O pulmão na artrite reumatoide

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O pulmão na 
Artrite Reumatoide 
Dr. Alexandre de Melo Kawassaki 
 
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares, 
InCor HC-FMUSP 
 
Pneumologista do Instituto do Câncer do Estado de 
São Paulo - ICESP e do Hospital 9 de Julho 
Manifestações respiratórias 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
NSIP Nódulos reumatóides 
UIP Bronquiolite constritiva 
LIP Bronquiolite folicular 
DAD Bronquiectasia 
BOOP Artrite em Cricoaritenoide 
Pleurite Empiema 
Derrame pleural Pneumonia 
Pneumotórax Pneumopatia por drogas 
Manifestações respiratórias 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
NSIP Nódulos reumatóides 
UIP Bronquiolite constritiva 
LIP Bronquiolite folicular 
DAD Bronquiectasia 
BOOP Artrite em Cricoaritenoide 
Pleurite Empiema 
Derrame pleural Pneumonia 
Pneumotórax Pneumopatia por drogas 
Caso Clínico 
História 
 Mulher, 62 anos, do lar 
 ARe (FR+) há 20 anos 
 Prednisona 5mg/dia 
 Leflunomida 20mg/dia 
 Metotrexate 25mg/semana 
 Deambula com bengala 
 Dispneia leve ao subir escada => sedentária 
 Sem história de tabagismo ou TB 
 
 
Exame físico 
 Confortável 
 Ausculta pulmonar normal 
 SpO2 = 96% 
 Edema articular 
 DAS28 = 5,3 
Você deve se preocupar com 
acometimento pulmonar? 
Kim. Chest 2009 
 Rastreamento indicado para TODOS os pacientes 
 Anualmente 
 Sinais e sintomas 
 RX de tórax 
 Rastreamento anual positivo 
 Função pulmonar completa 
 Espirometria 
 Difusão de CO 
 Volumes pulmonares 
 Tomografia de alta resolução tórax 
 
Manifestação pulmonar na ARe 
 Rastreamento indicado para TODOS os pacientes 
 Anualmente 
 Sinais e sintomas => 18% dispneia 
 RX de tórax => 53% alterações 
 Rastreamento anual positivo 
 Função pulmonar completa 
 Espirometria => 30% alterações 
 Difusão de CO 
 Volumes pulmonares 
 Tomografia de alta resolução tórax 
 
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013 
Manifestação pulmonar na ARe 
Doença pulmonar na ARe 
 Diferentes formas de Doenças Pulmonares 
Intersticiais 
 Pneumonia intersticial usual 
 Pneumonia intersticial não específica 
 Pneumonia em organização 
 Nódulos reumatóides 
 Sem relação entre sintomas, função pulmonar, RX 
de tórax e oximetria 
 
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012 
Nódulos Reumatóides 
NSIP 
OP 
Grupo DIP-HCFMUSP 
UIP 
Nódulos Reumatóides 
NSIP 
OP 
Grupo DIP-HCFMUSP 
UIP 
Nódulos reumatóides 
 Assintomáticos 
 Comuns (22-32%) 
 Heterogêneos 
 Histologia => pele 
 Podem responder ao tto da ARe 
 Complicações 
 Conduta diagnóstica 
 Neo? Vasculite? Infecção? 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
Fev/05 
Jul/07 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
Nódulos reumatóides 
 Assintomáticos 
 Comuns (22-32%) 
 Heterogêneos 
 Histologia => pele 
 Podem responder ao tto da ARe 
 Complicações 
 Conduta diagnóstica 
 Neo? Vasculite? Infecção? 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
Fev/05 
Jul/07 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
Nódulos Reumatóides 
NSIP 
OP 
Grupo DIP-HCFMUSP 
UIP 
OP 
 11% das DPI em 
ARe 
 Injúria aguda ou 
subaguda 
 Drogas? 
 Lesões 
migratórias 
 Boa resposta ao 
tto 
 Corticóide 
 
 
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010 
 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
OP 
 11% das DPI em 
ARe 
 Injúria aguda ou 
subaguda 
 Drogas? 
 Lesões 
migratórias 
 Boa resposta ao 
tto 
 Corticóide 
 
 
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010 
 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
OP 
 11% das DPI em 
ARe 
 Injúria aguda ou 
subaguda 
 Drogas? 
 Lesões 
migratórias 
 Boa resposta ao 
tto 
 Corticóide 
 
 
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010 
 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
OP 
 11% das DPI em 
ARe 
 Injúria aguda ou 
subaguda 
 Drogas? 
 Lesões 
migratórias 
 Boa resposta ao 
tto 
 Corticóide 
 
