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Arquivo Brasileiro de Odontologia 10
EROSÃO DENTÁRIA POR INFLUÊNCIA DA DIETA.
REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLÍNICO
DENTAL EROSION INFLUENCED BY DIET – REVIEW OF THE LITERATURE AND CASE REPORT
1 Alunas do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
2 Mestre em Saúde Coletiva pela UFMG. Professora Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC/MG.
Resumo: A erosão dentária é ocasionada por ácidos que podem ter origem intrínseca, extrínseca ou
idiopática, provocando a perda irreversível de tecido mineralizado e hipersensibilidade dentinária. O presente
trabalho apresenta uma revisão da literatura sobre a erosão dentária e relata o caso clínico de paciente com
lesões causadas por excesso de ácido cítrico em sua dieta.
Unitermos: Erosão dentária; Dieta; Desmineralização dentária; Reabilitação oral.
Amanda Rocha Randazzo1
Simone Angélica de Faria Amormino1
Mônica de Oliveira Santiago2
INTRODUÇÃO
A erosão dentária é o resultado físico da perda
patológica, crônica, localizada e indolor de tecido
dental mineralizado submetido quimicamente ao
ataque ácido, sem o envolvimento bacteriano direto
(Baratieri et al., 2001).
Geralmente, os ácidos responsáveis pela erosão
dentária não são produtos da microbiota intrabucal, mas
sim de fontes dietéticas, ocupacionais ou intrínsecas. A
erosão difere da cárie dentária, uma vez que se manifesta
como perda irreversível de tecido dental mineralizado,
por meio de processo químico, não envolvendo bactérias.
A perda de tecido é insidiosa por natureza e pode não
ser evidente, antes que o paciente relate sintomas de
sensibilidade ou fratura das bordas incisais que se tornam
finas. Ao contrário da cárie dentária, a erosão ocorre
em locais sem biofilme bacteriano, uma vez que este
protege a estrutura dental do processo erosivo (Nunh,
1996; Baratieri et al., 2001).
A erosão dentária pode ser classificada de várias
maneiras. Entretanto, a classificação mais comum é
aquela realizada segundo a etiologia, em que a erosão
é denominada extrínseca, intrínseca ou idiopática
(Baratieri et al., 2001). Os fatores extrínsecos são: dieta
(frutas, bebidas ácidas), meio ambiente (indústrias
químicas, piscinas com cloro) e medicamentos (vitamina
C, aspirina, ácido clorídrico). Os fatores intrínsecos
são: doenças que provocam regurgitação do suco
gástrico ou diminuição do fluxo salivar.
A erosão dentária de origem intrínseca pode
ser subdividida segundo o grau de severidade:
superficial (classe I) – acomete apenas a superfície
do esmalte; localizada (classe II) – atinge menos de
1/3 de dentina e extensa (classe III) - destruição de
mais de 1/3 da dentina (Eccles & Jenkins, 2000).
A lesão erosiva é definida como a dissolução
química da substância do dente causada por qualquer
outro agente. Ela caracteriza-se pela remoção de
camada após camada, na direção da superfície do
esmalte para a dentina (Johansson & Birkhed, 2000).
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REVISÃO DA LITERATURA
A erosão extrínseca é o resultado da ação de
ácidos exógenos. Os ácidos provenientes da dieta são
os principais fatores etiológicos para este tipo de
erosão. Os mais freqüentemente consumidos são os
de frutas e, em especial, o ácido cítrico contido em
frutas frescas, sucos de frutas e refrigerantes.
Recentemente, o ácido ascórbico (vitamina C) contido
em vários tipos de bebidas, refrigerantes e doces foi
identificado como causa significativa de erosão
extrínseca.
Esta erosão também pode ocorrer em função
da presença de ácidos trazidos pelo ar, do ambiente
de trabalho, às vezes denominados ácidos industriais
ou água ácida de piscina, como efeito colateral do
gás de cloro, que reage com a água para formar o
ácido clorídrico. Medicamentos como tônicos de
ferro, reposição de ácidos para pacientes que sofrem
de acloridria ou ácidos para dissolver pequenos
cálculos renais também podem causar erosão dentária
extrínseca (Porto Neto et al., 2000; Baratieri et al.,
2001).
As lesões decorrentes da ingestão de frutas e
sucos cítricos localizam-se com maior freqüência por
vestibular, no terço cervical dos dentes anteriores,
apesar de poder ocorrer em qualquer região dentária.
