Choque

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CUIDADOS IV – CHOQUE
Choque é uma situação, com causas diferentes que levam a essa mesma situação. Que situação é essa que denominamos choque? É uma síndrome clínica resultante da perfusão tissular inadequada, que cria um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio e nutrientes que sustentam a função celular. Perfusão é a chegada principalmente de oxigênio e nutrientes nos tecidos e células, isso se dá mediante à circulação sanguínea. Na situação de choque a perfusão tissular encontra-se por algum motivo diminuída, acaba que o suprimento torna-se inadequado à demanda, ou seja a oferta não está dando conta da demanda. Então fica esse desequilíbrio entre oferta e demanda de nutrientes que vão sustentar a função celular. Apesar de termos metabolismo anaeróbio, o nosso organismo não sobrevive sem oxigênio, pois este metabolismo é menos eficiente no fornecimento de energia, pois produz menos ATP do que o metabolismo aeróbio, além disso tem como um de seus metabólitos o ácido lático, o qual acidifica os tecidos prejudicando-os, portanto o nosso organismo não funciona adequadamente na falta de oxigênio. Assim numa hipoperfusão, ou seja fluxo sanguíneo inadequado, ocorre em oferta insuficiente de oxigênio e nutrientes, as células com pouca oferta de oxigênio e nutrientes começam a sofrer hipóxia e se permanecer nesse estado acaba ocasionando a morte celular, morrendo células do tecido ocorre uma disfunção nos órgãos que estão sendo atingidos, essa disfunção acaba levando a óbito. O choque afeta todo sistemas corporais, ou seja, não é exclusivo de uma região, etc., o desenvolvimento pode ser rápido ou lento, pode evoluir lentamente ou mais rapidamente. 
O que é que o organismo faz quando percebe que está tendo baixa oferta de oxigênio? Devido a mecanismos compensatórios o organismo vai atuar para equilibrar a situação, muita das vezes esses mecanismos homeostáticos não dão conta de restaurar a perfusão e o quadro evolui para algo mais grave. A via final do choque quando há falha nos mecanismos compensatórios é a disfunção de órgão alvo seguida de morte. Os choques são classificados segundo o processo patológico primário e o distúrbio que tiver subjacente, mas independente da causa que originou a situação de choque, algumas respostas fisiológicas são comuns a todos os tipos de choque, tais como hipoperfusão dos tecidos, hipermetabolismo, ativação da resposta inflamatória.
Por que é importante o Enfermeiro entender sobre choque? Em primeiro lugar, porque o enfermeiro tem um posicionamento muito importante na equipe multiprofissional, pois estamos com o paciente 24 horas por dia, somos portanto os primeiros a observar para poder atuar. Através da sistematização da assistência estamos avaliando continuamente e sistematicamente o paciente, isso coloca o enfermeiro numa posição central na identificação dos sinais do choque, implementando rapidamente as ações, geralmente é um enfermeiro quem identifica primeiramente os quadros e através das suas intervenções para outros profissionais, podendo sinalizar também para outros profissionais.
Perfusão é a circulação sanguínea levando oxigênio e nutrientes para os tecidos. A bomba cardíaca, o volume circulante e a vasculatura dos vasos sanguíneos implementar a perfusão tissular. Sendo os choques classificados de acordo com esses determinantes. O coração é um órgão só mas é considerado dois subsistema: Coração direito e coração esquerdo. 