 
Manjunathar et al. Curr Probl Diagn Radiol 2010 
 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
Nódulos Reumatóides 
NSIP 
OP 
Grupo DIP-HCFMUSP 
UIP 
• Periferia relativamente 
poupada 
• Vidro despolido 
• Bronquioloectasias de tração 
• Pouco faveolamento 
NSIP 
• Acometimento periférico 
• Faveolamento 
• Bronquioloectasias de tração 
• Pouco vidro despolido 
UIP 
Grupo DIP-HCFMUSP 
UIP 
 DPI mais comum (56%) 
 Boa correlação anátomo-
radiológica 
 Pode ser oligossintomática 
 ATENÇÃO PARA INDÍCIOS 
 Crepitantes 
 Sintomas de dispneia 
 Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
UIP 
 DPI mais comum (56%) 
 Boa correlação anátomo-
radiológica 
 Pode ser oligossintomática 
 ATENÇÃO PARA INDÍCIOS 
 Crepitantes 
 Sintomas de dispneia 
 Oximetria Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
NSIP 
Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
 33% das DPI 
 2 tipos histológicos 
 Celular 
 Fibrótica 
 Melhor prognóstico 
 Melhor resposta ao tratamento 
 
 
NSIP 
 33% das DPI 
 2 tipos histológicos 
 Celular 
 Fibrótica 
 Melhor prognóstico 
 Melhor resposta ao tratamento 
 
 
Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Serviço de Patologia - HCFMUSP 
Antin-Ozerkis et al. Clin Chest Med, 2010 
Como seguir os pacientes? 
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2012 
 Espirometria => valores absolutos 
 30% de alterações => 78% alterações leves 
 DLCO => melhor indicador de progressão se < 54% 
 Pletismografia 
 Oximetria de pulso 
 Testes de esforço 
 Tomografia computadorizada de tórax 
 Periodicidade? 
 Atenção para radiação 
Doyle et al. Am J Respir Crit Care Med 2012 
Dawson et al. Ann Rheum Dis 2002 
Qual o melhor tratamento? 
 Ausência de estudos em ARe 
 Corticoide => tratamento padrão 
 Azatioprina 
 Ciclofosfamida 
 Imunoglobulina 
 Rituximabe 
Grupo DIP-HCFMUSP 
Qual o melhor tratamento? 
 Ausência de estudos em ARe 
 Corticoide => tratamento padrão 
 Azatioprina => boa resposta ao corticoide 
 Ciclofosfamida => menor resposta inicial 
 Imunoglobulina => terapia de resgate 
 Rituximabe => terapia de resgate 
 
Grupo DIP-HCFMUSP 
Frequência no nosso meio 
Nossa experiência 
Pacientes 
com espiro 
(N=246) 
Anormal 
(N=72) 
Fizeram 
TCAR 
(N=62) 
Retiraram 
consentimento 
(N=9) 
Óbito 
(N=1) 
Normal 
(N=166) 
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013 
Kawassaki et al. ERS Annual Congress 2013 
18 
11 
9 
5 
5 
3 
2 
1 1 7 
Bronquiolite - 29% Normal - 18%
Enfisema - 14% Bronquiectasias - 8%
BR-DPI - 8% ICC - 8%
UIP - 3% NSIP - 2%
DPI não classificável - 2% Outras - 11%
Voltando ao caso... 
Resumo 
 Paciente feminina 
 AR soropositiva há 20 anos 
 Sem sintomas respiratórios relevantes 
 ARe em atividade 
RX de tórax Espirometria – DVO leve 
CVF 
(L) 
3,22 90% 
VEF1 
(L) 
2,12 73% 
VEF1/CVF 0,66 
DLCO 
(mL/min/mmHg) 
16 79% 
Prova tuberculínica = 0 
TB latente e anti-TNF 
 Ministério da Saúde 
 PT > 5mm 
 Isoniazida por 6 meses 
 9 meses em alguns casos 
 Número de doses 
 EUA 
 PT > 5mm ou IFN-gama positivo 
 RX com sequela 
 Contato com TB (países com alta incidência) 
 Início anti-TNFapós 1 mês de isoniazida 
 
TB latente e anti-TNF 
 Ministério da Saúde 
 PT > 5mm OU sequela de TB não tratada 
 Isoniazida por 6 meses 
 9 meses em alguns casos 
 Número de doses 
 EUA 
 PT > 5mm ou IFN-gama positivo 
 RX com sequela 
 Contato com TB (países com alta incidência) 
 Início anti-TNF após 1 mês de isoniazida 
 
Qual o próximo passo? 
Enquanto aguarda a liberação do anti-TNF pelo 
convênio 
TC de tórax em ins e exp 
Grupo DIP-HCFMUSP 
Como proceder? 
Bronquiectasias 
Vias aéreas na ARe 
Bronquiolite 
Grupo DIP-HCFMUSP 
Roberts et al. Thorax 2000 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
Vias aéreas na ARe 
 Bronquiectasias 
 Dilatações de brônquios de 
grande e médio calibre 
 Alteração tomográfica frequente 
 35% 
 Sintomas em 1-5% dos pacientes 
 Etiologia => IVAI de repetição? 
 Aumento de mortalidade 
 
 
Cordier. Thorax 2007 
 
 Bronquiolite 
 Inflamação das pequenas 
vias aéreas (<2mm) 
 Acomete a transição entre 
brônquios e alvéolos 
 Prevalência desconhecida 
 4-68% 
 TCAR x PFP x Biópsia 
 