A área cervical é normalmente a mais afetada, porque
a autolimpeza é menor do que em outras regiões. Com
isso o ácido permanece neste local por período mais
prolongado. A saliva não atua rapidamente e seu efeito
tampão demora mais para ocorrer (Grando et al.,
1995).
Estudos in vitro mostraram que, quando o
esmalte dental é exposto a uma solução aquosa
inorgânica com pH 4 a 5, insaturada em relação à
hidroxiapatita e à fluorapatita, sua superfície é alterada,
formando a lesão macro e microscopicamente
semelhante à erosão que se desenvolve na cavidade
bucal. Esta situação pode ocorrer clinicamente,
quando os níveis de pH salivar são inferiores a 4,5 ou
por meio do consumo de frutas e bebidas ácidas. A
aparência macroscópica da área da superfície exposta
com freqüência a sucos e frutas torna-se
esbranquiçada e opaca (Smith & Shaw, 1987).
Jarvinen et al. (1991) concluíram que pessoas
que consomem frutas cítricas mais que duas vezes ao
dia apresentam o risco 37 vezes maior de
desenvolverem lesões por erosão do que aquelas que
não consomem. O progresso na perda de estrutura
dental por erosão é de aproximadamente 1mm ao
dia.
A erosão dentária é mais evidente em
adolescentes, principalmente na face palatina dos
dentes anteriores. O risco é maior em crianças, quando
se trata da ingestão das substâncias desencadeadoras
da erosão através da mamadeira, pois esta possibilita
a exposição maior e prolongada nas superfícies
dentárias (Smith & Shaw, 1987).
Características Clínicas
Foram identificadas as seguintes características
clínicas como marcantes e comuns em indivíduos que
apresentam erosão dentária: perda do brilho normal
dos dentes, exposição de dentina nas superfícies
vestibulares/palatina e lingual, sensibilidade persistente,
mais desgaste num arco do que no outro, concavidade
dentinária nas superfícies oclusais ou incisais,
exposição pulpar, perda de vitalidade pulpar devido
ao desgaste e incisivos encurtados com relação à
largura e o comprimento é desproporcional (Cardoso,
1987).
A característica clínica mais comum da lesão
por erosão é a perda do brilho do esmalte. A superfície
apresenta-se lisa, em forma de “U” ou de pires
invertido. A lesão mostra-se larga, rasa e sem ângulos
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nítidos. Quando atinge a dentina, provoca sensibilidade
ao frio, calor e pressão osmótica e quando acomete
dentes restaurados, as restaurações tornam-se
proeminentes, projetando-se acima da superfície
(Levitch et al., 1994). É fundamental o diagnóstico
diferencial dos defeitos cervicais em forma de cunha
e que geralmente são de origem abrasiva e não erosiva
(Baratieri et al., 2001).
A região cervical é identificada como a mais
susceptível á erosão, pois a limpeza nesta área é menor
do que em outras e com isso os ácidos causadores
da lesão permanecem por período mais prolongado
(Sobral et al., 2000). As faces vestibulares dos
incisivos superiores são mais susceptíveis (Moynihan
et al., 2002).
A faixa etária mais acometida é a dos
adolescentes, provavelmente pelo tempo de
exposição e freqüência em que são atingidos pelos
fatores etiológicos principais da lesão, sendo a face
palatina dos incisivos centrais superiores a mais
atingida (Smith & Shaw, 1987). Nos últimos anos, a
prevalência da lesão tornou-se crescente também em
crianças e adultos (Attin et al., 2003). Sendo a lesão
de origem multifatorial pode estar associada à
freqüenteingestão de refrigerantes e sucos
industrializados, que têm pH ácido (Porto Neto et
al., 2000).
O tipo de ácido que é usado nas bebidas
também interfere na desmineralização, tendo sido
demonstrado que o ácido cítrico apresenta maior
potencial erosivo que os ácidos málico e fórmico
(Farias et al., 2000).
Diagnóstico
As lesões erosivas podem ser ativas ou inativas
e o diagnóstico diferencial deve ser realizado em
relação aos fatores etiológicos, ao formato e à
localização das lesões. Estes fatores são fundamentais,
tanto para o diagnóstico como para a implementação
de um programa que previna a progressão das lesões
(Baratieri et al., 2001). Para isto, é necessária a
realização da anamnese detalhada, incluindo a pesquisa
e análise dos hábitos alimentares, por meio da
realização do diário dietético.