O coração direito vai bombear o sangue para a pequena circulação ou para o pulmão, para ser reoxigenado e o coração esquerdo vai bombear sangue para circulação sistêmica ou grande circulação, ou seja, sangue para outro sistema. A pré-carga é a pressão do volume de sangue que entra no coração, já a pós carga é a pressão contra Qual o sangue tem que interagir ao ser comprimido para fora do ventrículosa, ou seja, o volume que sai ejetado do coração tem que interagir no momento em que ele entra nos vasos para circular, é a primeira pressão que ele encontra nos vasos. Pressão sistólica é a força da onda de pulso que a contração ventricular produz na sístole, já a pressão diastólica representa a força que persistem nos vasos sanguíneos e continua mover o sangue através deles enquanto o ventrículo relaxa e é novamente enchido na diástole. A pressão de pulso também conhecida como pressão diferencial é a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica, compreende a pressão do Sangue ao ser conduzido na circulação, essa pressão é sentida na ponta dos dedos ao checar o pulso periférico. A pressão arterial média é a pressão média do sistema vascular, diferentemente da pressão diferencial é uma avaliação mais realista da Pressão Total que produz o fluxo sanguíneo, portanto muito utilizada no monitoramento de pacientes no CTI. A pressão arterial média é calculada pela soma da pressão sistólica mais duas vezes a pressão diastólica, o resultado é dividido por 3. Volume sistólico é volume de sangue que é bombeado no sistema a cada contração ventricular, o débito cardíaco e o volume de sangue bombeado no sistema em um minuto, é calculado pela multiplicação entre a frequência cardíaca e o volume sistólico. O coração é uma bomba e para que este trabalhe de forma eficaz deve estar presente um volume de sangue adequado na veia cava e nas veias pulmonares para encher os ventrículos e continuar o ciclo. 
O outro elemento do sistema circulatório que participa da perfusão são os vasos sanguíneos, estes contém o sangue e distribuem-no pelos tecidos do organismo. Assim oxigênio e nutrientes são transportados pelas hemácias e pelo plasma e quando chega na microvasculatura são capazes de difundir para as células, ou seja, através das paredes dos capilares. O tamanho do continente vascular é controlado por musculatura Lisa na parede de artérias e arteríolas, já o comando do músculo liso é feito pelo sistema nervoso simpático, vão atuar também hormônios com adrenalina e noradrenalina e outras substâncias químicas como o óxido nitroso. 
Com relação aos fluídos corporais, entre 65% e 75% do nosso organismo é composto por líquido, os quais estão distribuídos em compartimentos, intracelular e extracelular, este último podendo ser intravascular ou intersticial. O líquido intersticial está localizado entre a parede do capilar e as membranas celulares do organismo, portanto um aumento do líquido intersticial ocasiona edema, nesse caso as células ficam mais distante dos capilares, fazendo com que a transferência de oxigênio e nutrientes seja menos eficaz. Para que haja uma condução de sangue adequada, o volume de fluido intravascular deve ser igual à capacidade dos vasos sanguíneos, assim variações no volume do compartimento intravascular em relação ao volume de sangue vão afetar o fluxo sanguíneo, por exemplo uma súbita vasoconstrição vai aumentar a pressão porque o espaço para que este volume circule adequadamente estará comprimido. O sangue é o componente fluido do sistema circulatório e é composto por uma parte líquida e outra sólida como hemácias, células do sistema imunológico, fatores relacionados à coagulação, proteínas, nutrientes e outras substâncias como os gases. 
O sistema nervoso autônomo dirige e controla funções involuntárias do nosso organismo. O sistema nervoso simpático por exemplo produz no organismo uma resposta de luta ou fuga, para manter a quantidade suficiente de sangue oxigenado circulando nos órgãos vitais, para atender um aumento de demanda metabólica súbita, para também responder prontamente às situações de emergência. Nas situações de luta ou fuga, o sistema simpático promove um aumento da frequência cardíaca e da contração cardíaca bombeando assim com mais rapidez para atender aumento da demanda, aumento da frequência ventilatória para que haja uma maior oxigenação, vasoconstrição de órgãos não essenciais, dilatação e aumento do fluxo sanguíneo muscular.
