuração uterina, metátases.
	Coriocarcinoma → se origina de gestação molar (50%), gravidez ectópica (2,5%), abortamento (25%), gestação a termo (22,5%). Corresponde a 10-30% dos casos de NTG. São nódulos hemorrágicos únicos ou múltiplos. Apresenta persistência do sangramento uterino pós-aborto ou parto. Possui elevado poder de infiltração local (útero, vasos) e disseminação à distância. Quadro clínico – acentuada necrose hemorrágica com sangramento vermelho-escuro, útero aumentado. Metástases pulmonar (hematêmese), lesões vaginais. Prognóstico – Bom quando hCG urinário < 100.000 ou sérico < 40.00/24h, sintomas surgindo há menos de 4 meses, ausência de metástase, nenhuma quimioterapia prévia. Ruim quando apresenta insuficiência respiratória ou hemorragia cerebral devido metástases.
	Tumor trofoblástico do sitio placentário (metastático ou não) → surge no sítio de implantação trofoblástica, meses a anos após abortamento, gestação, suspeitar quando puérpera tem sangramento persistente. É uma massa branca amarelada formada de células intermediárias do citotrofoblasto, que invade o miométrio projetando-se para o interior da cavidade com aspecto polipoide. Dosagem do beta-HCG baixa (raramente os níveis ultrapassam 2 ou 3 mil). Apenas 5% surgem após a gestação molar. É uma doença refratária a quimioterapia devendo ser tratada com histerectomia total. Diagnóstico clinico depende do local da metástase, sangramento anormal por mais de 6 semanas após o parto. Suspeitar de mulheres em idade reprodutiva com doença metastática de origem desconhecida.
Estadiamento e tratamento da NTG
	-Estadio 1 – tumor limitado ao útero – Metotrexato + Ácido folínico.
	-Estadio 2 – tumor invade outras estruturas genitais (anexos, vagina e ligamento largo) – TTO igual E1.
	-Estadio 3 – metástase para pulmão com ou sem envolvimento do trato genital – Poliquimioterapia ( Metotrexato, Actinomicina D, Clicofosfamida, Etoposide, Vincrisitina).
	-Estado 4 – metástases á distância em qualquer localização (cérebro e fígado) com ou sem envolvimento pulmonar – Poliquimioterapia igual E3 + cirurgia adjuvante (histerectomia e ressecção de nódulos metastáticos).
Quimioterapia profilática – Níveis de gonadotrofinas coriônicas urinárias maiores de 100.000 UI/L/24 horas. Maiores que 40.000 mUI/ml no plasma antes do esvaziamento uterino. Útero grande para a idade gestacional Cistose ovariana maior de 6 cm. Idade > 40 anos, mola de repetição, hipertireoidismo, embolização trofoblástica. Monoquimioterapia (metotrexato) ou poliqumioterapia na doença há mais de 4 meses, beta-HCG > 40.000 mUI/ml, metástases hepáticas ou SNC, tumor após gestação à termo.
Doença hemolítica perinatal (DHPN) – Ou eritroblastose fetal, é decorrente da produção de anticorpos maternos contra antígenos presente no sangue fetal. Os antígenos ABO e Rh são responsáveis por 98% dos casos. A aloimunização Rh é responsável por 80% dos casos da doença clinicamente detectáveis. Sistema Rh – Antígenos do sistema Rh são produzidos pelos genes RhD e RhCE no braço curto do cromossomo 1, que codificam o grupo de antígenos D, Cc e Ee. Dentre estes, o antígeno D é o mais antigênico, se estiver presente o individuo é classificado como Rh positivo e se ausente é Rh negativo. O antígeno C é a 2ª maior causa de isoimunização clinicamente significante. Sua importância clinica deve-se a facilidade com que pessoas Rh negativo podem ser estimuladas a produzir anticorpos anti-Rh basicamente após transfusão incompatível ou gestação de feto Rh positivo. Os antígenos estão presentes na superfície da hemácia a partir da 6ª semana.