A análise do diário dietético deve ser iniciada
com a solicitação ao paciente, para que o registro
seja realizado: a) de forma completa por, no mínimo
três dias consecutivos, incluindo preferencialmente um
dia do final de semana, uma vez que os hábitos
alimentares do fim de semana podem diferir dos
hábitos dos dias comuns; b) os dados devem ser
registrados por escrito em relação ao tempo,
qualidade, quantidade de todas as ingestões, inclusive
os suplementos alimentares como pastilhas de vitamina
C, tônicos de ferro e doces ácidos (Hunter et al.,
2000).
Como a erosão extrínseca está mais
freqüentemente associada à dieta, é de extrema
importância a pesquisa e análise dos hábitos
alimentares, uma vez que alimentos e bebidas ácidas
podem amolecer os tecidos dentais duros. Ressalta-
se que o potencial erosivo de uma bebida ácida
depende de seu pH, bem como da capacidade de
tamponamento, das propriedades de quelação do
ácido nela contido, além da freqüência e duração da
ingestão (Farias et al., 2000; Attin et al., 2003). E
quanto maior a capacidade de tamponamento da
bebida, mais tempo a saliva leva para restaurar o valor
do pH (Baratieri et al., 2001).
Os fatores dietéticos conhecidos como
causadores da erosão estão incluídos em todos os
tipos de comidas ácidas, com baixa concentração de
cálcio ou fosfato (Hunter et al., 2000), como no caso
clínico relatado a seguir.
Mesmo ocorrendo a associação entre alta
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ingestão de alimentos ácidos e a erosão, a anamnese
deve incluir a pesquisa de distúrbios gástricos; uso de
drogas e/ou radioterapia, disfunção de glândulas
salivares, análise dos hábitos de higiene oral e
exposição profissional a ambientes ácidos (Sobral et
al., 2000).
Duas lesões diferentes podem ser
desenvolvidas no esmalte dental, a partir de sua
dissolução: a lesão cariosa e a erosão (Johansson &
Birkhed, 2000). Essas duas lesões são desenvolvidas
após a erupção. As lesões mistas podem muito bem
existir, especialmente onde a erosão penetrou na
dentina e provocou hipersensibilidade, que pode levar
a remoção insuficiente do biofilme e à lesão de cárie.
A aparência das duas lesões é diferente: a lesão
cariosa é caracterizada por uma camada superficial
bem mineralizada, em contraste com a erosão, onde
a acidez removeu camada após camada da superfície
interna.
Para não haver dúvidas quanto à etiologia da
erosão dentária, o paciente deve ser submetido à
criteriosa anamnese, avaliando-se inclusive o fluxo
salivar para estimativa do risco de desenvolver ou
progredir lesões erosivas. Observou-se que 50% das
bebidas consumidas na Inglaterra eram representadas
por aquelas causadoras de erosão (Moynihan et al.,
2002).
Tratamento
Em pacientes portadores de erosão dentária,
o ideal é remover por completo a fonte de ácidos ou
impedir que eles entrem em contato com os dentes
(Baratieri et al., 2001). Entretanto, essa conduta é
geralmente impossível. Para tanto, deve-se então
reduzir a freqüência do consumo de alimentos ácidos
que devem ficar restritos às principais refeições
apenas. As bebidas ácidas devem ser ingeridas
rapidamente e por meio de canudos. Outro método
de prevenção consiste em medidas para aumentar o
fluxo salivar, devido à capacidade de tamponamento,
o conteúdo de bicarbonato e a presença de mucinas
salivares, que compõem a película adquirida. Dentre
estas medidas destaca-se a mastigação de gomas de
mascar sem açúcar, que são antierosivas e sustentam
a remineralização. Além disto, pode-se optar pela
aplicação tópica de fluoretos, com o objetivo de
remineralização e reendurecimento da superfície
dentária. E pela utilização de proteção química por
meio da incorporação de algumas substâncias contidas
na dieta, com o intuito de neutralização imediatamente
após a agressão do ácido. São substâncias usadas
para essa finalidade, leite, queijo, pastilhas antiácidas
sem açúcar, bochechos de bicarbonato de sódio ou
de fermento em pó dissolvidos em água e o uso de
cremes dentais alcalinos recomendados ao final do
dia. As lesões de erosão são exacerbadas
freqüentemente pela abrasão mecânica e por esse
motivo deve-se aconselhar os pacientes uma técnica
de escovação mais suave (vertical), escova macia e
dentifrício não-abrasivo ou de baixa abrasão. Outra
opção é a proteção mecânica das superfícies erodidas
com o uso de selantes, vernizes e execução de
restaurações adesivas diretas e indiretas.