Quando é iniciado um quadro de má perfusão, o organismo utiliza-se de mecanismos compensatórios, para tentar manter uma normalidade. Primeiramente,há um agravo inicial que leva o quadro de choque, causando uma hipoperfusão que por sua vez gera uma baixa oxigenação, ativando uma resposta homeostática, ou seja ativação de mecanismos compensatórios para tentar suprir essa hipoperfusão e essa queda na oxigenação. Que resposta são essas? Primeiro, há aumento na resposta simpática, aumentando frequência cardíaca, aumentando pressão arterial, aumentando contração cardíaca, para que haja um aumento no débito cardíaco e dessa forma chegue oxigênio suficiente nos tecidos, porque o organismo interpreta que o coração não está bombeando o débito adequado para suprir os tecidos com oxigênio aumenta portanto o débito cardíaco, cujo volume sistólico é multiplicado pela frequência cardíaca. Depois, como segunda resposta existe um aumento na ativação do sistema renina angiotensina, para que haja aumento na reabsorção de sódio e água, aumentando a pré-carga, porque o organismo interpreta que a pré-carga, ou seja, a pressão do volume de sangue que entra no coração, pode estar baixa e por isso não está chegando oxigênio para os tecidos, mas além da pré-carga o débito urinário é aumentado através da ativação desse sistema renina- angiotensina, pois com a reabsorção sódio e água aumenta-se o volume das principais entradas: pré-carga, antes da entrada nas câmaras cardíacas e pré-renal, ou seja, chegando um volume maior no rim, consequentemente aumentando a diurese. A terceira resposta é um aumento na liberação de catecolaminas e do cortisol para que haja quebra de glicogênio com mais rapidez, pois o organismo interpreta como há uma hipoperfusão, não chega oxigênio nem nutrientes, assim essa resposta ajuda a aumentar os níveis de glicose utilizados no metabolismo, pois este está acelerado. A última resposta é um aumento na frequência respiratória, para que haja um aumento na saturação de oxigênio e consequentemente aumento na oferta de oxigênio. Resumindo, essas respostas são uma tentativa do organismo de restaurar a perfusão e oxigenação tecidual comprometidas no quadro de choque, num primeiro momento o organismo tem sucesso, mas se as causas não forem tratadas o quadro de choque pode se agravar.
A perfusão ocorre em todo o corpo, mas existe formas diferentes de verificar a perfusão central e periférica do paciente. A perfusão periférica pode ser verificada através do enchimento capilar, coloração da pele e essa está pálida ou cianótica e pulso, já a perfusão central pode ser verificada através do nível de consciência, pois o sistema nervoso é fluxo dependente, não possui reservas de oxigênio e nem de glicose assim diante de um problema de má perfusão rapidamente dá sinais, pressão arterial e diurese. Então, sinais e sintomas de choque podem ser: hipotensão, taquicardia, pulso fino e taquicárdico, pele fria e pegajosa, sudorese abundante, mucosas decoradas e secas, palidez, cianose, aumento de extremidades, hipotermia, respiração superficial, rápida e irregular, sede, náuseas e vômitos, alterações neurossensoriais. Sendo as manifestações clinicas clássicas do choque; hipotensão arterial, taquicardia, taquiesfigmia ou pulso acelerado, pele fria, pele úmida, alteração do nível de consciência, oligoanuria, dor anginosa, acidose metabólica.
O choque possui três estágios, que ocorrem continuamente sendo que a evolução do choque pode ser lenta ou rápida, daí a importância de se identificar os fatores de risco, avaliar o paciente e estar atento aos principais sinais e sintomas para não deixar essa situação evoluir. O primeiro estágio do Choque é denominado compensatório, nele o organismo consegue manter uma pressão arterial normal, mas uma pressão diferencial baixa, o débito cardíaco vai estar adequado devido à vasoconstrição, aumento da força cardíaca e inotropismo, também por conta da estimula ção do sistema nervoso autônomo simpático, aumento da liberação das catecolaminas e desvios de sangue para órgãos vitais, resumindo, é quando os mecanismos compensatórios dão conta da manutenção da PA, do débito cardíaco etc. O segundo estágio é denominado progressivo, onde ocorre uma queda considerável da pressão arterial média do paciente, abaixo de 65 milímetros de mercúrio, nesse estágio também há um declínio nível de consciência, diferentemente do estágio compensatório em que o paciente apresenta apenas períodos de confusão, ansiedade ou até mesmo agitação. O estágio irreversível ou refratário, refratário porque não respondeu a nenhum dos tratamentos dos estágios anteriores ou porque ninguém notou os estágios anteriores e o quadro evoluiu, esse estágio deve ser evitado ao máximo, destaca-se uma hipotensão refratária que não responde ao tratamento, o paciente entra em disfunção de órgãos vitais, disfunção renal e hepática, apresenta acidose metabólica, disfunção respiratória e vai a óbito. O ideal é atuar logo no estágio compensatório, pois evita que o paciente evolua para outros estágios progressivos de choque, identificando o que está ocasionando a situação de choque, tratando a causa e fazendo o manejo das situações presentes no momento. 