Epidemiologia – antígeno Rh (D) está presente em 85% dos indivíduos da raça branca, 95% dos negros e praticamente 100% dos amarelos e índios. 
Fisiopatologia – Para ocorrência da DHPN é necessário o preenchimento dos seguintes critérios:
Incompatibilidade sanguínea maternofetal – O feto é Rh positivo (herança paterna).
Aloimunização materna – O contato do sangue fetal com o sangue materno responsável pela aloimunização ocorre a partir de hemorragias fetomaternas durante a gestação, como sangramento de 1º trimestre e principalmente durante o parto, sendo que apenas 1/23 gestantes Rh negativo são sensibilizadas pelos conceptos Rh positivo. Ocorre a sensibilização (aloimunização Rh materna), formando anticorpos IgM que possuem peso molecular elevado e não atravessam a barreira placentária (resposta imunológica primária), por isso geralmente a primeira gestação raramente desenvolve a DHPN além do fato que a hemorragia fetomaterna ser mais frequente durante o parto. Na 2ª gravidez, se o feto for Rh positivo, devido a memória linfocitária produzirá anti-D (IgG) que possui baixo peso molecular e pode atravessar a barreira placentária. A cada gestação o acometimento fetal tende a ser mais grave.
Passagem de anticorpos da gestante para o feto – Passagem de IgG por difusão passiva e transporte ativo.
Ação dos anticorpos no concepto – Se fixam na hemácia por reação antígeno-anticorpo com posterior hemólise. Causa hematopoiese extramedular (fígado e baço), anemia fetal leve a grave com diminuição da viscosidade sanguínea. A anemia leva a hipóxia e vasodilatação periférica, aumentando a contratilidade miocárdica e débito cardíaco. Com o agravamento da anemia pode ocorrer insuficiência cardíaca e falência miocárdica, hipertensão portal e hipoproteinemia. Esses fatores são responsáveis pelo quadro de hidropsia fetal caracterizado pelo extravasamento de liquido para o terceiro espaço com formação de derrame pleural, derrame pericárdico, ascite e edema cerebral. O RN pode desenvolver quadro de Kernicterus, a BI atravessa a BHE causando letargia, perda auditiva, paralisia cerebral e dificuldade de aprendizado.
Diagnóstico
Anamnese – Número de partos, como evoluíram, abortosdevem ser investigados. Incompatibilidade Rh não acomete com frequência o primeiro filho (5%) a não ser em casos de hemotransfusão materna prévia sem o conhecimento do fator Rh. RN com icterícia grave e persistente, anemia, hidropsia, morte. Quando há história de natimorto por incompatibilidade Rh a probabilidade de novo acometimento é 75%
PCR do plasma materno – Quando o pai é desconhecido, é feito pela técnica de PCR no plasma materno, capazes de identificar sequencias de DNA fetal livres evitando o procedimento invasivo (cordocentese).
Teste de Coombs Indireto – Marcador de risco da doença, não avalia gravidade. É possível a ocorrência da doença grave em pacientes com baixos níveis de Coombs indireto. 
Positivo significa que há risco de DHPN, porém não indica que a mesma já ocorreu ou ocorrerá. Se a titulação for menor ou igual a titulação de 1:8 é repetido mensalmente até o parto, não exige investigação fetal. Níveis acima dos limites críticos estão associados a doença grave e devem ser manejados através de propedêutica adicional (amniocentese e dopplerfluxometria).
Negativo, repetir com 28, 32, 36 e 40 semanas de gestação. Além disso deve ser solicitado no pós-parto imediato, juntamente com o teste de Coombs direto e fator Rh do RN. Outra estratégia seria a administração de imunoglobulina anti-D com 28 semanas, ao invés do seguimento com Coombs indireto.
Após grave acometimento da primeira gestação (óbito fetal ou transfusão fetal) o acompanhamento através dos títulos de Coombs indireto não são necessários, devendo-se optar pela investigação através da Dopplerfluxometria, amniocentese.