CASO CLÍNICO
Paciente L.G.F., gênero masculino, 59 anos de
idade, leucoderma, compareceu à Clínica Integrada
da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, com o
intuito de finalizar o tratamento endodôntico no
elemento dental 17. Ao exame clínico extra-oral foi
observada ligeira assimetria facial, com a maior
hipertrofia do músculo masseter do lado esquerdo,
devido ao fato do paciente mastigar somente deste
lado, porque estava realizando o tratamento do canal
do lado direito e também o curativo colocado o
impedia de mastigar adequadamente deste lado.
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Ao exame clínico intra-oral foi verificado nos
elementos dentais 11 e 21 (Figuras I e II) a presença
de uma superfície lisa, em forma de taça ou “U”
invertido, com exposição dentinária do terço médio e
cervical da face vestibular destes elementos dentais,
sendo a maior lesão no elemento 21. O paciente
também apresentava áreas de abrasão generalizada
(Figura III), várias peças metálicas e restaurações
fraturadas e o elemento dental 44 apresentava a
cúspide ocluso-distal fraturada.
Nos exames complementares foram realizadas
radiografias periapicais, objetivando identificar
possíveis lesões de periápice (Figura IV). Foram
também realizados testes de vitalidade pulpar, para
identificar prováveis comprometimentos pulpares.
Foi solicitado ao paciente que fizesse um diário
dietético por três dias, anotando todas os alimentos
ingeridos, bem como a freqüência e sua quantidade.
Figura I - Vista frontal e lateral esquerda.
Figura II - Vista frontal e lateral direita.
Figura III - Vista frontal, sem flash. Setas negras identificam
as lesões principais e setas azuis identificam as demais
lesões.
Figura IV - Radiografia a periapical dos elementos 12, 11, 21
e 22.
Figura V - Aspecto intrabucal depois de realizadas as res-
taurações dos elementos 11 e 21.
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Na avaliação do diário dietético constatou-se alto
consumo de ácidos cítricos, uma vez que o paciente
consumia bebidas ou frutas mais de três vezes ao dia
(suco de limão e laranja na hora do almoço e frutas
ácidas principalmente maçã, abacaxi e laranja entre
as principais refeições do dia).
Mediante esse quadro foi aconselhado ao
paciente diminuir a freqüência do consumo de bebidas
e alimentos ácidos, restringindo-os às principais
refeições,beber bebidas ácidas rapidamente para
evitar o contato com o elemento dental por período
de tempo prolongado e uso de dentifrício de baixa
abrasividade contendo fluoreto e bicarbonato.
Foram realizadas as restaurações das
superfícies com erosão, com o intuito de proteger
mecanicamente essas áreas com resina opaca Z 250
A 3,5 e Durafill A2 (Figura V). O paciente encontra-
se atualmente em proservação, com relação a estas
lesões e recebendo os demais tratamentos
restauradores necessários.
DISCUSSÃO
A erosão dentária é amplamente discutida em
diversos trabalhos científicos. Ela é o resultado físico da
perda patológica, crônica, localizada e indolor de tecido
dental mineralizado submetido quimicamente ao ataque
ácido, sem envolvimento bacteriano (Baratieri et al.,
2001). A erosão extrínseca é o resultado da ação de
ácidos exógenos, sendo que os ácidos provenientes da
dieta são o principal fator etiológico para este tipo de
erosão. Este fato foi confirmado no presente caso clínico,
quando foi constatado que o paciente estava acostumado
com dieta rica em acido cítrico.
Grando et al., (1995) e Sobral et al., (2000)
afirmaram ser a região cervical dos elementos dentais
a mais acometida pela erosão extrínseca, enquanto
que para Smith & Shaw (1987), é a face palatina dos
referidos elementos. Entretanto, para Moynihan et al.
(2002), a face vestibular dos incisivos superiores é a
mais susceptível, o que foi verificado no caso clínico
relatado.
Smith & Shaw (1987) afirmaram que a faixa
etária mais acometida é a dos adolescentes,
provavelmente pelo tempo de exposição e freqüência
em que são atingidos pelos fatores etiológicos
principais da lesão. Porém, no caso agora descrito, o
paciente se apresentava com 59 anos de idade, o que
corrobora os achados de Attin et al. (2003), que
afirmaram que a prevalência da lesão é crescente, tanto
em crianças quanto em adultos.