Recapitulando, no Estágio compensatório a pressão arterial é normal, mas a pressão de pulso ou diferencial está diminuída, a frequência cardíaca é maior que 100 batimentos por minutos, o estado respiratório encontra-se maior que 20 incursões respiratórias por minuto, já a pressão de CO2 no sangue é menor que 32 milímetros de mercúrio, o paciente apresenta portanto uma alcalose respiratória devido à hiperventilação na tentativa de aumentar o oxigênio ele inicialmente perde CO 2, a pele encontra-se fria, o débito urinário diminuído, há episódios de confusão/ agitação ou agitação. Já no estágio progressivo, a pressão sistólica é menor que 90 milímetros de mercúrio e a pressão arterial média é menor que 65 milímetros de mercúrio, exigindo reposição volêmica, a frequência cardíaca está bem aumentada sendo maior que 150 batimentos por minuto, as incursões respiratórias são superficiais e rápidas com presença de estertores crepitantes, a pressão de oxigênio no sangue é menor que 80 milímetros de mercúrio e a pressão de gás carbônico no sangue é maior que 45 milímetros de mercúrio, a pele encontra-se mosqueada ou com manchas consideráveis e com petéquias, o débito urinário é correspondente a menos que 0,5 ml por quilo por hora, o estado mental configura-se um quadro de letargia, há ainda um quadro de acidose metabólica que se instalou para compensar alcalose respiratória encontrada no estágio compensatório. Já no estágio Irreversível a pressão arterial demanda suporte mecânico ou farmacológico, a frequência cardíaca é errática ou assistólica, o estado respiratório exige intubação e ventilação mecânica, a pele encontra-se ictérica devido à falência hepática, com relação ao débito urinário encontra-se ausente e requer diálise, há ainda um quadro de inconsciência e acidose profunda.
Para todos os estágios, ideal é identificar e tratar a causa e corrigir os distúrbios subjacente, evitando a progressão desses estágios. Além disso, no manejo clínico do estágio compensatório, é essencial dar apoio aos mecanismos de compensação que estão dando certo, ou seja, dá suporte aos processos fisiológicos que responderam com sucesso à ameaça, tais como, reposição de líquido, terapia medicamentosa, a fim de manter a pressão arterial e a perfusão tissular adequadas. A parte específica da enfermagem diz respeito ao reconhecimento dos sinais clínicos antes que a pressão arterial caia, e isso inclui também verificar a pressão arterial média e a pressão arterial diferencial, ao monitoramento de sinais e sintomas relacionados á perfusão tissular, tais como, alterações do nível de consciência, sinais vitais, débito urinário, oximetria, inspeção da pele, tais como, enchimento capilar e coloração, à redução da ansiedade do paciente, pois neste estágio o paciente pode apresentar períodos de agitação, confusão e ansiedade e à promoção da segurança, pois pacientes com períodos de agitação podem retirar acesso venoso, cair.