Ambulatório de DPI - HCFMUSP 
 
Vias aéreas na ARe 
Tratamento 
 Suporte 
 Fisioterapia respiratória e reabilitação 
 Antibióticos nas exacerbações 
 Broncodilatadores 
 Diferentes classes 
 Corticóide 
 Imunossupressores 
 Transplante pulmonar 
White. Semin Respir Crit Care Med 2003 
 
Tiotrópio na BC 
p=0,0011 
CVF VEF1 
Pcts VEF1 Pré 
(%) 
VEF1 Pós 
(%) 
Delta% CVF Pré 
(%) 
CVF pós 
(%) 
Delta% 
ARe 1.09 (55) 1.35 (68) 19 1.39 (56) 1.72 (70) 19 
ARe+SS 0.75 (39) 0.88 (46) 15 1.33 (58) 1.45 (63) 8 
SS 1.21 (63) 1.43 (74) 15 1.85 (79) 2.11 (89) 12 
Kawassaki et al. J Bras Pneumol In press 
E a artrite? 
Anti-TNF? 
 Broncodilatador 
 Anti-TNF liberado para uso 
 Suspensão da leflunomida 
 Após a 2ª dose 
 Tosse produtiva 
 Febre diária 38ºC 
 Dispnéia 
 PCR=326 
 VHS=67 
 Prescrita levofloxacina 
 
Tomografia 
 
Tomografia 
 
Tomografia 
 
Evolução 
 Avaliada pela Pneumologia 
 Pneumonia 
 Viral 
 Bacteriana 
 Pneumocystis 
 ICC 
 Reação à droga? 
 
 
Evolução 
 Avaliada pela Pneumologia 
 Pneumonia 
 Viral => painel viral negativo 
 Bacteriana => culturas negativas e TC não compatível 
 Pneumocystis => Pesquisa negativa 
 ICC => BNP e ecocardio normais 
 Reação à droga => diagnóstico de exclusão 
 Suspenso MTX e anti-TNF 
 
 
Evolução 
 Não recebeu corticoide 
 Melhora clínica progressiva 
 Normalização dos marcadores inflamatórios 
 Melhora radiológica 
 
Reação pulmonar a drogas 
Metotrexate 
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013 
 Prevalência 0,3-11% 
 Nossa casuística - 1,6% 
 Sem fator predisponente 
 Nem doença intersticial pulmonar 
 Padrão tomográfico e histológico característicos 
 Tratamento => suspensão e corticoide 
 Reexposição não recomendada 
 
Leflunomida 
 Pneumonia grave 
 Inicia nas 20 primeiras semanas de uso 
 Fatores de risco 
 Pneumonia intersticial prévia 
 Dose de ataque 
 Pneumonite por MTX prévia 
 Colestiramina 
Atzeni et al. Expert Review of Clinical Immunology 2013 
Biológicos 
 Prevalência de 0,5-3% 
 Mais comum em AR 
 Mais relatos com Infliximabe e Etanercept 
 Nossa casuística 1% 
 Etanercept 
 Adalimumabe 
 Fatores de risco 
 Idade 
 Uso do MTX => deflagrador? 
 Prognóstico 
 Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011 
Perez-Alvarez et al. Semin Arthritis Rheum 2011 
Toxicidade Pulmonar 
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011 
 www.pneumotox.com 
 Adalimumab: 50-100 casos 
 Leflunomida: 50-100 casos 
 Azatioprina: 50-100 casos 
 Sulfassalazina: 50-100 casos 
 Infliximab: 100-200 casos 
 Etanercept: 100-200 casos 
 MTX: > 200 casos 
 
 
Toxicidade Pulmonar 
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011 
 www.pneumotox.com 
 Adalimumab: 50-100 casos 
 Leflunomida: 50-100 casos 
 Azatioprina: 50-100 casos 
 Sulfassalazina: 50-100 casos 
 Infliximab: 100-200 casos 
 Etanercept: 100-200 casos 
 MTX: > 200 casos 
 
 
Toxicidade Pulmonar 
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011 
 www.pneumotox.com 
 Adalimumab: 50-100 casos 
 Leflunomida: 50-100 casos 
 Azatioprina: 50-100 casos 
 Sulfassalazina: 50-100 casos 
 Infliximab: 100-200 casos 
 Etanercept: 100-200 casos 
 MTX: > 200 casos 
 
 
Toxicidade Pulmonar 
Panopoulos et al. Curr Opin Pulm Med, 2011 
 www.pneumotox.com 
 Adalimumab: 50-100 casos 
 Leflunomida: 50-100 casos 
 Azatioprina: 50-100 casos 
 Sulfassalazina: 50-100 casos 
 Infliximab: 100-200 casos 
 Etanercept: 100-200 casos 
 MTX: > 200 casos 
 
 
Obrigado 
alexandre.kawassaki@hc.fm.usp.br