Abordagem do paciente com AVCI na fase aguda - Parte III

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AVCI NA FASE AGUDA 
Tratamento clínico pós-trombólise 
Antonio Cezar Ribeiro Galvão 
Hospital Nove de Julho 
AVCI: suporte clínico inicial 
 
• Assegurar ventilação adequada (S/N: intubar + VM) 
• Hidratação adequada 
• Exames gerais 
• ECG 
• Correção dos distúrbios metabólicos (principalmente hipo e 
hiperglicemia) 
• Controle pressórico: PA rigorosamente < 180 X 110 mmHg 
 ( S/N: nitroprussiato ou labetalol) 
• Jejum nas primeiras 24 hrs 
• Profilaxia de TVP e TEP 
• Fisioterapia motora e respiratória precoce. 
Recomendações após a trombólise 
• Transferir paciente do Pronto-atendimento para a UTI. 
• Não utilizar antiagregante ou anticoagulante nas primeiras 24 hrs. 
• Não realizar cateterização arterial ou punção venosa profunda 
nas primeiras 24 hrs. 
• Não passar sonda vesical até 30 minutos do término do r-TPA; se 
possível não sondar nas primeiras 24 hrs. 
• Evitar SNG ou SNE nas primeiras 24 hrs. 
• Realizar TC de crânio, Hb, Ht, TP e TTPA entre 12-24 hrs para 
controle evolutivo. 
• Controle da pressão arterial 
 
• Controle temperatura axilar: cada 2 horas; evitar hipertermia. 
• Controle da glicemia 4/4 hrs ► S/N: protocolo de Insulina. 
• Profilaxia de TVP/ TEP: compressão pneumática, meias elásticas. 
 
 
 
Primeiras 2 horas: cada 15 minutos 
De 2 a 6 horas: cada 30 minutos 
De 6 a 24 horas: cada hora 
Manter níveis < 180 X 105 e evitar PAS < 140 
Manejo das complicações após a trombólise 
 
 
 
 
Infusão de cristaloides 
S/N: uso de drogas vasoativas 
Petequial (HT1= margem do infarto; HT2 = na área do 
infarto s/ efeito de massa) 
Intraparenquimatosa (HP1 = < 30% da área infartada; HP2 = 
> 30% com efeito de massa) 
Ocorrendo piora neurológica = aumento de 4 ptos do INH: 
-Suspender infusão r-TPA 
-TC de crânio urgente 
-Colher coagulograma completo 
-Infundir crioprecipitado, plasma fresco, plaquetas 
- Convocar NC para cogitar cirurgia 
 
HIPOTENSÃO 
ARTERIAL 
HEMORRAGIA 
CEREBRAL 
REOCLUSÃO 
ARTERIAL Trombólise intra-arterial ??? 
AVCI: investigação específica após 
atendimento de urgência 
• Ressonância magnética 
• Ecocardiograma (transesofágico se for o caso) 
• Doppler de carótidas 
• Doppler transcraniano 
• Angiografia ( por RNM, Angio-CT ou digital) 
• Líquor 
• Pesquisa de trombofilia e vasculites 
AVCI : investigação etiológica (classificação TOAST) 
 Aterosclerose de grandes artérias 
 (êmbolo artério-arterial quase sempre) 
 
 Doença de pequenos vasos 
 (infarto lacunar, HAS grave, DM) 
 
 Cardioembólico 
 
 Dissecção arterial cervical 
 
 Trombofilias 
 
 Vasculites 
 
 Indeterminado 
AVCI: profilaxia secundária 
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS 
 
 
 
 ANTICOAGULANTES 
 
 
Aspirina: benéfica nas primeiras 48 hrs (325 a 500 mg/ dia) 
Clopidrogel: efeito demora alguns dias (dose de ataque? 300mg) 
Outros antiagregantes (Cilostazol, Triflusal, Dipiridamol) : sem estudos) 
Heparina endovenosa e heparinas de baixo peso molecular: 
 - pouco eficazes na fase aguda. 
 - uso reservado para: ICTs de repetição, Trombose basilar, AVCI em 
 progressão. 
 
 AVCIs embólicos: heparina de baixo peso Warfarina. 
 Novos anticoagulantes ( Dabigatrana, Rivaroxaban, Apixaban): 
 - aprovados apenas para FA crônica não valvar. 
AVCI: complicações na fase aguda 
 
 
 
Ocorrem em 10% dos casos 
Sem indicação de tratamento profilático 
 
Geralmente no território da CM ou no cerebelo 
Máximo do 2º ao 5º dia 
Tratamento: 
-hiperventilação, diuréticos osmóticos, NaCl 
hipertônico 
- barbitúricos (eficácia discutível) 
- hipotermia (poucos estudos) 
-corticoides (não funcionam) 
-- craniectomia descompressiva ; DVP (hidrocefalia) 
 
Convulsões 
Edema 
cerebral 
(infartos extensos 
= AVCI “maligno” 
Transformação 
hemorrágica 
Achado frequente quando visualizada RNM 
Minoria é sintomática 
Aumento de incidência após a trombólise 
Grandes hematomas : cirurgia depende do quadro 
clínico 
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA 
NO AVCI AGUDO 
 
 Muito eficaz nos AVCIs cerebelares. 
 
 Em AVCIs supratentoriais extensos: 
 (território da cerebral média) 
 - envolvimento de > 50% do território da CM. 
 - sinais de herniação na neuroimagem. 
 - idade < 65 anos (????). 
 - volume ≥ 145 cm3 visto à RNM. 
 - extensão: 12 cm ou mais.