O manejo clínico no estágio progressivodepende do tipo de choque apresentado, são necessárias intervenções clínicas comuns a todos os tipos de estágio, tais como, utilização de soluções intravenosas e medicamentosa para restaurar a perfusão tissular, no estágio compensatório o paciente pode não precisar de medicamentos. Faz-se necessário dá suporte ao sistema respiratório, no estágio progressivo e assim como em outros estágios pode-se utilizar a oferta de oxigenoterapia, além disso, otimização do volume intravascular, suporte da ação de bombeamento cardíaco, melhora da competência do sistema vascular, suporte nutricional enteral precoce, manutenção da glicemia entre 140 e 180 miligrama por decilitro, como o paciente em choque encontra-se com hipermetabolismo, este requer uma demanda maior energética, contudo acima desses valores, é preciso estar atento pois a glicose acidifica o meio. A parte específica da enfermagem está relacionada à prevenção de complicações: observando e mantendo invasivos, por exemplo, atenção aos sinais de infecção nos acessos acessos venoso central profundo e arterial, garantindo que todos procedimentos sejam feitos respeitando a técnica asséptica correta, prevenindo à pneumonia associada à ventilação, através de higiene oral do paciente periódica, aspiração de vias aéreas na técnica rigorosa asséptica, realizar mudanças de decúbito a fim de evitar estase de secreções e manutenção da cabeceira do leito a pelo menos 30 graus de elevação, a depender do caso. O enfermeiro pode ainda promover repouso e conforto, reduzindo atividade física do paciente porque quanto mais o paciente realiza atividade maior a demanda de oxigênio e nutrientes mais ativa o metabolismo, situação inapropriada para o momento, se o paciente estiver muito agitado a equipe pode sedá-lo. É importante também o controle da dor e da ansiedade deste paciente, evitar temperaturas extremas e procurar fazer assistência de enfermagem em blocos de tempo, por exemplo, reunir sempre que possível, várias intervenções em um dado momento para proporcionar repouso ao paciente. Importante também prestar apoio aos familiares.
O manejo clínico no estado refratário ou irreversível é semelhante ao manejo do estágio progressivo, só que paliativo porque muito provavelmente o paciente vir a óbito. A avaliação do estágio refratário se dá de forma retrospectiva, porque este estágio é resultante de falhas nas respostas ao tratamento, ou seja reconhece-se que o paciente entrou nesse estágio quando este não responde mais ao tratamento. Mesmo nesse estágio, a enfermagem deve monitorizar o paciente, prevenir complicações, como infecções, promover a segurança e manutenção do conforto, oportunizar a interação da família, amigos e Conselheiro espiritual, participar com a equipe dos cuidados paliativos e orientações à família, sobre a não resposta ao tratamento e é possível óbito. O profissional não deve esquecer da interação verbal e tacêsica ou não verbal com o paciente.
As estratégias de manejo geral exigem um trabalho colaborativo entre os membros da equipe multiprofissional de saúde, basicamente são estratégias que funcionam como suporte aos mecanismos compensatórios naturais do organismo mecanismo de compensação que estão dando certo, que são suporte ao sistema respiratório, a fim de fornecer uma oxigenação adequada através de oxigênio suplementar e/ou ventilação mecânica, reposição de líquido, com intuito de restaurar o volume intravascular, podem ser necessários medicamentos vasoativos, para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca e suporte nutricional a fim de abordar necessidades metabólicas, as quais estão elevadas no choque.
A reposição volêmica se dá mediante três tipos de líquidos: Cristaloides, os quais são soluções eletrolíticas que se movimentam livremente entre o compartimento intravascular e os espaços intersticiais, geralmente são isotônicas embora haja algumas ligeiramente hipertônica, como exemplo, soro fisiológico a 9% ou solução salina a 3% ou soro ringer lactato; Coloides, os quais são soluções intravenosas com moléculas grandes, que exercem pressão oncótica, elas permanecem no espaço intravascular como exemplo a albumina padrão ouro e o hidroxietilamido, conhecido como voluven; Hemoderivados, como como exemplo concentrado de hemácias plasma fresco congelado e plaquetas.