USG – Sinal do duplo contorno da bexiga fetal indicando ascite inicial, hepatoesplenomegalia, derrame pericárdico e pleural, polidramnia. Apenas detecta alterações tardias e de gravidade acentuada.
Dopplerfluxometria – Deve ser iniciado a partir de 20-24 semanas. Maior S e E para detecção da anemia grave. Estudo fluxométrico da artéria cerebral média (ACM), baseando-se no fato que tal sistema responde mais rapidamente a hipoxemia devido a grande dependência do tecido nervo por oxigênio. O feto anêmico tende a apresentar valores de velocidade máxima do pico sistólico acima do limite esperado para a IG. Curva de Mari – valores acima de 0,8 (zona A), o feto deve ser submetido a cordocentese. Fetos nas zonas B e C, repetir em 5-10 dias. Fetos contidos na zona D em 2-3 semanas. Curva de Mari modificada – valores da velocidade máxima do pico sistólico da ACM:
<1,29 – Sem anemia fetal, repetir em 2-3 semanas.
1,29 - 1,50 – anemia leve, reavaliação em 5-10 dias.
>1,50 anemia moderada/grave, realizar cordocentese para confirmação da anemia e transfusão IV.
Amniocentese (Espectrofotometria) – Permite estimar indiretamente a concentração de bilirrubina no liquido amniótico. A bilirrubina oriunda da hemólise fetal é transportada em sua maior parte para circulação materna, e uma pequena quantidade entra no ciclo entero-hepático fetal e excretada no liquido amniótico pelo fluido pulmonar. A partir do resultado aplicava-se a curva de Liley, dividida em 3 zonas: 1) zona 1, doença leve ou Rh negativo, repetir amniocentese em 3-4 semanas, 2) zona 2, doença moderada, 3) zona 3, doença grave, repetir em 1-2 semanas. Na zona 3 deverá ser submetido a transfusões intravasculares seriadas pelo método de cordocentese ou antecipação do parto imediata.
Cordocentese – Método padrão-ouro para avaliação da anemia fetal, permitindo dosagem de hematócrito, Hb, além de confirmar tipagem sanguínea fetal e quantidade de anticorpos presentes na circulação fetal (Coombs Direto). Ainda permite a terapêutica intrauterina, através de transfusão sanguínea. Utilizado apenas nos casos de forte suspeita de anemia fetal pela Dopplerfluxometria ou amniocentese.
Conduta
Incompatibilidade conhecida do casal – Pré-natal cuidadoso. Os parceiros Rh positivo devem ser submetidos a genotipagem, caso seja antígeno DD todos os filhos serão Rh positivo e se forem heterozigotos (Dd) existe a chance de 50% de ser Rh positivo.
Profilaxia 
Administração de imunoglobulina anti-D 300 mcg IM, capaz de neutralizar 30ml de sangue fetal. Deve ser realizada para todas as pacientes Rh negativo não sensibilizadas (Coombs indireto negativo) após o parto (até 72h) e em qualquer caso de hemorragia durante a gestação (PP, ameaça de abortamento, DPP), interrupção precoce da mesma (abortamento, parto prematuro, prenhez ectópica, doença trofoblástica) e procedimentos invasivos (biópsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese). Após a administração o Coombs indireto se torna positivo pela presença de anticorpo da imunoglobulina, não entanto com 35 semanas é esperado que seja no máximo 1:4 
Tratamento – Antecipação do parto em casos de fetos a termo ou próximos da maturidade, ou transfusão intrauterina em casos de doença grave (hematócrito <30%, Hb <10) em fetos prematuros (<34). Transfusão intrauterina – Sangue administrado através da veia umbilical pela cordocentese, deve ser tipo O negativo, sendo repetido sempre que necessário, com intervalos de 2-21 dias. Tratamento do RN – Realizar Coombs Direto em todos os filhos de mães Rh negativas, o RN acometido de DHPN deve ser realizado exsanguineotransfusão, as indicações são Hb < 12, Bilirrubina >4-5. Pode ser realizado fototerapia.