Cirurgia Citorredutora com quimioterapia hipertérmica intraoperatória

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Cirurgia Citorredutora com Quimioterapia 
Intraperitoneal Hipertérmica 
Dr. Evandro A. Pinheiro H9J Maio 2014 
Neoplasias Malignas Peritoneais 
Primárias 
Carcinoma 
Mesotelioma (epitelióide,cístico e 
sarcomatóide) 
 Implantes Tumorais 
 TU Colorretal 
 TU Estômago 
 TU Apêndice 
 TU Ovário 
 Sarcomas e outros 
 
 
Disseminação Neoplásica Peritoneal 
´´Fenômeno de Redistribuição`` 
 Grande Omento (“Omental Cake") 
 Pelve 
 Goteira parietocólica D e E 
 Hemidiafragma D e E 
 Espaço retro hepático 
 Ligamento de Treitz 
 
 
 
 
 
 
 
Intestino Delgado 
 ( peristaltismo ) 
Bases da Citorredução com QtHIP 
Citorredução 
extensa 
 
 
Quimioterapia 
regional 
Hipertermia 
Vantagens da QtHIP 
 Aumenta o contato do quimioterápico com a superfície 
peritoneal 
 
 Permite remoção de células tumorais flutuantes e aumenta o 
desprendimento de células aderidas à superfície 
 
 Efeito citotóxico direto pela hipertermia 
 
 Aumenta a permeabilidade das células tumorais aos 
quimioterápicos e potencializa o efeito de alguns deles 
 
 Evita hipotermia induzida pela QtHIP 
 
 
 
 
Indicação 
 Pseudomixoma peritoneal 
 Mesotelioma peritoneal 
 Carcinoma do apêndice 
 Carcinomatose por Ca colorretal 
 Carcinomatose por Ca gástrico 
 Carcinomatose por Ca de ovário 
 Sarcomatose 
 Outros tumores 
 
Índice de Carcinomatose Peritoneal (PCI) 
O tamanho da Lesão (LS) define a pontuação ( 0 a 3 ) para cada 
uma das 13 regiões. O valor máximo é 39 ( traduzido a partir de 
Jacquet e Sugarbacker – Boston: Kluwer Academic Publishers 
1996:359-374) 
Classificação do Padrão de 
Citorredução (IC) 
 IC-0 Ausência de doença macroscópica 
 IC-1 Doença residual < 2,5 mm 
 IC-2 Nódulos residuais entre 2,5 mm e 25 mm 
 IC-3 Nódulos residuais > 25mm ou confluentes 
 
 Citorredução ótima IC-0 
 Citorredução sub ótima IC-1 
 Citorredução incompleta IC-2 e IC-3 
Seleção para Citorredução 
 Origem do TU primário, característica anatomopatológica e 
modo de disseminação 
 Doença restrita à cavidade abdominal 
 Extensão da disseminação peritoneal (PCI ou IDP) 
 Citorredução ótima ou sub-ótima (IC-0 / IC-1) 
 Condição clínica do paciente ( KPS>70%), idade<75a 
 Falta de alternativas terapêuticas 
 Equipe médica multiprofissional experiente e estrutura 
hospitalar adequada 
Contra-indicações 
Absoluta 
 Doença extra-abdominal 
 
 Condições clinicas ( KPS<70%) 
 
 Idade > 75 anos 
 
 PCI > 20 
 
 Citorredução incompleta 
 
 Metástases irressecáveis / 
Grandes Ressecções 
Relativas 
 Tumores de alto grau 
 
 Carcinoma com células em anel 
de sinete 
 
 Linfonodos metastáticos 
 
 Meta hepática ressecável 
 
 PCI entre 13 e 20 
 
 
 
 
 
Cuidados Pré e Intra-operatório 
Preparo intestinal 
Cateter venoso central e PAM 
Posição e equipamento de proteção 
Antibióticos 
Durante a perfusão: controle metabólico e 
hemodinâmico, reposição de plasma e/ou 
albumina, coagulograma e temperatura 
 
Aspectos Técnicos da Citorredução 
Aspectos Técnicos da Citorredução 
 Ressecção do grande epíplon em monobloco com o folheto peritoneal 
superior do mesocólon transverso, fáscia pancreato-lineal, baço e peritônio 
subdiafragmático esquerdo. 
 
 Ressecção do peritôneo subdiafragmático direito, vesícula biliar, peritonêo 
do ligamento hepato-duodenal, pequeno omento e cápsula de Glisson. 
 
 
 Ressecção do peritonêo anterior e lateral bilateralmente, peritonêo pélvico 
em monobloco com o retossigmoidectomia no homem e com exenteração 
pélvica posterior na mulher. 
 
 
 
 
 
Aspectos Técnicos da Citorredução 
 Para atingir citorredução CC0, outros órgãos podem ser ressecados 
 estômago 
 intestino grosso 
 Intestino delgado 
 linfadenectomia pélvica e retro peritoneal (ovário) 
 
Aspectos Técnicos da Citorredução 
QtHIP- Técnica Fechada 
QtHIP - Técnica de Coliseu 
Drenagem Abdominal e Torácica 
Weber et al, 2012 
Complicações 
 Perfuração, fístulas digestivas e abscesso 
 Íleo prolongado, atonia gástrica 
 Hemorragia e infecção pós-operatória 
 Pancreatite 
 TVP, embolia pulmonar, pneumotórax e derrame 
pleural 
 IRA, depressão medular 
 Vômitos e diarréia 
 
Morbidade de 0 a 39% 
Mortalidade de 0 a 20% 
 
 
 
Pseudomixoma Peritoneal 
 Baixa invasão tecidual 
 Disseminação peritoneal superficial 
 Evolui com produção de muco, 
esfoliação de células tumorais, com 
redistribuição para cavidade peritoneal 
 Sobrevida em 5 anos > 75% em 
varias casuísticas 
 
Mesotelioma Peritoneal 
 Doença localmente agressiva, sobrevida média de 9 meses 
 
 Tendência de permanecer confinada à cavidade peritoneal 
 
 Sobrevida media em 56m de 60% em várias casuísticas 
Kuipers AM, Ann surg oncol. 2013,dec 
Sobrevida Global com CCR/QtHIP x QT sistêmica para 
Carcinomatose CA Colo-retal 
Weber et al, 2012 
Fatores de Prognóstico Desfavorável em 
Tumores Invasivos 
 Alto grau de malignidade histológica 
 
 Tumores com células em anel de sinete 
 
 IDP entre 13 e 20 
 
 Citorredução incompleta 
 
 Linfonodos metastáticos na peça operatória do TU primário 
 
 Metástase hepática ressecável 
Considerações Finais 
 Procedimento de alta complexidade 
 
 Tratamento de padrão para Pseudomixoma peritoneal, 
Mesotelioma peritoneal e carcinoma primário do 
Apêndice de baixo grau. 
 
 Apesar de resultados animadores em casos bem 
selecionados de implantes peritoneais oriundos de TU 
invasivos, ainda é investigacional. 
 
 A aplicação de QtIHP adjuvante ainda é também 
experimental 
 
 
 
Obrigado