As drogas vasoativas melhoram a estabilidade hemodinâmica quando a reposição volêmica isoladamente não consegue manter a pressão arterial média adequada, elas agem sobre receptores adrenérgicos do sistema nervoso simpático, mais especificamente nos receptores Alfa, beta 1, beta 2. Quando atuam nos receptores Alfa causam uma vasoconstrição no sistema cardiorrespiratório, no sistema digestório, pele e rins, já quando agem nos receptores Beta 1 promovem aumento da frequência cardíaca e da contração miocárdica, quando atua nos receptores beta 2 causam vasodilatação em coração e músculo esquelético, além de relaxamento bronquiolar. Os três tipos de medicamentos utilizadospodem ser classificados em agentes ionotrópicos, agentes vasodilatadores e agentes vasopressores. Dentro dos inotrópicos incluem-se a dobutamina, dopamina, epinefrina ou adrenalina e a Miltrinona, atuam aumentando a força cardíaca, melhorando a contratilidade miocárdica e o bombeamento, aumentando o volume sistólico e aumentando o débito cardíaco, apresentam como desvantagem o aumento na demanda de oxigênio no miocárdio. São exemplos de drogas vasodilatadoras a nitroglicerina, conhecida como tridil e o nitroprussiato de sódio, nipride, os efeitos desejados são a redução da pré e pós-carga e redução da demanda miocárdica de oxigênio ou seja redução da necessidade miocárdica de oxigênio, apresentam como desvantagem a hipotensão. Os agentes vasopressores são a norepinefrina ou nora, a dopamina, a fenilefrina e a vasopressina, fazem vasoconstrição resultando em um aumento da pressão arterial, apresenta como desvantagem o aumento da pós-carga, comprometendo a perfusão periférica, renal, pulmonar e digestória. Exemplo, analisemos o paciente na UTI fazendo dripping ou infusão contínua de nora, se a noradrenalina faz vasoconstrição e altera a pressão arterial, o profissional deve monitorizar as variações de pressão arterial, além disso, a noradrenalina compromete a perfusão periférica por conta dessa vasoconstrição não seletiva, vasoconstrição em vasos periféricos causa hipoperfusão, consequentemente cianose e extremidades frias, por isso deve ser feito rodízio no uso do oxímetro, por isso que o enfermeiro tem que estar atento tanto para a ação desejada como para desvantagens destes medicamentos. Lembrando que todos esses medicamentos são infundidos por acesso venoso profundo, onde o cateter é diferenciado, por via exclusiva e por Bomba infusora.
Na síndrome de choque o paciente apresenta um hipermetabolismo, um aumento da necessidade energética, podendo ser acima de três mil calorias por dia somente para manutenção do metabolismo. No início do Choque, as catecolaminas liberadas na circulação, atuam na depressão dos depósitos de glicogênio, em torno de 8 horas esse estoque é zerado, o organismo precisa então retirar glicose de outras fontes de reserva, por fim depleta massa magra. Assim, é recomendado iniciar precocemente um suporte paraenteral nutricional ou enteral. Sendo o mais recomendado enteral, pois é a nossa via natural de alimentação. Como geralmente a nutrição enteral é por sonda, profissionais de enfermagem deve estar atento para monitoração do resíduo gástrico, independente se o paciente está apresentando choque ou não, segundo o protocolo de resíduo gástrico periodicamente ao avalia-se o resíduo gástrico, no caso do HPM é a cada 6 horas, pausa-se a bomba da dieta, com uma seringa de 20ml aspira-se a sonda, e observa-se o volume aspirado, pode ser zero ou qualquer outro volume, este volume tem que ser mensurado, menos 300 ml, recoloca dentro do paciente, discute com a equipe a possibilidade de administração do Bromoprida, a fim de melhorar a peristalse e retorna com a dieta. Mais de300 ml, despreza o conteúdo e entra com Bromoprida, suspende a dieta até verificar o conteúdo novamente. As ações colaborativas com a equipe consistem em administrar bloqueadores do receptor de histamina, como ranitidina e inibidores da bomba de prótons, como Omeprazol, devido à possibilidade da alimentação por via enteral contribuir para o surgimento de úlceras pépticas.