O diagnóstico das lesões erosivas extrínsecas
deve ser baseado na realização de anamnese detalhada,
que inclua a pesquisa e análise dos hábitos alimentares
do paciente, por meio de diário dietético (Hunter et
al., 2000; Sobral et al., 2000; Baratieri et al., 2001).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A erosão dentária extrínseca ocorre em função
do consumo exacerbado de alimentos e bebidas
ácidas com o pH abaixo do crítico para a
desmineralização (5.5), promovendo a perda
irreversível do tecido mineralizado. Por isto, medidas
de promoção de saúde bucal devem ser enfatizadas,
devido à natureza destrutiva destas lesões.
Anamnese detalhada, exames clínico e
complementares apropriados são fundamentais para
o bom diagnóstico e a prática clínica paciente-
centrada continuam sendo valores fundamentais ao
aprendizado e exercício ético da profissão
odontológica.
ABSTRACT
Dental erosion is caused by acid this might be
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intrinsic, extrinsic or unknown etiology, provoking
irreversible lost of mineral tissue and dentinal
hypersensitivity. The present report is a review of
literature and a case of patient with dental erosion for
influence of the acid diet.
UNITERMS
Dental erosion, Acid diet, Dental
demineralization, Oral rehabilitation.
REFERÊNCIAS
Attin T, Meyer K, Hellwig E, Buchalla W, Lennon AM.
Effect of mineral supplements to citric acid on enamel
erosion. Arch oral Biol 2003;48(11): 753-9.
Baratieri LN et al. Odontologia Restauradora:
Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Liv. Santos
Ed, 2001. p. 361-71.
Buischi YP. Dieta, saúde bucal. Promoção de Saúde
Bucal na Clínica Odontológica. São Paulo: Artes
Médicas, 2000. p.171-210.
Cardoso AC. Reabilitação oral das perimólises:
tratamento com prótese adesiva. Rev Gaúcha Odont
1987; 35: 380-2.
Farias MMAG, Tames DR, Ferreira R, Bahi FC,
Morreto J. Propriedades erosivas de sucos de frutas
industrializados recomendados como suplemento
alimentar para crianças. JBP J Bras Odontoped Odontol
Bebê 2000; 3(12):111-7.
Eccles JD, Jenkins, W. Dental erosion of non-industrial
origin: a clinical survey and classification. J Prosthet Dent
1979; 42: 649-53.
Grando JL, Gabiln NH, Petry A. Erosão dental: estudo
in vitro da erosão causada por refrigerantes e sucos de
limão no esmalte de dente decíduos humanos. Análise
bioquímica. Rev Odontoped 1998; 4(1):1-10.
Hunter ML, West N, Hughes JA, Newcombe RG,
Addy M. Erosion of deciduous and permanent dental
hard tissue in the oral environment. J Dent 2000;
28(4):257-63.
Jarvinen VK, Rytomaa II, Heinonen OP. Risk factors in
dental erosion. J Dent Res 1991; 70(6):742-7.
Johansson I, Birkhed D. A dieta e o processo cariogênico.
In: Thylstrup A, Fejerskov O. Cariologia clínica. Trad 3ª
ed. São Paulo: Liv. Santos Ed.; 2000. p. 283-99.
Levitch LC, Bader JD, Shugars DA. Noncarious cervical
lesions. J Dent 1994; 22(4):195-207.
Moynihan P, Lussi A, Jaeggi T. Diet and dental erosion.
R Nutrit oral health 2002; 18(9):780-1.
Nunh JH. Prevalence of dental erosion and implications
for oral health. Eur J Oral Sci 1996; 104:156-61.
Porto Neto ST, Machado CT, Pozzobon RT, Porto
Carreiro AF. Erosão dental (peromólise) associada à
problemas gástricos e hábitos parafuncionais – uma visão
de tratamento multidisciplinar – Parte I. JBC J Bras Clin
Odont Int 2000; 4(21): 52-6.
Smith AJ, Shaw L. Baby fruit juices and tooth erosion.
Brit Dent J 1987;162(2):65-7 Apud Buischi, Y. P.
Dieta, saúde bucal. Promoção de Saúde Bucal na
Clínica Odontológica. São Paulo: Artes Médicas;
2000.p.171-210.
Sobral MA, Luz MAAC, Gama-Teixeira A, Garone
Netto N. Influência da dieta líquida ácida no
desenvolvimento da erosão dental. Pesqui Odontol Bras
2000;14:406-10.
Recebido em: 11/04/2006
Aceito em: 16/07/2006
Simone Angélica de Faria Amormino
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