O conjunto de elementos que promovem a perfusão são: coração funcionando com uma bomba cardíaca, vasculatura ou vasos sanguíneos e volume relacionados aos fluidos corporais,sangue. O tipo de choque é classificado de acordo com a causa que levou a um problema na perfusão, sendo que o problema está relacionado com um desses três elementos citados, quando o problema for no volume, uma perda de volume sanguíneo circulante o choque é classificado como choque hipovolêmico, se o problema for na bomba cardíaca, uma interferência na função de bombeamento do coração seja uma falta de força contrátil, uma falha estrutural na bomba em si o choque é classificado como choque cardiogênico, se o problema for na vasculatura, ou seja alterações na estrutura do vaso, no tônus vascular o choque é denominado distributivo, já quando o coração estaria bombeando perfeitamente, mas há algo fora dele como um tamponamento cardíaco, onde o saco pericárdico está repleto de sangue limitando o bombeamento, o choque é denominado obstrutivo, devido à obstrução mecânica do fluxo sanguíneo, ocasionando limitação de função. Recapitulando, o choque hipovolêmico se refere a uma alteração no volume, ou seja, uma redução do volume circulante, para se ter uma boa perfusão é necessário um volume adequado à estrutura que comporta esse volume, essa perda de volume sanguíneo circulante pode ser concreta ou relativa. O choque distributivo se refere á alteração do tônus vascular, numa má perfusão há diminuição de tônus vascular, o que torna essa vasculatura mais ampla que esse volume, passando a apresentar uma hipovolemia relativa por causa do tônus diminuído. O choque cardiogênico é uma interferência na função de bombeamento do coração de origem estrutural e o choque obstrutivo é devido à obstrução mecânica do fluxo sanguíneo. De acordo com a causa, o choque hipovolêmico pode ser classificado em hemorrágico e não hemorrágico, sendo o hemorrágico a perda sanguínea secundária a hemorragia, já o choque não hemorrágico corresponde à perda de líquidos e eletrólitos. O choque distributivo pode ser classificado em choque séptico, anafilático e Choque neurogênico. Já o choque cardiogênico pode ser causado por arritmias relacionadas ao ritmo cardíaco ou outras etiologias, como exemplo, alterações no miocárdio, intoxicações e infecções. O choque obstrutivo pode ser causado por um pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar.
O Choque hipovolêmico é causado pela diminuição do volume intravascular, consiste no tipo mais comum de choque. Pode ser causado por perda sanguínea secundária à hemorragia, ou seja, perda franca de sangue sendo denominado choque hemorrágico ou por perda de líquidos e eletrólitos denominado choque não hemorrágico. Existem dois tipos de fatores de risco os externos e os internos: Externos, se refere a débitos de liquido, como exemplo, traumatismo, cirurgia, vômito, também com fator de risco para desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido- básico, assim como diarreia, a qual se refere á frequência de eliminações, diurese, diabetes insipidus, o qual pode ser comum após cirurgia de tumores selares; Interno, se refere há desvios de líquido, como exemplo, hemorragia, queimaduras, ascite, peritonite e desidratação, muita das vezes um fator de risco se relaciona com o outro. No choque hipovolêmico há uma diminuição do volume intravascular, ou seja, volume circulante, essa diminuição também causa um retorno diminuído, consequentemente o volume sistólico também fica diminuído, assim o débito cardíaco também fica diminuído, ocasionando uma perfusão tissular diminuída. Quais são os manejos clínicos? Primeiramente, é necessário restabelecer o volume intravascular, depois retribuir este volume de liquido pelos espaços, corrigir a causa subjacente da perda de volume o mais rápido possível para que o choque não possa evoluir para outros estágios.
Choque distributivo é quando por algum motivo o tônus vascular encontra-se diminuído, o qual causa uma vasodilatação com subsequente queda da Resistência vascular periférica, ocasionando uma hipotensão e hipovolemia relativa, ou seja, de repente um volume que era normal torna-se inadequado para uma vasculatura que se tornou aumentada, o volume intravascular fica represado nos vasos sanguíneos periféricos. O choque distributivo pode ser classificado em choque séptico, anafilático em choque neurogênico, surgem a partir de um evento precipitante, o qual diminui o tônus vascular ocasionando uma vasodilatação, a qual ativa a resposta inflamatória ocorrendo uma má distribuição do volume intravascular, um retorno venoso diminuído que causa uma diminuição no débito cardíaco, consequentemente uma diminuição na perfusão tissular. Choque séptico é o tipo mais comum de choque distributivo e é causado pela propagação de infecção ou sepse, já o choque neurogênico tem como etiologia a perda do equilíbrio entre a estimulação parassimpática e simpática, pois é o equilíbrio desses dois estímulos que mantém o tônus vascular adequado. Já o choque Anafilático é causado por uma reação alérgica grave, sistêmica e mediada por IgE, a qual promove a diminuição do tônus vascular. Os fatores de risco para choque séptico podem ser imunossupressão, extremos etários, crianças abaixo de 1 ano idosos acima de 65, desnutrição, procedimentos invasivos, por isso atenção para pacientes já na UTI, cirurgias emergenciais e cirurgias múltiplas. Os fatores de risco para choque nele pacientes com lesão raquimedular, anestesia espinais e ação depressora de medicamentos. Os fatores de risco paciente com histórico de hipersensibilidade a medicamentos, reação transfusional, de reação a picadas ou ferroada de insetos, de alergias alimentares e de sensibilidade ao látex. No manejo Clínico do Choque séptico é necessária a identificação da causa, reposição volêmica, terapia farmacológica e nutricional. No manejo Clínico do Choque neurogênico é necessária a restauração do tônus simpático mediante tratamento da causa específica. O Manejo Clínico do choque anafilático consiste na remoção do antígeno causador, administração de terapia farmacológica para restaurar o tônus vascular e suporte emergencial das funções básicas vitais.
O Choque cardiogênico é causado por um comprometimento da capacidade de bombeamento cardíaco, os motivos desse comprometimento podem ser de origem coronariana ou não coronariana. Quando a causa for coronariana é decorrente de uma lesão miocárdica ventricular por infarto agudo do miocárdio, já a não coronariana é decorrente de condições que estressam o miocárdio, tais como hipoxemia grave, acidose e hipoglicemia o que resultam em função miocárdica ineficaz como por exemplo miocardiopatia, arritmia e etc. Seja por uma disfunção ventricular causada por infarto agudo do miocárdio ou as outras questões abordadas ocorre uma diminuição da contratilidade cardíaca, com o bombeamento inadequado o volume sistólico e o débito cardíaco também diminuem, ocasionando congestão pulmonar, diminuição da perfusão tissular sistêmica e diminuição da perfusão coronariana também, havendo uma retroalimentação. O manejo Clínico tem como meta: Limitar a lesão miocárdica adicional, preservar o miocárdio e hígido, melhorar a função cardíaca mediante o aumento da contratilidade cardíaca ou diminuição da pós carga ou ambos. Pode ser feito também o aumento do suprimento de oxigênio ao miocárdio paralelo á redução das demandas de oxigênio, sendo necessário repouso ou até mesmo te sedar. O tratamento de primeira linha consiste em: Oxigenação, controle da dor, monitorização hemodinâmica, monitoramento de marcadores laboratoriais, reposição volêmica, terapia farmacológicae dispositivos auxiliares mecânicos, como o balão intraaórtico ou o balão de contrapulsação aórtica, conhecido como o bia. Geralmente, o balão intra-aórtico é inserido através da femoral, posicionado atrás do arco aórtico, na sístole ele fica desinsuflado já na diástole ele fica insuflado. Na sístole há contração ventricular e o sangue é ejetado para para circular, já na diástole ocorre o enchimento ventricular e as coronárias perfundem, o balão então é insuflado mantendo o sangue represado, favorecendo o enchimento do ventrículo e melhorando a perfusão das coronárias durante esse enchimento ventricular. O manejo de enfermagem no choque cardiogênico consiste na prevenção, ou seja, identificando precocemente os pacientes em risco, promovendo a oxigenação miocárdica adequada, diminuindo o esforço cardíaco do paciente. Além de, monitorizar hemodinamicamente, administrar medicamentos e soluções de forma segura, zelar pela manutenção dos dispositivos auxiliares mecânicos, tais como o Bia, intensificar a segurança e conforto do paciente.
O Choque obstrutivo é causado por uma obstrução mecânica do coração com função ventricular normal, essa obstrução pode estar relacionada também ao fluxo. As causas mais comuns podem ser tamponamento cardíaco, derrame pericardico, pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo e estenose aórtica. Como percebemos que um paciente está evoluindo para um choque obstrutivo? Esse paciente geralmente está no CTI, sendo necessário identificar a Tríade de beck, hipotensão, aumento da pressão venosa Central e abafamento das bulhas cardíacas, além da obstrução mecânica. O manejo de enfermagem consiste em identificar os sinais e sintomas relacionados à tríade de beck. 
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